Terapia puente en pacientes anticoagulados y antiagregados

Transcripción

1 Terapia puente en pacientes anticoagulados y antiagregados Atención Primaria V1.0 febrero 2018 Pablo Pérez Solís Centro de Salud Laviada, Gijón Recomendaciones basadas en la Guía de enfermedad tromboembólica del Hospital de Cabueñes (2016), salvo donde se especifique. Este no es un documento oficial del Área V, y se recomienda revisar fuentes originales.

2 1. Manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardíaca Estratificación del riesgo trombótico del paciente Bajo Medio Alto Prevención primaria cardiovascular Patología estable, 3 o más meses (6-12 meses si complicaciones, diabetes o baja fracción de eyección) tras: - IAM - Cirugía de revascularización coronaria - Intervención coronaria percutánea - Implante de un stent convencional coronario - Ictus isquémico Transcurridos más de 12 meses tras stent farmacoactivo Enfermedad arterial periférica Trascurridos menos de 3 meses de eventos anteriores (menos de 6 meses si complicaciones, diabetes o baja fracción de eyección. Menos de 6 semanas es riesgo muy elevado. Transcurridos menos de 12 meses tras stent farmacoactivo. Estratificación del riesgo hemorrágico de la cirugía electiva no cardiaca Bajo Medio Alto Cirugía menor, periférica, plástica, ortopédica menor, otorrino, endoscópica, cámara anterior del ojo, procedimientos dentales Cirugía mayor visceral, cardiovascular, ortopédica mayor, otorrino (amigdalectomía), reconstructiva, urología endoscópica (RTU de próstata) Neurocirugía intracraneal, canal medular, cámara posterior del ojo 2

3 Recomendaciones en terapia puente en pacientes con antiagregantes plaquetarios (AAP) en cirugía electiva no cardiaca Riesgo hemorrágico y recomendaciones Riesgo trombótico bajo Riesgo trombótico medio Suspender AAP con margen largo (5 días AAS y trifusal, 7 días clopidogrel). Reevaluar si indicados en prevención primaria. Cirugía de riesgo hemorrágico bajo-medio: AAS y triflusal a dosis mínima eficaz (*). Clopidogrel suspender con margen intermedio (5 días). Sustituir por AAS 100 mg si no hay contraindicación. Cirugía de riesgo hemorrágico alto (1) : Suspender con margen intermedio (AAS 3-4 días, clopidogrel 5 días). Valorar terapia sustitutiva (no HBPM). Riesgo trombótico alto Cirugía diferible: aplazar hasta reducción de riesgo trombótico (v) Cirugía de riesgo hemorrágico bajo: AAS y trifusal a dosis mínima eficaz (*). Clopidogrel: mantener. Cirugía de riesgo hemorrágico medio: Si < 6 semanas de evento trombótico agudo o implante de SC o menos de 6 meses de un SFA: AAS y trifusal a dosis mínima eficaz. Clopidogrel: mantener. Si> 6 semanas de un evento trombótico agudo o implante stent convencional o 6 meses o más de un stent con fármaco, actuar como en riesgo hemorrágico alto. Cirugía de riesgo hemorrágico alto (1) (2) : AAS y trifusal a dosis mínima eficaz (*). En caso estrictamente necesario, interrumpir con margen corto (2 días) Clopidogrel: suspender con margen corto-intermedio (3-5 días) y valorar terapia puente (tirofiban) (*) dosis mínima eficaz AAS y trifusal: 100 mg/dia de AAS y triflusal 300 mg/día. (1) Si se suspende antiagregación por riesgo hemorrágico elevado, se hará el mínimo tiempo posible, con introducción precoz tras asegurar hemostasia. AAS y trifusal: 2-5 días (según balance riesgo trombótico y hemorrágico). Introducir AAS a partir de 6 horas. Clopidogrel 3-7 días, introducir en primeras 24. Si alto riesgo trombótico, valorar dosis de carga (250 mg AAS y 600 mg triflusal, 300 mg clopidogrel). (2) En cirugía no diferible con alto riesgo hemorrágico en paciente con alto riesgo trombótico: Si toma AAS, se valora terapia sustitutiva con flurbiprofeno 50 mg/h VO 10 días previos interrumpiendo 24 h antes de cirugía. Si toma clopidogrel, se valora tirofiban (anti GPIIb/IIIa de corta duración) asociado a HBPM, suspendiendo clopidogrel 5 días antes de la cirugía. Dipiridamol: no precisa suspender. Si está asociado a AAS, suspender 5 días antes sustituyendo por AAS 100 mg. 3

4 Paciente con AAP y que precisa tratamiento quirúrgico (excluyendo cirugía cardiaca) Fuente: elaboración propia a partir de Guía de enfermedad tromboembólica del Hospital de Cabueñes (2016); Atención al paciente con medicación antiagregante/anticoagulante (Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad, 2015) Riesgo trombótico Bajo Prevención 1ª cardiovascular Suspender AAP con margen largo (5 días AAS y trifusal, 7 días clopidogrel). Reevaluar si indicados en prevención primaria. Moderado >3 meses (6-12 meses si complicaciones, diabetes o baja FE) )tras: - IAM - CRC - ICP - Implante de un SC - ACV isquémico >12 meses tras SFA EAP Riesgo hemorrágico cirugía Bajo-medio AAS y triflusal: continuar a dosis mínima eficaz. Clopidogrel: suspender 5 días antes. Si es posible, sustituir por AAS 100. Alto AAS y trifusal: suspender 3-4 días antes. Clopidogrel: 5 días.. Reinicio AAS a partir de 6 h. y clopidogrel en primeras 24 h. Alto <3 meses de eventos anteriores (menos de 6 meses si complicaciones, diabetes o FE; menos de 6 semanas es riesgo muy elevado) <12 meses tras SFA Riesgo hemorrágico cirugía Bajo AAS/triflusal: dosis mínima eficaz. Clopidogrel: mantener Moderado Riesgo trombótico alto (6 sem-3 meses desde eventos anteriores, 6-12 desde SFA) Riesgo trombótico muy elevado (<6 semanas desde eventos anteriores, o SFA< 6 meses) Alto AAS y trifusal: dosis mínima eficaz. Si estrictamente necesario, suspender 2 d. antes. Clopidogrel: suspender 3-5 d. Valorar sustitutivo (tirofiban). EAP: enfermedad arterial periférica; IAM: infarto agudo de miocardio; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; SC: Stent convencional; SFA: stent fármaco activo; ACV: accidente cerebrovascular; FE: fracción de eyección; AAP: antiagregante plaquetario; AAS: ácido acetilsalicílico

5 Figura: Algoritmo de manejo perioperatorio del tratamiento antiagregante en cirugía electiva. Fuente: Guía de enfermedad tromboembólica del Hospital de Cabueñes (2016) IAM: infarto agudo de miocardio; IPC: intervención percutánea coronaria; CRC: cirugía de revascularización coronaria; DM: diabetes Mellitus; FE: fracción de eyección; SC: stent convencional; SFA: stent farmacoactivo. 5

6 2. Manejo de antiagregantes y AVK en caso de colonoscopia Como para otros procedimientos, debe tenerse en cuenta el riesgo trombótico del paciente frente al riesgo hemorrágico de la colonoscopia, que varía en función del tipo de procedimiento y su finalidad. Riesgo de sangrado según procedimiento endoscópico modificado de Alberca de las Parras et al. 2015, avalado por SEPD, SEED, SETH y SEC, y recomendaciones de BSG y ESGE de 2016 Bajo (<1%) Alto (1-6%) Endoscopia diagnóstica con o sin biopsia Polipectomía Esfinterotomía Resección mucosa y disección submucosa Dilatación de estenosis benignas o malignas Tratamiento endoscópico de varices Gastrostomía endoscópica percutánea En las diferentes series de colonoscopia de cribado, la posibilidad de realizar una polipectomía significativa, de pólipos mayores de 10 mm, se encuentra entre el 50 y el 60%, por lo que es razonable manejar la endoscopia de cribado como una endoscopia de alto riesgo de sangrado, para evitar segundas exploraciones (2). Si se suspende antiagregación por riesgo hemorrágico elevado, se hará el mínimo tiempo posible, con introducción precoz tras asegurar hemostasia. AAS y trifusal: 2-5 días (según balance riesgo trombótico y hemorrágico). Introducir AAS a partir de 6. Clopidogrel 3-7 días, introducir en primeras 24 horas. Aunque con baja evidencia, y para pruebas de alto riesgo de sangrado, se ha definido que se deben retirar el clopidogrel y el ticagrelor 5 días antes y el prasugrel 7 días antes (2). Normalmente los antiagregantes se reiniciarán a las 24 horas del procedimiento endoscópico. Si alto riesgo trombótico, valorar dosis de carga (250 mg AAS y 600 mg triflusal, 300 mg clopidogrel). Guía de enfermedad tromboembólica del Hospital de Cabueñes (2016) (2) Alberca de las Parras F, Marín F, Roldán Schilling V, et al. Manejo de los fármacos antitrombóticos asociado a procedimientos endoscópicos. Rev Esp Enferm Dig 2015;107: Si se suspende warfarina (Aldocumar ), la recomendación habitual son 5 días antes, y 3 días para acenocumerol (Sintrom ). En ambos casos se recomienda reintroducir la misma noche o al día siguiente del procedimiento, con control de INR a los 7-10 días. 6

7 2.1. Colonoscopia en pacientes anticoagulados Procedimiento de alto riesgo hemorrágico (pe/polipectomía) Procedimiento de bajo riesgo hemorrágico (colonoscopia con o sin biopsia) Bajo riesgo trombótico (objetivo INR 2-3, sin cardioembolia previa, ni valvulopatía mitral reumática, ni prótesis valvular mecánica) Alto riesgo trombótico (cardioembolia previa, valvulopatía mitral reumática o prótesis valvular mecánica, CHAD2DS2VASc >3) Mantener AVK, comprobando INR durante semana previa Suspender AVK, no precisa terapia puente si 1 semana Suspender AVK, terapia puente a dosis terapéuticas 2.2. Colonoscopia en pacientes antiagregados con AAS o clopidogrel La guía de la BSG y la ESGE (2016), recomienda mantener la aspirina (AAS) en todos los procedimientos endoscópicos, salvo resecciones mucosas, disecciones submucosas y ampulectomias (evidencia moderada, recomendación fuerte). Procedimiento de bajo riesgo hemorrágico Mantener AAS o clopidogrel si riesgo trombótico medio o alto (*) (*) Valorar suspender si AAP indicados en prevención primaria Riesgo trombótico bajo (1) Suspender con 5-7 días clopidogrel, 2-5 días AAS Procedimiento de alto riesgo hemorrágico (pe/polipectomía) Riesgo trombótico medio Si AAS 100, mantener Si Clopidogrel, suspender 5 días antes y sustituir por AAS 100 (si no hay contraindicación) Riesgo trombótico alto Retrasar endoscopia, realizar endoscopia con AAS 100 o valorar terapia puente con tirofiban (1) Riesgo trombótico bajo: prevención primaria 7

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9 Matriz de evaluación de riesgo trombótico y hemorrágico en endoscopia. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Endoscopy 2016; 48:

10 3. Procedimientos dentales: no suspender ACO No precisan retirada en procedimientos dentales menores (Consejería de Sanidad de Asturias 2015), utilizando hemostático tópico: Amchafibrin (enjuagues y compresión 30 minutos con gasa empapada). Exodoncia simple hasta 3 dientes. Extracción quirúrgica: colgajo/ ostectomía / odontosección / legrado/ limpieza del lecho quirúrgico/ reposición del colgajo con sutura. Cirugía gingival. Tartrectomía supra o infragingival. Implante endo-óseo. Excluyendo cirugía maxilofacial y oro-facial. 1. Determinar el INR: Pacientes estables 72 horas previas a la intervención. Pacientes no estables 24 horas antes. 2. Si el INR se encuentra en un rango terapéutico (entre 2 y 4): NO SUSPENDER ACO. En caso de que no estuviera en ese rango habría que ajustar el INR. No suspender ACO (INR 2-4) En extracciones dentarias ácido tranexámico 500 mg 2 ampollas cada 12h 2 días previos Durante procedimiento Control del sangrado (hemostáticos locales, ácido tranexámico ) Post-procedimiento Enjuagues 2-3 días (3-4 veces al día) con ácido tranexámico al 4,8% 10

11 4: Terapia puente: cuándo sustituir ACO por HBPM Fuente: Guía de enfermedad tromboembólica del Hospital de Cabueñes (2016) Cuando se requiera suspender la anticoagulación oral para un procedimiento invasivo, se debe valorar el tiempo de suspensión y el riesgo de cardioembolia: Si 1 semana, en pacientes sin cardioembolia previa, ni valvulopatía mitral reumática, ni prótesis valvular mecánica: suspender la anticoagulación sin necesidad de sustituir por HBPM. NOTA: recomendación basada en estudio BRIDGE (Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015; 373: ), y ORBIT-AF (observacional) Si > 1 semana o en pacientes con cardioembolia previa, valvulopatía mitral reumática o prótesis valvular mecánica: terapia puente con HBPM a dosis terapéutica. Siempre se debe medir INR previo al procedimiento. La Guía Terapeutica SEMFYC recomienda terapia puente a dosis profilácticas en casos de riesgo trombótico moderado o alto, como CHA2DS2VASC de 4 o más, salvo riesgo hemorrágico alto (ver tabla Estratificación del riesgo trombótico). Si se suspende acenocumarol (Sintrom ): 3 días antes (warfarina 5 días antes) Si está indicado, sustituir por HBPM según función renal-peso del paciente. Se reinicia al día siguiente del procedimiento a dosis previstas. Dosis terapéuticas ajustadas al peso de enoxaparina (Clexane, AEMPS) Si FG < 30: 1 mg/kg/24 h Peri-Operative Management of Anticoagulation and Antiplatelet Therapy, British Society of Haematology, 2016 Pacientes con FA que tienen un score CHADS2 4 y que no han sufrido un ictus o AIT en los últimos 3 meses no deben recibir terapia puente (1A) Considerar utilizar heparina en dosis terapéuticas: Pacientes con tromboembolismo venoso en 3 meses previos. AIT/ictus cardioembólico (FA) en tres meses previos o con tres o más de estos riesgos (=CHAD2DS2VASc elevado): ICC HTA > 75 años Diabetes mellitus Prótesis mecánicas salvo aórtica tipo bileaflet y sin otros factores de riesgo. 11

12 5. Otros procedimientos invasivos en los que se puede mantener el TAO Confirmar previamente que INR está en rango. Cirugía menor cutánea. Colocación de DIU. Procedimientos podológicos menores y Hallux valgus. Síndrome del tunel carpiano y cirugía menor de manos. Artroscopia de rodilla. Punción y canalización de venas superficiales. Procedimientos dermatológicos sobre piel y mucosas (valorar individualmente). Catarata con anestesia tópica. Endoscopias sin biopsia o polipectomía. Otras biopsias y punciones (excepto biopsias de órganos sólidos intraabdominales y bronquiales) 12