AVANCES EN EL PROCESO DE AFILIACION GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA. 30 de Octubre del 2014

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1 AVANCES EN EL PROCESO DE AFILIACION GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA 30 de Octubre del 2014

2 Contenido PRODUCTOS SIS PROCESO DE AFILIACIÓN Y APLICATIVOS INFORMÁTICOS RÉGIMEN SUBSIDIADO INFORMACIÓN RELACIONADA AL PROCESO DE AFILIACIÓN

3 PRODUCTOS SIS

4 Regímenes y Productos del SIS Subsidiado Semicontributivo Grupos poblacionales determinados por norma

5 TIPOS DE SEGURO SIS Dirigido a la población en situación de pobreza o pobreza extrema de acuerdo a la clasificación socioeconómica del SISFOH y a los Grupos Poblacionales determinados por norma expresa, Dirigido a la población con limitada capacidad de pago de acuerdo a la clasificación socioeconómica del SISFOH. Se realiza un aporte económico. Dirigida a contribuyentes del NRUS, con 03 aportaciones consecutivos y no cuenten con trabajadores dependientes. El seguro se extiende a sus derechohabientes. Dirigido a los trabajadores de una Microempresa. El conductor de la Microempresa registra a sus trabajadores a través del REMYPE y el MINTRA remite esta información al SIS para la afiliación. El seguro se extiende a sus derechohabientes. 5

6 PROCESO DE AFILIACIÓN Y APLICATIVOS INFORMÁTICOS RÉGIMEN SUBSIDIADO

7 Marco Normativo D.S. Nº SA (REGLAMENTO DE LA LEY MARCO DE AUS Nº 29344) Artículo 76º Sistema de Identificación de Asegurados El Documento Nacional de Identidad (DNI) y en el caso de los extranjeros residentes el Carné de Extranjería, son los documentos a partir del cual se reconoce la condición de asegurado, siendo el referente para el reconocimiento de la condición de asegurado. Artículo 78º Regímenes y Criterios de Afiliación La afiliación a los regímenes subsidiado y semicontributivo estará condicionada a la calificación socioeconómica del Sistema de Focalización de Hogares SISFOH excepto en las zonas determinadas por norma expresa. Articulo 80º Son afiliados al régimen subsidiado toda la población residente en el país en condición de pobreza o extrema pobreza que no cuenten con un seguro de salud contributivo o semicontributivo.

8 Marco Normativo Ley Nº (LEY DEL PRESUPUESTO DEL SECTOR PÚBLICO DEL AÑO FISCAL 2013) Artículo 26º Sistema de Focalización de Hogares Para la incorporación de nuevos usuarios a los programas sociales o de subsidios del Estado ( ), es necesario que se identifiquen con el DNI y sean seleccionados tomando en cuenta la clasificación socioeconómica realizada por la Unidad Central de Focalización (UCF) del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), y contenida en el Padrón General de Hogares (PGH)..

9 Requisitos únicos Contar DNI o Carné de Extranjería Excepto algunos grupos poblacionales determinados por norma No contar con otro seguro Estar registrado en el PGH- SISFOH y contar con la calificación respectiva Excepto todos los grupos poblacionales determinados por norma

10 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA BENEFICIARIOS DE REPARACIONES EN SALUD NORMA Ley Nº BENEFICIARIOS - Víctimas de la Violencia Política Casos CIDH - ACREDITACIÓN - Consejo de Reparaciones (CMAN remite listado) - CIDH

11 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA BENEFICIARIOS DE REPARACIONES EN SALUD AFILIADOS AL SIS ( ) REGIONES Total Beneficiarios TOTAL NACIONAL 146, AMAZONAS ANCASH APURIMAC 11, AREQUIPA AYACUCHO 38, CAJAMARCA CALLAO 1, CUSCO 2, HUANCAVELICA 9, HUANUCO 17, ICA 4, JUNIN 14, LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA 28, LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO 1, PIURA PUNO 5, SAN MARTIN 4, TACNA TUMBES UCAYALI 2,148

12 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA EX TRABAJADORES PÚBLICOS CESADOS IRREGULARMENTE NORMA - D.U. Nº BENEFICIARIOS - Ex trabajadores inscritos en el Registro Nacional de Trabajadores Cesados Irregularmente y un (1) familiar directo. ACREDITACIÓN - MINTRA

13 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA BOMBEROS VOLUNTARIOS NORMA - Ley Nº BENEFICIARIOS - Miembros del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú ACREDITACIÓN - Compañía de Bomberos

14 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA BOMBEROS VOLUNTARIOS AFILIADOS AL SIS ( ) REGIONES Total Bomberos TOTAL NACIONAL 3, AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA 1, LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI 32

15 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA JUECES DE PAZ NORMA - Ley Nº BENEFICIARIOS - Jueces de Paz ACREDITACIÓN - Corte Superior de Justicia de su jurisdicción

16 ESCOLARES QALI WARMA NORMA GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA - Ley Nº BENEFICIARIOS - Estudiantes de educación básica regular y especial de las instituciones educativas públicas del Programa Nacional de Alimentación Escolar QALI WARMA ACREDITACIÓN - MINEDU TIPO DE FORMATO - Afiliación (con DNI/CE) - Afiliación Temporal (sin DNI) Vigencia hasta la obtención del DNI

17 LEY Nº (PLAN DE SALUD ESCOLAR) Requisitos Contar con DNI o Código Único de Matrícula No contar con otro seguro de salud

18 LEY Nº (PLAN DE SALUD ESCOLAR) BASE DE DATOS DE MINEDU PARA LA AFILIACIÓN AUTOMÁTICA BD QALI WARMA AFILIADOS SIS SIN SEGURO CON OTRO SEGURO NO SIS AFILIACION DIRECTA (los que tienen DNI) AFILIACION TEMPORAL DIRECTA (los que no tienen DNI) ACREDITACION PARA PRESTACION ESCOLAR 18

19 ESCOLARES AFILIADOS AL SIS QW 2014 N REGIONES Total Escolares Total Inicial Total Primaria 01 AMAZONAS 90,403 22,206 68, ANCASH 145,998 35, , APURIMAC 77,591 20,591 57, AREQUIPA 80,386 19,689 60, AYACUCHO 113,112 26,477 86, CAJAMARCA 243,165 59, , CALLAO 36,968 3,960 33, CUSCO 173,690 41, , HUANCAVELICA 82,932 20,090 62, HUANUCO 133,938 28, , ICA 56,340 10,640 45, JUNIN 151,645 32, , LA LIBERTAD 135,747 31, , LAMBAYEQUE 88,031 19,345 68, LIMA 332,692 52, , LORETO 212,799 58, , MADRE DE DIOS 23,858 6,254 17, MOQUEGUA 13,031 3,563 9, PASCO 39,066 9,946 29, PIURA 132,444 44,929 87, PUNO 155,788 38, , SAN MARTIN 128,723 32,074 96, TACNA 25,650 5,402 20, TUMBES 30,222 9,241 20, UCAYALI 101,750 27,384 74,366 TOTAL 2,805, ,412 2,144,557

20 Códigos de Afiliación: Afiliación SIS: 2 + DNI 3 + Carné de Extranjería Afiliación Temporal SIS: E + CORRELATIVO

21 Tipos de Registro: Afiliación SIS: 2 + DNI 3 + DNI E + CORRELATIVO (Temporal) Otro tipo de Seguro y figura en BD MINEDU: B + DNI/CE No figura en BD MINEDU: 1. Registro Filiación C + CORRELATIVO 2. Registro Atención

22 Consideraciones del reconocimiento de escolares en el ARFSIS y SIASIS para el registro de las atenciones respecto a la afiliación y acreditación de escolares N Detalle Tipo de Formato Tipo de Formato Observación 1 Afiliación AUS 2 y 3 Escolares AUS y No AUS, afiliados SIS, reconocidos en el ámbito de Qali Warma según base de datos de MINEDU 2 Afiliación Temporal E Escolares SIN DNI, afiliados SIS, provenientes de la base de datos de MINEDU, reconocidos en el ámbito Qali Warma 3 Escolar Con Otro Seguro B Escolares Asegurados a un seguro NO SIS provenientes de la base de datos de MINEDU y de acuerdo a SUSALUD. 4 Escolar No MINEDU C Escolares que NO figuran en la base de datos de MINEDU. Requiere posterior validación con la base de datos MINEDU. Se registran en el SIASIS/ARFSIS

23 Problemática presentada: Escolares que cuentan con una afiliación (con y sin DNI) al Semisubsidiado, Mype y Semicontributivo: Qué hacer? Comunicar a los titulares del seguro para que soliciten la baja respectiva por cuanto existe un contrato firmado por ambas partes. Cabe señalar, que en caso de SIS Microempresa el empleador del titular deberá gestionar la baja a través del REMYPE.

24 Problemática presentada: Escolares que cuentan una afiliación temporal (sin DNI) como escolar QW y ya tienen DNI: Qué hacer? Comunicar a la Gerencia del Asegurado del SIS para que se realice la baja de la afiliación temporal y se efectúe una nueva afiliación considerando el DNI.

25 GESTANTES NIÑOS ENTRE 0 Y 5 AÑOS Decreto Legislativo N 1164 (AFILIACIÓN DIRECTA) MENORES DE EDAD RESIDENTES EN CAR RESIDENTES EN CENTROS POBLADOS FOCALIZADOS QUE NO FIGURAN EN EL PGH PERSONAS INTERNAS INPE RECIÉN NACIDOS NO INSCRITOS EN RENIEC DE MADRES SIS (AFILIACIÓN TEMPORAL) PERSONAS EN SITUACIÓN DE CALLE MIMP MENORES DE EDAD DE CENTROS JUVENILES PODER JUDICIAL

26 RESIDENTES CC.PP FOCALIZADOS NORMA GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA - DL Nº 1164 BENEFICIARIOS Menor de edad que requiere de una resolución judicial para ser identificado, la afiliación temporal será hasta la obtención de su DNI. - Población residente en los CC.PP. focalizados por el MIDIS que no se encuentre en el PGH. ACREDITACIÓN - Anexo Nº 1 Listado de CC.PP Focalizados de la RM Nº MIDIS TIPO DE FORMATO - Afiliación (con DNI/CE) - Afiliación Temporal (sin DNI)

27 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA PERSONAS INTERNAS INPE NORMA - DL Nº 1164 BENEFICIARIOS - Personas recluidas en centros penitenciarios ACREDITACIÓN - INPE TIPO DE FORMATO - Afiliación (con DNI/CE) - Afiliación Temporal (sin DNI/CE)

28 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA MENORES DE EDAD RESIDENTES EN CAR NORMA - DL Nº 1164 BENEFICIARIOS - Residentes en centros de atención residencial para niñas, niños y adolescentes (públicos y privados) ACREDITACIÓN - MIMP Menor de edad que requiere de una resolución judicial para ser identificado, la afiliación temporal será hasta la obtención de su DNI. TIPO DE FORMATO - Afiliación (con DNI/CE) - Afiliación Temporal (sin DNI)

29 MENORES DE EDAD DE CENTROS JUVENILES DEL PODER JUDICIAL NORMA GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA - DL Nº 1164 BENEFICIARIOS - Centros juveniles de diagnóstico y rehabilitación a cargo del Poder Judicial ACREDITACIÓN - Poder Judicial Menor de edad que requiere de una resolución judicial para ser identificado, la afiliación temporal será hasta la obtención de su DNI. TIPO DE FORMATO - Afiliación (con DNI/CE) - Afiliación Temporal (sin DNI)

30 PERSONAS EN SITUACIÓN DE CALLE MIMP NORMA GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA - DL Nº 1164 BENEFICIARIOS - Personas en situación de calle Menor de edad que requiere de una resolución judicial para ser identificado, la afiliación temporal será hasta la obtención de su DNI. ACREDITACIÓN - MIMP (Programa Nacional Yachay y Programa Nacional Vida Digna) TIPO DE FORMATO - Afiliación (con DNI/CE) - Afiliación Temporal (sin DNI)

31 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA GESTANTES NORMA - DL Nº 1164 BENEFICIARIOS - Personas en período de gestación hasta el período de puerperio ACREDITACIÓN - Carnet de Controles Prenatales, Informe Médico, entre otros que indique la fecha probable de parto, emitido por EESS TIPO DE FORMATO - Afiliación (con DNI/CE)

32 GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA NIÑOS ENTRE 0 A 5 AÑOS NORMA - DL Nº 1164 BENEFICIARIOS - Menores de edad entre cero (0) y cinco (5) años ACREDITACIÓN - DNI / CE, en el cual se calcula la edad La afiliación de personas en período de gestación será dada de baja de manera automática, cuando cumplan el período de puerperio (42 días posteriores al parto). TIPO DE FORMATO - Afiliación (con DNI/CE)

33 RECIEN NACIDOS DE MADRES SIS NO INSCRITOS EN RENIEC NORMA - DL Nº 1164 BENEFICIARIOS La afiliación de menores entre cero y cinco años será dada de baja de manera automática, cuando cumplan los seis (6) años de edad. GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO POR NORMA - Recién Nacidos (RN) hijos de aseguradas SIS bajo el régimen subsidiado ACREDITACIÓN - Afiliación al subsidiado de la madre TIPO DE FORMATO - Afiliación Temporal (sin DNI)

34 R.J. Nº /SIS 6.6 AFILIACIÓN AUTOMÁTICA Y COLECTIVA Numeral Numeral Numeral El Programa Social o Institución Pública o Privada debidamente acreditada, remite al SIS la Base de Datos del Padrón de Beneficiarios, de acuerdo a la estructura de datos proporcionada por el SIS la cual deberá ser entregada en medio magnético. La OGTI procederá a verificar con las bases de datos que se encuentren disponibles (SUSALUD), que los beneficiarios, no cuentan con otro seguro de salud. La OGTI procederá a realizar la afiliación automática de aquellos beneficiarios que no se encuentren registrados en la base de datos, con una afiliación vigente al SIS.

35 AFILIACIÓN AUTOMÁTICA Y COLECTIVA Estructura de Datos Tabla Nro. 1: Grupo Poblacional Código Descripción EX TRABAJADORES PÚBLICOS CESADOS IRREGULARMENTE 17 (D.U. Nº ) 31 BENEFICIARIOS DE REPARACIONES EN SALUD LEY Nº INCORPORACIÓN DE LOS BOMBEROS 32 VOLUNTARIOS 34 ESCOLARES QALI WARMA (LEY Nº 30061) 41 RESIDENTES CC.PP. FOCALIZADOS (DL N 1164) 42 MENORES DE EDAD RESIDENTES EN CAR (DL N 1164) 43 PERSONAS INTERNAS INPE (DL N 1164) 44 GESTANTES (DL N 1164) 45 NIÑOS ENTRE 0 Y 5 AÑOS (DL N 1164) RECIÉN NACIDOS NO INSCRITOS EN RENIEC DE MADRES SIS 46 (DL Nº 1164) MENORES DE EDAD DE CENTROS JUVENILES PODER 48 JUDICIAL (DL N 1164) 49 PERSONAS EN SITUACIÓN DE CALLE MIMP (DL N 1164) 52 JUECES DE PAZ (LEY Nº 29824) Tabla Nro. 2: Tipo de Documento Código Descripción 1 D.N.I. 2 No tiene documento 3 C.E. (Carné de Extranjería)

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37 MÓDULO DE AFILIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIDADO - SIASIS

38 MÓDULO DE AFILIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIDADO - SIASIS

39 MÓDULO DE AFILIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIDADO - SIASIS

40 MÓDULO DE AFILIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIDADO - SIASIS

41 MÓDULO DE AFILIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIDADO - SIASIS

42 MÓDULO DE AFILIACIÓN RÉGIMEN SUBSIDIDADO - SIASIS

43 IMPLEMENTACIÓN DE FECHA DE CADUCIDAD EN AFILIACIÓN PARA GESTANTES - SIASIS

44 CAMBIO DE DOMICILIO PARA LOS GRUPOS POBLACIONALES DETERMIADOS POR NORMA EN EL FORMATO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS - SIASIS

45 IMPLEMENTACIÓN DE LA AFILIACIÓN TEMPORAL - SIASIS

46 IMPLEMENTACIÓN DE LA AFILIACIÓN TEMPORAL - SIASIS

47 Módulo de Consultas Libres Portal SIS

48 Módulo de Consultas Libres Portal SIS

49 Módulo de Consultas Libres Portal SIS

50 Módulo de Consultas Libres Portal SIS

51 INFORMACIÓN RELACIONADA AL PROCESO DE AFILIACIÓN

52 Link de consulta de Servicio Web: 0 = NO ELEGIBLE 1 = ELEGIBLE SUBSIDIADO 2 = NO TIENE EVALUACION SOCIOECONOMICA 3 = ELEGIBLE INDEPENDIENTE 52

53 RECOMENDACIONES DE LA DEFENSORIA DEL PUEBLO Atención de mujeres embarazadas y de sus concebidos, así como de los hijas e hijos nacidos cuyos presuntos progenitores tienen la condición de asegurados en EsSalud y son renuentes a reconocerlos legalmente. Gestantes cuyo presunto padre del concebido cuenta con vigencia de atención en EsSalud como Titular. Recién nacidos cuyo presunto padre cuenta con vigencia de atención en EsSalud como Titular. Menores de edad no reconocidos por el padre biológico de acuerdo a lo verificado en las Actas de Nacimiento (el padre no figura como declarante y no tiene la firma de reconocimiento respectiva), que cuenta con vigencia de atención en EsSalud como Titular.

54 Declaración Jurada de no poseer otro seguro de salud para la afiliación al SIS, con el fin de complementar el cumplimiento del tercer requisito de afiliación

55 RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO Nº 034-GCAS-ESSALUD-2011 (18/11/2011) Establece que la cobertura de las derechohabientes hijas menores de edad e hijas mayores de edad incapacitadas en forma total y permanente para el trabajo afiliadas al Seguro Regular y al Seguro de Salud Agrario, comprende las prestaciones de salud por maternidad. Las prestaciones de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del RN hasta el momento del alta hospitalaria. RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO Nº 030-GCAS-ESSALUD-2013 (13/11/2013) La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del RN hasta el alta hospitalaria o término del periodo del puerperio (establecido en 42 días), lo que ocurra primero.

56 LEY QUE REGULA LOS REQUISITOS PARA LA INSCRIPCIÓN Y ATENCIÓN DE LOS DERECHOHABIENTES DEL TITULAR DEL SEGURO DE SALUD LEY Nº (28/04/2014) Artículo 2º Requisitos para la inscripción o atención: La inscripción se realiza a solicitud del titular del seguro de salud o su derechohabiente, padres, madre, tutor o curador. Para la inscripción y atención en los servicios de salud de los derechohabientes solo se presenta el acta de nacimiento o el documento nacional de identidad o el documento público, según sea el caso, que acredita el parentesco con el titular del seguro de salud.

57 Las IPRESS deberán remitir a las GMR / UDR las solicitudes de consulta a ESSALUD, el cual se realizará a través del formato Nº 01 y por correo electrónico. La GMR / UDR remitirá a ESSALUD, en consulta, los casos de personas que soliciten afiliación al SIS o vengan recibiendo atención en las IPRESS, sólo en los siguientes casos: 1) Personas acreditadas para acceder a los servicios que brinda ESSALUD (Con vigencia de atención actualizada a la fecha de solicitud), y que manifiesten no tener derecho a los servicios que brinda EsSalud. 2) En los casos en que el campo de vigencia registre SIN DATOS ; y 3) Cuando la vigencia de atención requiera determinar el periodo de latencia.

58 FORMATO DE SOLICITUD Nº 1 CONSULTA DE VERIFICACIÓN ITEMS APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD Asegurado ó Potencial asegurado SIS. (*)Padre (*)Madre Fecha de Vigencia en Pagina web de EsSalud Fecha de cese laboral (**)FUR o FUM Marisol Rojas Quispe (*) Registrar información en los casos en que el paciente ó potencial asegurado al SIS sea menor de edad. (**) Registrar información en los casos en que potencial afiliada al SIS se encuentra gestando

59 CASO N 01

60 CASO N 02

61 CASO N 03

62 VISÍTANOS Calle Intisuyo Nº215, Urb. Maranga, San Miguel (Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor) Lima Correo: / Teléfonos: Anexo: 2106