FICHA DE SOLICITUD PROGRAMA DE FORMACIÓN:

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1 FICHA DE SOLICITUD PROGRAMA DE FORMACIÓN: CARNET DE MANIPULADOR DE ALIMENTOS ALTO RIESGO Documentación que debe adjuntarse a esta solicitud: Copia de D.N.I./N.I.E. vigente Documento de alta y renovación de la demanda de empleo de Lanbide (DARDE) actualizado Certificado de empadronamiento actualizado. Informe de vida laboral actualizada. Copia de titulaciones relacionadas. Curriculum vitae actualizado. A RELLENAR POR LA PERSONA SOLICITANTE EN SU TOTALIDAD DATOS PERSONALES D.N.I./N.I.E.:... Apellido 1º:... Apellido 2º:. Nombre:...Fecha de Nacimiento:... Domicilio:... Población:... C.P.:... Teléfono casa:... Móvil:... Correo electrónico:... Permiso de Conducir: Si No Tipo:... Vehículo Disponible : Si No Género: H M Estado civil:... Nº Hijos:... Discapacidad: Si No Grado / Tipo:... Inscrito en: LANBIDE BEHARGINTZA Fecha Inscripción: Recibe Prestación: Si No Tipo: R.G.I LANBIDE Otras FIN DE PLAZO EL 24/06/2015 A LAS h.

2 DATOS FORMATIVOS FORMACIÓN REGLADA Indica el nivel más alto alcanzado: ESTUDIOS PRIMARIOS :... GDO. ESCOLAR/CERT.ESCOLAR/ESO :... BUP :... REM :... COU :... FPI / MÓDULO 2 / CFGM :... FPII / MÓDULO 3 / CFGS :..... TITULO UNIVERSITARIO GRADO MEDIO Especialidad: TÍTULO UNIVERSITARIO GRADO SUPERIOR. MASTER / POSGRADO DOCTORADO

3 FORMACIÓN COMPLEMENTARIA FAMILIAS PROFESIONALES: (Señala las familias profesionales a la que pertenecen los cursos de formación que hayas realizado) ADG ADMINISTRACION Y GESTION AGA AGRARIA AFD ACT. FISICAS Y DEPORTIVAS ARG ARTES GRAFICAS.. ART ARTES Y ARTESANIAS COM COMERCIO Y MARKETING ELE ELECTRICIDAD/ELECTRONICA ENA ENERGIA Y AGUA. EOC EDIFICACION Y OBRA CIVIL FME FABRICACION MECANICA HOT HOSTELERIA Y TURISMO IEX INDUSTRIAS EXTRACTIVAS IFC INFORMATICA/COMUNICACION IMP IMAGEN PERSONAL IMA INSTALACION/MANTENIMIENTO IMS IMAGEN Y SONIDO INA INDUSTRIAS ALIMENTARIAS MAM MADERA/MUEBLE/CORCHO MAP MARITIMO PESQUERA QUI QUIMICA SEA SEGURIDAD/MEDIO AMBIENTE SAN SANIDAD TCP TEXTIL, CONFECCIÓN Y PIEL VIC VIDRIO Y CERAMICA SSC TMV SERV. SOCIOCULTURALES Y A LA COMUNIDAD TRANSPORTE Y MANTENIMIENTO DE VEHICULOS A continuación, especifica los cursos que has realizado relacionándoles con las familias profesionales a las que pertenecen. FORMACIÓN COMPLEMENTARIA REALIZADA Código Curso Centro Horas

4 IDIOMAS HABLA ESCRIBE TRADUCE Centro Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto EUSKERA INGLÉS FRANCÉS ALEMÁN CASTELLANO... INFORMÁTICA Conocimientos en: Versión Bajo Medio Alto WINDOWS... WORD... ACCESS... EXCEL... INTERNET... CORREO ELEC CARNET PROFESIONALES Manipulador de Alimentos Instalador de......

5 EXPERIENCIA LABORAL RELACIONADA EMPRESA:... AÑO:... DURACIÓN:... TIPO DE CONTRATO:... MOTIVO DE BAJA:... PUESTO:... FUNCIONES O TAREAS DESEMPEÑADAS: EMPRESA:... AÑO:... DURACIÓN:... TIPO DE CONTRATO:... MOTIVO DE BAJA:... PUESTO:... FUNCIONES O TAREAS DESEMPEÑADAS: EMPRESA:... AÑO:... DURACIÓN:... TIPO DE CONTRATO:... MOTIVO DE BAJA:... PUESTO:... FUNCIONES O TAREAS DESEMPEÑADAS:

6 Explique cuáles son los motivos profesionales por los que considera adecuada y de interés para vd. la realización de esta acción formativa:

7 Medio por el que tuvo conocimiento del programa Observaciones En cumplimiento de los dispuesto en la Ley Orgánica de protección de Datos 15/1999, Behargintza Santurtzi le informa que los datos recogidos en el presente documento serán incluidos en el fichero automatizado de datos de carácter personal, comunicado a la Agencia Estatal de Protección de Datos de Carácter Personal, denominado Participantes Programas Behargintza mantenido bajo la responsabilidad de Ayuntamiento de Santurtzi, para su adecuado uso conforme a la finalidad para la que son recabados, la cual es la gestión de los programas desarrollados por el Behargintza. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos en la Ley, dirigiendo un escrito a Ayuntamiento de Santurtzi, Av. Murrieta, 6, Santurtzi (Bizkaia) Autorizo a Behargintza Santurtzi a utilizar estos datos en las actividades sujetas a los objetivos del Centro en materias de empleo y formación, así como el envío de información de interés para el usuario, relacionada con dichos objetivos, en formación, promoción económica y empleo. Asimismo, se informa que los costes derivados de los desplazamientos al Centro Formativo correspondiente no son objeto de subvención por parte de esta entidad local. De lo cual a través de la presente solicitud quedo informado. En Santurtzi, a de de Firmado