Efecto de la hospitalización sobre la mantención de la lactancia materna en niños menores de 6 meses de edad

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1 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT Efecto de la hospitalización sobre la mantención de la lactancia materna en niños menores de 6 meses de edad INGRID CARDOSO K. 1, FRANCISCA JAIME M. 2, DANIELA CARRILLO V. 3, MARÍA SOTO B. 4, GONZALO MENCHACA O Pediatra. Residente de Neurología Pediátrica. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Residente de Pediatría. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. 3. Pediatra. Residente de Nefrología infantil. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. 4. Enfermera Servicio de Pediatría. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. 5. Jefe de Servicio Pediatría. Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. ABSTRACT Hospitalization and continuity of breastfeeding in infants less than 6 months of age Objective: To assess the effect of hospitalization for acute morbidity on the continuity of breastfeeding. Patients and Method: Concurrent cohort study of infants under 6 month of age admitted to the Hospital Sótero del Río, with follow-up at 2 and 6 weeks post discharge. Results: 72 patients entered the study. At the time of admission, 91.7% of patients were receiving breastfeeding (BF); 19.4% of them was exclusive breastfeeding (BFe). At 2 weeks after discharge, BF and BFe was 86% and 29% (p = NS), respectively. At 6 weeks post discharge, BF and BFe was 80% (p = compared to admission) and 33% (p = NS) respectively. In patients admitted to the pediatric unit, there was an increase in the BFe between the second and sixth week of follow up (29.7% and 40.5% respectively, p = 0.008). Conclusions: After discharge, there was a decrease in the prevalence of BF similar to that observed in the National Breast Feeding Survey. The hospitalization did not negatively affect the maintenance of breastfeeding, on the contrary, there was an increase in those receiving exclusive breastfeeding, which could be explained by the education on breast feeding that mothers received within the hospital. (Key words: Breastfeeding, hospitalization, pediatrics). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) RESUMEN Objetivo: Evaluar el efecto de la hospitalización por morbilidad aguda sobre la continuidad de la lactancia materna (LM) en menores de 6 meses de edad. Pacientes y Método: Estudio de cohorte concurrente en pacientes ingresados al Hospital Sótero del Río, con seguimiento de lactancia materna al ingreso, a las 2 y 6 semanas post-alta. Resultados: 72 pacientes ingresaron al estudio. Al momento de la admisión, 91,7% de los pacientes recibía LM, Trabajo recibido el 24 de febrero de 2011, devuelto para corregir el 15 de mayo de 2011, segunda versión 15 de julio de 2011, aceptado para publicación el 03 de enero de Correspondencia a: Ingrid Cardoso Kuncar ikuncar@gmail.com 113

2 CARDOSO I. y cols. de ellos, 19,4% era lactancia materna exclusiva (LME). A las 2 semanas post alta, LM y LME fue de 86% y 29% (p = NS), respectivamente. A las 6 semanas post alta, LM y LME fue de 80% (p = 0,021 respecto al ingreso), y 33% (p = NS) respectivamente. En los pacientes ingresados a sala, se observó un aumento en la LME entre la segunda y la sexta semana de seguimiento (29,7% y 40,5%, respectivamente, p = 0,008). Conclusiones: Posterior al alta, se observó una disminución en la prevalencia de LM similar a la caída observada en la Encuesta Nacional de Lactancia Materna. La hospitalización no afectó negativamente la mantención de la lactancia materna, al contrario, se observó un incremento en aquellos que recibían lactancia materna exclusiva, lo que podría explicarse por la educación en lactancia que reciben las madres durante la hospitalización. (Palabras clave: Lactancia materna, hospitalización, pediatría). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) Introducción Es conocida la menor frecuencia de morbilidad y hospitalizaciones de niños alimentados con lactancia materna (LM) 1-5. Esto ha motivado una permanente capacitación del personal de salud en el fomento y promoción de ésta. Otras intervenciones para su mejoramiento han sido el monitoreo de la estrategia de Establecimientos Amigos de los Niños y las Madres y del Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y la mantención de una alta cobertura de control sano del niño. Lo anterior podría estar explicando el aumento de la frecuencia de lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros seis meses de vida en la población chilena, alcanzando un 49,2% al sexto mes, según la última Encuesta Nacional de Lactancia Materna de En la literatura no encontramos trabajos que evalúen el efecto de la hospitalización del lactante menor de 6 meses sobre la mantención de la lactancia materna. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar el efecto de la hospitalización por morbilidad aguda sobre la continuidad de la lactancia materna. Pacientes y Método Se realizó un estudio de cohorte concurrente, en pacientes menores de 6 meses hospitalizados en la Unidad de Lactantes del Hospital Sótero del Río en Santiago de Chile entre febrero y marzo de En este grupo se estableció la prevalencia de lactancia materna, tanto exclusiva como complementada, previa a la hospitalización, realizándose un seguimiento de ésta a las 2 y 6 semanas post-alta. Cálculo de tamaño muestral Según datos entregados por la dirección del hospital, alrededor de pacientes se hospitalizan anualmente en la Unidad de Lactantes, de ellos alrededor de un 60% son menores de 6 meses. Estimando un total de 130 pacientes menores de 6 meses hospitalizados en dos meses, con una prevalencia esperada de LM (exclusiva o complementada) de 60%, una variación de 10%, con intervalo de confianza de 95%, se calculó un tamaño muestral de 56 pacientes. Criterios de inclusión Se ingresaron al estudio todos los lactantes menores de 6 meses de vida hospitalizados en este período. Se solicitó consentimiento informado a las madres. Criterios de exclusión Se excluyeron los niños abandonados por sus padres y aquéllos con trastorno grave de deglución diagnosticado desde RN. Encuesta Durante las primeras 48 hrs de la hospitalización, se solicitó consentimiento informado a todas las madres y se les realizó una encuesta sobre la alimentación recibida por el hijo previo al inicio de la enfermedad que motivó la hospitalización: leche materna (ya sea complementada o exclusiva), fórmula, agua/jugo, papillas y sólidos; además de características demografías del niño (edad, peso de nacimiento PN y edad gestacional EG al momento 114 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

3 HOSPITALIZACIÓN Y LACTANCIA MATERNA del parto) y de la madre (edad materna, experiencia previa de lactancia materna y su duración, trabajo fuera de casa, proyección lactancia materna exclusiva, educación en lactancia, apoyo paterno, nivel educacional y económico), variables conocidas en la literatura por su influencia en la mantención de la LM Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes durante la hospitalización, registrándose el diagnóstico, el número y volumen de leche maternizada recibido, la necesidad de traslado a UCI y ventilación mecánica durante su hospitalización, el tipo de alimentación indicada al alta y el tiempo de hospitalización. Seguimiento Se realizó la misma encuesta aplicada al ingreso, a las 2 semanas y 6 semanas posterior al alta, la cual se hizo vía por teléfono a la madre del paciente, preguntándose a la madre la alimentación recibida por el lactante el día anterior (encuesta validada previamente en la Encuesta Nacional de Lactancia Maternal -ENLM-). Análisis estadístico Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS 18.0, realizándose análisis univariado y multivariado. Para calcular las diferencias de LM durante el seguimiento se utilizó el test para variables nominales pareadas de McNemar. Para la búsqueda de variables explicatorias se realizó regresión logística y lineal. Caracterísitcas demográficas 1. Madres: El promedio de edad de las madres fue 25,5 años (DE ± 7,2) y el promedio de escolaridad fue 10,2 años (DE ± 2,8). El 55% tenía experiencia previa de LM y el 89% contaba con el apoyo del padre. El 46% había recibido educación sobre LM previamente en su consultorio o en la unidad de Neonatología. La proyección de LM de las madres fue de 12,2 meses (DE ± 8,7). El 82% era dueña de casa y el 79% era beneficiaria de FONASA nivel A o B. 2. Pacientes: El promedio de edad fue 2,4 meses (DE ± 1,7), 57% fueron hombres. 6 niños fueron prematuros menor o igual a 32 semanas. Un 46,8% de los pacientes fue eutrófico al momento del ingreso; 38,7% se encontró desnutrido; 9,7% se encontró en sobrepeso y 4,8% fue obeso. El tiempo de hospitalización fue de 6,3 días (DE ±5,5). Se trasladaron a la Unidad de Paciente Crítico 27 niños (37%), cuyo promedio de estadía fue 5,1 días (DE ± 4,5) en esa unidad. Los diagnósticos de la hospitalización están descritos en la tabla 1. El 91,7% de los pacientes recibían LM (complementada o LME) previo al ingreso al hospital. El resto recibía leche purita fortificada o fórmulas maternizadas. Del grupo que recibía LM, sólo el 19,4% recibía LME, destacando que ningún paciente mayor de 3 meses ingresó al hospital con LME. Según lo referido por las madres, previo a esta hospitalización, en el 28% la introducción de fórmulas lácteas fue por indicación del personal de salud. No hubo relación entre el tipo de alimentación recibida (LM, LME o fórmula) y el estado nutricional de los pacientes (p = NS, test 2 ). Resultados Se hospitalizaron 84 niños menores de 6 meses de edad en este período, 5 pacientes no cumplieron los criterios de inclusión, y 7 pacientes fueron dados de alta antes de solicitar el consentimiento, con lo que se obtuvo 72 pacientes para el análisis (figura 1). Figura 1. Pacientes ingresados al estudio. 115

4 CARDOSO I. y cols. Tabla 1. Distribución de los diagnósticos, según si el paciente fue hospitalizado en sala o en la Unidad de paciente crítico Diagnósticos Datos 1 Sala 45 (62,5%) Infección urinaria 11 Infección respiratoria 9 Síndrome convulsivo 1 Síndrome febril sin foco 7 Otro 10 Sin diagnóstico 7 Unidad de paciente crítico 27 (37,5%) Infección respiratoria 1 ALTE 8 Síndrome convulsivo 2 Síndrome febril sin foco 1 Trauma encefalocraneano 3 Otro 12 1 Datos presentados según el número de pacientes con un mismo diagnóstico (% de los 72 pacientes seguidos durante el estudio). Seguimiento (figuras 2 y 3) Total de pacientes: A las 2 semanas hubo una pérdida de 6 pacientes (8,3%), dado que no se logró contactar telefónicamente a los familiares de éstos (teléfono no contesta/número no corresponde). De los 66 pacientes que fueron seguidos, el 86,4% continuaba recibiendo LM (complementada o exclusiva) y el 27,3% LME, diferencia que no fue significativa con respecto a lo encontrado previo a la hospitalización. Destaca que un 17,4% de los pacientes iniciaron LME luego de la hospitalización. A las 6 semanas hubo una pérdida de 15,2% del total. De los 61 pacientes, el 80,3% aún recibía LM (complementada o exclusiva), disminución significativa con respecto a LM reportada al ingreso (p = 0,021, test McNemar). La LME aumentó a un 31,1% a las 6 semanas, sin significación estadística. Ninguna de las varia- Figura 2. Presencia de lactancia materna al ingreso al hospital, a las 2 semanas y a las 6 semanas posterior al alta. *Disminución estadísticamente significativa entre el ingreso y 6 semanas de seguimiento (p = 0,021). Figura 3. Presencia de lactancia materna exclusiva al ingreso al hospital, a las 2 semanas y a las 6 semanas posterior al alta. *Aumento estadísticamente significativo entre la segunda y la 6 semana de seguimiento (p = 0,008). 116 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

5 HOSPITALIZACIÓN Y LACTANCIA MATERNA bles evaluadas (edad gestacional, peso de nacimiento, estado nutricional al ingreso, edad de hospitalización, nivel socioeconómico, educación previa sobre lactancia materna, experiencia previa en lactancia materna, apoyo del padre, días de hospitalización, uso de fórmula durante la hospitalización), mostró influir en la continuidad de la lactancia materna, tanto en el análisis univariado como en el análisis multivariado. Pacientes hospitalizados en sala: Al ingreso presentaron una prevalencia de LM de 94,6% y LME 15,5%. A las 2 semanas post alta, se observó una caída no significativa en LM a 91,7%, y en cuanto a LME, un aumento a 26,8% (p no significativo). A las 6 semanas de seguimiento, un 90,3% de los pacientes aún recibía LM, mientras que se encontró aumento significativo en LME a 41,2% (p = 0,008, test McNemar). Pacientes trasladados a UPC: Al ingreso presentaron una prevalencia de LM de 88,9% y LME 22,2%. A las 2 semanas post alta la continuidad de LM disminuyó a 76,9% y a las 6 semanas a 65,4%, diferencias no significativas respecto a lo reportado al ingreso del estudio. En cuanto a la LME, a las 2 semanas ésta aumentó a 28%, con una posterior caída a 18,5% (ambas diferencias no significativas). Discusión En nuestro trabajo no hubo una disminución de la LM en lactantes menores de 6 meses después de una hospitalización, evaluada a las 2 semanas, así como tampoco disminuyó la LME a las 2 y 6 semanas posteriores; es más, hubo un aumento en esta última, lo que puede ser reflejo del esfuerzo que hace el personal de salud de nuestro hospital por promover la LM, considerando que casi la mitad de las madres de los pacientes no había recibido previamente información sobre la importancia de la lactancia materna. Además actualmente a las madres se les permite permanecer las 24 horas con su hijo durante la hospitalización. La disminución significativa de casi 12% en LM encontrada a las 6 semanas posteriores al alta, podría explicarse por la caída mensual de mantención de LM que se ve en población general, según la Encuesta Nacional de lactancia Materna. Ninguna de las variables analizadas influyeron en la disminución de la lactancia materna, incluyendo la administración de fórmula durante la hospitalización o el traslado a UPC. Nuestros resultados muestran la fuerte necesidad de seguir fomentando la LM, dado el bajo porcentaje de LME de los niños al ingreso al hospital, 19,4% comparado con el 65% reportado a los 3 meses por la última ENLM. El Hospital es una instancia de educación y fomento de la LM, por lo que es importante seguir trabajando en nuestras prácticas, especialmente en estos niños ya hospitalizados por primera vez. Dentro de las dificultades para fomentar la LM y/o su reinducción en nuestro hospital encontramos la falta de un lactario bien equipado y un adecuado descanso materno. Una limitante del trabajo fue la necesidad de modificar la encuesta Nacional de Lactancia Materna, preguntando por tipo de alimentación previo al inicio de la enfermedad que motivó la hospitalización y no el tipo de alimentación del día anterior, para lo que está validada la ELM, lo que ocurrió debido a que en su mayoría los niños hospitalizados presentaron disminución del apetito al menos el día previo a la hospitalización, lo que alteró su alimentación habitual. Referencias 1.- American Academy of Pediatrics Work Group on Breastfeeding: Breasfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997; 100: World Health Organization: Nutrition: infant and child Available at: Accessed july 26, Philipp B, Merewood A: The Baby-Friendly way: the best breastfeeding start. Pediatric Clinics of North America 2004; 51: Encuesta Nacional de Lactancia Materna Gianni M, vegni C, Ferraris G: Usefulness o fan Early Breastfeeding Assessment Store to Predict Exclusive 117

6 CARDOSO I. y cols. Breastfeeding failure. Pediatric Research 2004; 56 (3): Martin-Calama J, Bunuel J, Valero MT, Labay M, Lasarte J, Valle F: The effect of feeding glucose water to breastfeeding newborns on weight, body temperature, blood glucose, and breastfeeding duration. Journal of Human Lactation 1997; 13 (3): Hill P, Humenick S, Brennan M: Does Early Supplementation Affect Long-Term Breastfeeding?. Clinical Pediatrics 1997; 36: Wagner C, Wagner M: The Breast or the Bottle?. Determinants of Infant feeding Behaviors. Clinics in Perinatology 1999; 26: Berens P: Prenatal, Intrapartum, and Postpartum Support of the Lactating Mother. Pediatric Clinics of North America 2001; 48: Cronenwett L, Stukel T, Kearney M: Single Daily bottle Use in the Early Weeks Postpartum and Breast-Feeding Outcomes. Pediatrics 1992; 90: Lawrence P: Breast Milk. Best Source of Nutrition for Term and Preterm Infants. Pediatric Clinics of North America 1994; 41: Hill P, Aldag J, Chatterton: Primary and secondary mediators influence on milk output in lactating mothers of preterm and term infants. Journal of Human Lactation 2005; 21 (2): Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

7 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT Evaluación de mutaciones en los genes GJB2 y GJB6 en pacientes con sordera congénita identificados mediante screening neonatal GABRIELA LÓPEZ V. 1, ALONSO PUGA Y. 2, ENRICA PITTALUGA P. 3, LORETHO BUSTAMANTE M. 4, CRISTIÁN GODOY B. 4, M. GABRIELA REPETTO L Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad Del Desarrollo. Santiago de Chile. 2. Bioquímico, Centro de Genética Humana, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad Del Desarrollo. Santiago, Chile. Actualmente en Centro de Genómica y Bioinformática de la Universidad Mayor. 3. Médico Neonatólogo, Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río. Santiago de Chile. 4. Fonoaudiólogo, Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río. Santiago de Chile. 5 Médico Genetista, Facultad de Medicina y Centro de Genética Humana Clínica Alemana-Universidad Del Desarrollo. Santiago, Chile. ABSTRACT Evaluation of GJB2 and GJB6 gene mutation in Chilean patients with congenital deafness identified through neonatal screening If not detected and treated early, congenital sensorineural hearing loss generates impairment in linguistic, intellectual and social development of individuals. Most congenital hearing deficits are genetic. The most common causes are mutations in GJB2 and GJB6 genes, both located on chromosome 13, encoding junction proteins that allow the transduction of sound in the inner ear. Objetive: To evaluate the presence of mutations in GJB2 and GJB6 genes in a population of children diagnosed with deafness in Complejo Hospitalario Sótero del Río since implementation of the universal newborn hearing screening program. Patients and Methods: 8 patients with congenital nonsyndromic sensorineural deafness were evaluated. Genomic DNA was extracted from oral mucosa swabs. PCR was performed to identify the 35delG mutation in GJB2, followed by sequencing of this gene, and PCR for 2 GJB6 deletions. Results: Two patients were heterozygous for 35delG mutation in GJB2, being their other alleles normal. Another 2 patients were heterozygous for V27I polymorphism, one of them also accompanied by p.a148a (c.444c > A) variant. A patient was found with a previously undescribed mutation (c.4360 C>T) in GJB2 s intron 1, being the second allele normal. No mutations were identified in GJB6. Conclusions: In this population of children, mutations in the GJB2 gene were an identifiable cause of congenital sensorineural (Key words: GJB2, GJB6, Congenital sensorineural hearing loss). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) Trabajo recibido el 17 de agosto de 2011, devuelto para corregir el 02 de enero de 2012, segunda versión 14 de enero de 2012, aceptado para publicación el 03 de febrero de Financiamiento: Concurso de Investigación del Departamento Científico-Docente de Clínica Alemana (G.R.) y FONIS, proyecto SA04i2032 (E.P.) Correspondencia a: Dra. M. Gabriela Repetto L. grepetto@udd.cl 119

8 LÓPEZ G. y cols. RESUMEN La hipoacusia neurosensorial congénita es una patología frecuente que si no es detectada y tratada oportunamente genera alteraciones en el desarrollo del niño. Desde el año 2005 se lleva a cabo en el Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río un programa de screening auditivo universal para la detección precoz de esta patología. La mayor parte de los déficits auditivos congénitos son genéticos. La etiología más común son las mutaciones en los genes GJB2 y GJB6, que codifican para proteínas gap junction que permiten la traducción del sonido en el oído interno. Objetivo: Evaluar la presencia de mutaciones de los genes GJB2 y GJB6 en una población de niños diagnosticados con hipoacusia congénita en el Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río a través del programa de screening auditivo universal. Pacientes y Método: Se evaluaron 8 pacientes con hipoacusia congénita neurosensorial no sindrómica. Se extrajo ADN genómico de hisopado de mucosa bucal y se realizó PCR para identificar la mutación 35delG en GJB2, seguida de secuenciación de este gen, y PCR para 2 deleciones del gen GJB6. Resultados: Dos pacientes fueron heterocigotos para la mutación 35delG en GJB2, siendo sus otros alelos normales. Dos fueron heterocigotos para el polimorfismo V27I; uno acompañado por la variante p.a148a (c.444 C > A). Se encontró además un paciente con una mutación no descrita anteriormente (c.4360 C>T) en el intrón 1 de GJB2, siendo su segundo alelo normal. No se identificaron mutaciones en GJB6. Conclusiones: En este grupo de niños estudiados se encontró mutaciones en el gen GJB2, causantes de sordera neurosensorial congénita. (Palabras clave: GJB2, GJB6, hipoacusia neurosensorial congénita). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) Introducción Se define hipoacusia como una pérdida auditiva con un umbral mayor de 20 db uni o bilateral, la cual puede ser neurosensorial, conductiva o mixta. La incidencia de hipoacusia neurosensorial (HNS) congénita es 1 a 3 de cada recién nacidos vivos 1-3. Dado el impacto de la pesquisa y tratamiento precoz de la HNS, idealmente en la etapa prelingual, varios países han iniciado programas de tamizaje o screening auditivo neonatal. Los test de screening incluyen la respuesta auditiva automatizada de tronco cerebral (AABR) y las emisiones otoacústicas (EOA) 4. Este screening nace de la necesidad de implementar tempranamente medidas para mejorar las habilidades lingüísticas y calidad de vida de los pacientes que sufren esta enfermedad, considerando que la implementación de estímulos auditivos durante los primeros 6 meses de vida es fundamental y crítica en el desarrollo de habilidades del lenguaje 5. El diagnóstico y tratamiento de la HNS habitualmente es retrasado hasta la edad de dos años a tres años cuando no existen programas de tamizajes o screening auditivo neonatal. En el año 2005, en Chile se implementó el programa de detección precoz de sordera en la población de prematuros menores de 32 semanas o menores de gramos. Concomitantemente, en abril de 2005 se implementó en el Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río el programa de screening auditivo universal 6. Diversas organizaciones han recomendado la inclusión del estudio etiológico de los recién nacidos con sordera, dada la relevancia del consejo genético e identificación de personas en riesgo en los casos de hipoacusia de causa hereditaria. La mitad de los casos de sordera se atribuyen a factores genéticos y la mitad ambientales. Las causas adquiridas comúnmente resultan de infecciones prenatales como la provocada por los organismos del síndrome de TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, y virus herpes). Más aun, en países desarrollados la causa más común es representada por la infección congénita de citomegalovirus, con un prevalencia total al nacimiento de 0,64%. Entre las causas genéticas, un tercio se deben a síndromes (Down, Treacher Collins, etc), de los cuales hay más de 400 tipos ya descritos. Un 70% se clasifican como no sindrómicos, por lo que no hay signos físicos externos que alerten a la existencia de hipoacusia. La forma de transmisión autosómica recesiva es la más frecuente entre las causas no sindrómicas ( Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

9 GENES GJB2 Y GJB6 EN SORDERA CONGÉNITA 85%) y entre estas, se estima que un 50% se debe a mutaciones en genes que codifican para conexinas en el oído interno. Se ha demostrado que las uniones intercelulares gap junction a nivel de las células ciliadas internas juegan un rol fundamental en la homeostasis de iones y electrolitos en el oído interno, especialmente en el rol de reciclar potasio en la cóclea, permitiendo así el mecanismo de transducción del sonido. Los gap junction están formados por un gran número de conexones, que son pequeños canales proteicos formados por 6 proteínas transmembrana, llamadas conexinas 7. Las mutaciones en los genes codificadores de las conexinas pueden alterar la función de las proteínas del oído interno resultando en sordera no sindrómica congénita 8. La mutación más común es la deleción de la guanina en la posición 35 en el gen GJB2 (35delG), localizado en el locus DFNB1 del cromosoma 13, el cual codifica la conexina Esta mutación ha sido reportada como causa de un 50% de la sordera pre lingual recesiva en caucásicos. En estas poblaciones, un 10-50% de los pacientes presentan esta mutación en forma homocigota recesiva y otro 50% heterocigota. Estos últimos pacientes pueden tener otra mutación en el otro alelo de GJB2, o una deleción (del) del gen adyacente GJB6 el cual codifica para la conexina 30: del(gjb6- D13S1830) o del(gjb6-d13s1854). Estas deleciones son comunes en pacientes españoles con hipoacusia 8,15,16. Pese al interés de la pesquisa y rehabilitación precoz de la hipoacusia neurosensorial congénita, las causas de sordera congénita en nuestra población son desconocidas. El objetivo de este estudio fue evaluar la presencia y frecuencia de mutaciones en GJB2 y deleciones en GJB6 en un grupo de niños diagnosticados con hipoacusia neurosensorial moderada y severa en el Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río. Pacientes y Método Evaluamos a pacientes con hipoacusia congénita neurosensorial (HNS) no sindrómica moderada a severa derivados del programa de screening auditivo neonatal y diagnosticados en el servicio de otorrinolaringología en el Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río en el período Previo consentimiento informado, se extrajo ADN genómico de hisopado de mucosa bucal fijado en tarjeta FTA Card (Whatman, Florham Park, NJ. EE.UU.) según protocolo del fabricante. Se realizó la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) alelo-específica utilizando los partidores y las condiciones descritas por Scott et al 11, para identificar la mutación 35delG en GJB2, seguida de secuenciación bidireccional de los exones 1 y 2 y los bordes intrón-exón de este gen, utilizando secuenciador automático ABI3730. Finalmente, se realizó PCR para las 2 deleciones del gen GJB6: del(gjb6-d13s1830) y del(gjb6-d13s1854), utilizando los partidores y condiciones descritas por del Castillo FJ et al 8 (figura 1). Resultados Diecisiete niños fueron identificados con HNS bilateral congénita moderada a severa, de una población de recién nacidos sometidos a screening auditivo neonatal entre 2005 al 2008 en la Maternidad y Neonatología del Hospital Sótero del Río, es decir, una incidencia de 0,72/ De estos, 8 participaron en el estudio. Los 9 restantes presentaban hipoacusia en relación a síndromes específicos o anomalías asociadas como fisura palatina, por lo que fueron excluidos de este estudio. De los 8 niños incluidos, tres tenían HNS moderada y 5, profunda. Para esta división se utilizó la clasificación americana de sordera, la cual muestra que un grado leve equivale a una pérdida entre db, moderado entre db, db severa y una pérdida de la audición sobre 80 db se denomina profunda 21. Los genotipos de los pacientes y su diagnóstico clínico se encuentran resumidos en la tabla 1. Encontramos 2 mutaciones conocidas, una potencial mutación nueva y dos polimorfismos o variantes normales. Durante el estudio inicial realizado con PCR-AS (figura 2), se demostró que dos pacientes tenían un alelo con 121

10 LÓPEZ G. y cols. Figura 1. Metodología de estudio genético para GJB2 y GJB6 de pacientes con HNS. HNS: hipoacusia neurosensorial. AABR: Automated auditory brainstem response (Respuesta auditiva automatizada de tronco cerebral). PCR: Polymerase chain reaction. Mapa conceptual que muestra la metodología de estudio genético para GJB2 y GJB6, pacientes que dieron positivo en el screening neonatal de hipoacusia procedieron a un estudio confirmatorio a los 1-3 meses, finalmente se obtuvieron 8 casos de sordera a las que se le aplicó estudio genético mediante PCR para la mutación GJB2, si el pacientes no presentaba dicha mutación o era heterocigoto para ella, se procedió a secuenciar el exón 1 y 2 del mismo gen. Posterior a ello se procedió finalmente a la búsqueda de las 2 deleciones del gen GJB6: del(gjb6-d13s1830) y del(gjb6-d13s1854). Casos Fenotipo del(gjb6- D13S1830) Tabla 1. PCR dels del(gjb6- D13S1854) PCR-AS- 35delG Secuenciación 1 CX-049 HNS b. Profunda -/- -/- -/- V27I y A148A (c.444 C > A) 2 CX-050 HNS b. Profunda -/- -/- -/- SV 3 CX-051 HNS b. Profunda -/- -/- -/- SV 4 CX-052 HNS b. Profunda -/- -/- +/- 35delG 5 CX-053 HNS b. Profunda -/- -/- +/- 35delG 6 CX-054 HNS b. Moderada -/- -/- -/- V27I / - 7 CX-055 HNS b. Moderada -/- -/- -/- g.4360 C > T (intrón 1) 8 CX-056 HNS b. Moderada -/- -/- -/- SV HNS b.: Hipoacusia Neurosensorial bilateral. SV: Sin variante. : sin mutación o deleción. +: con mutación o deleción. Figura 2. Electroforesis. CI: control interno. N: normal. M: Mutado. C-/-: paciente sin mutación en alelos, al no dibujarse banda en la columna de alelo mutado (M). C+/-: paciente con un alelo mutado, al presentar bandas en las 2 columnas N y M, por lo tanto heterocigoto para la mutación 35delG n GJB2. C+/+: Paciente con ambos alelos mutados. Esta figura muestra la electroforesis en gel de agarosa, del caso CX-052, el cual muestra ser heterocigoto para la mutación 35delG en GJB Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

11 GENES GJB2 Y GJB6 EN SORDERA CONGÉNITA la mutación 35delG. Ambos pacientes presentan hipoacusia neurosensorial (HNS) bilateral y profunda. Esta mutación fue confirmada mediante la secuenciación del gen GJB2. La secuenciación del gen GJB2 además permitió identificar la presencia del polimorfismo V27I (sustitución de valina por isoleucina en el aminoácido número 27 de la proteína). Esta es una variante normal y común en la población, no causante de hipoacusia, que se encontró en dos pacientes no relacionados. En el primero de ellos, que presentaba HNS bilateral profunda, se encontró también la mutación p.a148a (c.444 C>A), que no ha sido previamente descrita por lo que se desconoce su rol patogénico. El segundo paciente que tenía HNS bilateral moderada no presentó otra mutación en su otro alelo. Finalmente, un paciente con HSN moderada fue heterocigoto para una mutación nunca antes descrita (c.4360 C>T) en el intrón 1 de GJB2. En el último paso del estudio se analizaron las deleciones del gen GJB6 mediante PCR, no observándose en ningún paciente estudiado dichas deleciones. Discusión En este estudio observamos una incidencia de hipoacusia congénita levemente menor que la publicada en otros estudios pero de magnitud suficiente como para justificar la existencia de programas de pesquisa, confirmación y tratamiento precoz. Esta menor cifra puede deberse a que un 35 a 40% de los pacientes con screening auditivo no acudieron a un estudio diagnóstico confirmatorio, por lo que la cifra real es probablemente mayor. Buscamos mutaciones en los genes GJB2 y GJB6 en 8 pacientes diagnosticados con HSN aparentemente no sindrómica mediante screening neonatal en el Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río. Los resultados demostraron la presencia de mutaciones en 2 y polimorfismos en otros 2 de los 8 pacientes. Además, 2 pacientes tuvieron variantes de significado incierto. Dos de los 16 alelos (12,5%) estudiados presentaron la mutación 35delG en GJB2. Esto evidencia que las mutaciones en GJB2 contribuyen a causar hipoacusia congénita en nuestro país. Estos resultados contrastan con los mostrados en otros estudios como los realizados en Argentina, donde la mutación 35delG se presentó en un 59% de los alelos patológicos estudiados, o los resultados mostrados en la población española o italiana que dio cuenta de una prevalencia de 55% y 76% respectivamente. Esto puede deberse al tamaño muestral pequeño de nuestro estudio, así como a la diferente composición étnica de pacientes estudiadas en estas publicaciones. En apoyo a esta segunda hipótesis, nuestros datos muestran cierta consistencia con los datos obtenidos en otros estudios latinoamericanos, donde los porcentajes son menores a los vistos en población caucásica. Por ejemplo, un estudio de 40 pacientes venezolanos donde se ve una frecuencia de 8 pacientes (20%) que presentaron la mutación de GJB2 en forma heterocigota, sin mutaciones en GJB6 17. Es importante destacar que en diversos estudios se ha demostrado que los pacientes diagnosticados con mutaciones en conexinas presentan una sordera no progresiva, como lo demostró el estudio transversal de individuos en 16 países, con sordera autosómica recesiva moderada a profunda, a los que se les realizó un análisis genotípico de GJB2 junto con un estudio audiométrico en el cual se demostró mediante análisis regresivos de umbrales auditivos, una progresión no significativa de su sordera 18. La variante V27I es un polimorfismo o variante normal 19, por lo que no explica la hipoacusia de los pacientes. Los otros dos alelos encontrados A148A (c.444 C>A) (1 alelo) y c.4360 C>T (1 alelo) en GJB2, no han sido previamente descritos y podrían jugar un rol en la etiología de la sordera en pacientes chilenos. Sin embargo, hará falta pruebas funcionales de cada una de estas mutaciones para comprobar si cumplirían o no roles en los hallazgos de sordera. Pese a que la variante 444 es sinónima (no cambia el aminoácido codificado), puede tener algún efecto regulatorio sobre la expresión génica. Un hallazgo interesante es la comparación entre las 2 personas que presentan el polimorfismo V27I, ya que el que lo 123

12 LÓPEZ G. y cols. presenta con la variante p.a148a (c.444c>a), presenta HSN profunda en cambio el paciente que lo presenta solo, tiene HSN moderada. A pesar que la hipótesis de herencia digénica de sordera de DFNB1 ha recibido soporte de variadas observaciones, al ser ambas conexinas 26 y 30 parte de las mismas estructuras internas del oído, en este estudio no se identificaron pacientes que presentaran las mutaciones en el gen GJB6 (del(gjb6-d13s1854) y del(gjb6-d13s18530)) en ningún alelo. Por el contrario estas mutaciones tienen una alta frecuencia entre las personas con HNS en España 16. Adicionalmente, hay estudios recientes muestran pacientes con mutaciones en el gen GJB2, que dieron resultado normal negativo durante el screening neonatal de emisiones otoacústicas, pero que finalmente expresaron sordera de manera más tardía 20. De hecho, en el Centro de Genética de la Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo hemos encontrado la mutación en GJB2 en varios pacientes de otros centros, con hipoacusia neurosensorial prelingual, pero con screening neonatal normal (datos no publicados), lo cual sugeriría la necesidad de un segundo screening en la infancia. Por último, sería importante aumentar el número de recién nacidos que se les realiza un screening auditivo, así como el estudio etiológico de aquellos diagnosticados con HSN. El estudio genético de estos pacientes ayudará a comprender la etiología, a estimar las probabilidades de recurrencia y como una útil guía pronostica de esta patología. Agradecimientos EU. Daniela Calderón, quién colaboró en la toma de muestras para nuestro estudio. Referencias 1.- Joint Committee on Infant Hearing: Year 2000 Position Statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. gov/ncbddd/ehdi/documents/jcihyr2000.pdf 2.- American Academy of Pediatrics Task Force on Newborn and Infant Screening: Policy Statement. Newborn and Infant hearing loss: detection and intervention. Pediatrics 1999; 103: Morton NE: Genetic epidemiology of hearing impairment. Ann N Y Acad Sci 1991; 630: Nazar MG, Goycoolea VM, Godoy SJM, et al: Evaluación auditiva neonatal universal: Revisión de pacientes estudiados, Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: Norris VW, Arnos KS, Hanks WD, et al: Does universal newborn hearing screening identify all children with GJB2 (Connexin 26) deafness? Penetrance of GJB2 deafness. Ear Hear 2006; 27 (6): Pittaluga E, Godoy C, Bustamante L, San Martín J, Dalbosco D: Screening Auditivo Neonatal Universal: experiencia 4 años en un centro asistencial público. III Congreso Chileno de Neonatologia Smith RJ, Bale JF Jr, White KR: Sensorineural hearing loss in children. Lancet 2005; 365: Del Castillo FJ, Rodríguez-Ballesteros M, Álvarez A, et al: Novel deletion involving the connexin-30 gene, del(gjb6-d13s1854), found in trans with mutations in the GJB2 gene (connexin-26) in subjects with DFNB1 non-syndromic hearing impairment. J Med Genet 2005; 42: Gasparini P, Rabionet R, Barbujani G, et al: High carrier frequency of the del35g deafness mutation in European population. Genetic Analysis Consortium of GJB2 35delG. Eur J Hum Genet 2001; 8: Hone SW, Smith RJH: Genetic Screening for Hearing Loss. Clin Otolaryngol Allied Sci 2003; 28 (4): Scott DA, Kraft ML, Carmi R, et al: Identification of Mutations in the Connexin 26 Gene that Cause Autosomal Recessive Nonsyndromic Hearing Loss. Hum Mut 1998; 11: Kudo T, Ikeda K, Kure S, et al: Novel Mutations in the Connexin 26 Gene (GJB2) Responsible for Childhood Deafness in the Japanese Population. Am J Med Genet 2000; 90 (2): Denoyelle F, Marlin S, Weil D, et al: Clinical Features of the Prevalent form of Childhood Deafness, DFNB1, Due to a Connexin-26 Gene Defect: Implications for Genetic Counselling. Lancet 1999; 353 (9161): Denoyelle F, Weil D, Maw MA, et al: Prelingual deafness: high prevalence of a 30delG mutation in the connexin 26 gene, Human Molecular Genetics 1997; 6, (12): Dalamón V, Lotersztein V, Béhèran A, et al: GJB2 and GJB6 genes: molecular study and identification of novel 124 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

13 GENES GJB2 Y GJB6 EN SORDERA CONGÉNITA GJB2 mutations in the hearing-impaired Argentinean population. Audiol Neurootol 2010; 15 (3): Epub 2009 Nov Gravina LP, Foncuberta ME, Prieto ME, Garrido J, Barreiro C, Chertkoff L: Prevalence of DFNB1 mutations in Argentinean children with non-syndromic deafness. Report of a novel mutation in GJB2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74 (3): Epub 2009 Dec Utrera R, Ridaura V, Rodríguez Y, et al: Detection of the 35delG/GJB2 and del(gjb6-d13s1830) mutations in Venezuelan patients with autosomal recessive nonsyndromic hearing loss. Genet Test 2007; 11 (4): Snoeckx RL, Huygen PL, Feldmann D, et al: GJB2 mutations and degree of hearing loss: a multicenter study Am J Hum Genet 2005; 77 (6): Epub 2005 Oct Ballana E, Ventayol M, Rabionet R, Gasparini P, Estivill X: Connexins and deafness Homepage. World wide web URL: Thompson DC, McPhillips H, Davis RL, Lieu TL, Homer CJ, Helfand M: Universal newborn hearing screening: summary of evidence. JAMA 2001; 286 (16): Instituto Mexicano del Seguro Social: Guía de Hipoacusia Neurosensorial Bilateral e Implante Coclear, México;

14 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT Familias fuertes taller de fortalecimiento familiar para adolescentes: satisfacción con la educación recibida M. TERESA VALENZUELA M. 1, ANA M. IBARRA R. 1, M. LORETO CORREA V. 2, TAMARA ZUBAREW G Enfermeras Matronas Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Pediatras Unidad de Adolescencia, División de Pediatría, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Hospital Padre Hurtado. ABSTRACT Strong families : a workshop to strengthen adolescent families. Outcome satisfaction Objective: This study examined family satisfaction with the education they received in the Strong Families Workshop, whose purpose is risk behavior prevention in adolescents aged 10 to 14. Patients and Method: This was a descriptive, cross-sectional study involving 100 families (parents or guardians and adolescents) from five high schools in the Metropolitan Region of Santiago, Chile. The workshop consisted of seven sessions for parents, adolescents and families. An instrument was used on participants at 6 months post intervention. It included aspects relating to the structure, process and results of the workshop. Results: 100% of the families attended the complete workshop. The degree of satisfaction with the family sessions in both groups was greater than 90%, and greater than 80% with respect to the schedule, frequency, quality of videos, written program material, teacher quality and content completion achievements. Conclusions: There is great interest on the part of parents and adolescents to jointly participate in family strengthening workshops. This may justify the implementation of such at the school level, considering the role of educators as promoters of health and the family as a protective factor in healthy adolescent development. (Key words: User satisfaction, health education, adolescent, family). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) RESUMEN Objetivo: Este trabajo estudió la satisfacción en familias con la educación recibida en el Taller Familias Fuertes, cuyo propósito es la prevención de conductas de riesgo en adolescentes de 10 a 14 años. Pacientes y Método: Estudio descriptivo, transversal, en 100 familias (padres o tutores y adolescentes) de cinco colegios de la Región Metropolitana de Santiago de Chile. El taller, constó de siete sesiones para padres, adolescentes y familia. Se aplicó un instrumento a los participantes a los 6 meses post intervención, que consideró aspec- Trabajo recibido el 30 de junio de 2011, devuelto para corregir el 31 de agosto de 2011, segunda versión 14 de noviembre de 2011, aceptado para publicación el 03 de febrero de Fuente de apoyo financiero: Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Proyecto Interdisciplinario. Correspondencia a: M. Teresa Valenzuela M. mvalenmu@uc.cl 126 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

15 FORTALECIMIENTO FAMILIAR PARA ADOLESCENTES: tos de la estructura, proceso y resultados del taller. Resultados: El 100% de las familias asistió a la totalidad del taller. El grado de satisfacción en ambos grupos con la sesiones en familia fue mayor al 90% y mayor al 80% respecto del horario, frecuencia, vídeos, material escrito del programa, calidad docente y logros del cumplimiento de los contenidos. Conclusiones: Existe un gran interés de padres y adolescentes en participar en forma conjunta en talleres de fortalecimiento familiar, por lo tanto se justifica ampliar su implementación a nivel escolar considerando el rol de los educadores como agentes promotores de la salud y a la familia como un factor protector del desarrollo sano del adolescente. (Palabras clave: Satisfacción usuaria, educación, adolescente, familia). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) Introducción La adolescencia es una etapa vulnerable predispuesta a la aparición de conductas de riesgo, la familia, los pares y el colegio desempeñan un papel esencial en estimular el saludable crecimiento y desarrollo de los adolescentes 1-3. La mayoría de los problemas de salud del adolescente son el resultado de conductas de riesgo tales como el abuso de sustancias, inicio precoz de actividad sexual, mala alimentación, violencia entre otras lo que se traduce en accidentes de tránsito, infecciones de transmisión sexual, depresión y suicidio 4-6. Las conductas de riesgo en adolescentes escolares determinan un deterioro considerable en la salud y desarrollo integral de éstos, afectando su calidad de vida, la de sus familias, dificultando su inserción en la sociedad y restándole la posibilidad de acceder con igualdad de oportunidades al contexto educativo 1,2,5. Investigaciones nacionales e internacionales destacan que en la prevención de conductas de riesgo, la familia juega un rol fundamental siendo un factor facilitador de un desarrollo sano en el adolescente 7-9. Es por esto que la capacitación parental en estilos de crianza efectivos es una estrategia fundamental para disminuir las conductas de riesgo en adolescentes. Es así como se han creado programas educativos 10-12, dentro de las cuales destaca Familias Fuertes 11. Esta intervención basada en Strengthening Families Program, desarrollado en Iowa State University y adaptada a la población de América Latina por la Organización Panamericana y Mundial de la Salud (OPS/OMS) Washington, EE.UU. El Programa se fundamenta en estudios longitudinales que demuestran que los adolescentes presentan menos problemas y conductas de riesgo cuando sus padres, madres o tutores adquieren dos cualidades básicas: proporcionar apoyo y cercanía y aprender a desarrollar una disciplina consistente, lo que se traduce en los conceptos de Amor y Límites, cuyo objetivo principal es la prevención de conductas de riesgo para adolescentes entre las edades de 10 y 14 años En la aplicación de los programas de salud, se considera fundamental evaluar la satisfacción de los usuarios ya que permite mejorar aspectos del desarrollo, proceso y resultado del programa, con el objetivo de focalizar acciones para optimizar la calidad y satisfacción del programa 15,16. Dependiendo del contexto en el cual se utiliza el concepto de satisfacción, es definido como el grado de congruencia que existe entre las expectativas del usuario respecto de un servicio, programa u otro y la percepción de éste a cerca del servicio que recibió o bien, como la medida en que los profesionales de la salud logran cumplir con las necesidades y expectativas del usuario 16,17. Este estudio forma parte de un Proyecto de investigación mayor en curso: Evaluación del Programa Familiar de Prevención de Conductas de Riesgo en Adolescentes de 10 a 14 años: Familias Fuertes: Amor y Límites. Su objetivo es evaluar a largo plazo el impacto del Programa en Chile. El objetivo de este estudio fue conocer el grado de satisfacción con la educación recibida en familias que participaron en el Proyecto Familias Fuertes, para identificar mejoras e 127

16 VALENZUELA M. y cols. implementar cambios sugeridos, considerando que este programa ha sido adaptado y validado a la realidad social y cultural latinoamericana de Perú, Guatemala, El Salvador, Nicaragua y Honduras a partir de un Programa de habla inglesa 18. Pacientes y Método Estudio descriptivo, de corte transversal. La muestra se constituyó por 100 familias provenientes de un universo de 450 familias, formadas por el adolescente, padres o un tutor, pertenecientes a cinco colegios elegidos por conveniencia, 3 particulares y 2 subvencionados de la Región Metropolitana entre septiembre y diciembre de Se realizó una invitación en cada colegio a las familias para participar en el Taller, aquellas que aceptaron voluntariamente fueron las que conformaron la muestra. El Taller constó de 7 sesiones semanales, de 3 horas cada una, con sesiones paralelas con los padres y los adolescentes, que concluyen con una actividad común para la familia. El horario fue después de la jornada escolar y se realizó en el mismo colegio. Se aplicó el Taller como lo propone la OPS sin ninguna adaptación local. Los temas tratados en las sesiones para los padres fueron: Amor y límites; Estilos de crianza; Establecer reglas en la casa; Estimular el buen comportamiento; Utilización de las sanciones; Establecer vínculos; Protección sobre los comportamientos de riesgo y Conexiones con la comunidad. Para los adolescentes los temas fueron: Tener objetivos y sueños; Apreciar a los padres; Hacer frente al estrés; Obedecer las reglas; Hacer frente a la presión de los compañeros; La presión de los compañeros y el valor de los buenos amigos y Ayudar a otros. En las sesiones familiares se abordaron los temas: Apoyar las metas y sueños; Promover la comunicación en la familia; Aprecio a los miembros de la familia; Empleo de las reuniones familiares; Comprender los principios de la familia; Las familias, y la presión de los compañeros. Las sesiones consistieron en una breve exposición teórica del tema, seguida por actividades grupales participativas que incluyeron: observación y discusión de vídeos, resolución de problemas en grupo, resolución de cuestionarios de reflexión personal y grupal, simulación de situaciones como padres y adolescentes. Cada sesión para los padres y algunas sesiones para jóvenes y familias utilizaron videos que recrearon situaciones vivenciales de ciertos temas tratados. Para efectos de esta investigación, la satisfacción fue definida como el grado de acuerdo respecto de la percepción de las familias del cumplimiento de los componentes y contenidos que forman parte del Taller Familias Fuertes: Amor y Límites. Para la evaluación de la satisfacción, se elaboraron dos cuestionarios semi estructurados, uno para adolescentes y otro para padres, los cuales fueron sometidos a evaluación de jueces expertos en el área de la educación en salud para la validez de contenido, no fueron sometidos a pruebas psicométricas y luego se testearon en un grupo de adolescentes y padres para asegurar que las preguntas fueran entendidas por las familias. El grado de satisfacción fue medido con una escala de Likert de cuatro categorías que se correlacionó como sigue: - muy de acuerdo-muy satisfecho; - de acuerdo-satisfecho; - en desacuerdo-insatisfecho; - muy en desacuerdo-muy insatisfecho. Los instrumentos fueron auto administrados por el padre o madre o tutor y adolescentes y aplicados a los 6 meses posteriores a la intervención educativa. Ambos consideran datos relacionados con aspectos de carácter diferencial entre las familias y diversos aspectos del programa tales como: espacio físico, horario, tiempo; metodología, características docentes, efectividad de la enseñanza de acuerdo a los contenidos y sesiones del Taller y preguntas abiertas para identificar sugerencias. Seis meses post intervención se estudió la satisfacción en 63 padres y 84 adolescentes, previa firma de un consentimiento informado por los padres que respaldó su participación y la de sus hijos. En los padres la encuesta se entregó en reunión de apoderados y a los que no asistieron 128 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

17 FORTALECIMIENTO FAMILIAR PARA ADOLESCENTES: se envió al domicilio por intermedio de su hijo. Los datos se analizaron a través del programa estadístico SPSS 12.0 y se utilizaron medidas de tendencia central y dispersión. Resultados Grupo padres Un 63% de las familias participantes respondió la encuesta, de ellas el 76% fue realizado por la madre y 21% por el padre. El grupo tuvo un promedio de edad de 43,3 años con una DS de 7,4 años y destacó que el 71,4% era casado. El grado de instrucción de los padres correspondió a: 36,7% educación media, 28,3% a universitaria completa y 13,3% con postgrado. Se desempeñaban en un 46% como empleado/administrativo y 33,3% como ejecutivo medio. El ingreso principal de los hogares eran aportados por el padre en un 63,3% y la Previsión a la cual estaban afiliados correspondió a Isapre en 49,2% y 44,3% a Fonasa. Los padres consideraron de mayor importancia las sesiones Estilos de crianza (84%) y Establecer reglas en la casa, 65%. Al evaluar el grado de satisfacción con la metodología utilizada, resultaron muy satisfecho-satisfecho: 100% con la estrategia de trabajo conjunto en Familia; 98,4% con los contenidos de cada sesión; 87% con el uso de juegos y 98,4% con las actividades realizadas, como un medio para enriquecer el aprendizaje. Más del 85% quedaron muy satisfecho-satisfecho con el material escrito, vídeos, frecuencia de las sesiones y horario en que se realizaron las actividades (tabla 1). Los padres resultaron muy satisfechos con las características docentes de los profesores: respetuosos (73%), claros en la exposición de contenidos (65,1%), acogedores para responder dudas y temores (73%) y competentes en el tema (76,2%). Referente a la efectividad de la enseñanza recibida, 100% de los padres se mostraron muy satisfecho-satisfecho en los siguientes contenidos: comprender el valor del concepto de amor y límites y lograr apoyar los sueños y metas de sus hijos, Establecer reglas en la casa, ser capaces de elogiar las conductas adecuadas, comprender la importancia de permanecer sereno y actuar con respeto al aplicar una sanción. Y más del 80% en los contenidos: aprender a utilizar recompensas para enseñar nuevas conductas en sus hijos, ser capaz de usar sanciones acorde al problema, lograr escuchar con empatía, prestar atención a los sentimientos de sus hijos, capaces de comprender el origen de la conducta inadecuada en sus hijos (as), ser capaz de monitorizar la conducta de sus hijos (as), capaces de estimular el interés de sus hijos por la escuela y buscar ayuda y oportunidades para sus hijos en la comunidad cuando la necesiten. En cambio se encuentran muy satisfechosatisfecho en el 77,4% respecto de la capacidad de entregar información sobre conductas sexuales de riesgo. Grupo adolescentes Las encuestas fueron contestadas por 84% de adolescentes (n = 84). La edad promedio fue de 12,4 años con una DS de 1,15. Se distribuyeron por sexo en 58,3% mujer y 40,5% hombre. El 77% pertenecía a la enseñanza básica y de estos 54,8% eran de 7º básico y 21,4% de 6º básico. Tabla 1. Distribución porcentual de satisfacción de los padres respecto de medios y recursos del Programa Material escrito % Vídeos % Frecuencia de las sesiones % Horario % Muy satisfecho 41,3 61,9 33,3 28,6 Satisfecho 52,4 34,9 60,3 60,3 Insatisfecho 4,8 3,2 4,8 9,5 Muy insatisfecho 0 0 1,6 1,6 Sin responder 1, Total

18 VALENZUELA M. y cols. Tabla 2. Distribución porcentual de satisfacción en adolescentes respecto de medios y recursos del Programa Tiempo de cada actividad % Frecuencia de las sesiones % Horario Espacio físico % % Muy satisfecho 40,5 57,1 46,4 46,4 Satisfecho 40,5 33,3 28,6 35,7 Insatisfecho 15,5 8,3 13,1 8,3 Muy insatisfecho 2,4 0 8,3 7,1 Sin responder 1,2 1,2 3,6 2,4 Total Tabla 3. Distribución porcentual de satisfacción en adolescentes respecto de los Profesores Motivadores % Respetuosos % Claros % Competentes % Muy satisfecho 61,9 69,0 60,7 81,0 Satisfecho 31,0 26,2 32,1 15,5 Insatisfecho 6,0 3,6 6 0 Muy insatisfecho ,4 Sin responder 1,2 1,2 1,2 1,2 Total Los adolescentes calificaron como muy bueno (nota 7) las siguientes sesiones: Tener objetivos y sueños en un 73%, Apreciar a los padres con 74%, La presión del grupo y los buenos amigos con 73,4% y Ayudar a otros en un 69%. Respecto del grado de satisfacción con la metodología, quedaron muy satisfecho-satisfecho con el uso de juegos (96,4%), con los ejercicios y actividades (94%) y con la sesión de Familia (91,7%) como un aporte para aprender más los contenidos. Con relación a medios y recursos, quedaron muy satisfecho-satisfecho sobre el 75% con el tiempo asignado a cada actividad, la frecuencia de las sesiones y el horario en que se realizaron las actividades (tabla 2). Respecto de las características docentes de los profesores, en la categoría muy satisfecho, mayor al 60% los consideró motivadores, respetuosos, claros en la exposición de contenidos y competentes en el tema (tabla 3). Respecto de la percepción con la efectividad de la enseñanza, manifestaron encontrarse satisfecho-muy satisfecho sobre el 90% en los siguientes contenidos recibidos: capacidad de reconocer que sus padres al igual que ellos pueden enfrentar dificultades, ser capaces de comprender que cuando sus padres están molestos puede ser debido a un problema que tienen o a estrés, reconocer que tienen reglas y responsabilidades que cumplir, hacer frente a la presión de los compañeros y ayudar a otros. Y más del 80% en los contenidos: pensar en sueños y metas para el futuro, hacer frente al stress. En cambio el 55% se encuentran muy satisfecho-satisfecho en el contenido de reconocer a los buenos amigos. Sesión en familia Todas las familias participaron en la totalidad de las siete sesiones educativas. La percepción con la efectividad de la enseñanza, respecto de los temas tratados en las sesiones tuvieron resultados similares tanto para padres como adolescentes. Ambos grupos manifestaron encontrarse satisfecho- muy satisfecho (mayor al 85%) en la totalidad de los 130 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

19 FORTALECIMIENTO FAMILIAR PARA ADOLESCENTES: contenidos a excepción de aprender a resolver los problemas de todos los días en reuniones familiares, los padres en un 73% y 43% los adolescentes. Los padres manifestaron interés en participar en otro taller junto con su familia en 98% y 73% en reforzar los contenidos, en cambio los adolescentes señalaron en 79% y 46% respectivamente. Algunas de las razones que argumentaron los padres para participar en otro taller fue que encontraron un espacio de crecimiento y aprendizaje y de ayuda para fortalecer a la familia. Los adolescentes mencionaron que lograron mayores aprendizajes, se entretuvieron y fue un espacio para compartir y fortalecer más a la familia. Discusión La relevancia de este estudio radica en ser el primero en evaluar en forma detallada el grado de satisfacción de los componentes del Taller Familias Fuertes. Con respecto a las características del grupo de padres, la persona que aportó el mayor ingreso al hogar fue el padre, quien presenta nivel de escolaridad por sobre la media nacional 19, lo que se ha descrito como un factor favorecedor de la adherencia y motivación a las actividades de capacitación en el ámbito escolar 20. Se destaca que el grupo familiar estaba constituido por 71% de padres casados, mayor a la media nacional de un 52% 21, lo que pudiera ser un factor protector de mayor estabilidad familiar para sus miembros. Con relación al interés por las temáticas que ofreció el Taller, el 85% de los padres asignó la máxima importancia al tema central que fue comprender el valor del concepto Amor y Límites y los estilos de crianza. Esto refleja la necesidad creciente de los padres de adquirir herramientas que los orienten en el proceso educativo de sus hijos adolescentes y la importancia de implementar programas preventivos para adolescentes que fortalezcan la relación parentalidad-filiación 7,10,14. En el caso de los adolescentes los temas más importantes fueron lograr identificar sus objetivos y sueños lo que se explica por la etapa del desarrollo que están viviendo. Otro tema destacado fue reconocer el valor del apoyo recibido por sus padres, lo que resulta novedoso dado que esta etapa se caracteriza por un distanciamiento de los padres, sin embargo, a pesar de esto los adolescentes siguen valorando la guía y orientación que estos le proporcionan 11. En términos globales el grado de satisfacción de padres y adolescentes fue mayor al 80% al unir los ítems muy satisfecho y satisfecho, respecto de la estructura (aspecto general del programa), proceso (metodología, docentes) y resultado del Taller (logro del cumplimiento de contenidos). Destaca que todas las actividades donde se incorporaron estrategias de trabajo conjunto entre padres y adolescentes fueron muy bien evaluadas. La alta satisfacción podría explicarse ya que el Taller tiene como base la metodología participativa, vivencial y lúdica y contempla las necesidades de los adolescentes, con intervenciones a nivel individual, familiar y comunitario 11. Esto demuestra que en la planificación de un programa educativo es fundamental considerar la capacitación de los monitores, así como aspectos relacionados con la infraestructura, horarios y periocidad de las sesiones, dimensiones de calidad relevantes a considerar en la educación escolar 22,23. Respecto de la efectividad con la enseñanza recibida, los padres reportaron menor grado de satisfacción 77,4% (muy satisfechosatisfecho) en la adquisición de habilidades de comunicación en temas relativos a sexualidad. Se señala que los padres son la principal fuente de información y enseñanza en estos temas sin embargo, no siempre están preparados para asumir esta tarea 24. Esto orienta a la necesidad de generar estrategias de capacitación específicas en habilidades de comunicación de los padres hacia sus hijos en sexualidad 25. En el caso de los adolescentes la satisfacción fue menor respecto a la adquisición de herramientas para identificar los buenos amigos, con un 55%. Dada la importancia que tiene el reconocimiento de los buenos amigos y la influencia del grupo de pares a esta edad en el desarrollo psicosocial es necesario reforzar 131

20 VALENZUELA M. y cols. estas habilidades que han sido ampliamente reconocidas en la prevención de conductas de riesgo de los adolescentes 11,24,26,27. Una de las limitaciones de esta investigación fue la selección por conveniencia de la muestra lo que no permite extrapolar los resultados a otras poblaciones y la dificultad en el seguimiento, principalmente de los padres a los seis meses post intervención, ya que los padres no asisten a la reunión de apoderados y algunos no responden la encuesta enviada a domicilio, lo que determinó una pérdida de la muestra. Es importante destacar el gran interés de los padres por participar en Talleres educativos y la necesidad de recibir refuerzos de los contenidos en el tiempo. Se ha demostrado la importancia de realizar estrategias de refuerzo tales como entrega de material de apoyo, sesiones educativas extraordinarias y visitas domiciliarias entre otras 28. Este Taller constituyó un trabajo piloto implementado en una población de mediana representatividad social, por lo mismo se sugiere replicar esta investigación en población vulnerable para conocer la eficacia y el interés de las familias en este tipo de intervenciones y por ende en el impacto a largo plazo sobre las conductas de riesgo en adolescentes de mayor riesgo. Finalmente, consideramos fundamental involucrar activamente a los padres en los programas de promoción y prevención de salud para el adolescente, así como desarrollar mecanismos de seguimiento a las Familias intervenidas con refuerzos educativos y monitoreo para comprobar la integración del aprendizaje y por ende el desarrollo de conductas saludables en los adolescentes. Es necesario replicar el Taller en los colegios intervenidos para aprovechar la capacidad de los educadores entrenados, así como potenciar la participación de otro personal institucional. Es importante considerar el rol de los educadores, como agentes de cambios sociales, promotores de la salud, permitiendo enriquecer las competencias de los futuros profesionales de la educación en el tema de familia así como reconocerla como un factor protector para las conductas de riesgo en adolescentes. Referencias 1.- United Nations Children s Fund: The State of the World s Children Adolescence: and Age of Opportunity [Internet]. New York: UNICEF; 2011 [citado 10 ago 2010]. Disponible en: publications/index_57468.html 2.- Florenzano R: El Adolescente y sus conductas de Riesgo. 3ª ed. Santiago, Chile: Universidad Católica de Chile; Barber B, Schluterman J: Connectedness in the lives of children and adolescents: a call for greater conceptual clarity. J Adolesc Health 2008; 43 (3): Ministerio de Salud (Chile); Organización Mundial de la Salud; Organización Panamericana de la Salud; Centros para Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta: Encuesta Mundial de Salud Escolar 2004 y 2005 [Internet]. Santiago, Chile: MINSAL; 2007 abr [citado 10 abr 2011]. Disponible en: cl/epi/html/invest/emse/informe%20emse% %20final.pdf 5.- Blum R: The health of young people in a global context. J Adolesc Health 2004; 35(5): Breinbauer C, Maddaleno M: Estilos de Vida de los Adolescentes de América Latina y el Caribe: Desafíos y alcances. En: Organización Panamericana de la Salud. Jóvenes: Opciones y Cambios: Promoción de Conductas Saludables en los Adolescentes. Washington DC : OPS, 2008; Florenzano R, Valdes M, Cáceres E, et al: Percepción de la relación parental entre adolescentes mayores y menores de 15 años. Rev Chil Pediatr 2009; 80 (6): World Health Organization: Helping parents in developing countries improve adolescents health 2007 [Internet] Geneve: WHO; 2007 [citado 10 may 2011] Disponible en: Santander S, Zubarew T, Santelices L: Influencia de la familia como factor protector de conductas de riesgo en escolares chilenos. Rev Med Chile 2008; 136: Sanders M: Triple P-Positive Parenting Program as a public health approach to strengthening parenting. J Fam Psychol [Internet] 2008 [citado 1 may 2011]; 22(4): Disponible en: DOI: / Organización Panamericana de la Salud: Familias Fuertes: Programa Familiar para Prevenir Conductas de Riesgo en Jóvenes. Guía para el Facilitador. Washington 132 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

21 FORTALECIMIENTO FAMILIAR PARA ADOLESCENTES: DC: OPS; Guyll M, Spoth R, Chao W, Wickrama K, Russell D: Family-Focused Preventive Interventions: Evaluating Parental Risk Moderation of Substance Use Trajectories. Journal of Family Psychology 2004; 18 (2): Spoth R, Trudeau L, Chungyeol S: Long-term effects of universal Preventive Interventions on Prescription Drug Misuse. Addiction 2008; 103: Kane GA, Wood VA, Barlow J: Parenting programmes: a systematic review and synthesis of qualitative research. Child Care Health Dev 2007; 11; 33 (6): Oliva C, Hidalgo C: Satisfacción Usuaria: Un Indicador de Calidad del Modelo de Salud Familiar, Evaluada en un Programa de Atención de Familias en Riesgo Biopsicosocial, en la Atención Primaria. Psykhe [Internet] Nov; 13 (2): Disponible en: < &lng=es&nrm=iso>. ISSN doi: /S DOI: /S Cabrera F, Donoso T, Aneas A, del Campo J, Pi i Murogó A: Valoración de la satisfacción de usuarios de programas sociales: propuesta de un modelo de análisis. Revista de Educación [internet] Ene-Abr [citado 10 mar 2011]; 351: Disponible en: revistaeducacion.mec.es/re351/re351_13.pdf 17.- Castillo JL, Ávila Rojas T: Algunas consideraciones en el análisis del concepto: satisfacción del paciente. Invest Educ Enferm 2004; 22(2): Azziz-Baumgartner C, Wilson LL: Applying a Model of Program Adaptation to the Familias Fuertes Parent/ Adolescent Educational Intervention for Latino Immigrant Families in the Rural South. South Online J Nurs Res [Internet] [citado 10 ene 2011]; 9 (3): [14 p.] Disponible en: Ministerio de Planificación (Chile). Educación: Encuesta CASEN 2009 [Internet]. Santiago, Chile: MIDEPLAN; 2009 [citado 8 abr 2011]. Disponible en: casen_educacion_2009.pdf 20.- Al-Halabí Díaz S, Errasti Pérez JM, Fernández Hermida JR: El colegio y los factores de riesgo familiar en la asistencia a programas de prevención familiar del consumo de drogas. Adicciones [Internet] [citado 8 abr 2011]; 21(1): Disponible en: Encuesta Caracterización socioeconómica Nacional, demografía 2009: Gobierno de Chile. Disponible en [consultado el 8 de abril de 2011] Torres C, Vargas G, Contreras S, Benavente J: Evaluación de los factores que influyen en el grado de satisfacción de los apoderados en una institución educacional. Revista Theoria [Internet] [citado 8 abr 2011]; 13: Disponible en: inicio/artpdfred.jsp?icve= Duk C, Narvarte L: Evaluar la calidad de la respuesta de la escuela a la diversidad de necesidades educativas de los estudiantes. REICE - Revista Electrónica Iberoamericana sobre Calidad, Eficacia y Cambio en Educación [Internet] [citado 6 may 2011]; 6(2): Disponible en: evaluar_la_calidad_respuesta.pdf 24.- Canaval G, Cerquera G, Hurtado N, Lozano, J: Salud de los adolescentes y regulación de la fecundidad. Invest educ enferm [Internet] Mar [citado 6 mayo 2011]; 24(1): Disponible en: unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s &lng=es&nrm=iso 25.- Aletha Y. Akers, Cynthia L: Holland, and James Bost. Interventions to Improve Parental Communication About Sex: A Systematic Review. Pediatrics 2011; peds ; published ahead of print February 14, 2011, doi: /peds Disponible en pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/02/14/ peds abstract [consultado el 7 de junio de 2011] Castellano G: El adolescente y su entorno: familia, amigos y sociedad. Pediatría Integral [Internet] [citado 8 abr 2011]; 13(2): Disponible en marzo09_art4.pdf 27.- Mangrulkar L, Whitman CV, Posner M: Enfoque de habilidades para la vida para un desarrollo saludable de niños y adolescentes [Internet]. Washington, DC: OPS; 2001 [citado 7 mar 2011]. Disponible en paho.org/spanish/hpp/hpf/adol/habilidades.pdf 28.- Brody GH, Murry VM, Kogan SM, et al: The Strong African American Families Program: A clusterrandomized prevention trial of long-term effects and a mediational model. J Consult Clin Psychol [Internet] 2006 Apr [citado 7 ene 2011] ; 74 (2): Disponible en: brody%201.pdf 133

22 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT Evaluación del gasto energético y actividad física en escolares eutróficos, con sobrepeso u obesidad JUAN DIEGO ZAMORA S. 1, ADRIANA LACLÉ M Magíster en Nutrición Humana, Docente e Investigador Universidad de Costa Rica. 2. Ph.D en Ciencias Médicas, Médico Especialista en Medicina Interna, Docente e Investigadora del Instituto de Investigación en Salud (INISA) de la Universidad de Costa Rica. Médico Internista en la Clínica Marcial Fallas. ABSTRACT Assessment of energy expenditure and physical activity in eutrophic, overweight or obese school students using Actihearts monitors Physical inactivity has been identified as a major cause of overweight and obesity in children. Objective: To determine and compare the intensity of physical activity and energy expenditure in eutrophic (E) and overweight/obese (OW) children. Patients Method: 37 school children 6 to 9 years old, 15 overweight (OW) and 22 eutrophic (E) were studied with Actihearts monitors. Nutritional status was classified according to body mass index (BMI). Resting metabolic rate (RMR), total energy expenditure (TEE) and physical activity level (PAL) was calculated. Actihearts monitors were used to record heart rate (HR), physical activity energy expenditure (PAEE), time spent in physical activity (TPA) and accelerometry (AC). Results: OW children reported a RMR = 1,275 kcal/d ± 164,2; TEE = 2,316 kcal/d ± 358,7; PAEE = 985 kcal/d ± 223,1; PAL = 1,82 ± 0,13; significantly higher (p < 0.05) than those recorded by the eutrophic: RMR = 1066 kcal/d ± 78,8; TEE = 1821 kcal/d ± 241,8; PAEE = 713 kcal/d ± 168,1; PAL = 1,70 ± 0,12. The TPA and the AC did not show significant difference (p < 0.05) between both groups. Conclusions: This study concluded that OW and E children in the early years in elementary school spend, on average, the same time in physical activity and the same PAEE in activities of moderate to vigorous intensity. Both groups present similar physical activity behavior, which suggests that a hypothesis other than physical inactivity might be looked for regarding the origin of obesity, or perhaps look at origins at an earlier age. (Key words: Actihearts, children, energy expenditure, obesity, overweight, physical activity). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) RESUMEN La inactividad física ha sido identificada como una causa del sobrepeso y obesidad en niños. Objetivo: Determinar y comparar la intensidad de la actividad física y el gasto energético entre niños eutróficos (E) y con sobrepeso/obesidad (S/O). Pacientes Método: 37 varones de 6 a 9 años, 15 (S/O) y 22 (E) fueron estudiados utilizando monitores Actihearts como instrumento de medición. El estado nutricional se clasificó de acuerdo Trabajo recibido el 03 de junio de 2011, devuelto para corregir el 31 de agosto de 2011, segunda versión 15 de octubre de 2011, aceptado para publicación el 03 de enero de Correspondencia a: M.Sc. Juan Diego Zamora Salas juan.zamorasalas@ucr.ac.cr juandiegozamora@hotmail.com 134 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

23 GASTO ENERGÉTICO Y ACTIVIDAD FÍSICA al índice de masa corporal (IMC). Se calculó la tasa metabólica basal (TMB), gasto energético total (GET) y el nivel de actividad física (NAF). El monitor Actihearts registró frecuencia cardíaca (FC), gasto energético en actividad física (GEAF), tiempo dedicado a la actividad física (TAF) y la acelerometría (AC). Resultados: Los Escolares S/O registraron: TMB = kcal/d ± 164,2; GET = kcal/d ± 358,7; GEAF = 985 kcal/d ± 223,1; NAF = 1,82 ± 0,13; significativamente mayores (p < 0,05) que los registrados por los eutróficos: TMB = 1066 kcal/d ± 78,8; GET = kcal/d ± 241,8; GEAF = 713 kcal/d ± 168,1 y NAF = 1,70 ± 0,12. El TAF y la AC no mostraron diferencia significativa (p < 0,05) entre ambos grupos. Conclusiones: El presente estudio concluyó que los escolares S/O y E del primer ciclo de educación básica dedican en promedio el mismo tiempo a la actividad física y el mismo GEAF en actividades de moderada a vigorosa intensidad, identificando que ambos grupos tuvieron un similar comportamiento en el nivel de actividad física, lo que permite plantear una nueva hipótesis que el S/O es promovido entre otras variables por la inactividad física pero quizá a edades más tempranas. (Palabras clave: Actihearts, actividad física, gasto energético, niños, sobrepeso, obesidad). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) Introducción En la actualidad la obesidad en general y específicamente en la niñez es considerada una patología metabólico-nutricional que tiene características de una epidemia a nivel global y con implicaciones en la salud pública más allá de sus particularidades clínicas y socioculturales tanto en los países desarrollados y no desarrollados 1-4. Se ha calculado que alrededor de un 3% de niños de edad preescolar y un 10% de los niños de edad escolar en el mundo tienen sobrepeso y un riesgo aumentado de desarrollar enfermedades crónicas 3,5. En Costa Rica, por ejemplo; se ha identificado una prevalencia de sobrepeso y obesidad de un 26,2% en niños de edad escolar, además la mayor prevalencia de obesidad se ha encontrado en los niños de 7 a 9 años de sexo masculino y principalmente del área urbana con un estrato socioeconómico medio 2. La obesidad se define como un exceso de grasa corporal, particularmente riesgosa para la salud cuando se localiza a nivel central en el cuerpo 6, siendo el resultado de un desbalance entre una mayor ingesta calórica y un menor gasto energético durante un largo período de tiempo 7-9, factores que han generado un aumento significativo en el peso de los niños y jóvenes producto principalmente de una disminución en el desarrollo de actividades físicas en general y en ocupaciones físicamente demandantes 10. El sedentarismo o la inactividad física han sido identificados como las principales causas del sobrepeso y la obesidad tanto en adultos como en niños, mientras que el aumento del gasto metabólico por medio de la actividad física y el ejercicio han demostrado facilitar una disminución de estas patologías 11. Existe consenso sobre los beneficios que la actividad física tiene en la salud y calidad de vida, siendo considerada como el factor protector por excelencia en la prevención y manejo de una serie de enfermedades y uno de los moderadores ambientales más importantes del metabolismo; por esto, la medición de la actividad física y del gasto energético en los niños es necesaria para evaluar con mayor precisión las causas que provocan los desbalances energéticos o metabólicos 17 que pueden dar origen al sobrepeso y obesidad. Entre los métodos más precisos para evaluar los niveles de gasto energético se encuentra el de isótopos estables conocido como agua doblemente marcada (DLW), considerado el gold standard en condiciones de vida libre 18, y la calorimetría indirecta, método que permite la medición del consumo de O 2 y CO 2 muy utilizado a nivel de laboratorio; ambos métodos son de gran precisión pero de un alto costo económico y poco aplicables en estudios a gran escala. En la actualidad existen otros métodos que permiten calcular el nivel o intensidad de la actividad física junto al gasto energético por medio de variables fisiológicas como el regis- 135

24 ZAMORA J. y cols. tro de la frecuencia cardíaca minuto a minuto o el registro del movimiento del cuerpo (acelerometría) siendo éste último método muy utilizado en estudios clínicos 21 y epidemiológicos 22, en niños y jóvenes y validado con el método DLW en una serie de estudios pediátricos Hoy en día se ha demostrado la validez y confiabilidad que tiene el monitor de acelerometría Actihearts en el cálculo de la intensidad de la actividad física y el gasto energético en diversos grupos poblacionales 17. La alta correlación que ha evidenciado éste monitor comparado con el método DLW y la calorimetría indirecta ha sido gracias a la eficiente combinación de la frecuencia cardíaca y movimiento corporal que registra simultáneamente en comparación a otros monitores que miden por separado alguna de estas variables fisiológicas 19. Objetivo Evaluar la intensidad de la actividad física y el gasto energético en actividades cotidianas o de vida libre en niños de edad escolar con sobrepeso u obesidad utilizando el Monitor Actihearts, comparando los valores obtenidos con los registrados en niños eutróficos. Pacientes y Método Sujetos En el estudio participaron 37 escolares varones entre los 6 a 9 años de edad (promedio de edad 7,4 ± 1,04). La población seleccionada correspondió a un total de 100 niños que cursaban el primer ciclo de educación básica de una escuela urbana, ubicada en una comunidad de bajos ingresos económicos del Área Metropolitana de la provincia de San José, Costa Rica. La muestra de escolares se obtuvo del total de niños cuyos padres autorizaron su participación en el estudio por medio del consentimiento informado escrito con el aval del Comité Ético Científico de la Universidad de Costa Rica, proyecto No. 742-A5-318 de la Vicerrectoría de Investigación. Parámetros antropométricos A los niños se les pesó con una balanza marca SECA (Hamburgo; Alemania) con una precisión de 0,1 kg y la altura se midió con un estadiómetro Holtain LTD (Reino Unido) con una precisión de 0,1 cm. Se conformaron dos grupos de escolares (grupo de eutróficos y grupo con sobrepeso y obesidad) de acuerdo al estado nutricional, el cual se determinó mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC) estimado por edad, correspondiente con las tablas del CDC Los puntos de corte para clasificar el estado nutricional de los niños fue el siguiente: peso normal IMC p 10 p < 85, sobrepeso IMC p 85 p < 95 y obeso IMC p 95. No se describe el punto de corte para bajo peso debido a que en el estudio no se incluía escolares con bajo peso. Determinación del gasto energético y actividad física Se utilizó un monitor Actihearts (Mini Metter Company, Inc.; USA), el cual es un dispositivo ambulatorio compacto (7 mm de espesor, 33 mm de diámetro, 10 g de peso) equipado con un acelerómetro omnidireccional y un procesador de la señal de ECG, que mide de forma conjunta la frecuencia cardíaca y la acelerometría, proporcionando el nivel de actividad física y gasto energético. Además es un circuito sólido sin controles externos y la información que almacena es descargada posteriormente a un computador para su análisis por medio de una interface en la cual se coloca el monitor y transfiere los datos al computador por medio de un puerto USB. La figura 1 muestra el monitor conectado a la interface. A cada niño se le colocó el monitor Actihearts el cual debían portar al lado izquierdo del pecho sin quitárselo en ningún momento durante tres días continuos, dos días correspondientes a la jornada escolar y un día libre o de fin de semana, con la finalidad de que el monitor registrara y grabara las variables durante un total de tres días. Para adherir el monitor a la piel se utilizaron electrodos pediátricos 3M Red Dot 2248, recomendados por los fabricantes del monitor, los cuales tienen forma circular (4 cm de diámetro) y con un gel adhesivo antialérgico. A cada padre de familia de los escolares participantes se les suministró una cantidad de electrodos y se les brindó una serie de recomendaciones sobre el cuidado que debían 136 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

25 GASTO ENERGÉTICO Y ACTIVIDAD FÍSICA Figura 1. Monitor Actihearts colocado en la interface la cual transfiere la información al computador. tener con el dispositivo y la forma de realizar la sustitución de los electrodos si ocurría una inadecuada adherencia. Las variables registradas y grabadas automáticamente por el Actihearts para efectos del estudio fueron las siguientes: - Frecuencia cardíaca (FC): FC en reposo, FC mínima y máxima, FC en actividad sedentaria, ligera, moderada y vigorosa. - Gasto energético en actividad física (GEAF): GEAF sedentaria, ligera, moderada y vigorosa. - Registro de Acelerometría (AC): Correspondiente a la medición de la magnitud de los cambios de la aceleración del centro de masa del cuerpo durante el movimiento 38 ; la misma se midió en condición sedentaria, ligera, moderada y vigorosa. - Tiempo dedicado a la actividad física (TAF): TAF sedentaria, ligera, moderada y vigorosa. Tiempo total de AF moderada más vigorosa. Porcentaje de tiempo empleado para la AF sedentaria, ligera, moderada y vigorosa. Para el cálculo de las variables anteriormente citadas se utilizaron puntos de corte en el monitor de 0,05 kcal/kg/min para la medición de las actividades físicas entre leves a moderadas y de 0,10 kcal/kg/min para aquellas actividades entre moderadas a vigorosas. Otras variables que se calcularon fueron las siguientes: - Costo Energético por Crecimiento (CEC): Cantidad de energía necesaria para el crecimiento que tuvo lugar en los tres días que se llevaron a cabo las mediciones. Se utilizó como dato de referencia 2 kcal/kg/día para el crecimiento corporal, dato recomendado por la FAO/WHO/UNU 39 para niños de 7 a 9 años. Éste resultado fue incorporado a los valores del GET. - Gasto Energético Total (GET): Valor que se obtuvo por medio de la siguiente fórmula: GET = TMB + GEAF + CEC. - Nivel de Actividad Física (NAF): Valor que se calculó dividiendo el gasto energético total entre la tasa metabólica basal (GET/ TMB). - Tasa Metabólica Basal (TMB): Valor que se obtuvo por medio de las ecuaciones de Schofield 40. Análisis estadístico Se utilizó la U de Mann-Whitney como análisis estadístico no paramétrico para la comparación de los grupos, con un nivel alfa de 0,05 para indicar significancia estadística. Todos los valores están reportados como promedios y desviación estándar. Resultados De la muestra de 37 escolares varones, 22 conformaron el grupo de niños eutróficos y 15 conformaron el grupo con sobrepeso y obesidad. En la tabla 1 se presentan los promedios y desviaciones estándar de las variables antropométricas y de GE, comprobando que el peso y el IMC son significativamente mayores (p < 0,05) en los escolares con sobrepeso/obesidad. Con respecto a la TMB y al GET (kcal/d) de los escolares con sobrepeso/obesidad fue- 137

26 ZAMORA J. y cols. Tabla 1. Características generales de los escolares con sobrepeso/obesidad y eutróficos 1 Características Total (n =37) Sobrepeso/Obesos (n = 15 ) Eutróficos (n = 22 ) P U de Mann-Whitney Edad (años) 7,4 ± 1,04 7,5 ± 1,06 7,3 ± 1,06 0,3307 Peso (kg) 28,5 ± 6,9 33,9 ± 7,2 24,7 ± 3,5 0,0003 Talla (m) 1,26 ± 0,05 1,27 ± 0,06 1,24 ± 0,04 0,1295 IMC (kg/m2) 17,87 ± 3,3 20,73 ± 3,2 15,91 ± 1,4 0,0000 TMB (kcal/día) ± 158, ± 164, ± 78,8 0,0003 CEC (kcal/kg/día) 57 ± 11,6 67,8 ± 12,1 49,4 ± 5,8 0,0003 GET (kcal/d) ± 380, ± 358, ± 241,8 0,0001 GET (kcal/kg/d) 71,3 ± 6,7 68,6 ± 8,6 74,1 ± 4,6 0, Promedio ± Desviación Estándar. CEC: Costo Energético por Crecimiento, GET: Gasto Energético Total, IMC: Índice de Masa Corporal, TMB: Tasa Metabólica Basal. Tabla 2. Valores de Gasto Energético producido por los diferentes niveles de actividad física desarrollados por los escolares con sobrepeso/obesidad y eutróficos durante los tres días de registro de actividades 1 Condiciones de Gasto Energético (kcal/d) Total (n =37) Sobrepeso/Obesos (n = 15 ) Eutróficos (n = 22 ) P U de Mann-Whitney GEAF total 823 ± 231,9 985 ± 223,1 713 ± 168,1 0,0005 GEAF sedentaria 304,2 ± 103,7 381,1 ± 104,5 251,8 ± 65,2 0,0003 GEAF ligera 222,8 ± 103,2 254,1 ± 137,9 201,5 ± 67,8 0,3864 GEAF moderada 200,4 ± 92,7 239,3 ± 124,5 173,8 ± 50,5 0,0948 GEAF vigorosa 96,1 ± 67,3 110,8 ± 66,3 86,0 ± 68,9 0,1735 Nivel de Actividad Física (NAF) 1,75 ± 0,14 1,82 ± 0,13 1,70 ± 0,12 0, Promedio ± Desviación Estándar. AF: Actividad Física, GE: Gasto Energético, GEAF: Gasto Energético producido por Actividad Física. Figura 2. Comparación de las categorías de actividad física realizadas por los grupos de escolares. Figura 3. Porcentaje de tiempo dedicado por los grupos de escolares a las diferentes categorías de actividad física. 138 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

27 GASTO ENERGÉTICO Y ACTIVIDAD FÍSICA Tabla 3. Valores de Frecuencia Cardíaca de los escolares con sobrepeso/obesidad y eutróficos durante los tres días de registro de actividad 1 Frecuencia cardíaca por minuto (FC lat/min) Total (n = 37) Sobrepeso/Obesidad (n = 15) Eutróficos (n = 22 ) P U de Mann-Whitney FC Reposo 69,3 ± 6,8 67,9 ± 7,0 70,1 ± 6,8 0,2102 Prom. FC 97,5 ± 8,3 96,5 ± 9,3 98,2 ± 7,8 0,4036 FC Mínima 63,4 ± 6,3 62,6 ± 5,8 64,0 ± 6,8 0,3863 FC Máxima 203,4 ± 21,7 195,6 ± 20,6 208,7 ± 21,7 0,0634 Prom. FC / AF Sedentaria 89,1 ± 8,0 88,4 ± 9,1 89,6 ± 7,5 0,3534 Prom. FC / AF Ligera 107,9 ± 7,9 106,1 ± 8,1 109,3 ± 7,8 0,2047 Prom. FC / AF Moderada 133,1 ± 8,0 130,0 ± 7,6 135,2 ± 7,9 0,0444 Prom. FC / AF Vigorosa 164,8 ± 11,2 161,1 ± 14,9 167,4 ± 7,3 0, Promedio ± Desviación Estándar. AF: Actividad Física, Prom.: Promedio. Tabla 4. Tiempo dedicado por los escolares en las diferentes categorías de actividad física durante los tres días de registro de actividad 1 Tiempo (T) en minutos Total (n = 37) Sobrepeso/Obeso (n = 15) Eutróficos (n = 22) P U de Mann-Whitney T AF Sedentaria 1 033,5 ± 72, ,4 ± 91, ,8 ± 59,6 0,7571 T AF Ligera 249,8 ± 79,7 240,5 ± 101,0 256,2 ± 64,3 0,5777 T AF Moderada 118,2 ± 57,2 127,2 ± 78,3 112,0 ± 38,4 0,8286 T AF Vigorosa 27,7 ± 16,8 27,7 ± 16,1 27,6 ± 18,0 1,0000 T AF Mod. + Vig. 146,7 ± 61,9 155,9 ± 75,1 140,4 ± 52,3 0, Promedio ± Desviación Estándar. AF: Actividad Física. ron significativamente mayores (p < 0,05) en comparación a los escolares eutróficos; sin embargo, al comparar el GET (kcal/kg/d) no se registra diferencia entre grupos. En la tabla 2 se presenta el GEAF en condición sedentaria y el NAF, valores significativamente mayores (p < 0,05) en los escolares con sobrepeso/obesidad. Sin embargo, los valores para el GEAF en condición ligera, moderada y vigorosa no mostraron diferencia significativa entre ambos grupos de escolares. En la figura 2 se presenta la comparación entre las categorías de actividad física (AF) medidas por acelerometría (AC) entre los escolares con sobrepeso/obesidad y los eutróficos cuyos valores no mostraron diferencia significativa (p < 0,05). Las tablas 3 y 4 presentan los valores de frecuencia cardíaca (FC) y del tiempo dedicado por los escolares en las diferentes categorías de actividad física durante los tres días de registro; valores que no mostraron diferencia significativa (p < 0,05) entre ambos grupos de niños. En la figura 3 se presenta la comparación del porcentaje (%) de tiempo que dedicaron ambos grupos de escolares durante el día a la actividad física de diferente intensidad, sin identificar diferencia significativa (p < 0,05) entre ambos grupos. Discusión Está claro que en la actualidad la práctica de la actividad física en la población infantil puede estar muy limitada principalmente por la falta de espacios destinados a éste fin y por altas expectativas académicas que tienen los 139

28 ZAMORA J. y cols. padres e hijos 9, por lo que el medir con una mayor exactitud el gasto energético es de un creciente interés debido a la necesidad de generar una mayor evidencia del importante papel que juega la actividad física en la prevención y control de diversas enfermedades crónicas 12-16,41,42. En los últimos años la utilización de monitores de frecuencia cardíaca y de acelerometría para calcular el gasto energético y el nivel de actividad física, han presentado ciertas ventajas ya que han podido estimar la duración e intensidad del rendimiento de la actividad física durante el día. Sin embargo, en el caso del cálculo del gasto energético por medio de la frecuencia cardíaca de forma independiente se han registrado ciertas limitaciones; por ejemplo, puede incrementarse por la influencia de factores como el estrés, nivel de hidratación y factores ambientales 43, por lo que se ha identificado que el registro simultáneo de la frecuencia cardíaca y la acelerometría ha permitido estimar con mayor precisión el gasto energético producto del rendimiento en actividades físicas Diversas investigaciones han mostrado que el monitoreo simultáneo de éstas dos variables puede proveer estimaciones más precisas de gasto energético siendo el Actihearts el primer monitor comercial disponible que las combina en una sencilla unidad 43. En general el Actihearts ha mostrado proveer una estimación precisa para actividades físicas tanto en adultos como en niños, desarrolladas a nivel de laboratorio utilizando equipo conocido como caminadoras (treadmill walking) 17,18,47, y aunque hasta hace poco tiempo se desconocían estudios formales que reportaran su precisión en un amplio campo de actividades libres o cotidianas en niños 20, en la actualidad ya se tiene referencia de su precisión en el cálculo del gasto energético durante actividades libres durante el día, valores que han sido correlacionados con el método de isótopos estables (DLW) 31. Un aspecto importante a resaltar en el presente estudio, es la particularidad de haber utilizado el Actihearts durante el desarrollo de la actividad física libre o cotidiana y no a nivel de laboratorio, hecho novedoso que no se había implementado anteriormente en una población infantil latinoamericana utilizando específicamente éste dispositivo. Con los datos recolectados en el presente estudio se identificó que el valor absoluto del GET (kcal/d) obtenido de los escolares con sobrepeso/obesidad fue significativamente mayor en comparación al registrado en los escolares eutróficos, lo cual también se evidenció en estudios anteriores 5,48-51, resultado que puede ser explicado por el mayor peso corporal que presenta este grupo de niños 50 generando a su vez un aumento de la TMB. Sin embargo, al comparar el GET ajustado por peso (kcal/kg/d) la diferencia entre ambos grupos de niños desaparece, lo cual se ha evidenciado en otros estudios También se ha demostrado que la diferencia del GET entre niños con sobrepeso/ obesidad y niños eutróficos desaparece luego de ajustar el GET por diferencias en la talla corporal 5. Otro aspecto a mencionar es que los valores del GET (kcal/kg/d) obtenidos de los escolares con sobrepeso/obesidad y los eutróficos, 70 y 74 kcal/kg/d respectivamente, fueron ligeramente mayores a los valores para gasto energético de varones según rango de edad (69 kcal/ kg/d) propuestos por la FAO/OMS/UNU 56. Con respecto a los valores del NAF y del GEAF, éstos fueron significativamente mayores en los escolares con sobrepeso/obesidad en comparación a los obtenidos de los escolares eutróficos, comportamiento que se ha registrado en previos estudios 12,49-52, aunque era de esperar que los escolares eutróficos obtuvieran los resultados más elevados de las anteriores variables. Referente a los valores del NAF, ambos grupos de escolares obtuvieron valores ligeramente mayores a los propuestos en las ecuaciones para gasto energético de la FAO/ OMS/UNU 56, y en el caso del GEAF la única categoría que mostró diferencia estadística fue la condición sedentaria. Referente a la condición sedentaria es importante mencionar los resultados obtenidos en previos estudios como el de Butte et al 24, en donde el nivel de actividad física en condición sedentaria fue significativamente mayor en los niños con sobrepeso que en aquellos con peso normal. 140 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

29 GASTO ENERGÉTICO Y ACTIVIDAD FÍSICA La diferencia encontrada en el NAF y en el GEAF de actividades sedentarias se puede atribuir a que los niños con sobrepeso/obesidad generan un mayor esfuerzo debido al excedente de peso corporal 50,52. Un aspecto que puede apoyar el aumento del NAF y el GEAF es que una de las principales actividades cotidianas que realiza cualquier persona es el caminar y en el caso de un niño con sobrepeso/ obesidad ésta actividad provoca un aumento de ésta variable más rápidamente ya que debe de trasladar o movilizar ese excedente de peso durante su desplazamiento 12. Respecto al tiempo dedicado a la AF no se identificó diferencia estadística en ninguna de las categorías. El estudio muestra que ambos grupos de escolares dedican la misma cantidad de tiempo a realizar actividades físicas entre moderada a vigorosa intensidad; 27,7 minutos en escolares con sobrepeso/obesidad y 27,6 minutos en eutróficos. Tales valores no superan la recomendación mínima de 30 minutos por día para la AF de moderada a vigorosa intensidad, tiempo que ha demostrado favorecer el mantenimiento del peso corporal 9, a pesar de que el tiempo recomendado para la prevención y reducción del peso corporal en niños es de 60 a 90 minutos por día 12,57. El anterior hallazgo también se identificó en un estudio en el que participaron niños con sobrepeso y eutróficos. Los resultados mostraron que los niños con sobrepeso y los eutróficos dedicaban la misma cantidad de tiempo a la actividad física 58. En previos estudios 51 se ha registrado que niños con sobrepeso u obesidad dedican en muchas ocasiones más de un 51% de su tiempo en actividades sedentarias y disminuyen en un 30% el tiempo dedicado a actividades físicas de mayor intensidad. Para el presente estudio se identificó que los escolares con sobrepeso/obesidad y los eutróficos dedican en promedio al día un 72,15% y un 72,47% respectivamente de su tiempo en actividades sedentarias comparado a un 1,93% para ambos grupos en actividades de vigorosa intensidad, lo que refleja que ambos grupos dedican muy poco tiempo a realizar actividades que le demanden un mayor esfuerzo corporal. Similares resultados se presentaron en el estudio realizado por Strauss et al 27, quienes comprobaron que escolares entre los 10 y 16 años de edad dedican al día un 75,5% del tiempo a realizar actividades sedentarias en comparación a un 1,4% del tiempo a realizar actividades de vigorosa intensidad. Otro importante aspecto a tomar en cuenta que apoya el no haber encontrado diferencia estadística en las intensidades de actividad física moderada y vigorosa, es el hecho demostrado que la participación que tienen los niños especialmente con sobrepeso u obesidad en actividades físicas de mayor intensidad está fuertemente influenciada por las sesiones de programas de actividad física o ejercicio formales, siendo las lecciones de educación física uno de los programas más importantes que promueven este tipo de actividad 8,9. Se ha evidenciado que los niveles e intensidades de actividad física de los niños con sobrepeso son similares a la de los niños con peso normal ya que ambos grupos de escolares deben participar de todas aquellas actividades que presentan un mayor nivel de intensidad física, siendo la participación de los niños con sobrepeso u obesidad un asunto más de obligatoriedad o supervisión y no necesariamente por el propio deseo del niño a moverse, lo que provoca tal aumento del GEAF similar al de los niños eutróficos 9. Hay que destacar que aunque los programas de actividad física sistemáticos como las lecciones de educación física que se imparten en los centros educativos promueven un nivel de intensidad entre moderada a vigorosa en todos los escolares, esto no necesariamente promueve un control o reducción del peso corporal ya que se ha identificado que el gasto calórico semanal de la participación de los niños en éste tipo de actividad es insuficiente para prevenir la obesidad infantil y la resistencia a la insulina 59,60. Se ha descrito que sólo la actividad física complementaria que se realice independientemente del horario escolar o a nivel deportivo de moderada a vigorosa intensidad y con un gasto energético mayor a las 300 kcal/h en más de 4h/semana puede prevenir el sobrepeso y la resistencia a la insulina 59,60. Sin embargo, en los escolares del estudio no se puede afirmar que se cumple la anterior recomendación, ya que el registro más elevado 141

30 ZAMORA J. y cols. de GEAF fue en las actividades de moderada intensidad; 239 kcal en los escolares con sobrepeso/obesidad y 173 kcal en los eutróficos; mientras que en las actividades vigorosas fue de 110 kcal y 86 kcal respectivamente para cada grupo de escolares. Otra recomendación a tomar en cuenta con respecto a la prevención del sobrepeso y la obesidad infantil es mantener un nivel de NAF al día no menor a 1,7 12. Aunque el grupo de escolares con sobrepeso/obesidad obtuvo un NAF de 1,8 se podría afirmar que ese valor fue también producto de la influencia del excedente de peso ya que los niveles de actividad física no tuvieron una intensidad que justifique ese valor, mientras que en los escolares eutróficos el NAF fue igual a la recomendación. Fundamentándose en las anteriores recomendaciones se podría deducir que los escolares con sobrepeso/obesidad deben de aumentar: el nivel de intensidad, el gasto energético igual o superior a las 300 kcal/h, el NAF y el tiempo que dedican a ejecutar actividades físicas de moderada a vigorosa intensidad; esto con el fin de promover una reducción de peso corporal. Igualmente si los escolares eutróficos no promueven un aumento en las anteriores variables podrían iniciar un aumento de peso corporal en poco tiempo. Por tales razones es de suma importancia propiciar estilos de vida que enfaticen programas de actividad física y ejercicio que induzcan a un mayor gasto energético 12,50 tanto en el período escolar como en su tiempo libre. Es importante destacar que la utilización para éste tipo de estudio de un instrumento altamente sofisticado como el Actihearts, cuya precisión ya ha sido validada con el gold standard (DLW) propicia un menor costo económico en el desarrollo de las investigaciones, sin embargo, éste tipo de dispositivo como aquellos otros que registran por separado la frecuencia cardíaca como la acelerometría pueden limitar el tamaño muestral, lo cual se puede identificar en estudios cuyas muestras oscilan entre los 19 y 40 sujetos 17,19,49-51, esto debido a la complejidad logística de su implementación en niños y sobre todo el hecho de que tienen que portarlo durante varios días lo que genera que los padres o encargados familiares deban participar en el proceso. Con el presente estudio se concluye que los escolares con sobrepeso/obesidad y los eutróficos de primer ciclo de educación básica presentan un similar comportamiento hacia la actividad física, dedicando en promedio el mismo tiempo a su práctica y generando el mismo nivel de GEAF para aquellas actividades de moderada a vigorosa intensidad; esto permite plantear que el total de actividad física y el tiempo dedicado a la misma no necesariamente están asociados con el sobrepeso y la obesidad, conclusión que se apoya con los resultados del estudio realizado por Ekelund et al 61, quienes afirman que el total de actividad física no está significativamente asociada con la grasa corporal, que el tiempo dedicado a las actividades de moderada a vigorosa intensidad explica menos de un 1% la variación en la grasa corporal y que es la intensidad y no el total de la actividad física el factor más relevante en el control del sobrepeso y la obesidad. Por lo tanto, los resultados sugieren que el cálculo o medición del GEAF y el nivel de actividad física en el desarrollo de actividades libres o cotidianas por parte de escolares con sobrepeso u obesidad requiere de mayor investigación que incluya niños de edades más tempranas y de diferentes niveles socioeconómicos, además de identificar si los resultados obtenidos en varones se presentan también en las mujeres. Por esto, se propone como nueva hipótesis que el sobrepeso y obesidad es promovido entre otras variables por la inactividad física o por un bajo nivel de intensidad física pero a edades más tempranas. Agradecimientos Se agradece a la Organización Internacional de Energía Atómica por su contribución al aportar los monitores Actihearts para llevar a cabo el estudio. A la Universidad de Costa Rica por el apoyo logístico. A los estudiantes, padres de familia y a la coordinación del Área Interdisciplinaria en Salud Integral del centro educativo CEDES Don Bosco por el apoyo y las facilidades brindadas durante el trabajo realizado. 142 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

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34 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT Factores asociados a la lactancia materna exclusiva ROSA NIÑO M. 1, GIOCONDA SILVA E. 2, EDUARDO ATALAH S Matrona. Escuela de Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 2. Matrona. Escuela de Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 3. Médico. Departamento de Nutrición. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. ABSTRACT Determinants of exclusive breastfeeding in health centers in Santiago, Chile Introduction: Limited information is available regarding factors contributing to exclusive breastfeeding until the sixth month. This information is needed to design appropriate policy interventions. Methods: A survey about socio-demographic characteristics, information received, onset and duration of breastfeeding and causes of weaning was applied. Factors associated with exclusive breastfeeding for 6 months were determined by multivariate logistic regression. Results: 256 mothers attending a public sector hospital and 158 mothers attending a private sector hospital responded to the survey. The following factors were higher in the private sector group: Education level, primiparity, cesarean sections and work outside the home (p < 0.02). 45.8% of mothers continued exclusive breastfeeding up to 6 months, with no difference seen between groups. The main causes of weaning were: maternal decision (27.2%), perceived hunger (24.1%), esthetic factors (17.3%) and child s illness (13.0%). Exclusive breastfeeding up to 6 months was associated with a previous successful breastfeeding (OR 5.4, 95% CI ), female child (OR 5.5 CI ), lower maternal education (OR 5.4 CI ) and public health system (OR 2.1 CI ). Conclusion: Weaning is often associated with maternal perceptions rather than objective data. Socio-demographic variables influence successful prolonged breastfeeding. Better education in health factors and breastfeeding might improve this situation. (Key words: Breastfeeding, weaning, nutrition, feeding, chilhood). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) RESUMEN Introducción: Existe limitada información de los factores que contribuyen a una lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes, datos necesarios para diseñar adecuadas políticas de intervención. Pacientes y Método: Estudio de corte transversal. Se aplicó una encuesta sobre características socio-demográficas, información recibida, inicio y duración de la lactancia y causas de destete. Por regresiones logísticas multivariadas se determinaron factores asociados a lactancia exclusiva de 6 meses. Resultados: 256 madres del sector público y 158 del sector privado fueron incluidas. Se observó mayor escolaridad, primiparidad, cesáreas y trabajo fuera del hogar en sistema privado (p < 0,02); 45,8% de madres mantuvo lactancia exclusiva hasta 6 meses, sin dife- Trabajo recibido el 21 de septiembre de 2011, devuelto para corregir el 14 de noviembre de 2011, segunda versión 20 de diciembre de 2011, aceptado para publicación el 13 de enero de Correspondencia a: Eduardo Atalah S. eatalah@med.uchile.cl 146 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

35 LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA rencias entre grupos. Principales causas de destete: decisión materna (27,2%), percepción de hambre (24,1%), factores estéticos (17,3%) y enfermedad del niño (13,0%). La lactancia exclusiva hasta los 6 meses se asoció con una lactancia previa exitosa (OR 5,4, 95% IC 2,2-13,2) sexo femenino del hijo (OR 5,5, IC 2,5-12,3), menor escolaridad materna (OR 5,4, IC 2,4-11,7) y sistema público de salud (OR 2,1, IC 1,0-4,5). Conclusión: El destete muchas veces está relacionado con percepciones maternas más que con datos objetivos. Variables socio-demográficas influyen en lactancia exitosa. Mayor educación en controles de salud y clínicas de lactancia mejorarían esta situación. (Palabras clave: Lactancia, destete, nutricion, alimentación, lactante). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) Introducción Una lactancia hasta el sexto mes de vida, favorece un adecuado crecimiento y desarrollo 1, impactando en causas evitables de morbi-mortalidad infantil, sin distinción de nivel socioeconómico o trabajo materno 2. Un mejor conocimiento de los beneficios de la LM, está asociado a inicio temprano y mayor duración de Lactancia materna (LM) 3,4. La educación en salud, las intenciones prenatales, experiencias de amamantamiento y el apoyo a la madre, inciden en el inicio o suspensión temprana de la LM 5-8. La OMS sugiere mantener como patrón fundamental la lactancia materna exclusiva (LME) hasta los seis meses y luego, junto con otros alimentos, hasta los dos años de vida, pero hay países lejanos a esta meta 9. Chile logró aumentar la LME al sexto mes de 16% en 1993 a 43% el 2002 en el sector público, según encuestas nacionales 10. En forma más reciente, las estadísticas regulares del MINSAL muestran un descenso de la prevalencia de LME al sexto mes de vida de 49,0 a 43,5% entre 2008 y Para revertir esta situación se ha realizado una reedición actualizada del Manual de Fomento de Lactancia Materna del MINSAL 11 y existe un proyecto de ley para prolongar hasta los 6 meses el descanso post natal, que está en trámite en el Congreso. Sin embargo, según MINSAL, la prevalencia de LME al primer mes de vida es 78% y al tercer mes 66%. Por lo cual, antes del tercer mes de vida la tasa de deserción afecta a un tercio de los niños, siendo un importante desafío de salud pública para el país. Existe muy limitada información nacional sobre las causas de destete precoz, lo que impide definir las intervenciones que pudieran ser más costo-efectivas. Estudios en diversos países han identificado que la duración de la lactancia materna exclusiva se relaciona fundamentalmente con la edad materna, paridad, nivel socioeconómico, tabaquismo, consejería en lactancia, uso de chupete, jornada laboral y algunas características del recién nacido Un estudio reciente en Chile demostró que el uso de sueros o de sustitutos de la lactancia materna en la maternidad reduce la probabilidad de tener una lactancia materna exclusiva al mes de vida 18. Casi no existe información sobre prácticas de LM en el sistema privado, el que representa un tercio de la población del país. En ese escenario, cabe preguntarse además Cuáles son actualmente, los factores de destete precoz en Chile?. Con este propósito se realizó este estudio exploratorio para conocer la prevalencia de lactancia materna y causas de destete precoz, en mujeres de distinto nivel socioeconómico controladas en el sistema público y privado de salud de Santiago. Pacientes y Método Diseño Estudio descriptivo transversal en una muestra de mujeres atendidas en el sistema público y privado de atención de salud en Santiago de Chile. Tamaño de muestra Se estimó una diferencia de 12 puntos porcentuales en la prevalencia de lactancia 147

36 R. NIÑO M. y cols. materna exclusiva entre el sistema público y privado de atención de salud al sexto mes, nivel de confianza 0,05, poder 80 y un test de una cola, lo que definió un tamaño de muestra de 220 mujeres en cada grupo. Aún cuando no existe información adecuada para estimar la prevalencia de lactancia materna en el sistema privado de salud, arbitrariamente se consideró que esta sería menor que en el sistema público y la estimación del tamaño muestral se basó en un test de una cola. Selección de la muestra Las madres se seleccionaron en las salas de espera de dos consultorios del sistema público y dos del sistema privado de atención de salud, cuando asistían al control de crecimiento y desarrollo de sus hijos/hijas, durante los meses de octubre y noviembre de Criterios de inclusión: Madres entre 3 y 8 meses post parto, con antecedentes obstétricos de parto o cesárea, que aceptaron participar y firmar el consentimiento informado. Criterios de exclusión: Madres con post parto con patología sistémica grave o enfermedad grave del hijo/a. Instrumento Fue desarrollado en el marco de lo mencionado por Hernández, Fernández y Baptista 19, como una encuesta de respuestas cerradas y codificadas. Fue sometido a una validez de contenido a través de una consulta de revisión de expertos, quienes ajustaron enunciados de concepto en referencia a conocimientos, actitudes y prácticas. La capacidad/facilidad se evaluó para entender la idea de las preguntas y se aplicó la medida de estabilidad del instrumento, mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia de 30 madres (previo consentimiento informado), aplicando la confiabilidad de Test-Retest. Posteriormente, fue aplicado a las madres en las instituciones de salud pública y privada seleccionadas, por profesionales de la salud y estudiantes del último año de la Escuela Obstetricia, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Se resguardaron los aspectos éticos recomendados internacionalmente, otorgando la debida información a las madres encuestadas, así como también respetando su autonomía, y confidencialidad, anexando la firma de un consentimiento informado a cada una de las participantes. El documento utilizado posee un total de 20 ítems agrupados en las siguientes áreas (anexo 1): - Variables sociodemográficas maternas: e dad, paridad, nivel educativo, ocupación, estado civil. - Antecedentes del recién nacido: vía del parto, sexo, peso al nacer. - Variables sociodependientes, que evalúan características intervinientes en la duración de la lactancia materna: experiencia previa en LM anteriores, orientaciones recibidas sobre ventajas e importancia de la LM, momento en que recibió la información, principales fuentes de información, edad de inicio ingesta de jugos, leche artificial y comidas, causas de abandono de LM. Análisis estadísticos Se generó una base de datos electrónica, que fue procesada con el programa STATA 9.2. En las variables categóricas se utilizaron distribuciones de frecuencia y se comparó la situación entre el sistema público y privado con el test χ 2. Por medio de regresiones logísticas de un factor se calculó la razón de disparidad (odds ratio) entre cada una de las variables de exposición estudiadas y la probabilidad de tener una lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad del niño. Las variables categóricas fueron analizadas en forma dicotómica: edad materna (< 25 años vs 25 años y más), escolaridad (universitaria vs básica o media); actividad laboral (trabajadora/estudiante vs dueña de casa), vía de parto (cesárea vs parto vaginal), estada civil (casada vs soltera/conviviente), información sobre la lactancia (sí vs no), sistema de salud (público vs privado), paridad (primigesta vs multípara) y experiencias anteriores de lactancia (exitosa vs sin experiencia o regular/ mala). En una segunda etapa se realizó un análisis de regresión logística multifactorial con el procedimiento de adición de variables una a una (forward stepwise), considerando como criterio de inclusión una probabilidad de 0,05 y 148 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

37 LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA de eliminación de 0,2. Los modelos estadísticos propuestos permiten estudiar el efecto conjunto de exposición a distintos factores, controlando el efecto de variables de confusión. En todos los casos se consideraron significativos valores de p < 0,05. Resultados Se realizaron 414 encuestas (256 sector público y 158 sector privado), eliminándose 3 por datos incompletos. Las madres tenían edad promedio de 28,2 ± 5,9 años y sus características sociodemográficas se presentan en la tabla 1. La mayor proporción tenía enseñanza media, con un mejor nivel de escolaridad en el sector privado (p < 0,001). También hubo diferencias en el número de hijos, con mayor proporción de primíparas en el sector privado (p < 0,001). Hubo una proporción similar de madres casadas, convivientes y solteras, sin diferencias entre ambos grupos. La mayor parte de las madres encuestadas trabajaba fuera del hogar, con mayor proporción en el grupo del sistema privado (p < 0,01). Destaca también que el 10% de las madres eran estudiantes. Casi la mitad de los partos fue por cesárea, con Tabla 1. Características sociodemográficas de las madres según sistema de salud (n = 411) Variable Sector Público Sector Privado Total 2 p Edad años n % n % n % 16 a , , ,9 25 a , , ,7 30 a , , ,6 35 a , , ,8 Total , , ,0 NS Escolaridad Básica 45 17,8 8 5, ,9 Media , , ,3 Universitaria 57 22, , ,8 Total , , ,0 < 0,001 Paridad Primípara 94 37, , ,7 Multípara , , ,3 Total , , ,0 < 0,001 Estado Civil Soltera 66 26, , ,0 Casada 85 33, , ,5 Conviviente , , ,5 Total , , ,0 NS Ocupación Ama de Casa , , ,0 Trabajo fuera hogar , , ,8 Estudiante 24 9, , ,2 Total , , ,0 < 0,001 Vía del parto Vaginal , , ,1 Cesárea , , ,9 Total , , ,0 < 0,

38 R. NIÑO M. y cols. una proporción significativamente mayor en el sector privado (61,5 vs 38,5% p < 0,001). El 90,5% de las encuestadas reconoció haber recibido información de LM (tabla 2). La mayor parte de ellas la recibieron en diferentes períodos, destacando en segundo lugar el rol de los controles prenatales. Llama la atención la baja proporción de madres que reconoce haber recibido información en controles de crecimiento, aunque en muchos casos está incluido en la alternativa en varios momentos. Destaca también que una proporción mayor de madres no recibió información sobre LM en el sistema privado (p < 0,02). Respecto a la fuente de información casi la mitad de los casos reconoció haberla recibido de diversos integrantes del equipo de salud (médicos, enfermeras, nutricionistas, matronas). En una proporción muy similar, la matrona fue la fuente de información, sin diferencias significativas entre ambos grupos. La duración de la LME se presenta en la tabla 3, incluyendo sólo a niños que habían cumplido 6 meses (93 del sistema público y Tabla 2. Información recibida por la madre sobre la lactancia según sistema de salud Información sobre lactancia Sector Público Sector Privado Total 2 p n % n % n % No recibió información 18 7, ,3 39 9,5 Antes embarazo 10 4,0 5 3,1 15 3,6 Durante embarazo 65 25, , ,6 En la maternidad 13 5,1 10 6,3 23 5,6 Control de crecimiento 0 0,0 5 3,2 5 1,2 Varios momentos , , ,5 Total < 0,02 Fuente de información Familia 9 3,8 9 6,6 18 4,8 Médico 11 4,7 12 8,7 23 6,2 Enfermera 5 2,1 2 1,5 7 1,9 Matrona , , ,6 Medios de comunicación 2 0,9 1 0,7 3 0,8 Otras fuentes 2 0,8 3 2,2 5 1,3 Diversos miembros equipo salud , , ,4 Total NS Tabla 3. Edad de término de la lactancia materna exclusiva en niños de 6 meses y más según sistema de salud (n = 181) Edad / meses Sector Público Sector Privado Total n % n % n % Menos de , , ,5 1 a ,8 6 6,8 17 9,4 3 a ,8 5 5,7 15 8, , , ,0 6 y más 44 47, , ,8 Total , , ,0 2 = 5,69 NS. 150 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

39 LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Tabla 4. Causa de abandono de la lactancia materna exclusiva según sistema de salud (n = 162) Motivo de abandono Sector Público Sector Privado Total n % n % n % Enfermedad del niño 7 8, , ,0 Enfermedad de la madre 1 1,2 1 1,3 2 1,2 Niño rechaza pecho 2 2,4 5 6,3 7 4,3 Queda con hambre 30 36,2 9 11, ,1 Decisión de la madre 19 22, , ,2 Inicio trabajo/estudio 2 2, ,7 12 7,4 Estética 15 18, , ,3 Otros 7 8,4 2 2,5 9 5,5 Total , , ,0 2 = 23,91; p < 0,001. Tabla 5. Factores asociados a una lactancia materna exclusiva de 6 meses según modelo de regresión logística multivariado Variable OR 95% IC p Experiencia exitosa en una lactancia previa 5,4 2,2 13,2 < 0,001 Sexo femenino del recién nacido 5,5 2,5 12,3 < 0,001 Escolaridad materna básica o media 5,4 2,4 11,7 < 0,001 Sector publico de salud 2,1 1,0 4,5 0,06 Pseudo 2 0,23 p < 0, del sistema privado). Destaca casi un 25% de las madres suspendió la LME antes de tres meses y el 46% la mantuvo hasta los 6 meses, proporción similar a la información del MIN- SAL. Aunque hubo destete más precoz en el sistema privado, las diferencias no fueron significativas (p NS). Según lo referido por las madres los principales motivos de abandono de la lactancia fueron decisión propia y percepción materna que el niño quedaba con hambre (tabla 4), con comportamiento diferente entre ambos grupos (p < 0,001). En una proporción significativa el destete se vinculó a problemas de estética y en menor frecuencia a la salud del niño, trabajo o estudio materno. En la mayor parte de estas variables el comportamiento fue diferente entre las beneficiarias de ambos servicios de salud (p < 0,001). El análisis por regresión logística univariada no mostró una asociación significativa entre una lactancia materna hasta los 6 meses y la edad de la madre, paridad, estado civil, información sobre la lactancia, momento que la recibió y sistema de salud. Las variables asociadas a una lactancia exitosa fueron una experiencia previa positiva (OR 3,0 95% IC 1,5-62), una menor escolaridad materna (OR 4,7 95% IC 2,4-9,2), ser dueña de casa (OR 1,8 95% IC 1,0-2,9) y sexo femenino del lactante (OR 3,6 95% IC 1,9-7,0). El análisis multivariado excluyó la variable actividad laboral y consideró el sistema de salud, aunque en el límite de la significación estadística (tabla 5). Estas cuatro variables explicaron el 23% de la varianza respecto a duración de la lactancia materna exclusiva al sexto mes. Discusión Existen muy pocos datos nacionales sobre las causas del destete precoz, a pesar de la amplia preocupación que ha habido sobre el tema en los últimos 20 años. Tampoco existe 151

40 R. NIÑO M. y cols. información sobre la situación de lactancia el sistema privado de salud, la que representa un tercio de la población nacional. Este es el principal aporte de este estudio, que nos demuestra que casi en la mitad de los casos el destete precoz está asociado a decisiones o percepciones maternas, que no necesariamente reflejan la realidad. La impresión de que el niño queda con hambre no siempre está asociada a un hecho objetivo o no se relaciona con la curva de crecimiento del niño. Ello podría reducirse con una mayor información en los controles de salud o con clínicas de lactancia materna. Preocupa también la alta proporción de casos en el que el destete está asociado a razones estéticas, a pesar de las insuperables ventajas de la lactancia materna, lo que refleja probablemente que la información recibida no ha sido suficiente o adecuada. El trabajo o estudio materno aparece en una muy baja proporción como causa de destete, lo que puede poner en duda el potencial impacto de la ley de prolongación del descanso postnatal. Sin embargo, es posible que pudiera haber algún grado de superposición con la respuesta decisión materna, ya que las madres que deben incorporarse en las próximas semanas a un actividad laboral, puede que se preparen previamente iniciando una alimentación complementaria. Otro dato interesante de destacar en la información recibida sobre lactancia materna. Aunque el 90% de las madres recibió información sobre la importancia de la lactancia materna, no es menor el hecho que eso no ocurrió en el 10% restante, proporción que fue significativamente mayor en el sistema privado de salud. Algo más de la mitad de las madres recibió información en varios momentos y de distintas fuentes, aunque lo ideal sería que eso ocuriera en todos los casos, lo que refuerza la necesidad de enfatizar el tema durante el embarazo, parto, puerperio y controles de crecimiento y desarrollo. La prevalencia de lactancia materna exclusiva a los 6 meses mostró cifras parecidas a la información que genera el Ministerio de Salud a través del Departamento de Estadísticas e Información en Salud a nivel nacional, lo que contribuye a validar esta información. Con alguna sorpresa la situación fue similar en el sistema privado, lo que sugiere un avance muy importante en este grupo de población, aunque deben tenerse en cuenta las limitaciones de este estudio. Se observó que a menor edad materna disminuye el período de lactancia, grupo que debiera ser prioritario para el equipo de salud en las acciones de promoción y prevención 20. La alta incidencia de cesáreas es un problema a resolver, para que no afecte el inicio precoz del amamantamiento que favorece la LME hasta los 6 meses. Dos de los factores asociados en este estudio a una lactancia exclusiva hasta los 6 meses (experiencia previa exitosa, menor nivel de escolaridad) han sido descritos en la literatura 13,15,16. Sin embargo, llama la atención la importante diferencia en función del sexo del lactante, lo que no ha sido descrito previamente. Este hecho sugiere la necesidad de evaluar esta asociación en estudios de mayor representatividad. Aún cuando el sistema de salud no demostró diferencias en los análisis univariados, si se demostró una situación más favorable en el sistema público, al utilizar modelos multivariados. En la interpretación de resultados se deben considerar algunas limitantes del estudio, como su reducido tamaño de muestra, uso de una muestra no aleatoria y que las madres del sistema privado de salud, correspondían a un nivel socioeconómico más bien medio y no alto. Los datos se obtuvieron a través de una encuesta realizada en algunos casos varios meses después del destete, lo que podría determinar menor confiabilidad de la información por una sobreestimación de la duración real de la lactancia 21. A pesar de ello se aportan datos de interés para proponer y fortalecer futuras intervenciones, con acciones coordinadas del equipo de salud, la mujer y su familia durante el embarazo, parto y puerperio, en todas las instancias de contacto y seguimiento 22. Referencias 1.- Morán M, Naveiro JC, Blanco Fernández E, Cabañeros I, Rodríguez M, Peral A: Prevalencia y duración de la 152 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

41 LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA lactancia materna: influencia en el peso y morbilidad. Nutr Hosp 2009; 24: Bartick M, Reinhold A: The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics. 2010; 125: e Kohlhuber M, Rebhan B, Schwegler U, Koletzko B, Fromme H: Breastfeeding rates and duration in Germany. A Bavarian cohort study. Br J Nutr 2008; 99: Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O Shea TM: Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh grams. Pediatrics 2008; 121: e Dyson L, Renfrew MJ, McFadden A, McCormick F, Herbert G, Thomas J: Policy and public health recommendations to promote the initiation and duration of breast-feeding in developed country settings. Public Health Nutr 2010; 13: McNiel M, Labbok M, Abrahams S: What are the risks associated with formula feeding? A re-analysis and review. Birth 2010; 37: DiGirolamo A, Thompson N, Martorell R, Fein S, Grummer-Strawn L:. Intention or Experience? Predictors of Continued Breastfeeding Health Educ Behav 2005; 32: Gigena P: Abandono de la lactancia materna exclusiva antes de los 6 meses, en mujeres de Villa el Rosario, Córdoba, Argentina. Claves de Odontología 2008; 15: Merten S, Dratva J, Ackermann-Liebrich U: Do babyfriendy hospitals influence breastfeeding duration on a national level? Peditrics 2005; 116: Comisión Nacional de Lactancia Materna: Efectividad del Programa de Lactancia, Resultados Encuestas Nacionales Chile, Ministerio de Salud: Lactancia Materna: contenidos técnicos para profesionales de la salud. 2 Edición, Santiago, França MCT, Giugliani ERJ, Oliveira LD, et al: Uso de mamadeira no primeiro mês de vida: determinantes e influência na técnica de amamentação. Rev Saúde Pública 2008; 42: Baptista GH, Andrade AHKG, Giolo SR: Fatores associados à duração do aleitamento materno em crianças de famílias de baixa renda da região sul da cidade de Curitiba, Paraná, Brasil. Cad Saude Pública 2009; 25: Franco SC, Nascimento MBR, Reis MAM, Islerr H, Grisi SJFE: Aleitamento materno exclusivo em lactentes atendidos na rede pública do Municipio de Joinville, Santa Catarina, Brasil. Rer Bras Saúde Matern Infant 2008; 8: Barbosa BM, Palma D, Domene SMA, Taddei JAAC, López FA: Fatores de risco associados ao desmame precoce e ao período de desmame em lactentes matriculados em creches. Rev Paul Pediatr 2009; 27: Cabezuelo G, Vidal S, Abeledo A, Frontera P: Factores relacionados con el abandono precoz de la lactancia materna. Rev Esp Pediatr 2006; 62: Villanueva M, Álvarez J, Peña L: Factores condicionantes de la lactancia materna durante el puerperio inmediato en el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Rev Española Nutr Comun 2008; 14: Cardoso KI, Toso MP, Valdés LV, Cerda LJ, Manríquez TV, Paiva CG: Introducción Precoz de Sustitutos de Lactancia Materna e Incidencia de Lactancia Materna Exclusiva al Mes de Vida. Rev Chil Pediatr 2010; 81: Hernández R, Fernández C, Baptista P: Metodología de la Investigación. McGraw-Hill Interamericana. México, D. F. Tercera edición 2003; 9: Glass T, Tucker K, Kauffman R, et al: Infant Feeding and Contraceptive Practices Among Adolescents With a High Teen Pregnancy Rate: A 3-Year Retrospective Study Journal of Women s Health 2010; 19: Cupul-Uicab LA, Gladen BC, Hernández-Ávila M, Longnecker MP: Reliability of reported breastfeeding duration among reproductive-aged women from Mexico. Matern Child Nutr 2009; 5: Lawrence RA, Lawrence RM: Lactancia Materna: una guía para la profesión médica 6ª ed. Elsevier Mosby, Madrid,

42 R. NIÑO M. y cols. Anexo 1. Encuesta lactancia materna Ítem Variable Alternativas de respuesta Código 1 Centro de Salud Público =1 ; Privado =2 2 Número encuesta 3 Edad de la madre Años 4 Escolaridad materna Básica incompleta= 1, Básica completa=2, Media incompleta= 3, Media completa= 4, Universitaria incompleta= 5, Universitaria completa= 6 5 Ocupación Ama de casa= 1, Trabajadora= 2, Estudiante= 3 6 Estado Civil Soltera= 1, Casada= 2, Conviviente= 3, Sin pareja= 4 7 Número total de hijos Registre sólo recién nacidos vivos 8 Orientaciones previas sobre ventajas e importancia LM Sí= 1, No= 2 9 Cuándo las recibió? Antes del embarazo= 1, Durante el embarazo= 2, Después del parto en la maternidad= 3, Después del parto en controles de salud =4; En varios momentos= 5. Si se ha recibido información en varios momentos (Destaque todos los números que corresponda) 10 Principales Fuentes de información Familia= 1, Médico= 2, Enfermera= 3, Matrona= 4, Medios masivos de comunicación= 5, Amigos o conocidos= 6, Otros= 7; varios = 8. (Destaque todos los números que corresponda) 11 Fecha nacimiento lactante Día Mes Año Registre posteriormente la edad actual en meses 12 Sexo Femenino = 1 Masculino = 2 13 Vía de nacimiento Vaginal= 1 Cesárea= 2 14 Cuál fue su experiencia en lactancias previas? Buena = 1, Regular = 2, Mala = 3, No corresponde, Primípara= 4 15 En esta lactancia hasta qué edad le dio sólo pecho sin ningún otro alimento Edad en meses 16 A que edad empezó a darle agua o jugos? Edad en meses 17 A que edad empezó a darle leche artificial? Edad en meses. Registre 9 en caso que aún no recibe fórmulas 18 A que edad empezó a darle comida? Edad en meses. Registre 9 en caso que aún no recibe comidas 19 Hasta qué edad le dio leche materna además de otro alimento? 20 Principal motivo por el cual abandonó la lactancia materna o sustituyó/ complementó con leche artificial Edad en meses. Registre la edad actual en caso de que aún recibe pecho Enfermedad del niño= 1, Enfermedad de la madre con utilización de fármacos excretados por la leche materna= 2, Enfermedad de la madre relacionada con la mama o el pezón= 3, Rechazo del niño al pecho= 4, No se llena, queda con hambre= 5, Incorporación a la sala cuna= 6, Falta de leche= 7, Voluntariedad de la madre=8, Inicio de actividades laborales o estudiantiles= 9, Estética= 10, Ambiente familiar inadecuado= 11, Otros= Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

43 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) CASO CLÍNICO CLINICAL CASE Neuroblastoma torácico en la adolescencia. Caso clínico C. CARIDAD VERDECIA C. 1, ALFREDO NARANJO U. 2, KATIA RIVERA L. 3, LUIS E. MARCANO S Especialista de segundo Grado en Oncología y Cirugía Pediátrica. Jefa del Servicio Oncopediatría Hospital Pediátrico Docente William Soler. Cuba. 2. Especialista de segundo Grado en Cirugía Cardiovascular. Cardicentro William Soler. 3 Residente de Cirugía Cardiovascular. Cardicentro William Soler. 4. Especialista de segundo Grado en Cirugía Cardiovascular. Cardicentro William Soler. ABSTRACT Thoracic neuroblastoma in adolescence. Clinical case Neuroblastoma is predominantly a tumor of early childhood, most cases occur in children under 5 years old. It originates in the adrenal gland and paravertebral ganglion cells (neural crest-derived), being the most common an extracranial solid tumor in children. It is characteristic a spontaneous regression, However in some cases it shows progression and dissemination to other organs. Objetive: To show a neuroblastoma in adolescence, with poor response to chemotherapy and radiotherapy, requiring surgery treatment. Clinical case: A 16 y.o. Female patient, previously asymptomatic, who after a body temperature rise up to 39 C, was found to have a tumor in the right hemithorax. Biopsy was compatible with neuroblastoma. Surgical removal of a large 20 x 19 cm tumor was achieved, the only complication presented 10 days postop was recurrent pneumothorax. Conclusion: Despite little or no response to standard treatment, surgical resection of this large tumor achieved complete remission for this patient. (Key words: Neuroblastoma chest, adolescence, ganglion cells, suprarrenal). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) RESUMEN El neuroblastoma es predominantemente un tumor de la infancia temprana que en la mayoría de los casos se presenta en menores de 5 años. Se origina en la glándula suprarrenal y células ganglionares paravertebrales (derivadas de la cresta neural), siendo el tumor sólido extracraneal más común en pediatria, presenta regresión espontánea en algunos casos y en otros progresión y diseminación a otros órganos. Objetivo: Analizar el caso de una adolescente portadora de un neuroblastoma resistente a quimioterapia y radioterapia, que requiere tratamiento quirurgico. Caso clínico: Paciente asintomatica, edad 16 años, que a raíz de alza febril se le detecta un tumor en hemitórax derecho. La biopsia fue compatible con un neuroblastoma. Se realizo la extirpación quirúrgica de un gran tumor con diámetro de 20 cm x 19 cm. A los 10 días se complica con neumotórax recidivante. Conclusión: A pesar de la poca o nula respuesta a las armas terapéuticas habituales: quimioterapia y radioterapia, la cirugía logró la resección del tumor torácico con remisión completa. (Palabras clave: Neuroblastoma torácico, adolescencia, suprarrenal, ganglios). Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2) Trabajo recibido el 11 de noviembre de 2011, devuelto para corregir el 15 de diciembre de 2011, segunda versión 26 de enero de 2011, aceptado para publicación el 03 de febrero de Correspondencia a: Dra. C. Caridad Verdecia Cañizares caryverd infomed.sld.cu 155

44 VERDECIA C. y cols. Introducción El neuroblastoma es el tumor sólido extracraneal más frecuente en el niño, el cual deriva de las células de la cresta neural y médula suprarrenal. La mayoría de los casos se presentan en menores de 5 años de edad. Representa entre el 8 y el 10% de todos los tumores pediátricos, su incidencia global es de 9,9 x habitantes (550 casos nuevos por año en EE UU). En Cuba se diagnostican cada año entre 8 y 10 casos nuevos, siendo la edad media de presentación 22 meses 1. Aproximadamente el 36% de los casos se diagnostica antes del año de edad, el 79% antes de los 4 años y el 97% antes de los 10 años, siendo un tumor altamente maligno y con una sobrevida global de un 50% a nivel mundial 2,3. Es característica la regresión espontánea en algunos casos y la progresión tumoral en otros con diseminación temprana a otros órganos 2,3. La ubicación más frecuente es el abdomen, en la glándula suprarrenal en un 70%, pero un 20% se originan en el tórax, siendo éstos de mejor pronóstico. Los síntomas más comunes se deben a la compresión por la masa tumoral o al dolor óseo causado por la metástasis, siendo frecuente el compromiso del estado general, la pérdida de peso, la astenia y la anorexia. La proptosis y la equimosis periorbital se deben a las metástasis retrobulbares. La infiltración de la médula ósea podría causar pancitopenia. En el lactante es frecuente la distensión abdominal con dificultad respiratoria debido a metástasis hepáticas masivas. Aquellos originados en los ganglios paraespinales, pueden invadir los agujeros neurales, comprimir la médula espinal y causar parálisis. Ocasionalmente se pueden presentar por anemia e hipertensión. El neuroblastoma se puede presentar con diarrea grave debido a que el tumor secreta péptido intestinal vasoactivo, y también manifestarse por fiebre 2,4-6. El objetivo del trabajo es dar a conocer un caso clínico de neuroblastoma en la adolescencia. Caso clínico Paciente de sexo femenino de 16 años, caucásica, consulta por fiebre de 39ºC. En la radiografía de tórax se detecta un gran tumor torácico derecho. El estado clínico era conservado y al examen físico no se pesquizó ninguna alteración. Estudios realizados Se efectuó una radiografía de tórax que mostró una opacidad que abarcaba los 2/3 inferiores del hemitórax derecho con calcificaciones en su interior. El ultrasonido torácico mostró un tumor sólido de bordes bien definidos, en íntima relación con hemidiafragma derecho, sin infiltración, de 109 mm x 95 mm de diámetro, con un pequeño derrame pleural derecho y múltiples calcificaciones en su interior. Ultrasonido de abdomen: hígado, bazo, páncreas, riñones normales, asas intestinales normales y ambas suprarrenales de apecto normal. La TAC de tórax mostró una imagen de densidad tumoral sólida, de 107 x 97 mm con calcificaciones, muy vascularizada con captación de contraste endovenoso, que comprime y desplaza estructuras vasculares vecinas del mediastino, comprime el pulmón derecho hacia arriba y desplaza hemidiafragma hacia abajo, con múltiples calcificaciones (figura 1). Hemograma y coagulación: normales. Deshidrogenasa láctea (LDH): elevada 778 UI. (Valor normal: UI). Estudios de función hepática y renal normales, glicemia normal. Proteínas totales y albúmina: normales. Determinación de ácido vanil mandélico (AVM) estaba en cifras normales. Se realizó biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) bajo control ultrasonográfico obteniendo muestra para estudio citológico que arrojó positivo para malignidad, pero sin poder tipificar variedad del tumor. Medulograma mostró los 3 sistemas íntegros, sin infiltración medular. Biopsia Médula ósea: negativa para infiltración tumoral. Biopsia quirúrgica del tumor: Neuroblastoma indiferenciado, N-myc amplificado con más de 10 copias. Se inició tratamiento con quimioterapia para reducción del volumen tumoral con OPEC/OJEC con descanso de 21 días entre los ciclos con dosis habituales (OJEC: Vincristina, Carboplatino, Ciclofosfamida, Etopóxido) (OPEC: Vincristina, Cisplatino, Etopóxido, 156 Revista Chilena de Pediatría - Marzo - Abril 2012

45 NEUROBLASTOMA TORÁCICO Figura 2. Tumor gigante resecado quirúrgicamente de 20 x 19 cm. Figura 1. TAC contrastada de tórax antes de la cirugía con técnica de extracción ósea para ver bien el tumor localizado hacia la derecha. de 11 meses. El resultado de anatomía patológica reveló un Neuroblastoma moderadamente diferenciado, bien encapsulado, con áreas de necrosis central, bordes de sección libres de tumor residual y que medía aproximadamente 20 X19 centímetros, N- myc con amplificación de más de 10 copias. Ciclofosfamida). Recibió 3 ciclos completos de cada uno y la evaluación radiológica mostró una progresión tumoral. Se realizó radioterapia a dosis total de cgy, sin respuesta. Se discutió en equipo multidisciplinario y se planteó la cirugía como terapia de salvataje, con alto riesgo por la compresión de estructuras vitales del mediastino. Se realizó toracotomía posteroláteral derecha ampliada, encontrando gran tumor, íntimamente adherido al hemidiafragma, a la vena cava superior y al pericardio, se logra separar de éstas estructuras ligando gran cantidad de vasos de neoformación (figura 2). La recuperación postoperatoria fue buena, no requiriendo ventilación mecánica, el drenaje pleural drenó escasa cantidad de líquido serohematico, siendo retirado a las 48 horas de la cirugía. Presentó como complicación neumotórax espontáneo a los 10 días y hemoneumotórax tabicado, el cual se resolvió con limpieza de la cavidad pleural, logrando gran re-expansión pulmonar derecha. Actualmente, la paciente esta ambulatoria con seguimiento Discusión El NB torácico es el tumor neurogénico más común del mediastino 2,7,8, aunque infrecuente en la adolescencia se han reportado varios casos en la literatura, existen estudios que plantean la regresión espontánea en ésta localización. Demir y cols, del departamento de Oncología Pediatría del Instituto Oncología de Ankara, Turquía, publicaron en la revista Bood and Cancer una serie de 638 pacientes con NB torácico primario diagnosticados entre el año 1973 y 2007 de los cuáles 87 niños fueron elegibles, 51 sexo femenino y 36 del masculino, con una edad media de los pacientes de 2,1 años y una sobrevida a los 10 años de un 71,2%. Las manifestaciones clínicas que presentaron fueron síntomas respiratorios, dolor torácico, manifestaciones de compresión neurológica (paraplejia), fiebre, síndrome de Horner y síndrome de opsoclono mioclonuos 9. Existiendo un consenso de que el neuroblastoma torácico pediátrico tiene un pronóstico favorable y muchos tienen regresión espontánea 2,3. 157