FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DATOS DE LA EMPRESA CENTRO DE DIRECCIÓN: DATOS DEL ACCIDENTADO FECHA DE INGRESO A LA COMPAÑÍA:

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Vicenta Ruiz Pereyra
hace 5 años
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1 FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES Código: Versión:1 Página 1 de 6: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: DATOS DE LA EMPRESA CENTRO DE NIT: ACTIVIDAD ECONÓMICA : DIRECCIÓN: TELÉFON FA N : CIUDAD: DEPARTAMENT DATOS DEL ACCIDENTADO APELLIDOS: NOMBRE: SE IDENTIFICACIÓN: CEDULA N TELÉFON CELULAR: FECHA DE NACIMIENT DD MM AAAA DIRECCION DE RESIDENCIA: DD MM AAAA OCUPACION: FECHA DE INGRESO A LA COMPAÑÍA: TIEMPO EN EL TIEMPO TOTAL EMPRESA : EPS: ARL: HORAS DE TRABAJO TRANSCURRIDAS ANTES DEL ACCIDENTE LABOR QUE ESTABA DESARROLLANDO EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE TAREAS PROPIAS DEL O DATOS DEL ACCIDENTE DD MM AAAA FECHA DEL ACCIDENTE: HORA: SECCION: AREA O PROCES LUGAR DONDE HORARIO DE TURNO DE TRABAJ OCURRIÓ O ACCIDENTE : Dentro: Fuera de la empresa: TRANSPORTE POR MEDIO DE LA EMPRESA: SI NO DÍAS PERDIDOS POR EL EVENT PRORROGA IINCAP PROBABILIDAD DE OCURRENCIA DEL EVENT FRECUENTE OCASIONAL RARO SITIO DE OCURRENCIA: ALMACÉN Y DEPOSITO AREA DE PRODUCCION AREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS ESCALERAS PARQUEADEROS O AREA DE OFICINAS CORREDORES O PASILLOS OTROS TIPO DE ACCIDENTE FACTRURA HERIDA TRAUMA SUPERFICI AL LESION QUEMADURAS LUACION AMPUTACION GOLPE O CONTUSIO INCCIDENTE CONMOCION O TRAUMA INETRNO ESGUINSE O TORCEDURA LESIONES MULTIPLES OTROS? PARTE DEL CUERPO AFECTADA CABEZA ESPALDA Y CAD ERA MANOS

2 ETRE MIDADES SUPERIRE S ABDOMEN Y TORA OJO CUELLO PIES ETREMIDADES INFERIORES OTROS

3 AGENTE CON QUE SE LESIONO MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE MAQUINAS Y EQUIPOS MEDIOS DE TRANSPORT E HERRAMIENT A IMPLEMENTO MATERIALES O SUSTANCIAS AMBIENTES DE TRABAJO ( MUEBLES, SUPERFICIES ) OTROS CAÍDA DE PERSONA SOBRE REFUERZO, O FALSO MOVIMIENTO GOLPEADO POR ALGO CAJAS O OBJETOS CAÍDA DE OBJETOS ATRAPAMIENTO A DE OBJETOS PESADOS PISADAS CHOQUES O GOLPES CONTACTO CON OBJETOS CONTACTO CON ELECTRICIDAD GOLPEADO CONTRA ALGO ATROPELLADO POR OTROS DESCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO O INVOLUCRADO NOMBRE : FIRMA : DESCRIPCIÓN DEL TESTIGO HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE SI NO EN CASO AFIRMATIVO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN NOMBRE : FIRMA : DESCRIPCIÓN Y HALLAZGOS ENCONTRADOS (INVESTIGADORES DEL ACCIDENTE): NOMBRE : FIRMA :

4 EVIDENCIAS FOTOGRAFÍAS, PLANOS O ESQUEMAS DEL ACCIDENTE

5 CONSTRUCCIÓN ÁRBOL DE CAUSALIDAD FACTOR PERSONAL - CAUSAS BASICAS Corresponden a las razones por las cuales se presentaron las causas. Inmediatas. Es la justificación por la cual No se adoptaron las medidas necesarias para evitar el accidente. ACTOS INSEGUROS (O SUBESTANDAR) CAUSAS INMEDIATAS Son las circunstancias que se presentan justo antes del contacto, que genera la lesión. Es la razón por la cual se presento el accidente. EVENTO Ocurrencia del hecho PERDIDA Puede generar un accidente. Y se clasifican en Humanas, materiales, al ambiente o a los Equipos FACTOR DE TRABAJO - CAUSAS BASICAS Corresponden a las razones por las cuales se presentaron las causas. Inmediatas. Es la justificación por la cual no se adoptaron las medidas necesarias para evitar el accidente. CONDICIONES INSEGURA (O SUBESTÁNDAR) CAUSAS INMEDIATAS Son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto.

6 CÓDIGO CAUSAS INMEDIATAS CÓDIGO CAUSAS BÁSICAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL DESARROLLADAS POR LA EMPRESA PREVIAS A LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FUENTE MEDIO MÉTODO TRABAJADOR ACTIVIDAD A DESARROLLAR RESPONSABLE FECHA PLAN DE ACCIÓN MEDIDAS DE PREVENCIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL PROPUESTAS POR LA EMPRESA FUENTE MEDIO MÉTODO TRABAJADOR ACTIVIDAD A DESARROLLAR RESPONSABLE FECHA Fecha de verificación: DÍA: MES: AÑ Responsable: Vigia SEGUIMIENTO A LA ACTIVIDAD DESARROLLADA % DE CUMPLIMIENTO FUENTE MEDIO MÉTODO TRABAJADOR ACTIVIDAD A DESARROLLAR RESPONSABLE FECHA Fecha de verificación: DÍA: MES: AÑ Responsable: Vigia

7 SEGUIMIENTO A LA ACTIVIDAD DESARROLLADA % DE CUMPLIMIENTO % ACTIVIDAD EJECUTADA FALTANTE RESPONSABLE FECHA FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: NOMBRES Y APELLIDOS: REALIZADO POR: COMITÉ INVESTIGADOR LICENCIA COPASO SI NO SI NO DATOS DEL PROFESIONAL CON LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL Si el accidente se considera grave (Resolución 1401 de 2007, Capítulo I, Artículo 3.) NOMBRE Y APELLIDOS: LICENCIA NUMERO O FIRMA ENADO S.O. O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA NOMBRES Y APELLIDOS: FIRMA

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