Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes

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1 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes 191 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes Dr. Juan V. Llau Pitarch Introducción La administración de fármacos que alteran la hemostasia, ya sean antiagregantes plaquetarios (AAP) o anticoagulantes (AC) es cada día más frecuente en el periodo perioperatorio. Esta situación supone un reto importante porque se debe valorar de forma cuidadosa el balance entre el riesgo trombótico implícito a la suspensión del fármaco y el riesgo hemorrágico inherente a su acción terapéutica. Su manejo debe implicar necesariamente una decisión consensuada entre los Sevicios Quirúrgicos y el de Anestesiología, con la participación activa de otros Servicios Hospitalarios como Cardiología, Neurología, Medicina Interna o Hematología. La decisión final en cada caso tendrá en cuenta siempre las circunstancias personales de cada paciente. En este capítulo se ha pretendido recoger las tendencias más recientes en el manejo de los AAP y los AC en el periodo perioperatorio en pacientes que van a ser sometidos a cirugía no cardiaca. Es necesario tener en

2 192 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo cuenta que el nivel de evidencia científica de muchas de las recomendaciones aquí realizadas es bajo, basadas en estudios retrospectivos, guías de práctica clínica y opiniones de grupos de expertos, ante la falta de ensayos clínicos diseñados específicamente para mejorar tanto el nivel de evidencia como el grado de recomendación. Por último, también hay que resaltar que, dado que la Medicina es una Ciencia en permanente evolución, estas recomendaciones, si bien son perfectamente válidas para el momento actual, pueden requerir una revisión en los próximos años. Cómo se deben manejar los antiagregantes plaquetarios en los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente? En los últimos años se han publicado diversos artículos referentes a este tema, y parece que existe un consenso en la recomendación de mantener el tratamiento antiagregante plaquetario en el periodo perioperatorio tanto en cirugía cardiaca como no cardiaca siempre que sea posible 1-5. Es cierto que la suspensión de los AAP en el periodo perioperatorio o el mantenimiento de los mismos, está asociado a un incremento de complicaciones cardiovasculares o hemorrágicas respectivamente 4. Para el óptimo manejo de los mismos, es necesario conocer tanto la razón por la que el AAP ha sido indicado al paciente (y por lo tanto el riesgo trombótico inherente), el tipo de cirugía y anestesia a que va a ser sometido (que marcará el riesgo hemorrágico), como también, cuál es el AAP que toma el paciente. En la Tabla 10.1 se recoge de forma esquemática el riesgo trombótico y hemorrágico en diferentes situaciones clínicas 5-7. La situación más problemática es, sin duda, el manejo de la terapia antiagregante dual (asociación de aspirina más una tienopiridina, habitualmente clopidogrel o prasugrel). En estos casos, es importante tener presente que la indicación principal para prescribir este tratamiento es

3 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes 193 la colocación de un stent coronario (ya sea metálico o farmacoactivo), y que la recomendación fundamental es no realizar ninguna cirugía no urgente en 3 y 12 meses respectivamente 1. En la cirugía no demorable, debe remarcarse la necesidad de mantener, prácticamente en todos los casos, la administración perioperatoria de 100 mg/día de aspirina (quizás sólo debería suspenderse 2-3 días en los casos de neurocirugía, cirugía del polo vascular del ojo y algunos casos particulares de cirugía prostática), y el manejo exquisito de la retirada y reintroducción de la tienopiridina, cuya continuación o no dependerá del riesgo hemorrágico perioperatorio que se prevea. En general podemos establecer las siguientes recomendaciones, extraídas y compiladas a partir de los artículos de referencia 1-6 : Recomendación 1 Mantener el tratamiento AAP siempre que el riesgo hemorrágico de la cirugía lo permita. En caso de precisar suspensión porque así lo aconseja el tipo de cirugía que se vaya a realizar, el tiempo de interrupción será el mínimo necesario (aspirina entre 2 y 5 días y clopidogrel entre 5 y 7 días, en función del riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente). Recomendación 2 En los pacientes en los que se pueda mantener el tratamiento antiagregante, entre 5 y 7 días antes de la cirugía se recomienda: En pacientes tomadores de aspirina, salvo contraindicación, reducir la dosis a la menor eficaz: 100 mg/día. En pacientes tomadores de clopidogrel como antiagregante único, sustituirlo por aspirina (100 mg/día) desde 5-7 días antes de la cirugía. Recomendación 3 Consideraciones especiales en pacientes a los que se ha implantado un stent coronario farmacoactivo.

4 194 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla Propuesta de estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico en los pacientes en tratamiento antiagregante o anticoagulante, y del riesgo hemorrágico en función del tipo de cirugía a que va a ser sometido el paciente (Modificado a partir de las propuestas de las referencias 5-7). RIESGO HEMORRÁGICO RIESGO TROMBÓTICO (Tratamiento con antiagregantes) RIESGO TROMBÓTICO (Tratamiento con anticoagulantes orales) BAJO Procedimientos quirúrgicos que no suelen precisar transfusión y en que el sangrado no pone en riesgo la vida ni el resultado de la cirugía: cirugía menor, biopsia, extracción dentaria, cirugía del segmento anterior del ojo, etc. Más de 6 meses tras IAM, cirugía coronaria, coronariografía percutánea, stent metálico o accidente cerebrovascular (más de 12 meses en caso de complicaciones) Portadores de válvula cardiaca mecánica Bioprótesis cardiaca sin FA ni otros factores de riesgo para ACV. Fibrilación auricular Puntuación CHA 2 DS 2 -VASc 0-2 sin otro factor de riesgo ni ACV previo. Tromboembolismo venoso Episodio único de ETV > 12 meses sin otro factor de riesgo ORL: Otorrinolaringología; IAM: Infarto agudo de miocardio; DM: diabetes mellitus; FE: fracción de eyección; FA: fibrilación auricular; ACV: accidente cerebrovascular; HTA: Hipertensión arterial; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; CHA 2 DS 2 -VASc: Congestive heart failure/left venricular dysfunction, Hypertension, Age 75 (doubled), Diabetes Mellitus, Stroke (doubled), Vascular disease, Age 65-74, Sex cathegory (female); ETV: Enfermedad tromboembólica venosa.

5 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes 195 MODERADO Procedimientos quirúrgicos con riesgo elevado de transfusión: cirugía cardiaca, cirugía mayor ortopédica / visceral / urológica / ORL / reconstructora. Entre 6 y 24 semanas tras IAM, cirugía coronaria, coronariografía percutánea, stent metálico o accidente cerebrovascular (6-12 meses en caso de complicaciones o DM o baja FE). Más de 12 meses tras stent farmacoactivo ALTO Procedimientos quirúrgicos con riesgo de sangrado en un espacio cerrado y/o que puede poner en riesgo el resultado de la cirugía: neurocirugía, cirugía espinal, cirugía del polo posterior del ojo. Menos de 6 semanas tras IAM, cirugía coronaria, coronariografía percutánea, stent metálico o accidente cerebrovascular (menos de 6 meses si complicaciones). Menos de 12 meses tras stent farmacoactivo Bioprótesis cardiaca con: FA, ACV previo, HTA, DM, ICC, >75 años. Cualquier prótesis mitral. Antiguas válvulas aórticas. ACV < 6 meses. Puntuación CHA 2 DS 2 -VASc 3-4 Puntuación CHA 2 DS 2 -VASc >4. ACV < 3 meses. Enfermedad valvular reumática. ETEV hace 3-12 meses. TVP recurrente. Enfemedad neoplásica activa. Trombofilia tipo: Factor V Leiden heterozigoto, mutación heterozigota del factor II. ETEV reciente (< 3 meses). Trombofilia tipo: déficit de proteína C, S o antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos o alteraciones múltiples.

6 196 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Debido al riesgo trombótico que supone, se recomienda el retraso de cualquier intervención quirúrgica programada no urgente hasta pasados al menos 3 meses después de la colocación de un stent metálico o 12 meses si se trata de un stent farmacoactivo. En el caso de cirugía no demorable, el mantenimiento de la antiagregación plaqueteria es una cuestión imprescindible para minimizar el riesgo trombótico del stent. Si esto no fuera posible por el tipo de cirugía a que va a ser sometido el paciente (neurocirugía, determinado tipo de cirugía urológica, cirugía de la cámara posterior del ojo), es necesario saber que la retirada de la tienopiridina y el mantenimiento exclusivamente de aspirina no supone eliminar el riego trombótico del stent coronario. La decisión, en todo caso, merece una interconsulta multidisciplinar. La reinstauración del tratamiento antiagregante debe hacerse de modo temprano en el periodo postoperatorio, preferentemente en las primeras 24 horas tras la cirugía, siempre que el riesgo de sangrado asociado lo permita. Cuál es el manejo óptimo de los anticoagulantes en el perioperatorio? En el panorama terapéutico actual, es necesario desarrollar esta cuestión teniendo en cuenta dos tipos de fármacos anticoagulantes: los fármacos con acción antivitamina-k (AVK) (fundamentalmente warfarina y acenocumarol) y los fármacos anticoagulantes de acción directa (ACOD) (ya sean anti-trombina como dabigatrán o anti-factor Xa como rivaroxabán y apixabán). Las recomendaciones de manejo de ambos se deben ver desde un punto de vista diferente. Manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante con un AVK La primera decisión que se debe tomar en los pacientes en tratamiento crónico con AVK que van a ser intervenidos quirúrgicamente o a los que

7 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes 197 se va a realizar un procedimiento invasivo, es si el manejo del fármaco se va a realizar con o sin un protocolo de terapia puente, es decir, si se va a suspender el fármaco y sustituir por otro anticoagulante de vida media más corta [en nuestro medio, casi siempre una heparina de bajo peso molecular (HBPM)] o simplemente se va a suspender el fármaco durante unos días sin sustitución. Esta decisión debe estar basada en los riesgos trombótico y hemorrágico de cada paciente en su circunstancia particular perioperatoria, evitando realizar la terapia puente en todos los pacientes de forma sistemática (Tabla 10.1) 7-9. En esta línea de propuestas de manejo de los AVK, en los pacientes de moderado riesgo hemorrágico y/o trombótico, la terapia puente se puede considerar más como una opción que como una necesidad; en los casos de pacientes con elevado riesgo trombótico, la terapia puente se considera mandatoria. En segundo término, si se decidiera la realización de una terapia puente en un determinado paciente, se debe elegir entre la propuesta de diferentes dosis de HBPM en los tres protocolos de administración que se han propuesto (Tabla 10.2) 5. Apoyándose en el corto espacio de tiempo que un paciente se encuentra no-anticoagulado cuando se suspende la administración crónica de un AVK, y en que la dosificación a dosis altas (terapéuticas) de HBPM se podría relacionar con un incremento del sangrado perioperatorio, la propuesta de administrar dosis intermedias debe ser tenida muy en cuenta, sobre todo en los pacientes que no presentan un elevado riesgo trombótico. Cuando la dosis de HBPM es terapéutica o intermedia y se administra dos veces al día, la última dosis debe administrarse 24 horas antes de la cirugía, evitando la dosis de la tarde anterior. Si la dosis terapéutica es de administración diaria, el día anterior a la cirugía se disminuirá a la mitad, lo cual no parece tener influencia en el riesgo trombótico y sí puede tenerla en el hemorrágico relacionado con la cirugía 5. Si la elección es de dosis intermedia diaria o solo profiláctica, se mantiene la misma posología el día antes a la cirugía sin variación de dosis. Un punto de controversia es el manejo de la reintroducción de la anticoagulación. En general y salvo que exista una contraindicación por el ries-

8 198 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla Propuesta de regímenes de administración de las HBPM para la realización de la terapia puente en pacientes en tratamiento crónico con un fármaco de acción AVK*. Tipo de protocolo Dosis altas (terapéuticas) Dosis intermedias Fármaco y dosis Enoxaparina 1,5 mg/kg/día o 1 mg/kg/12 h Dalteparina 200 UI/kg/día o 100 UI/kg/12 h Tinzaparina 175 UI/kg/día Bemiparina 115 UI/kg/día Enoxaparina 40 mg/12 h Enoxaparina 60 mg/24 h Dosis bajas (profilácticas) Enoxaparina 40 mg/24 h Dalteparina UI/24 h Bemiparina UI/24 h *Estos protocolos están basados en la propuesta presentada en la última Conferencia de la ACCP 9, y recogen sólo los regímenes de administración de HBPM. Los lectores interesados en los protocolos en los que se emplea la heparina no fraccionada pueden acudir al artículo de referencia. go de sangrado, se iniciará la administración de la HBPM el día siguiente a la cirugía a dosis intermedias o profilácticas, pudiendo administrarse las dosis plenas (terapéuticas) a partir de las 48 horas de la cirugía. La reintroducción de los AVK se hará en los primeros días poscirugía, manteniendo la HBPM hasta que se alcance el rango terapéutico adecuado del AVK (en general, INR superior a 2.0). Basadas en estos comentarios, podemos plantear las siguientes recomendaciones (extraídas y adaptadas a partir de las propuestas de las referencias 4-9): Recomendación 1 En los pacientes que van a ser intervenidos de una cirugía dental o dermatológica menor, en aquellos pacientes programados para cirugía de cataratas o que se van a someter a un procedimiento endoscópico sin po-

9 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes 199 lipectomía, la mejor alternativa es el mantenimiento de la administración de los AVK. Recomendación 2 En los pacientes en los que sea necesario interrumpir el tratamiento anticoagulante con AVK antes de la cirugía y en los que no se considera necesaria la denominada terapia puente, se recomienda dejar de tomar el AVK entre 3 y 5 días antes de la cirugía según se trate de acenocumarol o warfarina respectivamente, reiniciando su administración en las primeras 24 horas tras el final de la cirugía, si se ha alcanzado la competencia hemostática. Recomendación 3 Respecto a la terapia puente: En pacientes con alto riesgo de desarrollo de tromboembolismo se recomienda la administración de terapia puente con una HBPM. Si el riesgo de tromboembolismo es moderado, la decisión final se basará en la valoración individual de los factores personales y quirúrgicos en cada caso. La dosis de HBPM que se administrará a los pacientes que reciban terapia puente dependerá del riesgo individual de trombosis y de sangrado, habiendo tres propuestas fundamentales: dosis terapéuticas, dosis intermedias o dosis profilácticas. En los pacientes que reciban una dosis terapéutica de HBPM en la terapia puente, se sugiere disminuirla a la mitad el día anterior a la cirugía, administrándola 24 horas antes de la intervención. La reintroducción de la anticoagulación en los pacientes en los que se haya realizado terapia puente se hará a partir del día siguiente a la cirugía, con HBPM a dosis intermedias o profilácticas. Se sugiere incrementar las dosis de HBPM a partir de las 48 h tras la cirugía manteniéndolas hasta alcanzar un INR de al menos 2.0 tras la reintroducción del AVK.

10 200 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Manejo de los pacientes en tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa: apixabán, dabigatrán, rivaroxabán Los ACOD precisan un apartado especial en las recomendaciones de su manejo. No es éste el lugar ideal para hacer una revisión completa de los mismos, pero sí para, al menos, recoger sus características farmacocinéticas en la Tabla Entre sus indicaciones actuales como anticoagulantes para tratamiento crónico, en función de cada uno de los ACOD, podemos encontrar la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes en fibrilación auricular, tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar) y prevención de las complicaciones tromboembólicas tras un episodio de trombosis. A partir de lo publicado hasta el momento, y a pesar de las discrepancias entre las diferentes publicaciones, se pueden hacer las siguientes recomendaciones de manejo de los ACOD 4,7, Recomendación 1 A los pacientes en tratamiento crónico con alguno de los ACOD, particularmente con dabigatrán, que vayan a ser sometidos a una intervención quirúrgica, se les deberá valorar la función renal en base a su aclaramiento de creatinina. Recomendación 2 Para el manejo habitual, se recomienda la estratificación del riesgo trombótico y hemorrágico, así como la valoración de la función renal (Tabla 10.4, tomada de la referencia 10). En los pacientes que van a ser intervenidos de una cirugía dental o dermatológica menor, en aquellos pacientes programados para cirugía de cataratas o que se van a someter a un procedimiento endoscópico sin polipectomía, se sugiere mantener el tratamiento anticoagulante con el ACOD hasta 24 horas antes de la cirugía, y reiniciarlo lo antes posible.

11 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes 201 Apixabán Rivaroxabán Dabigatrán (Eliquis ) (Xarelto ) (Pradaxa ) Mecanismo de acción Anti-Xa Anti-Xa Anti-IIa Pico de acción (T max ) 3-4 h 2-4 h 1/2-2 h Tabla Aspectos esenciales de la farmacocinética de los ACOD. Metabolización hepática / excreción fecal-biliar 75% 66% 20% Excreción renal de fármaco activo 25% 33% 80% Vida media plasmática 8-15 h 7-11 h h Tabla Propuesta de manejo de los ACOD en el perioperatorio de cirugía programada. Nota 1: En los pacientes con riesgo trombótico/hemorrágico/renal bajo (aclaramiento de creatinina 50 ml/min), de forma alternativa, se puede administrar la última dosis en función del fármaco: rivaroxabán 1 día, apixabán 2 días, dabigatrán 3 días. Nota 2: Cuando se tome la opción de la terapia puente, en aquellos pacientes en los que el aclaramiento de creatinina < a 50 ml/min -especialmente en aquellos en tratamiento con dabigatrán- la administración de la HBPM se podrá iniciar el día -3 en lugar del -4).

12 202 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo En pacientes con bajo riesgo trombótico (CHA 2 DS 2 -VASc inferior a 2) y hemorrágico, y en los que además la función renal no esté alterada (aclaramiento de creatinina 50 ml/min) se sugiere la supresión del ACOD en función de la vida media del fármaco: rivaroxabán 1 día, apixabán 2 días, dabigatrán 3 días. En pacientes con alto riesgo trombótico o hemorrágico, se sugiere valorar la realización de terapia puente con una HBPM, suprimiendo el ACOD 5 días antes de la cirugía y administrando la HBPM durante 3-4 días antes de la misma, en función del aclaramiento de creatinina. La reintroducción del ACOD se hará en los días siguientes a la cirugía, manteniendo la anticoagulación con HBPM hasta ese momento a dosis terapéuticas. Recomendación 3 En los pacientes en tratamiento anticoagulante con un ACOD que requieran cirugía urgente, se establecen las siguientes sugerencias. El inicio de la cirugía se demorará, si es posible, al menos h desde la administración de la última dosis del fármaco correspondiente (dos vidas medias). No se recomienda administrar ningún componente hemostático (plasma fresco, concentrado de complejo protrombínico, factor VIIa) de forma profiláctica. En el caso en que el paciente presente una hemorragia vital como consecuencia directa o indirecta del tratamiento anticoagulante (por ejemplo, hemorragia cerebral espontánea o traumática), valorar la administración de alguno de los componentes hemostáticos que se consideran a continuación para el tratamiento del sangrado. Se sugiere el inicio de la cirugía con un manejo del eventual sangrado empleando el tratamiento hemostático habitual si fuera necesario. Como guía para el mismo no es adecuado el empleo de los tests de coagulación. Sin embargo, su normalidad asegura la competencia hemostática.

13 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes 203 No existe en el momento actual ningún antídoto para los ACOD, ni ningún hemostático capaz de revertir de forma completa su acción anticoagulante. El control local de la hemorragia (incluyendo la actuación quirúrgica) y el tratamiento de soporte estándar deben ser los aspectos fundamentales para el manejo de la hemorragia asociada a la administración de cualquiera de los ACOD. Entre los distintos hemostáticos se ha propuesto la administración de concentrado de complejo protrombínico (especialmente en el caso de rivaroxabán o apixabán, a dosis inicial de 25 UI/kg, pudiendo repetir en caso necesario) o factor VIIa (en el caso de dabigatrán). El dabigatrán es dializable, por lo que se puede plantear como opción en su caso. Cuáles son las limitaciones para la realización de la anestesia neuraxial en pacientes que reciben antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes? La técnica anestésica que se puede emplear en una intervención quirúrgica se puede clasificar, de forma muy elemental, en: Anestesia general, mediante la cual se proporciona al paciente, de forma reversible, un estado de pérdida de conciencia (hipnosis), analgesia y relajación muscular con parálisis muscular y abolición de reflejos. Anestesia locorregional, que puede a su vez subdividirse en: Bloqueo central o anestesia neuraxial: Anestesia epidural (o peridural): se introduce el anestésico local en las proximidades de la médula, sin perforar la duramadre, con acción directa sobre las raíces nerviosas raquídeas. No hay contacto entre el anestésico y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Se emplea habitualmente para proporcionar analgesia postoperatoria, dejando un catéter in

14 204 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo situ para su administración según las necesidades de cada paciente. Anestesia subaracnoidea (raquianestesia): se perfora la duramadre y aracnoides y se introduce el anestésico local en el espacio subaracnoideo, mezclándose éste con el LCR. Aunque es posible dejar un catéter intradural, no es una técnica muy habitual, y lo más frecuente es la realización de esta técnica como punción única. Bloqueo periférico: se trata de la aplicación local de fármacos analgésicos/anestésicos en la vecindad del plexo/tronco nervioso/nervio periférico. Se emplea habitualmente para proporcionar analgesia postoperatoria, dejando un catéter para la administración continua y constituyendo una alternativa cada día más habitual en el manejo del dolor postoperatorio, sobre todo por el bajo índice de complicaciones asociado. La administración de fármacos que alteran la hemostasia puede interferir con la realización de las técnicas regionales, de forma que es necesario conocer cuáles son los intervalos de seguridad en relación con esta cuestión. De forma resumida las recomendaciones más importantes serían : Recomendación 1: AAP Las técnicas regionales centrales o periféricas se pueden realizar con seguridad en los pacientes que toman aspirina (hasta 300 mg/ día) como fármaco único que altera la coagulación. Si los pacientes, además, consumen habitualmente antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y se considera necesaria la realización de un bloqueo neuraxial, se recomienda que la asociación AAS-AINE sea sustituida entre 3 y 5 días antes de la cirugía por AAS-paracetamol. No se recomienda la realización de técnicas anestésicas neuraxiales en pacientes en tratamiento con clopidogrel. Se aconseja una ventana de seguridad de 5 días, aunque se podría plantear en de-

15 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes 205 terminados casos de ventana de 3 días con una prueba de función plaquetaria normal. Para los tomadores de prasugrel el tiempo de seguridad sugerido es de 7 días, para los que se encuentran en tratamiento con ticagrelor de 5 días y para los tomadores de cilostazol 2 días. Recomendación 2: AVK La realización de una técnica regional neuraxial no está recomendada en los pacientes anticoagulados de forma crónica con warfarina o acenocumarol, fundamentalmente por la dificultad de manejo de la misma en el postoperatorio. Se puede realizar sin problemas en aquellos pacientes en los que el AVK se ha retirado con tiempo suficiente y las pruebas de coagulación son normales. Recomendación 3: HBPM Las HBPM están indicadas en el perioperatorio en tromboprofilaxis como pilar fundamental de su empleo y, en Cirugía General, siguen siendo los fármacos de elección en esta indicación. La realización de una técnica anestésica neuraxial debe seguir las siguientes recomendaciones de seguridad (Figura 10.1): Figura Punción neuraxial o retirada de catéter -12 h +6 h Recomendaciones de manejo de las HBPM a dosis profilácticas y la realización de técnicas anestésicas neuraxiales. Última dosis de HBPM (al menos 12 h. antes) Periodo de seguridad (No administrar HBPM) Siguiente dosis de HBPM (al menos 6 h. después)

16 206 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Si la HBPM se administra en régimen de profilaxis previamente a la intervención quirúrgica, la punción y/o inserción del catéter deberá realizarse al menos 12 horas después de la misma. Después de una punción neuraxial o de la retirada del catéter epidural, deberá haber un intervalo de al menos 6 horas hasta la administración de la siguiente dosis de HBPM. Si la HBPM se emplea a dosis terapéuticas, el intervalo de seguridad desde la última dosis hasta la realización de una técnica regional neuraxial es de al menos 24 horas. Se puede reiniciar la administración de la siguiente dosis de HBPM en el postoperatorio a partir de las 6 h de la realización de la técnica neuraxial (entonces, la primera dosis será profiláctica) o de las 24 h si se considera necesaria la administración de dosis terapéuticas. Recomendación 4: ACOD Los pacientes en tratamiento con un ACOD no son buenos candidatos para la realización de un bloqueo neuraxial. Sin embargo, si se considera imprescindible, se pueden seguir las siguientes sugerencias básicas: Deberá haber pasado un intervalo mínimo de 3 vidas medias en cada caso para plantear la realización del bloqueo. Los tests de hemostasia deberán encontrarse en el rango de la normalidad (inferior a una ratio de 1.2), siendo esencial el tiempo de trombina (o el tiempo de tromboplastina parcial activado, en su defecto) para el dabigatrán y el tiempo de protrombina para rivaroxabán y apixabán. En todos los casos, se deberá valorar estrictamente la necesidad y la relación beneficio/riesgo de la realización del bloqueo. Recomendación 5: bloqueos periféricos La realización de los bloqueos periféricos sobre territorio no compresible (fundamentalmente los bloqueos de plexo lumbar posterior, ciático con abordaje parasacro, infraclavicular, retroorbitario) deberán seguir las mismas recomendaciones que la realización de los bloqueos neuraxiales.

17 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes 207 Si el bloqueo es sobre territorio compresible, no existe la necesidad de ventana de seguridad en relación con los fármacos que alteran la hemostasia. Conclusiones El manejo de los fármacos que alteran la hemostasia (AAP y AC) en el periodo perioperatorio es una cuestión de enorme actualidad, tanto por el gran número de pacientes que son intervenidos quirúrgicamente estando en tratamiento con alguno de ellos, como por los nuevos fármacos que constantemente se incorporan a la prescripción. Estas recomendaciones, lejos de ser dogmáticas, pretenden ser meramente orientativas. Muchas de ellas están apoyadas en la práctica de muchos años y de muchos pacientes (por ejemplo, la recomendación de mantener el tratamiento con aspirina a dosis de 100 mg en la inmensa mayoría de pacientes). Sin embargo, otras son meras sugerencias basadas en la propia farmacocinética del fármaco en cuestión (como muchas de las referentes a los ACOD). En ambos casos, se trata de recomendaciones que deben ser valoradas en el contexto particular de cada paciente, y cuyo dinamismo hace que puedan variar con el tiempo.

18 208 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Bibliografía 1. Sierra P, Gómez-luque A, Castillo J, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl 1): Llau JV, López-Forte C, Sapena L, et al. Perioperative management of antiplatelet agents in noncardiac surgery. Eur J Anesthesiol. 2009;26: Korte W, Cattaneo M, Chassot PG, et al. Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Thromb Haemost. 2011;105: Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding - Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anesthesiol. 2013;30: Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy. Chest. 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S. 6. Llau JV, Ferrandis R, López-Forte C. Antiagregantes y anticoagulantes Manejo del paciente quirúrgico anticoagulado. Cir Esp. 2009;85(Supl 1): Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med. 2013;368: Vinik R, Wanner R, Pendleton RC. Periprocedural antithrombotic management: a review of the literature and practical approach for the hospitalist physician. J Hosp Med. 2009;4: Douketis JD. Perioperative management of patients who are receiving warfarin therapy: an evidence based and practical approach. Blood. 2011;117: Llau JV, Ferrandis R, Castillo J, et al. Manejo de los anticoagulantes orales de acción directa en el periodo perioperatorio y técnicas invasivas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59: Weltermann A, Brodmann M, Domanovits H, et al. Dabigatran in patients with atrial fibrillation: perioperative and periinterventional management. Wien Klin Wochenschr. 2012;124: Sié P, Samama CM, Godier A, et al. Surgery and invasive procedures in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: thrombin or factor-xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on Perioperative Haemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104:

19 Capítulo 10. Anestesia neuraxial y utilización perioperatoria de anticoagulantes y antiagregantes Pengo V, Crippa L, Falanga A, et al. Questions and answers on the use of dabigatran and perspectives on the use of other new oral anticoagulants in patients with atrial fibrilation. Thromb Haemost. 2011;106: Llau JV, Ferrandis R. Letter by Llau and Ferrandis Regarding Article, Bridging Evidence-Based Practice and Practice-Based Evidence in Periprocedural Anticoagulation. Circulation. 2013;127:e Gallego P, Apostolakis S, Lip GY. Bridging evidence-based practice and practicebased evidence in periprocedural anticoagulation. Circulation. 2012;126: Levy JH, Faraoni D, Spring JL, et al. Managing new oral anticoagulants in the Perioperative and Intensive Care Unit Setting. Anesthesiology. 2013;118: Ferrandis R, Castillo J, De Andrés J, et al. Perioperative management of new direct oral anticoagulants: a question without answers. Thromb Haemost. 2013;110 (en prensa) (doi: /th ). 18. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, et al. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anesthesiology. Eur J Anesth. 2010;27: Breivik H, Bang U, Jalonen J, et al. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anestesiol Scand. 2010;54: Horlocker TT. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic and antiplatelet therapy. Br J Anesth. 2011;107(S1):i96-i Llau JV, De Andrés J, Gomar C, et al. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas de anestesia y analgesia regional: recomendaciones de seguridad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:

20 210 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo