Bloque III: Enfermedad tromboembólica venosa y cáncer Caso clínico: Paciente con linfoma B difuso de células grandes y trombosis recurrente

Transcripción

1 Actividad Avalada por: Bloque III: Enfermedad tromboembólica venosa y cáncer Caso clínico: Paciente con linfoma B difuso de células grandes y trombosis recurrente Meritxell López de la Fuente Servicio Onco-hematologÍa Hospital Universitario Mútua de Terrassa 13/10/15

2 Mujer de 26 años de edad Caso clínico Mujer de 25 años. Sin alergias medicamentosas conocidas Obesidad Asma bronquial en tratamiento y SAOS Diagnóstico en agosto 2012 de linfoma B difuso de células grandes primario mediastínico estadío II-B. R-CHOP21(x6)+RDT R.C Sin antecedentes familiares de interés

3 Consulta a urgencias por episodios repetidos de dolor torácico TAC t-a y PET objetivan masa mediastínica Biopsia de adenopatía mediastínica: LBDCG

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5 Tras el primer ciclo quimioterapia R-ESHAP: Neutropenia febril Trombosis yugular de foco en catéter venoso central, disfuncionante recambio de CVC+ HBPM (Dalteparina UI/24h sc) durante 3 meses

6 2º y 3r ciclo de R-ESHAP sin incidencias

7 4º ciclo R-ESHAP. Complicaciones: Neumonía por Pneumocystis jiroveci Neumonitis aguda por fármacos (G-CSF)

8 PET/TAC reevaluación tras el cuarto ciclo: Enfermedad estable QMT de tercera línea esquema Terapia Total (T.T)

9 Primera parte del 1r ciclo T.T (IFOVM). Complicaciones: TVP femoral derecha: HBPM (Dalteparina UI/24h sc)

10 Segunda parte 1r ciclo T.T (R-DHAP). Complicaciones: Neutropenia febril

11 Varios episodios de dolor torácico TAC tórax: progresión radiológica de la masa mediastínica Se decide no continuar con la quimioterapia y revalorar conducta al recuperarse de la aplasia post quimioterapia

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13 Trombosis vena ilíaca derecha intratratamiento anticoagulante Niveles de anti-xa: 0,7 se escala dosis de HBPM un 15%

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15 A los 7 días de aumentar la dosis de HBPM se diagnostica hematoma del músculo ilíaco derecho Se suspende anticoagulación hasta resolución de hematoma Posteriormente, se reintroduce de forma escalada HBPM

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17 Recuperación de la aplasia postquimioterapia LDBCG primario mediastínico quimiorefractario tratamiento con radioterapia sobre la lesión se decide

18 Clínica de foto y sonofobia con cefalea LCR: cultivo de micobacterias positivo Meningitis tuberculosa Éxitus letalis

19 Discusión del caso

20 La enfermedad tromboembólica venosa en enfermedades hematológicas Las neoplasias hematológicas se asocian con alto riesgo de complicaciones trombóticas, particularmente en el momento del diagnóstico y durante el tratamiento La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) tiene un impacto en su morbimortalidad por lo que es importante la tromboprofilaxis A pesar de eso, no hay recomendaciones claras, excepto en el mieloma múltiple Falanga A et al. Current Opin, 2012

21 ETV en linfoma La incidencia de trombosis en pacientes con linfoma es muy variable, oscila entre el 1,5-59,5% La mayoría de los eventos trombóticos registrados son durante los 3 primeros meses de quimioterapia Falanga A et al. Current Opin, 2012 Prandoni P et al. Blood, 2013

22 ETV en linfoma ETV en linfoma Existen distintos factores de riesgo: Tipo histológico Localización y tumor mass effect Estadío del linfoma Quimioterapia activa Edad ECOG Hospitalización, catéter venoso central, etc La ETV se consideró un factor predictivo independiente de muerte en todos los estudios realizados que incluyeron los subtipos histológicos Wun T et al. Thromb Res, 2010 F. Elice et al. Thromb Res, 2012

23 ETV en linfoma Epidemiologia según el subtipo histológico Falanga A et al. Current Opin, 2012

24 Retrombosis La recurrencia anual de una trombosis en un paciente con cáncer anticoagulado es de del 10-20% y en los que no están anticoagulados puede llegar a ser casi el doble Estos pacientes también tienen un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas Ambos riesgos se correlacionan con la extensión del tumor Prandoni P et al. Blood, 2002

25 Retrombosis Lee YY.A et al. Blood, 2013.

26 Conclusiones El tratamiento anticoagulante de elección en el paciente oncológico con trombosis son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), por distintos motivos En estos casos se aconseja mantener el tratamiento con HBPM mientras el cáncer esté activo y el riesgo hemorrágico sea bajo En casos de retrombosis valorar escalar dosis de heparina (sin olvidarse del riesgo hemorrágico) Existen recomendaciones de diversas guias de práctica clínica, pero lo más importante es individualizar cada caso

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