Hematomas raquídeos con compresión medular relacionados con las anestesias neuroaxiales en España

Transcripción

1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: ) ORIGINAL Hematomas raquídeos con compresión medular relacionados con las anestesias neuroaxiales en España J. Castillo*, X. Santiveri**, F. Escolano*, J. Castaño*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Mar-Esperança (Institut Municipal d Assistència Sanitaria). Barcelona. Resumen OBJETIVOS: El hematoma medular compresivo secundario a anestesias neuroaxiales es una complicación rara pero de extrema gravedad. Nuestro objetivo fue investigar los casos comunicados y publicados por autores españoles. MATERIAL Y MÉTODOS: Se investigaron los casos de hematoma medular compresivo asociados a anestesias neuroaxiales (epidural, subaracnoidea o su combinación) comunicados en congresos y reuniones realizados en España o publicados en revistas indexadas en Medline desde 1989 hasta diciembre de En cada caso se describen las características clínicas, factores de riesgo, tratamiento y resultado. RESULTADOS: Desde 1996 en que se comunicaron los primeros casos se detectaron 20 en total, 8 con anestesia subaracnoidea, 8 con anestesia peridural, 1 con su combinación y 1 caso con punción lumbar diagnóstica. En 2 casos no está bien definida la técnica neuroaxial utilizada. En 11 casos se identificaron posibles factores desencadenantes, destacando 7 casos de punción anestésica o manipulación del catéter peridural en período de riesgo hemorrágico por medicación antitrombótica. Se realizó en 11 ocasiones evacuación quirúrgica del hematoma y en otros 9 tratamiento médico. En 14 casos la evolución neurológica fue satisfactoria. CONCLUSIONES: El número de hematomas medulares compresivos comunicados o publicados en España es relativamente alto, relacionado tanto con la anestesia subaracnoidea como peridural. En un 45% el tratamiento fue no quirúrgico y en el 70% los resultados clínicos buenos. En más del 50% se identificaron factores de riesgo. Palabras clave: Anestesia espinal. Complicaciones. Hematoma espinal.aspergillus. Spinal cord compression from hematomas related to neuroaxial anesthesia in Spain Summary OBJECTIVES: Spinal cord compression from a hematoma is a rare serious complication of neuroaxial anesthesia. Our objective was to investigate cases reported and published by Spanish authors. MATERIAL AND METHODS: Cases of spinal cord compression related to neuroaxial hematomas (epidural, subarachnoid, or both) reported at congreses and meetings in Spain or published in Medline-indexed journals from 1989 through December 2002 were reviewed. The clinical characteristics, risk factors, treatments, and outcomes were described for each case. RESULTS: Since 1996, when the first cases were reported, 20 cases in all have appeared: 8 related to subarachnoid anesthesia, 8 to epidural anesthesia, 1 to a combination, and 1 to diagnostic lumbar puncture. In 2 cases, the neuroaxial technique used was poorly defined. Factors that might have caused the complication could be identified in 11 cases, among which there were 7 cases of anesthetic puncture or manipulation of an epidural catheter during a period of hemorrhagic risk because of antithrombotic therapy. The hematoma was evacuated surgically in 11 cases, and medical treatment was provided in 9 cases. The neurologic outcome was satisfactory in 14 cases. CONCLUSIONS: The number of compressive spinal hematomas reported or published by Spanish authors is fairly high, and there are cases related to both subarachnoid and epidural anesthesia. Nonsurgical treatment was provided in 45% of the cases and the outcome was satisfactory in 70%. Risk factors were identified in over half of the reported cases. Key words: Spinal anesthesia. Complications. Spinal hematoma. *Jefe de Sección. **Médico Adjunto. *** Jefe de Servicio. Correspondencia: Jorge Castillo. Avenida Hospital Militar 20-22, 2º 2ª Barcelona. Aceptado para su publicación en octubre de Introducción Las anestesias perimedulares o neuroaxiales (bloqueos peridurales, subaracnoideos o su combinación) forman una parte esencial de las técnicas anestésicas y del tratamiento del dolor. Son procedimientos seguros

2 J. CASTILLO ET AL. Hematomas raquídeos con compresión medular relacionados con las anestesias neuroaxiales en España con una baja incidencia de complicaciones graves y secuelas 1. La medicación antitrombótica (antiagregantes plaquetarios, heparinas, anticoagulantes orales) se ha extendido enormemente para la profilaxis y el tratamiento de los síndromes de trombosis arterial y venosa: enfermedad tromboembólica venosa, síndromes coronarios agudos o crónicos, accidentes vasculares cerebrales trombóticos, enfermedades valvulares cardíacas, arteriopatías obstructivas periféricas 2. Cada vez es más frecuente la realización de anestesias perimedulares en pacientes con medicación antitrombótica. Esa asociación se ha considerado tradicionalmente como de bajo riesgo, siempre que la anestesia se realice en unas condiciones de la hemostasia aceptables y bajo unas prudentes medidas de seguridad 3. La introducción en USA a principios de los años 90 de las heparinas de bajo peso molecular, a unas dosis diarias muy superiores a las utilizadas en Europa para la prevención de la enfermedad tromboembólica, se relacionó con un aumento en la aparición de hematomas medulares compresivos que llevó a la señal de alerta por la FDA en A partir de ese momento las instituciones anestesiológicas nacionales 5 e internacionales 6,7 elaboraron guías y recomendaciones basadas en el análisis de las decenas de complicaciones publicadas o informadas por los controles de los laboratorios fabricantes, en la farmacología de los antitrombóticos, en la comparación con accidentes hemorrágicos en contextos parecidos y en algunos estudios descriptivos de complicaciones hemorrágicas menores o series de casos. Las diferencias en la incidencia estimada de esta complicación en USA y Europa, y dentro de Europa entre los países escandinavos y el resto, sugiere la existencia de variaciones de la medicación antitrombótica y otros factores de riesgo o a diferencias en la información de los casos 8. El objetivo de nuestro estudio fue investigar los casos de hematoma espinal compresivo relacionados con las anestesias neuroaxiales y la medicación antitrombótica, que han sido comunicados o publicados por autores españoles. Material y métodos Se buscaron los casos de hematoma espinal con compresión medular, diagnósticados clínicamente y confirmados radiológicamente (tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear), relacionados con anestesias neuroaxiales (peridural, subaracnoidea o su combinación) comunicados en congresos o reuniones científicas españoles o publicados por autores españoles. Para ello revisamos las publicaciones o revistas con los resúmenes de las comunicaciones libres presentados en congresos o reuniones científicas españoles desde 1989 hasta diciembre de Se revisaron los congresos de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), ESRA local meeting y los congresos o reuniones de ámbito autonómico o local. Así mismo se realizó una búsqueda general en Internet (Google en español, combinando los descriptores "anestesia", "hematoma", "espinal", epidural", "intradural"). Únicamente se incluyeron en el estudio las comunicaciones que disponían de un resumen que describiera mínimamente las características clínicas, analíticas y pruebas complementarias del caso. A la vez realizamos una búsqueda en MedLine (PubMed, National Library of Medicine, USA) con el descriptor "spinal anesthesia hematoma" y con los autores de las comunicaciones previamente detectadas. Se registró la revista y año de publicación. De cada comunicación seleccionamos los siguientes datos: autores; congreso o reunión; año de comunicación; técnica anestesia y sus dificultades o complicaciones inmediatas; antitrombóticos relacionados, dosis, y momento de administración en relación con la anestesia; antecedentes clínicos y pruebas complementarias hemostásicas previas a la anestesia; momento de aparición del hematoma, su sintomatología, método diagnóstico y tratamiento médico (especialmente corticoides) o quirúrgico (laminectomía descompresiva); y resultado del tratamiento (secuelas neurológicas). Resultados Detectamos un total de 16 hematomas 9-24 presentados como comunicaciones libres en reuniones o congresos de la SEDAR, 8 casos; ESRA LOCAL MEE- TING, 3 casos; Reunión para Residentes y Adjuntos jóvenes de la Societat Catalana d Anestèsiologia i Reanimació, 4 casos; y Reunión de la Asociación Andaluza-Extremeña de Anestesiología y Reanimación, 1 caso. De estas comunicaciones se publicaron 3 (18,8%), 2 en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación 25,26 y 1 en Regional Anesthesia and Pain Medicine 27. Cuatro casos se publicaron en 3 artículos, sin una comunicación previa conocida Las principales características de los casos se esquematizan en la tabla I. La sintomatología y su inicio figuran en la tabla II. En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico mediante resonancia magnética. En 12 casos se localizó el hematoma en el espacio peridural, en 5 en el espacio subdural y en 3 en el intradural

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003 TABLA I Discripción de los casos de hematoma espinal compresivo relacionado con anestesias neuroaxiales en España Cita Comunicación/ Publicación Edad/sexo Hemostasia Antitrombóticos Anestesia Diagnóstico Tratamiento Evolución 9 60/ BSA RM: Pequeño hematoma epidural L2-4 Conservador Buena 10/27 84/ Heparina IV hasta 4 h antes de la anestesia y reiniciada 36 h después. RM: Hematoma Déficit Uroquinasa intraarterial Peridural peridural T11-L3 Laminectomía motor grave 11 73/ N Fraxiparina 7500 UI BSA a las 8 h de RM: Hematoma Incontinencia fraxiparina subdural T12-L3 Conservador de esfínteres 12 41/ N Enoxaparina 40 mg BSA RM: Pequeño comenzada a las 4 h hematoma de la anestesia intradural L4-5 Conservador Buena 13/25 61/ N Dalteparina 5000 Peridural UI cada 24 h Retirada del catéter a las 5 h RM: Hematoma Conservador de dalteparina epidural D7-8 Corticoides Buena 14 57/ N BSA RM: Hematoma Punción hemática intradural S1-2 Conservador Buena 15 62/ Enoxaparina 40 mg + BSA 40 mg a las 4 h A las 12 h de RM: Hematoma Conservador Ketorolaco 12 h antes enoxaparina subdural D7-L4 Corticoides Buena 16 23/ BSA RM: Hematoma Conservador epidural L4-S2 Corticoides Buena 17 77/ N AAS 10 días antes BSA RM: Hematoma subdural L1-S1 Laminectomía Buena 18 64/ Punción lumbar RM: Hematoma Muerte diagnóstica difícil intraespinal L2-3 Laminectomía a los 19 días 19 77/ N AINE preoperatorio Peridural Enoxaparina 40 mg Retirada accidental iniciada en postoperatorio del catéter a las 8,30 h de enoxa- RM: Hematoma Conservador parina epidural en L3 Corticoides Buena 20 43/ Peridural RM: Hematoma Reintervención Cirugía discal epidural L3-4 con evacuación hematoma Buena 21 82/ HBPM Peridural Anestesia 5 horas después de la heparina Catéter retirado 1 hora después de RM: Hematoma Muerte a las HBPM epidural D5-11 Laminectomía 36 h

4 J. CASTILLO ET AL. Hematomas raquídeos con compresión medular relacionados con las anestesias neuroaxiales en España TABLA I (Continuación) 22 69/ N AAS 10 días antes Peridural RM: Hematoma Laminectomía Paraperesia y Fraxiparina iniciada Retirada del catéter a epidural L2-4 vejiga a las 7 h de la cirugía las 2 h de fraxiparina espástica 23/26 69/ N HBPM Peridural 2500 UI día Retirada del catéter a RM: Hematoma las 8 h de HBPM epidural T6-12 Laminectomía Buena 24 72/ Enoxaparina 40 mg Parestesias iniciada en RM: Hematoma glúteas postoperatorio BSA + peridural epidural D12-L3 Laminectomía discretas -/28 73/ "Spinal anaesthesia RM: Hematoma with catheter" subdural T1-2 Conservador Buena -/28 76/ N "Subdural catheter" RM: Hematoma Punción dificultosa subdural T11-L3 Laminectomía Paraplejía -/29 81/ N HBPM 5000 UI Peridural Retirada del catéter RM: Hematoma 4 h después de HBPM epidural T12-L4 Laminectomía Buena -/30 48/ Acenocumarol TAC y RM: hasta 48 h antes Hematoma Laminectomía Paresia leve HBPM BSA epidural T11-L4 en dos ocasiones en EEII N: pruebas de hemostasia normales. BSA:bloqueo subaracnoideo RM: resonancia magnética TAC: tomografía axial computarizada HBPM: heparina de bajo peso molecular no especificada EEII: extremidades inferiores Únicamente en 10 casos consta la realización de pruebas de hemostasia preoperatorias, y en todos fue normal. En la mayoría de los pacientes la sintomatología de compresión medular se inició antes de 24 horas de la anestesia o extracción del catéter peridural, aunque ese intervalo osciló entre 15 minutos y 7 días. La sintomatología más frecuente (85% de los pacientes) fue el déficit motor de las extremidades inferiores, seguido de dolor (75%) y de alteraciones de la sensibilidad en las extremidades inferiores (50%). Sólo en 5 pacientes (25%) apareció un cuadro completo de dolor, déficit motor y sensorial. Discusión La incidencia de hematomas medulares asociados a las anestesias neuroaxiales y el uso concomitante de antitrombóticos se ha calculado en base a los casos aislados publicados en revistas indexadas generalmente en Medline o a las informaciones recogidas por los laboratorios fabricantes principalmente de heparinas de bajo peso molecular. En las dos revisiones realizadas en 1994 por Vardermeulen 3 y en 2002 por Tiagy 31 se recogen un total de 81 casos de hematoma medular compresivo. Se ha calculado que la prevalencia de hematomas con compresión medular en ausencia de factores de riesgo es de 1 cada anestesias peridurales y algo inferior (1/ ) para la anestesia subaracnoidea, que aumenta en el caso de recibir medicación antitrombótica o en presencia de otros factores de riesgo 32. En la revisión de Tiagy 31 se investigan los hematomas espinales publicados en revistan indexadas en Medline durante 5 años ( ) y se detectan 20 casos, entre ellos 2 de autores españoles. En nuestra casuística encontramos el mismo número de casos (20) en prácticamente el mismo intervalo de tiempo (desde 1996 en que se comunica el primer caso, hasta 2002). Nuestros resultados, basados principalmente en las comunicaciones libres a reuniones y congresos, indican que las estimaciones estadísticas basadas en la publicación de los casos en revistas científicas infravaloran el problema. Según nuestra investigación se publican menos de la quinta parte de los casos comu

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003 TABLA II Resumen de la incidencia de síntomas neurológicos y su inicio después de la anestesia o retirada del catéter peridural Sintomatología Déficit motor y/o reflejo 17 (85%) Dolor lumbar y/o de las extremidades inferiores 15 (75%) Déficit sensorial 10 (50%) Inicio de los síntomas Menos de 24 horas 9 (45%) Entre 24 y 48 horas 8 (40%) Más de 48 horas 2 (10%) Desconocido 1 (5%) nicados, y posiblemente, éstos son inferiores a los casos reales. A diferencia de los congresos y reuniones científicas anestesiológicas internacionales, en España es habitual la aceptación como comunicaciones libres de casos clínicos aislados, lo que nos ha proporcionado una excelente fuente de información. La fuente de nuestros datos es, excepto en los casos publicados, el resumen de las comunicaciones libres a los congresos. Esto supone una descripción sintética y muchas veces incompleta de las circunstancias clínicas, analíticas y farmacológicas de los acontecimientos. En 11 casos (55%) de nuestra serie se identifican factores farmacológicos o técnicos que pueden explicar las complicaciones. Los factores más frecuentes fueron la retirada de un catéter peridural antes de 10 horas de administrada la dosis previa de una heparina de bajo peso molecular (5 casos), y las punciones difíciles, traumáticas o hemáticas, o coincidentes con cirugía vertebral (5 casos). En dos casos la anestesia se realizó tras dosis elevadas de una heparina de bajo peso molecular o con la administración intraoperatoria de un trombolítico. Dos pacientes estaban tratados crónicamente con aspirina, aunque se interrumpió 10 días antes de las intervenciones; otros 2 pacientes recibieron ketorolaco y otro antiinflamtorio no esteroideo no especificado antes de la cirugía. La mayoría de los pacientes (75%) tenían una edad superior a 75 años. Todos estas circunstancias son consideradas como factores de riesgo de hematoma raquídeo relacionado con la anestesia 4. Los resultados de nuestra casuística presenta algunas características diferentes de las revisiones internacionales. En los 81 casos de hematoma medular revisados por Vandermeulen 3 y Tyagi 31, 57 (70,4%) se asociaron a anestesia peridural, 23 (28,4%) a anestesia intradural y 1 (1,2%) a anestesia combinada intra/peridural. Por el contrario, nosotros detectamos 8 casos (40%) relacionados con la anestesia peridural, 9 (45%) con la subaracnoidea o punción lumbar y 1 (5,9%) con la combinación de ambas. En 2 casos no está bien definida la técnica anestésica neuroaxial. Aunque se considera que la anestesia peridural, especialmente con cateterización, es más traumática que el bloqueo subaracnoideo y por tanto más proclive a la formación de hematoma, no debe infravalorarse el riesgo de la anestesia intradural o punción lumbar. Al desconocer, como en la mayoría de los trabajos, el número de anestesias neuroaxiales realizadas, es prácticamente imposible calcular la incidencia de los hematomas. La sintomatología y el momento de su aparición, así como la localización preferentemente peridural de los hematomas está en concordancia con la bibliografía anestesiológica 1,3,6. La recomendación habitual ante un hematoma medular compresivo es la realización urgente de una laminectomía descompresiva, cuyo éxito se ha relacionado con la intensidad de la sintomatología inicial y la precocidad de la cirugía 33. Se han publicado casos de recuperación neurológica con un tratamiento conservador en casos de sintomatología no progresiva o rápidamente decreciente, con evaluación neuroquirúrgica y radiológica estrecha 34. En el tratamiento médico suele ser frecuente la indicación con fines neuroprotectores de diversas pautas de corticoides 35,36. En nuestro estudio se realizaron 11 laminectomías (55% de los hematomas) con 2 casos de fallecimientos por causas distintas del hematoma, 2 pacientes con secuelas neurológicas y 5 casos con normalización neurológica. De los 9 casos (45%) de tratamiento no quirúrgico, en 8 la evolución fue satisfactoria y en 1 con secuelas. Aunque es difícil la comparación con otros estudios cabe destacar el alto porcentaje de tratamientos no quirúrgicos. Aunque la intervención quirúrgica está indicada en los casos de sintomatología grave y progresiva, posiblemente los casos menos graves y de evolución lenta o remitente permiten una actitud expectante bajo un riguroso control clínico y radiológico. En estos casos queda por establecer la eficacia y la dosificación adecuada de corticoides. Concluimos que los casos de hematoma con compresión medular secundarios a anestesias neuroaxiales detectados en España son numéricamente importantes, en muchos casos tras anestesia subaracnoidea, con frecuencia asociados a factores de riesgo conocidos y evitables, con un alto porcentaje de tratamiento no quirúrgico. Agradecimientos A los colegas Jesús Cuenca, José De Andrés, Carlos Luis Errando, Guillermina Fita, Antonio Montes, Carles Morros, Antoni Prat y Luis Miguel Torres por su valiosa información

6 J. CASTILLO ET AL. Hematomas raquídeos con compresión medular relacionados con las anestesias neuroaxiales en España BIBLIOGRAFÍA 1. Horlocker TT. Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesthesiol Clin North Am 2000; 18: Bañas MH. Nuevas perspectivas en el tratamiento antitrombótico. Inf Ter Sist Nac Salud 2001; 25: Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: FDA Public Health Advisory. Reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anesthesia or spinal puncture. US Department of Health and Human Services. December 15, Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J, et al. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking FK, Heit JA, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient (The second ASRA consensus conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003; 28: ESRA. Clinical practice guidelines Tryba M. Low molecular weight heparins and heparinoids, risks and benefits. The FDA alert. ESA Refresher Courses Martínez-Pérez JA, Montes A, Sales I, Matute E, Puig MM. Hematoma epidural després d un bloqueig subaracnoidal (BSA): "Una complicació infreqüent". Dolor 1996; 11: Adàlia R, Martínez G, Sala X, Nalda MA. Hematoma epidural posterior a cateterització epidural en pacient afectat de vasculopatia perifèrica. Dolor 1996; 11: Fuentes A, Narváez F, Saludes J, Benlloch R, Moreno JA, Rull M. Hematoma espinal tras raquianestesia con aguja 25G "punta de lápiz". Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44(supl 2): Álvarez JC, Buisán F, González de Zárate J, García M, Olmedo P, et al. Hemorragia intradural tras anestesia espinal. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44 (supl 1): Blasi A, Fita G, Adalia R, Gomar C. Hematoma epidural a la retirada d un catèter epidural. Dolor 1997; 12 (supl IV): Sabrià M, Delgado J, Cruz M, Collado A, Font C, Domínguez T, et al. Hematoma intradural tras punción lumbar subaracnoidea. ESRA LOCAL MEETING Valencia Sistac JM, Serrano V, García N, Vilá J, Guerrero F, Martínez T. Hematoma subdural tras raquianestesia y administración de heparina profiláctica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (supl 1): Vaca JM, Merino R, García M, Vaquero L, Rodríguez A. Compresión medular tras anestesia intradural. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (supl 1): Guillén J, Merodio A, Rodrigo MD, Pastor E, Guillén MV, Cuartero J. Hematoma intradural y técnicas locorregionales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (supl 1): Caballer N, Errando CL. Hematoma postpunción dural diagnóstica. Caso clínico. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (supl 1): Ferré MA, Moreno I, Mateu F, Napal T, Través N, Pelegrín F. Hematoma epidural tras retirada accidental de catéter. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (supl 1): Mesa del Castillo C, García-Marín V, Pérez L, González-Miranda F. Hematoma epidural tras anestesia epidural. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (supl 1): Miró P, Sala X, Gomar C. Complicació neurològica en un cas d anestèsia i analgèsia espinal: hematoma peridural. XIV Reunió Científica. Societat Catalana d Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Aragón F, Pérez-Bustamante F, Aragón MC, Martínez E, Otero J, Velázquez A, et al. Hematoma epidural tras la retirada del catéter epidural lumbar. VIII ESRA LOCAL MEETING Barcelona Libro de comunicaciones libres: Cabrera A, Ornaque I, Llàcer E, López L, Quintanilla M, Gabarrós A et al. ESRA LOCAL MEETING Barcelona Libro de comunicaciones libres: Del Cojo E, Macías JP, Torrado MD, Alfonso F, Martín MD. Hematoma epidural en anestesia combinada neuroaxial. XLVII Reunión Anual. Asociación Andaluza-Extremeña de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Resumen de ponencias y comunicaciones. 25. Blasi A, Fita G, Gomar C, Adalia R, Jiménez MJ. Hematoma epidural tras la retirada de un catéter epidural. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: Cabrera A, Ornaque I, López L, Quintanilla M, Gabarrós A, Fuentes J, et al. Hematoma epidural tras la retirada de un catéter a un paciente sin transtornos de la coagulación. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: Martínez-Palli G, Sala-Blanch X, Salvado E, Acosta M, Nalda MA. Epidural hematoma in a patient with peripheral vascular disease. A case report. Reg Anesth 1996; 21: Pedraza S, Coll S, Castaño CH, Suescún M, Rovira A. Hyperacute spinal subdural haematoma as a complication of lumbar spinal anaesthesia: MRI. Neuroradiology 1999; 41: Rodríguez-Arias CA, Martínez R, Mac-Veigh I, Taboada M. Hematoma epidural, anestesia epidural y heparinas de bajo peso molecular. Neurocirugía (Astur) 2001; 12: Frechoso R, Monteagut EJ, Olabe J, López A, Pizaco C, Vidal P, et al. Hematoma epidural espinal: a propósito de 9 casos. Neurovía 2001 ( 31. Tyagi A, Bhattacharya A. Central neuraxial blocks and anticoagulation: a review of current trends. Eur J Anaesth 2002; 19: Nociti JR. The anticoagulation controversy continues: How big is the problem? Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, Jacobowitz R, Sonntag VKH, Dickman CA. Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome. J Neurosurg 1995; 83: Duffill J, Sparrow OC, Barker CS. Can spontaneous spinal epidural haematoma be managed safely without operation? A report of four cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: Herbstreit F, Kienbaum P, Merguet P, Peters J. Conservative treatment of paraplegia after removal of an epidural catheter during low-molecular-weight heparin treatment. Anesthesiology 2002; 97: Inoue K, Yokoyama M, Nakatsuka H, Goto K. Spontaneous resolution of epidural hematoma after continuous epidural analgesia in a patient without bleeding tendency. Anesthesiology 2002; 97: