Parestesias con diferentes técnicas de anestesia subaracnoidea en la cesárea

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1 C ANE ORIGINAL PALACIO 15/11/07 07:44 Página 529 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: ) ORIGINAL Parestesias con diferentes técnicas de anestesia subaracnoidea en la cesárea F. Palacio Abizanda 1,2,a, M. A. Reina 2,b, I. Fornet Ruiz 1,2,b, A. López García 2,c, M. A. López López 1,b, P. Morillas Sendín 3,b 1 Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 2 Servicio de Anestesiología. Hospital Madrid-Montepríncipe. Madrid. 3 Servicio de Anestesiología. Hospital de Asepeyo. Coslada. Madrid. Resumen OBJETIVO: Determinar el porcentaje de parestesias usando diferentes técnicas de punción subaracnoidea con una aguja Whitacre 27-G. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizaron diferentes técnicas de punción subaracnoidea en 224 cesáreas electivas. Estudio simple ciego, prospectivo y aleatorizado distribuido en 4 grupos de 56 pacientes cada uno. Grupo-1: punción epidural-subaracnoidea combinada, usando aguja espinal con fiador; grupo 2: punción epiduralsubaracnoidea combinada, usando aguja espinal sin fiador; grupo 3: punción subaracnoidea con fiador; grupo 4: punción subaracnoidea con fiador hasta milímetros antes de llegar al saco dural, en que se retira el fiador. RESULTADOS: Los pacientes que presentaron parestesias fueron 23, 11, 16 y 5 en los grupos 1, 2, 3 y 4 respectivamente. Las parestesias afectaron a diferentes raíces nerviosas. En 2, 11, 29 y 13 casos afectaron a las raíces nerviosas cuarta y quinta lumbar, primera y segunda sacra respectivamente. El riesgo de parestesias fue 7; 2,5 y 4 veces mayor en los grupos 1, 2 y 3 con respecto al grupo 4. CONCLUSIONES: La punción epidural-subaracnoidea combinada presenta mayor número de parestesias que la punción subaracnoidea simple, posiblemente porque la punción lumbar se realiza sobre un saco dural, previamente deformado por el efecto tienda que origina previamente la aguja epidural. La punción subaracnoidea lenta e ininterrumpida, retirando el fiador milímetros antes de llegar al saco dural origina un menor número de parestesias. Palabras clave: Parestesias. Anestesia subaracnoidea. Anestesia subaracnoideaepidural combinada. Aguja espinal. Complicaciones. Paresthesia in various spinal anesthesia techniques for cesarean section Summary OBJECTIVE: To determine the incidence of paresthesia with different spinal puncture techniques using a 27- gauge Whitacre needle. MATERIAL AND METHODS: Spinal puncture was performed in 224 elective cesarean sections using different techniques in this single-blind, prospective trial. Patients were randomized to 4 groups: group 1, combined epidural and subarachnoid puncture using an introducer needle; group 2, combined epidural and subarachnoid puncture without an introducer; group 3, subarachnoid puncture with an introducer; and group 4, subarachnoid puncture with an introducer to within a few millimeters of the dural sac, at which point the introducer was withdrawn. RESULTS: Paresthesia developed in 23, 11, 16 and 5 patients in groups 1, 2, 3 and 4, respectively. Various nerve roots were affected. In 2 and 11 cases the fourth and fifth lumbar nerve roots were affected; in 29 and 13 cases, the first and second sacral nerve roots were involved. In comparison with group 4, the risk of paresthesia was 7, 2.5 and 4 times greater in groups 1, 2 and 3, respectively. CONCLUSIONS: Combined epidural-subarachnoid puncture leads to a higher incidence of paresthesia in comparison with simple spinal puncture, probably because the lumbar puncture is performed on a dural sac that has been previously deformed due to the "tent effect" caused by the epidural needle. Fewer cases of paresthesia occur when the subarachnoid puncture is slow and steady and the introducer needle is withdrawn millimeters before it reaches the dural sac. Key words: Paresthesia. Anesthesia, subarachnoid. Anesthesia, combined subarachnoid-epidural Spinal needle. Complications. a Jefe de Sección. b Adjunto. c Jefe de Servicio. Correspondencia: Francisco Javier Palacio Abizanda Departamento de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario La Paz Paseo de la Castellana, Madrid pacopalacio@terra.es Aceptado para su publicación en mayo de Introducción El bloqueo subaracnoideo es la técnica de anestesia regional usada con más frecuencia. No obstante, la técnica no está exenta de complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son el dolor de espalda y la cefalea pospunción dural. La lesión neurológica grave es una complicación rara, que se produce entre el 0,

2 C ANE ORIGINAL PALACIO 15/11/07 07:44 Página 530 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 9, ,1% de todos los bloqueos neuroaxiales centrales 1-3, aunque muchas veces es muy difícil establecer la relación causa-efecto. Entre las lesiones muy poco frecuentes se han descrito las parestesias persistentes y la debilidad motora limitada a una zona. La lesión neurológica, en relación con la anestesia subaracnoidea, puede ser por traumatismo directo de la aguja en el cono medular o en las raíces nerviosas de la cola de caballo (RN), por isquemia de la médula espinal, por la administración errónea de fármacos con efectos neurotóxicos, o por la formación de hematomas en las RN 6. La parestesia producida durante una punción lumbar es una situación frecuente en nuestra práctica cotidiana. A veces, no existe entre los anestesiólogos la conciencia de que la parestesia de las RN podría asociarse con futuras complicaciones. Se asume como una situación normal dentro del proceso de la PL, no registrándose la totalidad de parestesias que se producen, sin embargo, podría ser el reflejo inmediato del traumatismo directo de una RN. Este traumatismo será variable dependiendo del tamaño, del tipo de punta de aguja, y de la profundidad de penetración en la RN. El daño será mayor cuando las RN están muy tensas y cuando el avance de la aguja es brusco 7. Durante la PL, las parestesias son molestas para los pacientes, y pueden ocurrir con una frecuencia que varía entre el 4,5 y 18%, dependiendo de diferentes factores 5,8-10. Desconocemos, cual es la consecuencia de estas parestesias, pero algunos estudios relacionan algunas lesiones neurológicas con antecedente de parestesias durante la PL 1-3. La distribución de las RN dentro del saco dural, ha permitido comprobar que la zona posterior dentro del saco dural no está ocupada por RN. Si se pudiese avanzar la punta de la aguja, sólo dentro de esa zona durante una PL, probablemente, disminuiría la frecuencia de parestesias. No obstante, es difícil saber que se está en esa zona, cuando se hacen avances discontinuos con la aguja obturada con un fiador, más, si consideramos que esa zona, posiblemente no sobrepase los 3-4 mm. La forma de ubicar la punta de la aguja con tal precisión, podría lograrse avanzando la punta de la aguja de forma ininterrumpida y lenta, con su lumen libre. Su ubicación correcta se confirmaría por el rápido relleno del capilar del pabellón de la aguja con LCR. Sin embargo, hasta ahora, esta técnica no era recomendada por la posibilidad de que la punta de la aguja se obstruya con tejido durante su avance. Nuestro objetivo fue determinar el porcentaje de parestesias que se pueden producir usando diferentes técnicas de punción subaracnoidea. Entre estas, la punción subaracnoidea a través de un habitual introductor de 40 mm, o a través de una aguja de Tuohy para poder evitar la posible deflexión de algunas agujas, comparando además, la influencia de un avance continuo o discontinuo de la aguja, con y sin fiador. Material y método Con el consentimiento del Comité de Ética del hospital, y el consentimiento informado de las pacientes, se hicieron cuatro tipos de punción subaracnoidea para la realización de cesáreas electivas. El estudio fue simple ciego, prospectivo y aleatorizado. Se realizó sobre 224 pacientes obstétricas, estableciendo de forma aleatoria 4 grupos de 56 pacientes cada uno. Entre los criterios de inclusión se consideró a todas las pacientes obstétricas programadas para operación de cesárea. Se excluyeron las pacientes que presentaban alguna contraindicación absoluta o relativa para la realización de una anestesia subaracnoidea, con antecedentes neurológicos, o enfermedades sistémicas relacionadas con neuropatías. La punción subaracnoidea se realizó siempre en posición sentada, en el espacio intervertebral que coincidía o estaba inmediatamente por encima de la línea imaginaria que se extendía entre el borde superior de ambas crestas ilíacas. En el grupo 1 se realizó una técnica combinada epidural-subaracnoidea normal, donde después de localizar el espacio epidural, la punción del saco dural se realizó avanzando la aguja espinal aproximadamente de 2 a 3 mm con su fiador introducido y con el lumen de la aguja obturado. En el grupo 2: ídem al grupo 1, pero la punción del saco dural se realizó con una aguja espinal con el fiador retirado y con el lumen de la aguja libre. En ambos grupos, el espacio epidural se localizó con la técnica de pérdida de resistencia usando una jeringa de baja resistencia rellena de aire. En el grupo 3, se realizó una anestesia subaracnoidea normal. A través de un introductor 20-G biselado, se introdujo una aguja 27-G Whitacre con el fiador introducido y con el lumen obturado. En estas condiciones, se realizó la PL tradicional con un avance discontinuo de la aguja, retirando el fiador cuando se consideró necesario confirmar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR). En el grupo 4, se usó una modificación de la técnica del grupo 3. Se introdujo la aguja 27-G con el fiador colocado, a través de un introductor 20-G hasta que se anclaba en los ligamentos interespinosos. Milímetros antes de llegar al saco dural, se retiró el fiador y dejó libre su lumen. La aguja se avanzó de forma lenta e ininterrumpida hasta comprobar LCR en el capilar del pabellón transparente de la aguja, momento en que se interrumpió su avance, y se administró el anestésico local. El tratamiento de las pacientes a su llegada a quirófano, incluyendo hidratación, oxigenación, monitorización, dosis administrada de anestésicos locales durante la anestesia neuroaxial y manejo durante la cirugía, fue el tratamiento habitual que se aplica a las pacientes obstétricas durante una cesárea. No se hace referencia a los mismos, porque no forman parte de este trabajo, y no influyen en la mayor o menor aparición de parestesias

3 C ANE ORIGINAL PALACIO 15/11/07 07:44 Página 531 F. PALACIO ABIZANDA ET AL Parestesias con diferentes técnicas de anestesia subaracnoidea en la cesárea durante la PL. Las pacientes no recibieron ninguna medicación sedante previa a la punción neuroaxial. Las punciones subaracnoideas fueron realizadas por 4 anestesiólogos que desconocían el objetivo del estudio. Un quinto anestesiólogo que no participaba de las PL, comunicaba los resultados de la aleatorización según la secuencia generada, observaba la realización de la técnica, registraba los datos e interrogaba a las pacientes sobre el área de irradiación de la parestesia. Las punciones se intentaron hacer en el plano sagital de las vértebras lumbares. En el grupo 1 y 2 se usó una bandeja de anestesia epidural-subaracnoidea combinada, Espocan formado por una aguja punta de lápiz Pencan 27-G y una aguja de Tuohy Perican 18-G fabricadas por B Braun en Melsungen AG, Alemania. El espacio epidural se localizó con la técnica de pérdida de resistencia con aire. En el grupo 3 y 4 se usaron agujas punta de lápiz, 27-G BD Whitacre de Becton Dickinson SA, fabricada en S Agustín del Guadalix, Madrid. El diámetro elegido de las agujas espinales fue 27-G, por ser las agujas usadas de forma habitual en nuestros hospitales para las PL en las operaciones de cesárea. Para determinar si las características de las pacientes incluidas en cada grupo eran similares, se evaluaron las posibles dificultades durante la PL. Se recogieron datos de talla, peso, edad, deformidades de la columna, dificultad en la visualización y palpación de las apófisis espinosas vertebrales, y dificultad en la palpación de las crestas ilíacas. Asimismo, se registró el número de intentos de punción, la distancia desde la piel hasta el espacio epidural y desde la piel hasta el punto de salida de LCR dentro del espacio subaracnoideo. Se registró la existencia o ausencia de parestesias en cada PL y la localización de los dermatomas afectados durante cada parestesia. Análisis estadístico La descripción de los datos cualitativos se presentó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes. Los datos cuantitativos se expresaron como la media ± desviación típica con un intervalo de confianza del 95%. Los datos cualitativos se compararon mediante el test de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher. En la comparación de los datos cuantitativos entre dos grupos, se utilizó el test de la t Student, para datos independientes, como prueba paramétrica, y el test de la U de Mann Whitney como prueba no paramétrica, dependiendo de la distribución de los datos. En la comparación de los datos cuantitativos entre más de dos grupos, se utilizó como prueba el análisis de la varianza de un factor. Se usó un modelo de regresión logística para evaluar los riesgos de parestesia asociados a cada grupo de la técnica, tanto univariante (no ajustado) como multivariante, ajustando a otros factores asociados a la parestesia (número de intentos, distancia piel-espacio epidural). Todas las pruebas estadísticas se han considerado bilaterales y como valores significativos, aquellos valores con una p inferior 0,05. Los datos se han analizado con el programa estadístico SPSS 9.0 Resultados TABLA 1 Características de las pacientes Los grupos fueron homogéneos y no presentaban diferencias estadísticamente significativas entre las edades, índice de masa corporal (IMC), y parámetros de dificultad durante la PL (Tabla 1). La edad media fue de 32 años, con una media de IMC de 28. El número de intentos de punción epidural entre el grupo 1 y 2, y de punción subaracnoidea entre los 4 grupos no presentó diferencias estadísticamente significativas, posiblemente porque las características de las pacientes y el posible grado de dificultad entre las pacientes, fue similar entre los grupos (Tabla 2). El trabajo se realizó entre enero de 2005 hasta noviembre del El número de parestesias fue 23, 11, 16 y 5 en los grupos 1, 2, 3 y 4 respectivamente (Tabla 3). Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 (n = 56) (n = 56) (n = 56) (n = 56) p Edad 31 ± 5 años 32 ± 6 años 32 ± 5 años 33 ± 6,0 años n.s. IMC 28,0 ± 5,0 (Kg/m 2 ) 28,3 ± 4,4 (Kg/m 2 ) 28,9 ± 4,9 (Kg/m 2 ) 28,4 ± 4,3 (Kg/m 2 ) n.s. Piel-epidural 55 ± 10 mm 56 ± 10 mm Piel-subaracnoideo 65 ± 10 mm 65 ± 10 mm 59 ± 11 mm 62 ± 13 mm n.s. Deformidad columna 12,7% (n:7) 8,9% (n:5) 16,1% (n:9) 14,3% (n:8) n.s. Visualización AE 41,1% (n:23) 33,9% (n:19) 46,4% (n:26) 41,1% (n:23) n.s. Palpación AE y CI 89,3% (n:50) 83,9% (n:47) 82,1% (n:46) 89,3% (n:50) n.s. Nota: Deformidad columna (pacientes que presentaban deformidad de la columna). IMC= Índice de masa corporal. Visualización AE (Visualización correcta de las apófisis espinosas de la columna vertebral). Palpación AE y CI (palpación correcta de las apófisis espinosas vertebrales y de las crestas ilíacas). n = número de pacientes

4 C ANE ORIGINAL PALACIO 15/11/07 07:44 Página 532 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 9, 2007 TABLA 2 Número de pacientes en que realizó la punción en 1, 2 ó 3 intentos para localizar el espacio epidural en los grupos 1 y 2 y para localizar el espacio subaracnoideo en los grupos 3 y 4 Punción Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 (n = 56) (n = 56) (n = 56) (n = 56) 1 intento intentos intentos n = número de pacientes. Las parestesias afectaron a las RN de la L 4, L 5, S 1 y S 2 ; 2, 11, 29 y 13 veces respectivamente (Tabla 4). Los dermatomas permiten relacionar a las RN estimuladas durante la parestesia. Su interpretación nos permite deducir si la punción avanzó por un plano sagital o se desvió de éste (Tabla 5). La técnica de punción usada en el grupo 4 presentó el menor índice de parestesias. Respecto al grupo 4, el riesgo de parestesias fue 7; 2,5 y 4 veces mayor en los grupos 1, 2 y 3 respectivamente (Tabla 3). El mayor número de parestesias se produjo en los dermatomas que se asocian con la primera raíz sacra. Si consideramos que la línea imaginaria que se extiende entre el borde superior de ambas crestas ilíacas, en la mayoría de las pacientes coincide con la cuarta vértebra lumbar o con el espacio que hay entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, podemos asumir que la punción de la primera raíz sacra durante una PL, implica una ligera desviación del plano sagital. Las cesáreas se desarrollaron sin incidencia. Las pacientes deambularon al día siguiente. Su alta al domicilio se produjo en 4 ó 5 días, según indicación de su ginecólogo. Las pacientes no presentaron cefaleas, ni ninguna otra complicación asociada. Discusión La disposición de las RN en los diferentes niveles vertebrales no es aleatoria, sino que sigue un patrón determinado 12,14. Las RN motoras y sensitivas son TABLA 3 Análisis de las parestesias por grupo n Parestesias Estimación de riesgo p (n y %) (IC 95%) odds ratio Grupo (41%) 7,1 (2,5-20,5) 0,002 Grupo (19,6%) 2,5 (0,8-7,7) Grupo (28,6%) 4,1 (1,4-12,1) Grupo (8,9%) 1 n = número de pacientes. TABLA 4 Dermatomas afectados durante las parestesias en cada grupo Dermatoma Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 (n = 56) (n = 56) (n = 56) (n = 56) Cuarta lumbar Quinta lumbar Primera sacra Segunda sacra n = número de pacientes. estructuras independientes que macroscópicamente tienen su origen en las cintillas nerviosas, que en número de 4 a 8, emergen de la médula en la región postero-lateral, las RN sensitivas; y en la región antero-lateral, las RN motoras. Las RN se aproximan entre sí, pero mantienen su estructura independiente, hasta entrar por el orificio interno del saco dural, que tiene una ubicación antero-lateral. Las RN motoras y sensitivas ocupan una posición central, a partir del cono medular. Esta posición es más central, cuanto más caudal es su salida de la médula. Cuando analizamos cortes del saco dural a diferentes niveles, a partir de la segunda vértebra lumbar, encontramos que una misma RN va ocupando zonas cada vez más laterales dentro del saco dural, cuanto más caudales son los cortes 12,14. La ubicación de la RN se hace cada vez más anterolateral, a medida que en los cortes nos acercamos a su punto de salida, por el orificio interno del saco dural que le corresponde. En las Figuras 1 y 2 dibujamos un esquema que resume el concepto de distribución de las RN publicado por otros autores 12,14. Al realizar la PL, la aguja penetra en el interior del saco dural y atraviesa una zona de escasos mm donde no hay RN. Si la aguja continúa avanzando, hará contacto con RN que se ubican en la zona posterior y centro posterior del saco dural. Las parestesias se originarían en RN de zonas centrales si la PL se hace por el plano sagital; y en RN más laterales, si la PL se desvía del plano sagital. En pacientes, sin alteraciones de la columna, las parestesias durante una PL se pueden producir por una colocación inadecuada del paciente, TABLA 5 Raíces nerviosas más probables para hacer contacto durante una PL en diferentes niveles intervertebrales Plano de punción Nivel Sagital Desviación del plano sagital intervertebral +probable Desv ligera Desv pronunciada L 2-3 S 2-5 S 1 o L 5 L 3 L 3-4 S 2-5 S 1 L 5 o L 4 L 4-5 S 2-5 S 1 L 5 L 5 -S 1 S 3-5 S 2 S

5 C ANE ORIGINAL PALACIO 15/11/07 07:44 Página 533 F. PALACIO ABIZANDA ET AL Parestesias con diferentes técnicas de anestesia subaracnoidea en la cesárea Fig. 1. Esquema de anatomía seccional de las raíces nerviosas en el cono medular. A: Nivel intervertebral L 2 -L 3, B: Nivel intervertebral L 3 -L 4. La aracnoides trabecular, en verde, rodea de forma individual a todas las RN. Fig. 2. Esquema de anatomía seccional de las raíces nerviosas en el cono medular. A: Nivel intervertebral L 4 -L 5, B: Nivel intervertebral L 5 -S 1. La aracnoides trabecular rodea de forma individual a todas las RN. Las RN sensitivas tienen una ubicación más posterior en relación con la RN motora correspondiente. No obstante, en algunos pacientes, alguna RN motora puede tener una ubicación más posterior de la que debería tener. asociada a una rotación de la columna vertebral. La aparición de parestesias es más probable cuando las PL se realizan con el paciente en posición lateral, por la rotación inadvertida que puede presentar su columna vertebral. Durante la PL, la interacción de la aguja y el tejido pueden producir, en algunos casos, deflexión de las puntas de las agujas. La deflexión de la punta de la aguja se va a asociar con un aumento del número de parestesias. El uso de introductores va a disminuir la deflexión de las agujas 15,16. La deflexión es mayor en las agujas biseladas respecto a las agujas con punta de lápiz, y es mayor en las agujas de menor diámetro respecto a las agujas más gruesas. Las agujas biseladas de 22-G y 25-G pueden deflexionarse 1 mm del plano de punción por cada cm de tejido que atraviesa 17. En una técnica de punción epidural-subaracnoideo combinada, la aguja de Tuohy funciona como un introductor que llega hasta el espacio epidural y evita por completo la posible deflexión de una aguja espinal. En los pacientes con algunas patologías de la columna, puede haber un aumento del porcentaje de parestesias durante las PL. La escoliosis produce una rotación interna de los cuerpos vertebrales. En estos pacientes, una punción perpendicular al plano de la piel, hará que la punta de la aguja se dirija a zonas laterales dentro del saco dural, con una mayor posibilidad de hacer parestesias 18. El trabeculado aracnoideo, contribuye a nivel lumbar, a mantener la relación de vecindad entre las diferentes RN 19, permitiendo un desplazamiento del conjunto de las RN con los cambios de decúbito del paciente 20,21. En cada nivel intervertebral, existe una mayor posi

6 C ANE ORIGINAL PALACIO 15/11/07 07:44 Página 534 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 9, 2007 bilidad de hacer parestesias con unas determinadas RN, es decir, con las RN que ocupan en ese nivel, la zona más próxima a la región posterior del saco dural. En cada nivel intervertebral, las RN más probable de rozar o traumatizar durante una PL es diferente (Tabla 5). De acuerdo a nuestros resultados, las parestesias pueden ser mucho más frecuentes que los valores que se citan en la literatura, especialmente, cuando se hacen trabajos prospectivos con el objetivo principal de valorar la aparición y localización de parestesias. En nuestro trabajo las PL fueron hechas por cuatro anestesiólogos con una experiencia de 7 a 18 años, en la realización de la técnica, que conocían que se estaban recogiendo múltiples datos de las pacientes que ellos anestesiaban para una operación de cesárea (incluyendo datos no usados en este trabajo), pero desconocían cual era el objetivo de este estudio. Los grupos de pacientes estudiados fueron bastante homogéneos con respecto a la edad, IMC. La distancia medida desde la piel hasta alcanzar la salida del LCR, en los cuatro grupos, no presentó diferencias estadísticamente significativas (Tabla 1). No obstante, esta medición fue un resultado dependiente de cómo realizamos la técnica y no una característica demográfica independiente, que no tiene especificidad para determinar si la punta de la aguja quedó a 1 ó 4 mm por dentro del saco dural. La aparición de parestesias fue mayor en el grupo 1 y 3, donde la punción del saco dural se realizó con el fiador introducido. El avance de la aguja espinal con el lumen obturado, posiblemente, facilitó la introducción de la punta de la aguja a zonas más centrales dentro del saco dural, con una mayor posibilidad de hacer contacto con alguna RN. Los grupos epidural-espinal combinada 1 y 2 tenían mayor número de parestesias que los grupos 3 y 4 respectivamente. Es probable que el efecto tienda que produce la aguja de Tuohy, pueda predisponer a un mayor acercamiento de la punta de la aguja a zonas centrales dentro del saco dural, y en consecuencia, a un mayor número de parestesias. Con respecto a la dificultad de punción, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En el grupo 4, el número de parestesias fue menor, quizás, porque la punta de la aguja tuvo una localización más periférica que el resto de los grupos dentro del saco dural. En la técnica usada en el grupo 4, podría cuestionarse que el lumen libre podría obstruirse con los tejidos que atraviesa. Un estudio previo 21 realizado en cadáveres, donde se repitió la técnica de PL subaracnoidea, nos permitió comprobar que las agujas espinales finas con punta de lápiz y orifico lateral, no se obstruyen, ni transportan fragmentos epidérmicos. Antes de iniciar este estudio, habíamos realizado punciones subaracnoideas, con el mismo método que el usado en el grupo 4, en un total de 268 pacientes operados de hernia inguinal, varicocele, hemorroides, resección transuretral de próstata y de vejiga (datos no publicados). En esos pacientes, la salida de LCR fue normal, manteniéndose permeable el lumen de la aguja. En 15 de estos pacientes después de analizar las primeras gotas del LCR que salieron tras la PL, se confirmó la ausencia de células epidérmicas. La disminución de parestesias que se obtuvo con esta técnica, comparada con la técnica habitual, motivo el desarrollo de este trabajo prospectivo. Con respecto a la ubicación de la punta de la aguja, el casi instantáneo paso de LCR al capilar del pabellón transparente de la aguja, permite que se pueda detener el avance de la aguja en la zona más periférica dentro del saco dural. Por el contrario, el avance discontinuo con el lumen de la aguja obturado, podría dar como resultado una ubicación más central dentro del saco dural. La mayor cantidad de RN en zonas más centrales dentro del saco dural, justificaría un mayor número de parestesias en el grupo 3. El número de parestesias que se producen durante la técnica de PL, puede ser mayor del que pensamos. Con la técnica de punción subaracnoidea-epidural combinada clásica (grupo 1) y la técnica subaracnoidea clásica (grupo 3) encontramos un 41% y 28,6% de pacientes con parestesias, respectivamente. Este porcentaje disminuyó a 19,6% (grupo 2) y 8,9% (grupo 4) cuando la punción del saco dural se produjo usando una aguja con el lumen libre. Si comparamos nuestros resultados con otros autores, que usaron la técnica clásica, similar a la usada en los grupos 1 y 3, encontramos que Sharma 22 encontró 15% de parestesias con el uso de la aguja Whitacre 25- G y 2% con la aguja biselada Atraucan 26-G. Mayer 23 comunicó un 6% de parestesias, 9/147 con la aguja 27- G Quincke y 9/151 con la aguja 24-G Sprotte. Mc Andrew 24 encontró un 37% de parestesias con una técnica epidural-espinal combinada después de usar una aguja epidural Tuohy 16-G y una aguja punta de lápiz, SIMS Portex 26-G respecto a un 9%, con el uso de la técnica subaracnoidea simple, con la misma aguja espinal. Por último, Landau 25 encontró 16% y 15,4% de parestesias al hacer la anestesia combinada epidural-espinal con agujas Whitacre 25-G y 27-G. Las complicaciones neurológicas como consecuencias de las parestesias es muy baja (17/ , 12/ , 4/ ), aunque este valor, aún puede ser más alto, si consideramos que muchas parestesias que se producen no se reflejan en las historias clínicas. En un estudio 26 realizado en Finlandia sobre demandas realizadas a las compañías de seguro mediante el sistema de reclamo sin juicio, implementado en los paí

7 C ANE ORIGINAL PALACIO 15/11/07 07:44 Página 535 F. PALACIO ABIZANDA ET AL Parestesias con diferentes técnicas de anestesia subaracnoidea en la cesárea Fig. 3. Raíz nerviosa humana penetrada in vitro por la punta de una aguja Whitacre 27-G. Microscopia electrónica de barrido. Aumento: 43x. Barra: 100 μm. La figura permite evaluar la relación de tamaños de la RN con respecto al diámetro, punta y orificio lateral de la aguja. Fotografía obtenida según método de la referencia 7. ses escandinavos, se encontraron 25 casos de complicaciones severas asociadas con anestesias subaracnoideas, sobre un total de procedimientos realizados con esta técnica. Kroll 27 estudió demandas judiciales presentadas a anestesiólogos en los Estados Unidos de Norteamérica ( ), de las cuales 36 pacientes tenían afectación de las RN lumbo-sacras con antecedente de parestesias durante la introducción de la aguja o dolor durante la inyección del AL. Los estudios sobre análisis de complicaciones de la anestesia subaracnoidea son muchos, pero existe una gran disparidad en la incidencia de complicaciones neurológicas asociadas con los bloqueos regionales centrales y periféricos. Esta gran variabilidad está relacionada con los métodos empleados para recoger los datos. Hay escasos estudios prospectivos, planificados por un grupo de profesionales de un mismo centro, considerando por otro lado, que no hay hábito de publicar las complicaciones, ni los resultados negativos de un Centro. Muy pocos estudios prospectivos han sido realizados al azar, con un grupo control y efectuados a ciegas. Bromage 28 hizo un análisis crítico de la bibliografía sobre las complicaciones neurológicas relacionadas con los bloqueos centrales. Consideró que la epidemiología de estas complicaciones es poco precisa, por la incertidumbre sobre el diagnóstico y la etiopatogenia; y por la falta de detalles esenciales para poder discriminar entre las secuelas relacionadas con la técnica anestésica y las lesiones asociadas, pero no relacionadas causalmente con el procedimiento, como por ejemplo radiculopatías pre-existentes o neuropatías asociadas. Existen alteraciones neurológicas, coincidentes con las posibles RN afectadas durante una PL, como por ejemplo las neuropatías que derivan de una espondiloartrosis. Desconocemos la cantidad de axones que pueden estar involucrados durante una parestesia. La cantidad total de axones mielínicos que encontramos en las RN puede variar, aproximadamente, entre y axones 7. Este número de axones se debería multiplicar por 4 o por 6 si queremos conocer el número total de axones, y considerar también a los axones amielínicos. En un estudio previo in vitro 7, donde se estudió el efecto de las parestesias producido por las agujas Whitacre 25-G sobre RN humanas, se observó que alrededor de 100 a 600 axones mielínicos podían verse afectados, cuando la aguja penetraba entre 0,2 a 0,5 mm de profundidad en una RN. La cantidad de axones que pueden afectarse durante una parestesia dependerá de varios factores: roce o penetración de la aguja, profundidad de la penetración (Figura 3), diámetro y tipo de punta de la aguja, tensión de la RN en relación con la flexión de la columna vertebral, y por último, la posibilidad de inyección intraneural asociada. Como se puede observar en la Figura 3, la posibilidad de inyección intraneural con las agujas Whitacre 27-G usadas en este estudio es poco probable por el diámetro de las RN y la distancia que separa el orificio lateral de la punta de la aguja. En resumen, las técnicas de anestesia subaracnoidea-epidural combinada pueden producir más parestesias que las técnicas subaracnoideas simples, posiblemente, por el mayor efecto tienda que produce la aguja de Tuohy sobre el saco dural. En la técnica combinada, la punción subaracnoidea sin fiador presentó menor número de parestesias. En la técnica subaracnoidea simple, la retirada del obturador, cuando la punta de la aguja espinal se encuentra anclada en el espesor del ligamento interespinoso, sumado a un avance ininterrumpido y lento de la misma hasta comprobar la salida de LCR, podrían disminuir el número de parestesias. BIBLIOGRAFÍA 1. Vandam LD, Dripps RD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics. IV neurological disease incident to traumatic lumbar puncture during spinal anesthesia. JAMA. 1960;172(13): Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: Results of a prospective survey in France. Anesthesiology. 1997;87(3): Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Schroeder DR, Besse JA. A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications. Perioperative Outcomes Group. Anesth Analg. 1997;84(3): Wikinski JA, Bollini C. Complicaciones neurológicas de la anestesia regional periférica y central (peridural y subaracnoidea). Buenos Aires: Ed Panamericana; p

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