Evaluación del aprendizaje de la Intubación Orotraqueal mediante el método de la suma acumulativa (CuSum)

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1 C ANE-ORIGINAL 2/7/07 14:23 Página 349 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: ) ORIGINAL Evaluación del aprendizaje de la Intubación Orotraqueal mediante el método de la suma acumulativa (CuSum) J. P. Bouchacourt*, P. Castromán** Departamento y Cátedra de Anestesiología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina de la Universidad de la República. Montevideo (Uruguay). Resumen OBJETIVO: La intubación orotraqueal es una de las primeras técnicas que aprende el nuevo residente. El método de la suma acumulativa ( cumulative sum, cusum) ha demostrado ser una herramienta útil en evaluar el aprendizaje, brindando información cualitativa, cuantitativa y permitiendo acreditar competencia en la técnica. El objetivo de este trabajo fue evaluar el aprendizaje de la intubación orotraqueal mediante el método de cusum en un grupo de residentes en su primer año. MÉTODOS: Evaluar a los residentes en dos etapas, una primera en la que se determinó un índice aceptable de fallo de 10%, y una segunda, en la que se descendió a 5%. Se construyeron las curvas de aprendizaje para cada residente en cada una de estas etapas. RESULTADOS: Se incluyeron 8 residentes. Se realizaron 868 intubaciones, 330 fueron en la primera etapa y 538 en la segunda. Se registraron 40 (4,6%) intubaciones fallidas, 26 (7,9%) en la primera etapa y 14 (2,6%) en la segunda. Todos alcanzaron un índice aceptable de fallo de 10%, en los 3 primeros meses con un promedio de intubaciones de 41,3 ± 6. Todos alcanzaron un índice aceptable de fallo, de 5% en los 11 meses de estudio. El promedio de intubaciones para lograrlo fue de 67,3 ± 28. CONCLUSIONES: El método de cusum demostró ser una importante herramienta en la enseñanza de la intubación traqueal permitiendo brindar información objetiva del desempeño y permitiendo realizar una evaluación mientras se cumple la fase de aprendizaje. Orotracheal intubation training: assessment with the cumulative sum method Summary OBJECTIVES: Orotracheal intubation is one of the first techniques a new resident learns. The cumulative sum (cusum) method has been shown to be a useful tool for the assessment of learning, as it provides qualitative and quantitative information that allows technical competence to be certified. The aim of this study was to use the cusum method to assess the learning of orotracheal intubation by a group of first year residents. METHODS: The residents were evaluated at 2 stages. In the first, the acceptable failure rate was set at 10% and in the second it was reduced to 5%. Learning curves were constructed for each resident for both stages. RESULTS: Eight residents were evaluated. They performed 868 intubations, 330 at the first stage and 538 at the second. Forty (4.6%) of the intubations failed: 26 (7.9%) in the first stage and 14 (2.6%) in the second. All residents achieved the acceptable failure rate of 10% in the first 3 months with a mean (SD) number of intubations of 41.3 (6). All achieved the 5% acceptable failure rate within the 11 months of study, after a mean of 67.3 (28) intubations. CONCLUSIONS: The cusum method proved a useful tool for training residents to perform tracheal intubation. It afforded objective information on performance and facilitated evaluation while learning was taking place. Palabras clave: Intubación orotraqueal. Suma acumulativa, cusum. Curvas de aprendizaje Key words: Orotracheal intubation. Cumulative sum. Learning curve. Introducción El aprendizaje de la intubación orotraqueal es fundamental dentro de la anestesiología, siendo una de las *Asistente. **Profesor Adjunto. Correspondencia: Dr. Pablo Castromán José A. Aguirre y Lecube Motevideo (Uruguay) pcastroman@hotmail.com Aceptado para su publicación en enero de primeras técnicas que tiene que aprender el residente que comienza. Se espera que al final de su primer año él mismo sea capaz de ejecutar con éxito este procedimiento en todos aquellos casos en los que no existan elementos previstos o imprevistos de intubación dificultosa. Existen diversas formas de controlar la adquisición de la destreza necesaria para realizar con éxito técnicas del tipo de la intubación traqueal, siendo una de las más utilizadas el registro simple del número de procedimientos realizados. Este tipo de registro, si bien es de muy sencilla realización, ha demostrado ser de

2 C ANE-ORIGINAL 2/7/07 14:23 Página 350 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 6, 2007 algún modo insuficiente, con muchas críticas a nivel educacional 1,2. Éste se basa en el entendido de que el individuo evaluado se expone a un procedimiento o técnica repetidas veces, infiriendo que cuanto más se expone más apto está para realizarlo, sin brindar esto un análisis cualitativo de la performance del mismo. De ahí que surja el interés a nivel educacional por encontrar un método que pueda evaluar en forma objetiva el nivel de aprendizaje de técnicas, a nivel no sólo cuantitativo como cualitativo, así como también evaluar la evolución en el tiempo del proceso. Más aún en la actualidad, donde la medicina avanza rápidamente y demanda una mayor y mejor calidad de atención habiendo una preocupación constante en el control de la calidad de su práctica 3. Una herramienta útil con este fin es el método de la suma acumulativa (Cumulative Sum, cusum), el cual ha sido utilizado tanto a nivel médico como industrial en aspectos relacionados con el aprendizaje, vigilancia y control de calidad de distintos procedimientos y técnicas. Permite establecer y graficar las curvas de aprendizaje de una técnica, discernir las tendencias a lo largo del tiempo del rendimiento en la misma, ayudando a detectar factores que puedan explicar períodos de bajo rendimiento 4. Brindando información cualitativa, permite acreditar competencia en la técnica aprendida y establecer niveles de rendimiento mínimos aceptables o estándares que se deben alcanzar 5,7. En anestesiología se ha utilizado en la evaluación del aprendizaje de varias técnicas anestésicas y de monitorización invasiva, aplicándose este método estadístico en el aprendizaje de la anestesia raquídea, anestesia peridural, intubación traqueal, canulación venosa y arterial. El objetivo general de este trabajo fue evaluar el aprendizaje de la intubación orotraqueal en un grupo de residentes en el inicio de su primer año, mediante el método de la suma acumulativa o cusum. Método Se evaluó el desempeño en el aprendizaje de la intubación orotraqueal de los residentes de anestesiología de primer año de nuestro servicio. El período de evaluación se extendió de abril del 2004 a marzo de Nuestro departamento es de carácter universitario, donde se brinda asistencia a todas las especialidades quirúrgicas con excepción de cirugía pediátrica y traumatología. Se les solicitó el consentimiento a cada residente para la realización del trabajo y se les asignó una letra al azar (A-I), para mantener la confidencialidad de los datos entre los participantes del estudio y los investigadores. Todos los residentes recibieron instrucciones teóricas y prácticas sobre la maniobra de intubación en pacientes programados para cirugía durante su primer mes de residencia, supervisados por integrantes del departamento del servicio de anestesiología, con el objetivo de unificar sus conceptos teóricos y prácticos sobre cómo realizar la intubación. Las intubaciones orotraqueales se realizaron en cirugías programadas y de urgencia, utilizándose laringoscopios con pala de Macintosh 3 ó 4 y tubos endotraqueales de policloruro de vinilo (PVC) tipo Magill con un diámetro externo entre 7,0 y 8,5. No se requirió consentimiento informado de los pacientes para su participación en el trabajo, dado que ellos no fueron, en ningún momento sujetos de estudio, siendo la intubación orotraqueal parte del plan anestesiológico planificado en cada cirugía. Los residentes registraron en una ficha preimpresa, la fecha, el número secuencial de cada intubación y si ésta fue exitosa o fallida de acuerdo con criterios establecidos previamente, que se analizarán más adelante. Las fichas se recogieron en forma mensual y se realizaron los cálculos pertinentes a la evolución de cada uno, así como el registro de la curva de aprendizaje en cada caso, informándose sobre períodos de bajo rendimiento en caso de ser observado. Todas las intubaciones fueron supervisadas por miembros del departamento y los datos obtenidos de la evaluación fueron mantenidos en todo momento en forma confidencial entre cada residente y los investigadores, para tratar de evitar el sesgo que puede acompañar a la auto-evaluación. Los criterios de fallo o éxito en la realización del procedimiento en cada caso fueron establecidos por los investigadores en forma previa a la iniciación del estudio. Se consideró fallido el procedimiento cuando se requirió de más de 2 intentos, cuando se realizó una intubación esofágica o cuando por alguna circunstancia se cambió el operador. Se consideró intubación orotraqueal exitosa cuando se logró la correcta intubación con confirmación por visión directa, capnografía y auscultación pulmonar. Se definió como intento toda vez que el residente colocó el laringoscopio en la orofaringe del paciente con el objetivo de visualizar las cuerdas vocales y proceder a realizar la intubación. Los criterios de fallo o éxito aceptable e inaceptable necesarios para la construcción de las curvas de aprendizaje por el método de cusum fueron discutidos previamente y decididos por consenso en conjunto entre los investigadores, los Profesores Agregados y el Director del Departamento, basados en la bibliografía citada. El estudio se dividió en dos etapas, una primera en la que se buscó alcanzar un índice aceptable de fallo de 10% (o índice aceptable de éxito de 90%) y una segunda etapa, después de haber logrado alcanzar las exigen

3 C ANE-ORIGINAL 2/7/07 14:23 Página 351 J. P. BOUCHACOURT, P, CASTROMÁN Evaluación del aprendizaje de la Intubación Orotraqueal mediante el método de la suma acumulativa (CuSum) cias de la primera, en la cual se exigió un índice de fallo no mayor a 5% (o índice de éxito de 95% o más). En la primera etapa del estudio no se permitió a los residentes evaluados, la intubación orotraqueal a pacientes que presentaran elementos clínicos de sospecha de intubación dificultosa o en operación cesárea. Esta restricción no fue mantenida en la segunda etapa, después que los residentes lograran una eficacia mínima aceptable de 90% de éxito en la intubación traqueal. Se consideró como elemento de dificultad en la intubación orotraqueal la presencia de: antecedentes de dificultad en la intubación traqueal, patología de cabeza o cuello que generase sospecha de dificultad, obesidad mórbida, clase IV de la clasificación de Mallampati, limitación en la flexo extensión del cuello y por lo menos dos de las distancias del espacio mandibular alterada (distancia mentohioidea menor a 3 cm, tiromentoniana 6 cm y apertura bucal menor a 3 cm) 6. En la segunda etapa se registró además, mediante una ficha preimpresa específica, las características de aquellos pacientes en los cuáles el residente no logró con éxito la intubación orotraqueal. Dicha ficha presentaba los siguientes datos del paciente: peso, talla, edad, valor en la escala de Mallampati, distancias mentohioidea y mentotiroidea, limitación a la flexo extensión del cuello, presencia de diente centinela y/o retrognatismo, cirugía para cesárea, presencia de patología de cuello, el grado en la escala de visión laringoscópica de Cormack y el registro de quien resolvió el caso en última instancia. Cusum Para la realización del cusum y construcción de las curvas de aprendizaje se requiere el establecimiento de los valores aceptables (p 0 ) e inaceptables (p 1 ) de fallo, que permitan las llamadas bandas de decisión (Figuras 1 y 2). En una primera etapa se estableció como valor aceptable de fallo del 10% e inaceptable de 20%. Después de que los residentes alcanzaron estos índices de desempeño se les exigió un índice aceptable de fallo más estricto, establecido en 5% como aceptable y 10% como inaceptable. En esta etapa de la evaluación se comenzó nuevamente de cero el registro de la curva de cusum. Se definió un error de tipo I y II (α y β) de 0,1. El establecer los valores de α y β iguales nos permite una mejor interpretación de las gráficas 7 al quedar las bandas de decisión equidistantes al eje x. Luego de disponer de todas las variables se calcularon las bandas de decisión (h o y h 1 ) y el valor s utilizando la fórmula presentada en la Tabla 1. El registro comienza en cero y por cada éxito se le resta el valor s a cada residente y por cada fallo se le suma el valor 1-s. Por lo tanto una tendencia negativa del cusum significa un buen Fig. 1. Curvas de aprendizaje de dos de los residentes (A y C) que presentaron los extremos de desempeño en la primera etapa con un índice aceptable de fallo de 10%. Véase como el residente C cruza la banda de decisión superior (h1) permitiendo la detección de un período de bajo rendimiento del residente. h1: banda de decisión superior. h0: banda de decisión inferior. desempeño y a la inversa una tendencia positiva indica fallo en el procedimiento sobre análisis. Cuando el cusum desciende hasta alcanzar la banda de decisión inferior (h o ) el índice de fallo real no difiere del índice aceptable de fallo con un riesgo de un error tipo 2 igual a β, si el cusum excede la banda superior (h 1 ) entonces el índice de fallo real es estadísticamente mayor que el índice aceptable con un error de tipo 1 igual a α, si el cusum se mantiene entre las dos bandas se debe seguir la evaluación 9. Los valores de las bandas de decisión, la variable s para las dos etapas y la fórmula del cusum se presentan en las Tablas 1 y 2. Cuando el residente alcanzó a cruzar la banda h 0 se suspendió el registro de las maniobras. En el caso de tratarse de la primera etapa, el residente pasó inmediatamente a la segunda. El cruce de la banda h 0 en la segunda etapa determinó la finalización de la evaluación en cada caso. Fig. 2. Curvas de aprendizaje de dos de los residentes (A y D) que presentaron los extremos de desempeño en la segunda etapa con un índice aceptable de fallo de 5%. h 1 : banda de decisión superior. h 0 : banda de decisión inferior

4 C ANE-ORIGINAL 2/7/07 14:23 Página 352 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 6, 2007 TABLA 1 Variables que se utilizan para el cálculo de las bandas de decisión (h 0 y h 1 ) y el valor s a partir de los índices aceptables e inaceptables de fallo (p 0 y p 1 ) y el error tipo I y II (α y β) Fórmula para calcular el Cusum 5 a = ln [(1-β)/α] b = ln [(1-α)/β] P = ln (p 1 /p 0 ) Q = ln [(1-p 0 )/(1-p 1 )] s = Q/(P+Q) h 0 = -b/(p+q) h 1 = a/(p+q) Resultados De los nueve residentes, ocho finalizaron el trabajo, cumpliendo con todos los registros. Uno de los residentes fue descartado por no cumplir con continuidad sus registros. Se evaluaron en total 868 intubaciones, 330 fueron realizadas en la primera etapa del estudio y 538 en la segunda. Un total de 40 (4,6%) intubaciones fueron fallidas, 26 (7,9%) de ellas en la primera etapa y 14 (2,6%) en la segunda. El promedio de intubaciones por residente fue de 16 por mes. Todos los residentes que finalizaron el estudio alcanzaron un índice aceptable de fallo de 10% y el promedio de intubaciones para lograrlo fue de 41,3 ± 6 con una mediana de 39 (rango 32 a 52). La frecuencia de fallo en esta etapa del trabajo fue de 7,9%. Todos los residentes lograron este índice aceptable de fallo en los 3 primeros meses de su residencia. Sólo el residente C presentó un breve período de bajo rendimiento en esta primera etapa, manifestado por el cruce de la banda de decisión superior (h 1 ) en la intubación número 12. No se evidenciaron períodos de bajo rendimiento en la segunda etapa. Todos los residentes lograron alcanzar un índice aceptable de fallo de 5% a lo largo de los 11 meses de estudio. El promedio de intubaciones para obtenerlo TABLA 2 Valores aceptables e inaceptables de desempeño establecidos y los valores calculados de las bandas de decisión y el valor s para la construcción de las curvas Primera etapa Segunda etapa Índice aceptable de fallo 10% 5% Índice inaceptable de fallo 20% 10% h 0-2,72-2,94 h 1 2,72 2,94 s 0,15 0,07 1-s 0,85 0,93 fue de 67,3 ± 28,4 con una mediana de 57 intubaciones (41-128). Presentaron una frecuencia de fallo global de 4,6%. En la Tabla 3 se presentan las causas de fallo en la intubación registradas durante la segunda etapa del estudio. Se pudo constatar que, durante esta fase de estudio, las características físicas de los pacientes que determinaron mayor dificultad fueron la mala apertura bucal y la limitada flexo-extensión del cuello. Estas a su vez se vieron asociadas frecuentemente a una visión laringoscópica de Cormack III o IV y a una puntuación de III o IV en la escala de Mallampati. Además dos de los fallos se presentaron en pacientes que estaban programadas para cirugía de cesárea y tres en pacientes que presentaban bocio. Finalmente dos de los pacientes no pudieron ser intubados por el anestesiólogo responsable y debieron ser reprogramadas para ser intubados con fibrobroncoscopio. En las Figuras 1 y 2 se muestran las curvas de cusum de los residentes A y C en la primera etapa y de los residentes A y D en la segunda. Estas curvas representan en cada etapa los extremos de la distribución de las curvas de los 8 residentes, siendo A quien en ambas etapas alcanzó más rápido los niveles de exigencia establecidos, y C y D quienes demoraron más en alcanzar dichos niveles en las etapas 1 y 2 respectivamente. Los resultados correspondientes a los 8 residentes evaluados se presentan en la Tabla 4. Discusión En la actualidad existe una preocupación creciente con respecto a la calidad de la asistencia médica y en la búsqueda de métodos que permitan su control, así como en la certificación de las destrezas y conocimientos adquiridos durante la formación médica. El nuevo residente de anestesiología deberá, en su primer TABLA 3 Causas de fallo en la intubación orotraqueal registradas en la segunda etapa y su frecuencia de presentación en las intubaciones fallidas de esta etapa Cormack III-IV 9/14 Regular o Mala apertura bucal 8/14 Mallampati III-IV 6/14 Flexo extensión del cuello limitada 5/14 Bocio II-III 3/14 Retrognatismo 3/14 Espacio mandibular disminuido 3/14 Cesárea 2/14 Diente centinela 1/14 Cuello musculoso 1/

5 C ANE-ORIGINAL 2/7/07 14:23 Página 353 J. P. BOUCHACOURT, P, CASTROMÁN Evaluación del aprendizaje de la Intubación Orotraqueal mediante el método de la suma acumulativa (CuSum) TABLA 4 Desempeño de los 8 residentes que finalizaron el estudio. En la tabla se puede ver el número de intubaciones requeridas para alcanzar el índice aceptado de fallo estipulado para cada etapa y el número de fallos que presentó cada residente a lo largo del estudio Residente Primera etapa Segunda etapa Total IOT Fallos IOT Fallos IOT Fallos A B C D E F H I IOT: Número de intubaciones requeridas para cruzar la banda inferior en cada etapa y el total de intubaciones realizadas. Fallos: Fallos presentados en cada etapa y durante todo el estudio. año, incorporar nuevas destrezas relacionadas con la práctica de la especialidad, como ser la colocación de vías venosas periféricas y centrales, la intubación traqueal y las distintas técnicas de anestesia regional. De todas ellas, es sin duda la intubación traqueal la que caracteriza mejor la tarea del anestesiólogo, y de allí que se eligiera esta técnica para la utilización por primera vez en nuestro medio de un método estadístico objetivo para evaluar su aprendizaje. Hasta donde sabemos, esta es la primera vez que en nuestra Facultad de Medicina, el método de la suma acumulativa es utilizado para controlar el proceso de aprendizaje de una técnica o procedimiento médico. Sin embargo, el mismo ha sido utilizado en otros países con esta finalidad. En anestesiología, la referencia geográficamente más cercana es el trabajo realizado por De Oliveira Filho, en el Hospital Gobernador Celso Ramos de Florianópolis, Brasil 8. En este estudio, el autor utiliza el método para evaluar el aprendizaje de los residentes en la canulación venosa periférica, intubación traqueal, anestesia espinal y epidural. La evaluación de la intubación traqueal en este trabajo, sin embargo, fue realizada utilizando estándares de eficacia menos exigentes, sin realizarse tampoco en forma escalonada o en dos etapas, como fue realizado en nuestro caso. El método fue también utilizado por Kestin 9, en el control del aprendizaje de procedimientos como la colocación de vías arteriales y venosas y anestesia regional. No se ha encontrado otra literatura utilizando el cusum para la evaluación de la intubación orotraqueal. El método ha sido utilizado en otras especialidades médicas como la cirugía, radiología y cuidados intensivos 10,11. Este método brinda importante información, permite detectar la tendencia del desempeño, los períodos de buenos o malos resultados y permite tomar decisiones luego de cada resultado sabiendo si el proceso está bajo control o no 10. Una tendencia negativa de la curva indica un buen desempeño y uno de los beneficios de las curvas del cusum es que se pueden identificar cambios en el rendimiento de los sujetos evaluados a medida que pasa el tiempo 11. Todos los residentes lograron alcanzar un índice de fallo real menor al 10%, en la primera etapa del estudio, hecho esperable, ya que la intubación traqueal es un procedimiento relativamente sencillo de realizar después de cierto entrenamiento, como lo presenta el trabajo de Konrad et al 1 y se logra una rápida adquisición de habilidad para realizarla. Este grupo de residentes alcanzó este índice con un promedio de 41 intubaciones, número similar al observado por dicho autor que mediante un análisis estadístico similar muestra que se requirieron 57 intubaciones para alcanzar el 90% de éxito. En el trabajo de De Oliveira Filho 8 no todos los residentes logran alcanzar la banda de decisión inferior, incluso utilizando índices de fallos menos estrictos. De los 7 residentes del estudio mencionado sólo 4 logran alcanzar un 20% de índice aceptado de fallo, haciéndolo con un promedio de 43 intubaciones. Otros trabajos como el de Mulcaster et al 12 y el de Kopacz et al 13, utilizando otros métodos estadísticos, demostraron que se requieren aproximadamente 45 intubaciones para alcanzar un éxito de 90% en el individuo que comienza su entrenamiento. En la segunda etapa el cusum fue re-definido, se tomaron como índices de fallo aceptable e inaceptable de 5 y 10% respectivamente, realizándose nuevamente los cálculos de los distintos parámetros en base a estos nuevos índices. Se creyó conveniente volver a cero la curva de cusum para monitorizar esta nueva fase y se comenzó nuevamente el registro y la construcción de las curvas de aprendizaje para este período. La realización del estudio en dos etapas responde al argumento propuesto por De Oliveira Filho 8 de establecer criterios de fallo iniciales menos exigentes permitiendo al residente que comienza adquirir una destreza inicial en el procedimiento, para luego en una segunda etapa establecer criterios más exigentes. El criterio de volver a cero en la segunda etapa permite una mejor y más sencilla construcción de las curvas de aprendizaje. Todos los residentes alcanzaron el índice aceptable propuesto antes de finalizar su primer año de residencia. En esta etapa se ve claramente en las curvas de aprendizaje como se presentan menos fallos que en la primera, presentando algunos residentes algunos fallos esporádicos y no detectándose en ningún caso períodos de bajo rendimiento. El promedio global para alcanzar los niveles de exigen

6 C ANE-ORIGINAL 2/7/07 14:23 Página 354 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 6, 2007 cia establecidos en esta etapa fue de 67 intubaciones, alcanzándose un nivel de fallo global de 4,6% antes de finalizar el primer año de residencia, rendimiento que consideramos suficiente. Las características observadas con más frecuencia en los pacientes que ofrecieron dificultades y determinaron el fallo en la intubación orotraqueal en esta segunda etapa fueron la mala apertura bucal y la pobre visión laringoscópica. El análisis de estos datos fue realizado con carácter descriptivo y no se realizó ningún test de asociación dado que el estudio no se diseñó con este fin. Como hemos visto el método de la suma acumulativa ha demostrado ser una importante herramienta en la adquisición de destrezas en la intubación orotraqueal, permitiendo acreditar a los nuevos residentes en dicha adquisición así como brindar información objetiva del desempeño en la práctica diaria, lo cual es esencial en la educación médica continua. Mejora el registro de los procedimientos realizados y permite realizar una auto-evaluación mientras se cumple la fase de aprendizaje. Además identifica etapas de pobre desempeño permitiendo crear estrategias para mejorarlo. La evaluación realizada en nuestro caso presenta sin embargo algunas limitaciones, como su dependencia de la honestidad del operador en el registro y el hecho de que valora exclusivamente la destreza en la maniobra en cuestión sin considerar otros aspectos importantes de la misma, como sus indicaciones y la elección de la técnica de intubación en cada caso. De todos modos, pensamos que el cusum constituye una buena herramienta tanto para el control en la adquisición de destrezas relacionadas con la especialidad, así como en el control de calidad de los servicios en anestesiología. Agradecimientos A los residentes de primer año que gracias a su colaboración este trabajo fue posible. BIBLIOGRAFÍA 1. Konrad C, Schufper G, Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual skills in anesthesiology: is there a recommended number of cases for anesthesic procedures? Anesth Analg. 1998;86(3): Greaves JD, Grant J. Watching anaesthesist work: using the professional judgment of consultants to asses the developing clinical competence of trainees. Br J Anaesth. 2000;84: Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med. 1989;320(1): Altman DG, Royston JP. The hidden effect of time. Stat Med. 1988; 7(6): Williams SM, Parry BR, Schlup MMT. Quality control: and application of the CUSUM. BMJ. 1992;304(6838): Castromán P, Castañola D, Noya B, García J. Evaluación de la eficacia del introductor de Eschmann, del conductor direccional de Schroeder y del conductor común en una situación de laringoscopía dificultosa simulada. Rev Arg Anest. 2004;62(1): Bolsin S, Colson M. Making the case for personal professional monitoring in health care. Int J Qual Health Care. 2003;15(1): De Oliveira Filho GR. The construction of learning curves for basic skills in anesthesic procedures: an application of the cumulative sum method. Anesth Analg. 2002;95: Kestin IG. A statistical approach to measuring the competence of anaesthesic trainees at practical procedures. Br J Anaesth. 1995;75(6): Nizard RS, Porcher R, Ravaud P, Vangaver E, Hannouche D, Bizot P, et al. Use of the Cusum Technique for Evaluation of a CT-based Navigation System for Total Knee Replacement. Clin Orthop Relat Res. 2004;(425): Bent PD, Bolsin SN, Creati BJ, Patrick AJ, Colson ME. Professional monitoring and critical incident reporting using personal digital assistants. Med J Aust. 2002;177(9): Mulcaster JT, Mills J, Hung OR, MacQuarrie K, Law JA, Pytka S, et al. Laryngoscopic Intubation. Learning and performance. Anesthesiology. 2003;98: Kopacz DJ, Neal JM, Pollock JE. The regional anesthesia learning curve. What is the minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency? Reg Anesth. 1996;21(3):