PLANNED PARENTHOOD OF GREATER TEXAS

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1 HISTORIA COMPREHENSIVA DE LA MUJER PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA Height Weight BP Repeat BP if >140/90 Alerts SECCIÓN DE LA CLIENTE Cuál es el motivo de su cita hoy? Cuál fue el primer día del último periodo? Qué pronombre prefiere? ALERGIAS Ninguna Es alérgica a algún medicamento? Por favor, escriba el medicamento y el tipo de reacción. Ella Él Otro: MEDICAMENTOS Ninguno Anote todos los medicamentos o drogas que esté tomando o que tome con frecuencia, incluyendo medicamentos recetados, anticonceptivos, medicamentos sin receta, medicamentos herbarios, vitaminas, minerales o suplementos: SALUD GENERAL Nuevo método anticonceptivo o cambio de método Si está comenzando un nuevo método anticonceptivo o está cambiando de método, marque si tiene algo de lo siguiente: Sangrado vaginal anormal, inexplicado Bultos en el pecho Síntomas perimenopáusicos Dando pecho Cirugía planeada o reciente que requiera reposo en cama a largo plazo SIU Si le van a poner un SIU, marque si tiene algo de lo siguiente: Dismenorrea (dolores menstruales) Menorragia (periodos anormalmente abundantes) Renovación de anticonceptivos Si está renovando una receta existente para anticonceptivos, marque si tiene cualquiera de lo siguiente: Cirugía planeada o reciente que requiera reposo en cama a largo plazo Menstruación irregular Bultos en el pecho Aumento de peso No están las cuerdas del SIU Menorragia (periodos anormalmente Pérdida de peso Complicaciones donde se inyectó abundantes) Sangrado/goteo entre periodos Complicaciones en el lugar de la inserción Expulsión del SIU Amenorrea (ausencia de periodo) HISTORIA MENSTRUAL Todavía no tiene menstruación (salte a la siguiente sección) Fecha del último periodo: La fecha es: Precisa Aproximada, sé el mes Desconocida Estimada N/A Su último periodo fue normal? anormal? Ha tenido sexo sin protección desde su último periodo? Sí No Está perimenopáusica? posmenopáusica? Ninguna Edad del primer periodo: Con qué frecuencia le viene el periodo?: Cada menos de 28 días Cada 28 días Cada más de 28 días Son regulares sus periodos?: Sí No Normalmente cuántos días dura? Es su flujo ligero? moderado? abundante? HISTORIAL DE EMBARAZO Nunca ha estado embarazada (salte a la siguiente sección) Total de embarazos: Partos: Abortos espontáneos: Abortos: Ectópicos/de trompas: Hijos vivos: Cesáreas: Está dando pecho? Sí No Fecha en que terminó el último embarazo: Resultado del embarazo: Aborto Cesárea Aborto espontáneo Parto vaginal Ha tenido algún problema con un embarazo, parto o aborto? Sí No Si lo ha tenido, explique: Es posible que esté embarazada? Sí No Está planeando quedar embarazada este año? Sí No Quizás USO DE TABACO Usa tabaco? Sí Nunca En el pasado Tipos usados: Cigarrillo Cigarro delgado Cigarro Pipa Masticable Sin humo Rapé Cantidad diaria: Cantidad anual: Años de uso: Edad en que empezó: Edad en que paró: HISTORIAL ANTICONCEPTIVO Qué métodos ha usado en el PASADO para prevenir el embarazo? Está usando actualmente algún método anticonceptivo? Sí No Si lo está, cuál método y por cuánto tiempo? Algún problema con su método actual? Sí No Si lo tiene, explique: Si quiere anticonceptivos hoy, de qué tipo?

2 HISTORIA CLÍNICA Marque si le han diagnosticado cualquiera de estas enfermedades: Papanicolaou anormal Colecistopatía Obstrucción de arteria en el pulmón (émbolo) Anemia/deficiencia de hierro Enfermedad trofoblástica gestacional Infección/trastorno del tracto reproductivo Asma Colesterol alto (hiperlipidemia) Trastorno convulsivo Cirugía bariátrica Alta presión sanguínea (hipertensión) Dolor menstrual severo (dismenorrea severa) Trastorno de sangrado Síndrome del intestino irritable (colitis) Clamidia Bulto en el pecho Problemas con el SIU Gonorrea Mama, hiperplasia atípica Insuficiencia renal Herpes genital Mama, carcinoma lobular in situ Enfermedad del hígado Verrugas genitales Cáncer de mama Tumor benigno en el hígado Hepatitis B Cáncer de cuello uterino Tumor maligno en el hígado VIH/SIDA Cáncer de endometrio Hepatitis viral Sífilis Cáncer de ovario Cirrosis severa Mutación trombogénica Cáncer de útero Enfermedad terminal del hígado Enfermedad de la tiroides Otro cáncer, tipo: Enfermedad del pulmón Síndrome del choque tóxico Enfermedad del corazón (cardiovascular) Lupus Sangrado vaginal anormal sin diagnosticar Ataque al corazón (infarto al miocardio) Tumor cerebral (meningioma) Anormalidades uterinas Enfermedad valvular del corazón Migraña con aura Útero pequeño, < 6 cm Cardiomiopatía periparto Migraña sin aura IVU, recurrente Insuficiencia cardiaca Enfermedades neurológicas Vaginitis, recurrente Derrame (accidente cerebrovascular) Trasplante de órganos Enfermedad de Wilson Radiación en pecho por enfermedad Huesos débiles (osteoporosis) Ansiedad Coágulos (trombosis venosa profunda) Síndrome del ovario poliquístico Depresión Exposición a DES Actinomicosis pélvica, sintomática Abuso de drogas/alcohol Diabetes Infección pélvica, reciente Trastorno de la alimentación Enfermedad endocrina Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) Intento suicida Fibroides Tuberculosis pélvica Otro: HISTORIA QUIRÚRGICA Marque si ha tenido algo de lo siguiente: Apendicectomía D y L Mastectomía (uno o ambos pechos) Aumento de pecho Derivación/gastrectomía en manga Reducción de pecho Ligadura bilateral de trompas Cirugía del corazón Extracción de la trompa de falopio o del ovario Biopsia de mama Reparación de hernia (salpingectomía/ooforectomía) Cesárea Histerectomía Otro: Extracción de vesícula (colecistectomía) Biopsia del hígado HISTORIA DE PRUEBAS PAPANICOLAOU/DIAGNÓSTICAS Marque si le han hecho alguna de estas pruebas: Papanicolaou Cuándo? Normal? Sí No Colposcopia Cuándo? Normal? Sí No Mamograma Cuándo? Normal? Sí No Densidad ósea Cuándo? Normal? Sí No Colonoscopia Cuándo? Normal? Sí No Otra: Cuándo? Normal? Sí No HISTORIA FAMILIAR Marque aquí si es adoptada No hay historia clínica familiar pertinente Su padre o hermano tuvo arritmia, ataque al corazón o derrame antes de los 55. Su madre o hermana tuvo arritmia, ataque al corazón o derrame antes de los 65. Indique quiénes entres sus parientes sanguíneos (padres, hermanos, hermanas SOLAMENTE) tienen o han tenido alguno de los siguientes problemas: TDA/TDAH Quién? Edad de inicio? Enfermedad genética Quién? Edad de inicio? Alcoholismo Quién? Edad de inicio? Deficiencia auditiva Quién? Edad de inicio? Alergias Quién? Edad de inicio? Hipertensión Quién? Edad de inicio? Alzheimer Quién? Edad de inicio? Colitis Quién? Edad de inicio? Artritis Quién? Edad de inicio? Discapacidad de aprendizaje Quién? Edad de inicio? Asma Quién? Edad de inicio? Enfermedad mental Quién? Edad de inicio? Trastorno sanguíneo Quién? Edad de inicio? Migrañas Quién? Edad de inicio?

3 Cáncer Quién? Edad de inicio? Obesidad Quién? Edad de inicio? Enfermedad coronaria Quién? Edad de inicio? Osteoporosis Quién? Edad de inicio? Depresión Quién? Edad de inicio? EVP Quién? Edad de inicio? Retraso de desarrollo Quién? Edad de inicio? Enfermedad renal Quién? Edad de inicio? Diabetes Quién? Edad de inicio? Convulsiones Quién? Edad de inicio? Eccema Quién? Edad de inicio? Derrame Quién? Edad de inicio? Lípidos elevados Quién? Edad de inicio? Trastorno tiroideo Quién? Edad de inicio? Otro, por favor, describa: HISTORIAL DE INMUNIZACIONES Le han puesto alguna de estas inmunizaciones? Todas las inmunizaciones de la niñez Hepatitis B SPR Tétano (DPT/dTp), Edad: VPH Varicela Hepatitis A REVISIÓN POR SISTEMAS Tiiene algo de lo siguiente? Mi salud está bien en general, no tengo problemas. Otra, describa (por ejemplo, polio, etc.): Constitucional Cambio de altura Dificultad para dormir Fatiga Fiebre Malestar Aumento de peso Pérdida de peso Cabeza y cuello Problemas dentales Úlceras en la boca Dolor de garganta Problemas en senos nasales Cambios de visión Respiratorio Tos crónica Difícil respirar al esforzarse Falta de aliento Silbido en la respiración Cardiovascular Dolor de pecho Latidos/palpitaciones irrregulares Gastrointestinal Dolor abdominal Estreñimiento Incontinencia fecal Vómito Sangre en las heces Diarrea Náuseas Tegumentario Piel seca Pérdida de cabello Cambios en lunares Secreción del pezón Sarpullido Lesiones en la piel Reproductivo Papanicolaou anormal Dolor en los pechos Periodos dolorosos Síndrome premenstrual Comezón vulvovaginal Bulto en el pecho Sofocos Dolor durante el coito Secreción vaginal Genitourinario Sangrado/goteo entre periodos Micción frecuente Dolor pélvico Incontinencia urinaria Sangre en la orina Vaciado incompleto Poliuria Disuria Menstruación irregular Fuga de orina al toser/levantar Neurológico Mareo Dolor de cabeza Migraña con aura Adormecimiento Convulsiones Psiquiátrico Ansiedad Depresión Metabólico/Endocrino Intolerancia al frío Intolerancia al calor Sed frecuente Locomotor Síntomas en huesos/articulaciones Debilidad muscular Hematológico/Linfático Sangra fácilmente Le salen moretones fácilmente Nódulos linfáticos hipertrofiados HISTORIA SEXUAL Estas preguntas nos ayudarán a evaluar su salud. Toda la información es confidencial. Edad de la primera relación sexual: No ha tenido relaciones Es su pareja monógama? Sí No No sé N/A Tiene sexo con hombres mujeres ambos Ha tenido su pareja síntomas recientes de ITS? Sí No No sé Qué tipos de sexo tiene? Marque todo lo que aplique: Si los ha tenido, explique: Ninguno Oral ( Dando Recibiendo) Su pareja tiene sexo con hombres mujeres ambos no sé? Vaginal Anal ( Dando Recibiendo) Tiene su pareja una ITS o síntomas de una ITS? Sí No Usa condones? Siempre A veces Nunca Si los tiene, explique:

4 Alguna vez ha tenido una ITS? Sí No Alguna vez ha usado drogas intravenosas? Sí No Si la ha tenido, le han tratado? Sí No, Fecha de tratamiento: Ha compartido agujas (piercings, tatuajes, drogas, etc.)? Sí No Ha tenido nueva pareja desde su última prueba de ITS? Sí No Alguna vez ha usado su pareja drogas intravenosas? Sí No Ha estado expuesta recientemente a una ITS? Sí No No sé Alguna vez ha estado en la cárcel? Sí No Si lo ha estado, a cuáles?: Alguna vez ha estado su pareja en la cárcel? Sí No No sé Clamidia Verrugas genitales Hepatitis B Herpes Ha estado expuesta a sangre/secreciones corporales? Sí No VIH/SIDA VPH EIP Sífilis Tricomoniasis Alguna vez ha tenido sexo con alguien que no conocía? Sí No Ha tenido más de 1 pareja en los últimos 12 meses? Sí No Alguna vez ha tenido sexo por dinero o drogas? Sí No HISTORIAL DE RELACIONES Nota: Las respuestas a las siguientes preguntas son confidenciales excepto si está siendo abusada, desatendida o explotada y usted es (1) menor de 17 años; (2) una persona de 65 o más; (3) una adulta con discapacidades; o (4) usted o sus niños están en riesgo inminente de daños serios. Está actualmente en una relación o es sexualmente activa? Sí No Alguna vez le han forzado a participar en actividades sexuales que le hacían sentir incómoda? Sí No Ha tratado alguien de embarazarle cuando usted no lo quería? Sí No Alguna vez ha tenido que esconder sus anticonceptivos? Sí No Ha manipulado o le ha dificultado alguien el uso de sus anticonceptivos? Sí No Le han pegado, abofeteado, pateado o hecho algún otro daño físico en este último año? Sí No Siente que está en una situación de vida insegura? Sí No Sabe la persona que le embarazó que usted está aquí hoy para abortar? Sí no Si lo sabe, le apoya en su decisión? Sí no Hay alguien que apoye su decisión de abortar? Sí no Hay alguien que le haya amenazado si usted no hace con el embarazo lo que esa persona quiere? Sí no HISTORIA SOCIAL Alguna vez ha usado o usa actualmente drogas callejeras, recreacionales o intravenosas? Sí No Si las usa, anote las que usa actualmente: Si las usaba, anote las drogas que usaba en el pasado: Toma alcohol? Sí No Fuma cigarrillos? Sí No Si lo hace, cuánto y con qué frecuencia: Si fuma, cuánto y con qué frecuencia: Siente que tiene un problema con las drogas/el alcohol? Sí No Si lo tiene, describa: Algún cambio de vida reciente? Sí No Si lo ha tenido, cuál: Alguna vez ha sido abusada? Sí No Le han forzado u obligado alguna vez a tener sexo contra su voluntad? Sí No Tiene un sistema de apoyo? Sí No Si lo tiene, quién? Cónyuge o pareja Padres Otros familiares Amigos Otro: Alguna preocupación en relación al peso o la alimentación? Sí No Si la tiene, cuál? Tiene una dieta saludable? Sí No Hace ejercicio regularmente? Sí No Toma ácido fólico? Sí No Toma calcio? Sí No Toma vitamina D? Sí No Usa cinturón de seguridad? Sí No Hay algún riesgo para la salud en casa/el trabajo/su entretenimiento? Sí No Si lo hay, cuál: Trabaja? Sí No Si trabaja: Tiempo completo Medio tiempo Estudiante Otro: NOTAS DEL PERSONAL

5 He llenado este formulario lo mejor que he podido y creo que toda la información que he provisto es correcta. Nombre de la clienta en letra de molde Firma Fecha I have reviewed and updated this history with the client. Staff signature Date Clinician signature Date I have reviewed and updated this history with the client. Staff signature Date Clinician signature Date