Tips Para Una Rinoseptoplastia Exitosa

Transcripción

1 Tips Para Una Rinoseptoplastia Exitosa Si uno sigue con confianza la dirección de sus sueños, y se atreve a vivir la vida que se ha imaginado, se encontrara con un éxito inesperado en cualquier momento Henry David Thoreau El éxito es de aquellos vocablos que posee significados diferentes para cada persona, incluso diferentes significados para una misma persona, dependiendo del rol que desempeñe en determinado momento de su vida. Esta compuesto de pinceladas de visión, de sueños, de anhelos y esperanza; pero a su vez en ciertos momentos podemos fondear el vocablo con criterios y parámetros científicamente estandarizados que lo engloben dentro de una definición universal. En el universo de la Rinoseptoplastia, el éxito tiene matices de subjetividad, así como criterios de objetividad científicamente establecidos. Tiene dos realidades: la del paciente y la nuestra como cirujanos. Implica conceptos estéticos y no estéticos como aquellos relacionados con la funcionalidad del complejo

2 de la nariz y de los senos paranasales, quiere decir representa un termino multidimensional de altísima complejidad. Esta líneas pretenden esbozar una sola dimensión del éxito en rinoseptoplastia; aquel percibido por nuestros sentidos, como cirujanos. Pero nunca debemos olvidar que la satisfacción y el bienestar del paciente debe ser siempre nuestro único objetivo. Quiere decir, no limitemos el éxito a una nariz funcional con parámetros estéticos cercanos a los establecidos científicamente, expandamos el concepto a un proceso armonioso donde desarrollemos una relación empática y equilibrada medicopaciente, horizontal, con expectativas claras y apegadas a la realidad, donde el paciente sienta un rol activo durante la toma de decisiones referentes a su armonía facial. Aquí algunas de nuestras reflexiones En Consulta

3 Se hace imperativa una historia clínica exhaustiva, no olvides preguntar los antecedentes médicos y quirúrgicos, muchas de estas patologías pueden alterar el normal proceso de cicatrización postoperatorio. Establece además los medicamentos que a tu paciente le están indicados, pues pueden alterar los parámetros de coagulación sanguínea y dificultar el procedimiento quirúrgico. intenta entender el porque de la visita de tu paciente, quiere decir sus motivaciones para la realización del procedimiento quirúrgico. Profundizar en sus motivaciones te hará saber si te encuentras frente a un buen candidato para la cirugía, esto mejorara tus probabilidades de éxito. Indaga acerca de sus expectativas, confróntalas con tus criterios clínicos y establece si están apegadas a la realidad. Un paciente con expectativas irreales, será siempre un paciente insatisfecho. Permítele al paciente te comunique sus inconformidades con respecto a su

4 contorno nasal, los espejos de tres paneles son extremadamente útiles en este sentido, te permitirán dinámicamente visualizar las necesidades de cada paciente en múltiples ángulos, así como podrás mostrarle a tu paciente tus percepciones iniciales acerca de su nariz. Si tu paciente ha tenido una rinoseptoplastia no exitosa en el pasado, se empático y atiende sus necesidades actuales, intentando ser optimista en la entrevista y apuntando la visión conjunta hacia las medidas que serán tomadas para solucionar su problema. Apoya tu entrevista con material fotográfico de pacientes que ya has sometido a rinoseptoplastia, con fotos pre y post operatorias para que así pueda visualizar la manera en que ejecutas tus procedimientos quirúrgicos y tus resultados; esto ayudara mucho a disminuir su entendida ansiedad relacionada a como podrá lucir su nariz a futuro.

5 La evaluación del funcionalismo del complejo de la nariz y los senos paranasales es de vital importancia. La rinoscopia, la endoscopia nasal diagnostica y la palpación directa de las estructuras nasales con maniobras clínicas especificas serán tus aliadas a la hora de diagnosticar alteraciones estructurales con consecuencias funcionales, que seguramente deberás atender y resolver durante el acto operatorio.nunca olvides el análisis detallado del tipo de piel de tu paciente, pues determinara en muchos casos el tipo de técnica quirúrgica a emplear en cada uno de los casos. Siempre es recomendable completar la evaluación con una tomografía computada de nariz y senos paranasales cortes axiales y coronales, un perfil de laboratorio y una evaluación cardiovascular preoperatoria. Debes tomas fotos estandarizadas en proyecciones frontal, mentoniana, oblicuas y laterales; así como proyecciones complementarias en casos especiales. La documentación fotográfica tiene un valor

6 incalculable en la planificación quirúrgica, te permitirá comparar tus resultados y aprender de tus errores además del valor que desde el punto de vista medico legal llevan implícitas. Intenta reunirte con tu paciente nuevamente en días previos a su acto quirúrgico. Te permitirá comentarle a tu paciente el plan quirúrgico, escuchar nuevamente sus inquietudes y comunicarle algunos aspectos de relevancia durante el periodo postoperatorio, ayudaras a aumentar su confianza. Para este momento debes tener un plan quirúrgico diseñado a la medida de las necesidades de tu paciente. Debes decidir el tipo de abordaje a utilizar, pues el paciente debe estar consciente acerca del tipo de cicatrices que eventualmente va a tener como consecuencia de la cirugía. Debes tener establecido que tipo de material utilizaras en caso de emplear injertos, y de donde obtendrás los mismos; de tal manera que el paciente te autorice de ser necesario la obtención del material y tu

7 le expliques los riesgos potenciales de cada procedimiento adicional. Durante el Acto Quirúrgico Un asistente con experiencia en rinoseptoplastia o mejor aun con mucha mayor que tu será invaluable durante la cirugía. Una comunicación horizontal, abierta nutritiva y bidireccional acerca y durante el procedimiento ayudara a mejorar tus probabilidades de éxito y la satisfacción de tu paciente en el periodo postoperatorio. Nunca temas escuchar y nunca dejarás de aprender. Coloca las fotos preoperatorios de tu paciente en un lugar visible del quirófano para tu equipo quirúrgico, les permitirá chequear cuantas veces sea necesario las características nasales preoperatorias de tu paciente. Además coloca la Tomografía computada de nariz y senos paranasales en el negatoscopio, será tu mapa del camino en tu tiempo endonasal.

8 Toma medidas de antisepsia estrictas en el contorno facial, cuello, pabellones auriculares y sistema de ventilación anestésica. Solicita que el tubo endotraqueal este ubicado en la línea media del labio inferior y fijo; evitara falsas distorsiones durante el acto operatorio. Ocluye los parpados de manera efectiva para evitar lesiones corneales inadvertidas. Aproxímate quirúrgicamente a la nariz con un abordaje flexible, deberás ajustar tu plan quirúrgico preoperatorio a los hallazgos quirúrgicos y es probable que añadas u omitas algunas de las técnicas quirúrgicas por ti planificadas. Protege el sistema de piel y tejidos blandos nasales a toda costa, es quizá una de las variables que menos podemos controlar a nivel quirúrgico nasal y que suministra irrigación e inervacion a gran parte de las estructuras nasales, tu disección debe ser en un plano suprapericondrico y supraperiostico, el cual además de avascular evita potenciales

9 lesiones no deseadas a este sistema de tejidos blandos. Escoge las técnicas quirúrgicas no excisionales, aquellas que moldean las estructuras cartilaginosas, las técnicas de sutura y la utilización de la menor cantidad de injertos posibles, tus resultados serán mas estables en el tiempo. Debes tratar de causar la menor disrupción a los mecanismos de soporte nasal. Si fuese necesario toma el tiempo para reconstruirlos y suministrar soporte adicional al complejo de la punta nasal, evitaras así complicaciones a largo plazo. El manejo de la rinoseptoplastia se fundamenta en el manejo del septum nasal. Disección meticulosa y sin prisa, elaboración de los túneles de cottle adecuados y la protección de los colgajos mucopericondricos bilaterales, resultan absolutamente necesarios. Si alguna laceración se produjese, debe ser prolijamente aproximada, y debe ser conservada la L de soporte cartilaginosa septal de al menos 12 mm, siendo en

10 extremo cuidadoso con la conservación de la unión cartilaginosa a la lamina perpendicular etmoidal, o área K; de vital importancia en la estructura nasal. El mejor material para injertos en rinoseptoplastia es el material autólogo; específicamente el cartílago hialino septal. Si no esta presente, o su calidad no es la ideal el segundo mejor material cartilaginoso estructural es el cartílago condral costal. Solo utilizamos cartílago auricular para injertos no estructurales a ser ubicados en la punta nasal, o para camuflaje. Nunca en el dorso nasal por su tendencia a la esqueletonizacion y su tendencia a la concavidad o convexidad natural. Prefiere establecer la altura y el soporte estructural del complejo de la punta nasal antes de abordar el dorso nasal, te permitirá ser menos agresivo en las reducciones de la línea dorsal nasal por una parte, y ser preciso en la necesidad de aumentos de esta en aquellos casos de línea dorsal baja.

11 Busca una ángulo de rotación nasolabial adecuado a cada genero, no mayor a 95 grados para el sexo masculino y hasta 105 grados para el sexo femenino. Evitara rotaciones excesivas de la punta nasal, que lucen muy poco naturas e inadecuados. Las narices elegantes, son altas en su línea dorsal. No olvides evaluar la relación punta a línea dorsal durante el procedimiento. El punto de quiebre entre la bóveda cartilaginosa y la punta nasal no debe ser mayor a los dos milímetros, no temas aumentar la altura del dorso nasal cuando tu análisis así lo sugiera. Es importante evaluar durante el procedimiento la región del radix, con técnicas quirúrgicas sencillas podemos modificarla a nuestro favor, favoreciendo el balance de la línea dorsal nasal. Evalúa siempre la longitud de los huesos nasales al momento de planificar osteotomías en cualquiera de sus variedades. Los huesos cortos no reportan resultados favorables con la utilización de

12 estas. Si buscas mejorar la proporción entre la base nasal y el resto de los tercios nasales, intenta primero trabajar la base nasal y acercarla proporcionalmente al resto de la estructura nasal. Por lo general evitaras las osteotomías en estos pacientes. Se estricto en cuanto al manejo de las proporciones y la base nasal. Existen criterios estrictos en este sentido, en base nasal menos es mas; intenta maniobras conservadoras, siempre podrás retocarlas a futuro, incluso con anestesia local. Evita a toda costa las discordancias étnicas, no seas agresivo con la escisión de tejidos blandos en la base nasal. Si notas con cuidado,al mejorar la proyección del complejo de la punta nasal, mejora espontáneamente la configuración y amplitud de la base nasal. Evita las técnicas excisionales agresivas en los abordajes abiertos, así aseguraras una irrigación adecuada a los tejidos blandos de la punta nasal. Pudiendo establecer un segundo tiempo quirúrgico para el solo manejo de la base nasal, en estos casos.

13 Aproxima quirúrgicamente con cuidado todas las incisiones endonasales, así evitaras procesos de cicatrización patológicos que pueden acarrear complicaciones tanto funcionales como estéticas. Irriga posterior a la culminación del acto quirúrgico con solución salina mezclada con antibióticos, así disminuirás las posibilidades de infección peroperatorias. Durante el periodo postoperatorio Resulta útil entregar al paciente y a su familia una sencilla guía del manejo postoperatorio, que responda a la mayoría de las preguntas que se nos hacen con frecuencia. En nuestra practica evaluamos al paciente durante las primeras 72 horas del periodo postoperatorio y la segunda consulta entre el día 5 y el día 7 del mismo.

14 Si el proceso se desarrolla sin contratiempos, evaluamos al paciente al mes y después al tercer mes del postoperatorio. Tomamos un nuevo set de fotografías al sexto mes y al año del mismo periodo.