INTRODUCCIÓN Existen beneficios y limitaciones cuando se combina la

Transcripción

1 Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 6: ARTÍCULO CIENTÍFICO Complicaciones y Secuelas Neurológicas de la Anestesia Regional Realizada en Niños Bajo Anestesia General. Un Problema Real o Casos Esporádicos?* Verônica Vieira da Costa, TSA 1, Mônica Rossi Rodrigues 1, Maria do Carmo Barretto de Carvalho Fernandes 2. Renato Ângelo Saraiva, TSA 3 RESUMEN Costa VV, Rodrigues MR, Fernandes MCBC, Saraiva RA Complicaciones y Secuelas Neurológicas de la Anestesia Regional Realizada en Niños bajo Anestesia General. Un Problema Real o Casos Esporádicos? JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Han sobrevenido discusiones sobre si la técnica de anestesia regional en niños, que en la mayoría de las veces se realiza después de la anestesia general, sea realmente segura. Existe el riesgo potencial de una lesión neurológica permanente o temporal cuando el paciente no puede informar la eventual parestesia o dolor, durante la realización de la anestesia regional, lo que genera inseguridad por parte de los anestesiólogos. El objetivo de este estudio fue el de evaluar la prevalencia de complicaciones y de secuelas neurológicas de la anestesia regional en niños bajo anestesia general. MÉTODO: En un análisis prospectivo se estudiaron niños sometidos a intervenciones quirúrgicas ortopédica y plástica reparadora bajo anestesia regional asociada a la anestesia general. La inducción y el mantenimiento de la anestesia fueron por vía venosa o por inhalación. Después de la anestesia general se realizaba anestesia regional y se evaluaba la existencia de complicaciones inmediatas, el número de punciones realizadas, complicaciones de medio plazo y la presencia de secuelas neurológicas. RESULTADOS: En un período de 13 meses se estudiaron 499 niños de los dos sexos, con edad promedio entre 6 y 7 años. La mayoría de los pacientes se sometió a la anestesia general asociada a la peridural, lumbar o caudal. La prevalencia de complicación inmediata fue de un 3,6%, siendo la más frecuente el sangramiento al momento de la punción. La prevalencia de complicaciones en medio plazo fue de un 1,1%, siendo la más frecuente la hipoestesia y no hubo secuela neurológica a largo plazo. *Recibido del Hospital SARAH, Brasília, DF 1. Anestesióloga del Hospital SARAH 2. Enfermera del Hospital SARAH 3. Coordinador de Anestesiología de la Rede SARAH de Hospitales Presentado el 10 de marzo de 2006 Aceptado para publicación el 08 de agosto de 2006 Dirección para correspondencia: Dra. Verônica Vieira da Costa SMHS Quadra 501 Conjunto A Brasília, DF veve@bsb.sarah.br CONCLUSIONES: Los resultados del presente estudio están a tono con los de otros autores con relación a la baja prevalencia de complicaciones de la anestesia regional en niños bajo anestesia general, sin dejar secuelas neurológicas. Eso puede ser atribuido al uso de material adecuado y a la experiencia del equipo de anestesia. Descriptores: ANESTESIA, Pediátrica; COMPLICACIONES, Secuela neurológica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, lumbar, sacra. INTRODUCCIÓN Existen beneficios y limitaciones cuando se combina la técnica de anestesia regional con la de anestesia general. La anestesia regional reduce las dosis de los anestésicos generales, produce excelente analgesia postoperatoria y disminuye la respuesta al estrés en niños y adolescentes 1. Pese a esos beneficios, ha sido discutido si la realización de la anestesia regional en niños, que en la mayoría de las veces se realiza después de la inducción de la anestesia general, es realmente segura 2. Existe el riesgo potencial de una lesión neurológica temporal o permanente cuando el paciente no puede informar una eventual parestesia o dolor, durante la realización del bloqueo, que sirven como señal de alerta de la proximidad de la aguja o catéter de las fibras nerviosas de los nervios periféricos y de la médula espinal 3,4. En niños, la práctica de la anestesia regional antes de la inducción anestésica se hace difícil porque ellas no permiten la realización de la técnica cuando ellos están despiertos. En el servicio donde el estudio fue realizado se utiliza convencionalmente la anestesia regional después de la realización de la anestesia general en niños, porque se cree que la eficacia de la anestesia regional reduce la dosis de anestésico general y facilita el control de dolor postoperatorio en diversos tipos de procedimientos quirúrgicos. El objetivo de este estudio fue el de evaluar la prevalencia de complicaciones y secuelas neurológicas de la anestesia regional realizada en niños bajo anestesia general. MÉTODO Después de la aprobación por el Comité de Ética del hospital y el consentimiento verbal de los padres o responsables, se evaluaron de modo prospectivo, todos los niños sometidos a las intervenciones quirúrgicas ortopédica y plástica reparadora bajo anestesia regional asociada a la general, en el período de 01 de agosto de 2004 a 31 de agosto de 2005, que estuviesen con edad máxima de 16 años completos. En cada caso, el anestesiólogo responsable registraba el tipo de anestesia regional asociado a la anestesia general, el material utilizado, el número de intentos, el tipo, la dosis, el volumen y la concentración del anestésico local, otras medicaciones eventualmente admi- 382 Revista Brasileira de Anestesiologia

2 COMPLICACIONES Y SECUELAS NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA REGIONAL REALIZADA EN NIÑOS BAJO ANESTESIA GENERAL. UN PROBLEMA REAL O CASOS ESPORÁDICOS? nistradas y las complicaciones que se dieron durante la realización del bloqueo, como también aquellas observadas a lo largo del procedimiento anestésico quirúrgico (complicaciones inmediatas). Los pacientes fueron evaluados 24 horas después de la anestesia (complicaciones de medio plazo), y cerca de 30 días después (complicaciones de largo plazo), las hojas clínicas se consultaron en búsqueda por relatos de secuelas o complicaciones tardías. Esa búsqueda fue realizada después del retorno del paciente al ambulatorio del médico asistente. El análisis estadístico utilizado fue descriptivo o exploratorio de los datos. RESULTADOS Se estudiaron 449 pacientes en el período de 13 meses, con edad promedio de 6,7 ± 5,2 años (siendo la edad mínima 6 meses y la máxima 16 años completos). De esos 43% (192) eran del sexo femenino y 57% (257) del sexo masculino. Fueron clasificados como estado físico ASA I 63% (284 pacientes), 36,3% (163) como estado físico ASA II y 0,4% (2) como estado físico ASA III (Tabla I). Tabla I Distribución de la Frecuencia del Estado Físico (ASA) entre los Pacientes Estudiados Estado Físico Frecuencia % ASA I ASA II ASA III 2 0,4 Total La mayoría de los pacientes (89%) fue sometida a la anestesia peridural lumbar o caudal, asociada a la anestesia general. En apenas 9% de los casos (42 pacientes), se empleó la técnica continua. (Figura 1). La anestesia general fue por inhalación en 93,3% casos (419), balanceada en 6,2% (28) y venosa total en 0,4% de los casos (2). El anestésico local más utilizado fue la bupivacaína con vasoconstrictor, siendo utilizada en 80% de los casos (Tabla II). Tabla II Distribución de la Frecuencia de los Anestésicos y Opioides Utilizados* Fármacos Frecuencia % Bupivacaína Ropivacaína Bupivacaína y fentanil 10 2 Lidocaína 8 2 Lidocaína y fentanil 2 0,4 Total *El total de pacientes de esa tabla es menor porque en tres casos de complicaciones, como por ejemplo, perforación accidental de la dura-máter o sangramiento, la técnica fue abandonada y no se administró ningún anestésico. En 81% de los pacientes (365) la anestesia regional fue realizada con punción única, o sea, un éxito obtenido en el primer intento (Figura 2). En 95,1% de los pacientes (427) no ocurrieran complicaciones durante la realización de la anestesia peridural ni durante el transcurso de la intervención quirúrgica. En seis pacientes (1,3%) se observaron incidencias como falla de bloqueo y dificultad técnica durante su realización. En los 16 casos restantes (3,6%) fueron registradas complicaciones inmediatas, siendo sangramiento (1,6%) y perforación accidental de la dura-máter (0,9%) las más frecuentes. En la evaluación 24 horas después del procedimiento quirúrgico (complicaciones de medio plazo), se observaron 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% PL PC BPB Ax BPB Inter PT BPL BNI Figura 1 Distribución de la Técnica Anestésica Usada. PL peridural lumbar; PC peridural caudal; BPB Ax bloqueo de plexo braquial axilar; BPB Inter bloqueo de plexo interescalénico; PT peridural torácica; BPL bloqueo peridural lumbar; BNI bloqueo nervio isquiático. Revista Brasileira de Anestesiologia 383

3 COSTA, RODRIGUES, FERNANDES Y COL. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Número de Tentativas Figura 2 Número de Intentos Distribución de la Frecuencia y del Número de Punciones Hechas complicaciones en 1,1% de los pacientes (5). Las complicaciones encontradas fueron la hipoestesia en 0,7% de los casos (3), retención urinaria en 0,2% de los pacientes (1) y cefalea en 0,2% de los pacientes (1). La mayoría de los pacientes recibió alta 48 horas después de la anestesia y ningún regreso al hospital con quejas con relación al procedimiento anestésico quirúrgico. Cerca de 30 días después del acto anestésico quirúrgico los pacientes volvieron a la consulta ambulatorial con el médico asistente. En esa ocasión se realizó consulta a al hoja clínica en busca de relato de complicaciones o de secuelas anestésicas (complicaciones tardías). No hubo ningún caso de secuela o complicación neurológica tardía. DISCUSIÓN La anestesia regional en pediatría se estableció como una práctica aceptada y adoptada en diversos servicios y viene siendo cada vez más indicada y usada, principalmente en las dos últimas décadas 1. Los beneficios para el paciente, tanto en el intra como en el postoperatorio, son irrefutables, e incluyen la disminución de las dosis de los agentes anestésicos generales (venosos y por inhalación), y de la respuesta al estrés quirúrgico, una mayor estabilidad cardiovascular, un rápido despertar, una excelente analgesia postoperatoria sin riesgo de depresión respiratoria, una menor necesidad de ventilación controlada en el postoperatorio de determinadas intervenciones quirúrgicas, un retorno más rápido del funcionamiento gastrintestinal, y un menor tiempo de permanencia en la UTI 5-7. Diversos estudios prospectivos y retrospectivos demostraron que las complicaciones asociadas a al anestesia regional en niños son raras, en la mayoría de las veces no son graves y son de fácil resolución 8,9. Los anestesiólogos que trabajan con niños, de manera general, concuerdan que la realización de la anestesia regional en esos pacientes es más segura y mejor tolerada cuando precedida por la inducción de anestesia general o sedación 2,4. La existencia de relatos de casos con secuelas neurológicas después de complicaciones de la anestesia regional en niños bajo anestesia general, trae a colación cuestionamientos y debates sobre cuál sería la mejor conducta 4,10,11. Las causas de lesión neurológica secundaria a la anestesia regional son: el traumatismo por la aguja, hematoma peridural, colecciones líquidas, absceso peridural, administración de sustancias neurotóxicas Los principales factores de riesgo para la incidencia de lesión neurológica son: la parestesia durante el posicionamiento de la aguja o del catéter, dolor en la inyección, enfermedad neurológica preexistente y la presencia de una dificultad técnica al momento de la realización del bloqueo 3,4. La falta de datos que afirmen lo contrario y el peso de la práctica clínica, sugieren que la mayoría de los bloqueos de pequeños y grandes nervios periféricos y de los bloqueos de plexo, con la probable excepción del bloqueo de plexo braquial por vía interescalénica, puede ser bajo sedación o anestesia general superficial con ventilación espontánea. Los estimuladores de nervios auxilian en la localización de nervios periféricos y aumentan los índices de éxito de los bloqueos, pero no existe evidencia de que reduzcan el potencial de lesión nerviosa en el paciente despierto o anestesiado 11. Anestesias peridural lumbar y caudal sencillas, como son las que se administran por debajo del cono medular, no pueden causar lesión directa en la médula espinal 11. En la peridural torácica, las peculiaridades anatómicas de las vértebras torácicas hacen la punción más difícil y la médula espinal está queda más susceptible a las lesiones. La inserción de catéter peridural en los niveles torácico y lumbar superior en pacientes anestesiados y bajo el efecto de bloqueadores neuromusculares, cuando la médula espinal puede ser lesionada y la presencia de parestesia no puede ser notada, es indiscutiblemente más peligrosa 15. En el caso relatado por Kasai y col. 14 un niño de 9 años que sería sometido a apendicectomía de urgencia, evolucionó con cuadro de edema en la médula espinal, que abarcaba 384 Revista Brasileira de Anestesiologia

4 COMPLICACIONES Y SECUELAS NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA REGIONAL REALIZADA EN NIÑOS BAJO ANESTESIA GENERAL. UN PROBLEMA REAL O CASOS ESPORÁDICOS? los niveles T 10 a T 12 después de la realización de anestesia peridural en T 10 -T 11 bajo anestesia general. En el primer intento de localización del espacio peridural, se perforó accidentalmente la dura-máter. Se optó entonces por un segundo abordaje en el mismo espacio, esa vez sin accidentes, y fueron administrados 5 ml de bupivacaína a 0,25%. El examen neurológico en el postoperatorio mostró una hipoestesía en los segmentos lumbares de L 4 a S 1 y en el miembro inferior izquierdo. Los síntomas neurológicos retrocedieron lenta y progresivamente. En otro relato, Aldrete 15, describió el caso de un niño de 7 años con programación de una fundoplicatura a Nissen. Bajo anestesia general y con bloqueo neuromuscular, un catéter peridural fue instalado en T 8 -T 9. La punción peridural se obtuvo después de múltiples intentos. En el intraoperatorio dos inyecciones de anestésico local, la primera de 4 ml de lidocaína a 1,5% y la segunda de 5 ml de bupivacaína a 0,25% 45 minutos después, resultaron en hipotensión arterial. En la sala de recuperación después una nueva inyección de 5 ml de bupivacaína a 0,25% por el catéter, se observó hipotensión arterial y apnea temporal. Déficits sensitivos y motores fue detectado al día siguiente. El paciente evolucionó con siringomielia de T 5 a T 10, disestesia de T 6 a T 10, disminución de la fuerza en el miembro inferior izquierdo y disfunciones vesical e intestinal. No existen estudios prospectivos, comparativos con distribución aleatoria de los pacientes que comparen los riesgos relativos de la anestesia regional realizada en pacientes conscientes y anestesiados 16. Tsui y col. 17 relataron un caso de lesión medular después de la anestesia peridural torácica realizada en el paciente adulto despierto. En el servicio donde ese trabajo fue realizado, todas las anestesias regionales en niños, son hechas después de la inducción de la anestesia general. Ese estudio demostró que ninguna complicación grave ocurrió y que ningún paciente presentó secuela neurológica. Eso confirma los resultados de otros autores 8,9. Todas las anestesias fueron realizadas por profesionales con más de cinco años de experiencia y el material utilizado es propio para cada franja etaria. En apenas 3% casos fueron hechos más de tres intentos durante la realización de la anestesia regional. Cuando el anestesiólogo opta por efectuar anestesia regional en un niño bajo anestesia general, que no está apto a informar sobre la incidencia de dolor o parestesia, otros cuidados y precauciones deben ser adoptados antes y durante la realización de la técnica. La evaluación preanestésica cuidadosa debe buscar informaciones que indiquen o descarten la posibilidad de enfermedades neurológicas o vasculares preexistentes. Para la realización de anestesia regional con seguridad, son esenciales la cautela durante la realización de la anestesia, la utilización de material adecuado para la edad, la atención a lo que ocurre con la aguja y el hecho de que cuando existe alguna dificultad técnica, existe también una mayor probabilidad de complicaciones. Frente a la dificultad de técnicas sospechosas, se deben evitar intentos repetidos, potencialmente traumáticos y buscar alternativas. La presencia de movimientos musculares reflexivos, una mayor resistencia al movimiento de la aguja y más importante, cualquier resistencia a la inyección nos muestran la presencia de contacto con estructuras nerviosas. Eventuales complicaciones que puedan evolucionar a una lesión permanente deben ser rápidamente identificadas y tratadas. Profesionales en formación deben ser adecuadamente supervisados porque algunos detalles prácticos tal vez no pueden ser prevenidos 11. La anestesia regional en niños bajo anestesia general es más cómoda para el paciente, ofrece más seguridad y mejores condiciones técnicas para el anestesiólogo. El estudio realizado demostró una baja prevalencia de complicaciones, complicaciones ligeras, sin secuelas neurológicas y podemos cuestionar si ellas podrían haber ocurrido independientemente del paciente estar anestesiado o consciente 17. Otros estudios obtuvieron similares resultados 8,9. Incluso, la indicación debe ser con mucho criterio, y la realización de los procedimientos debe basarse en la convicción de que los beneficios serán mayores que los riesgos 11,18,19. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a la Estadística Érika Carvalho Pires Arci, del Control de Calidad del Hospital Sarah Brasília Centro, por el valioso aporte en el procesamiento de los datos y en el análisis estadístico. REFERENCIAS 01. Bosenberg A Pediatric regional anesthesia update. Paediatr Anaesth, 2004;14: Bosenberg AT, Ivani G Regional anaesthesia children are different. Paediatr Anaesth, 1998;8: Bromage PR, Benumof JL Paraplegia following intracord injection during attempted epidural anesthesia under general anesthesia. Reg Anesth Pain Med, 1998;23: Krane EJ, Dalens BJ, Murat I et al The safety of epidurals placed during general anesthesia. Reg Anesth Pain Med, 1998;23: Anand KJ, Carr DB The neuroanatomy neurophysiology, and neurochemistry of pain, stress and analgesia in newborns and children. Pediatr Clin North Am, 1989;36: McNeely JK, Faber NE, Rusy LM et al Epidural analgesia improves outcome following pediatric fundoplication. A retrospective analysis. Reg Anesth, 1997;22: Ivani G, Tonetti F, Mossetti V Update on postoperative analgesia in children. Minerva Anestesiol, 2005;71: Wood CE, Goresky GV, Klassen KA et al Complications of continuous epidural infusions for postoperative analgesia in children. Can J Anaesth, 1994;41: Giaufre E, Dalens B, Gombert A Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg, 1996;83: Bromage PR Masked mischief. Reg Anesth, 1996; 21:(Suppl6): Revista Brasileira de Anestesiologia 385

5 COSTA, RODRIGUES, FERNANDES Y COL. 11. Fischer HB Regional anaesthesia before or after general anaesthesia? Anaesthesia, 1998;53: Katz N, Hurley R Epidural anesthesia complicated by fluid collection within the spinal cord. Anesth Analg, 1993;77: Absalom AR, Martinelli G, Scott NB Spinal cord injury caused by direct damage by local anaesthetic infiltration needle. Br J Anaesth, 2001;87: Kasai T, Yaegashi K, Hirose M et al Spinal cord injury in a child caused by an accidental dural puncture with a single-shot thoracic epidural needle. Anesth Analg, 2003;96: Aldrete JA, Ferrari H Myelopathy with syringomyelia following thoracic epidural anaesthesia. Anesth Intensive Care, 2004; 32: Horlocker TT, Abel MD, Messick JM et al Small risk of serious neurologic complications related to lumbar epidural catheter placement in anaesthetized patients. Anaesth Analg, 2002; 96: Tsui BC, Armstrong K Can direct spinal cord injury occur without paresthesia? A report of delayed spinal cord injury after epidural placement in an awake patient. Anesth Analg, 2005; 101: Martinez-Garcia E, Pelaez E, Roman JC et al Transverse myelitis following general and epidural anaesthesia in a paediatric patient. Anaesthesia, 2005;60: Drasner K Thoracic epidural anesthesia: asleep at the wheal? Anesth Analg, 2004;99: Revista Brasileira de Anestesiologia