UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA Percepción de la estética de la sonrisa por odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador Trabajo de titulación presentado como requisito previo a la obtención del Título de Odontóloga Autor: Fiallos Ayala Karen Estefania Tutora: Grace Revelo Motta Quito, Diciembre 2017

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4 APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL El tribunal constituido por: (Presidente del tribunal), (Vocal de tribunal). Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título (o grado académico) de Odontóloga presentado por la señorita Karen Estefania Fiallos Ayala. Con el título: PERCEPCIÓN DE LA ESTÉTICA DE LA SONRISA POR ODONTÓLOGOS ESPECIALISTAS, ESTUDIANTES DE ÚLTIMO SEMESTRE Y PACIENTES DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. Emite el siguiente veredicto:. Fecha: Para constancia de lo actuado firman: Nombre y Apellido Calificación Firma Presidente Dra. SANDRA MACÍAS. Vocal 1 Dra. ANA MISHEL PROAÑO. iv

5 DEDICATORIA A: Dios, por haberme permitido alcanzar con éxito esta meta, por estar conmigo en los momentos difíciles y no permitirme caer cuando todo se tornaba obscuro, por haber puesto en mi camino a personas valiosas que fueron mi compañía durante este largo trayecto. Mi madre, Lilián Ayala quien fue y será un pilar fundamental en mi vida, por su infinito amor, compresión, ternura, perseverancia y constancia que permitió que yo pudiera llegar a culminar mis estudios universitarios, gracias madre porque todo lo que soy te lo debo a ti. Mi padre, Galo Fiallos por su ejemplo de superación diaria que lo caracteriza, por su amor infinito, comprensión y apoyo, gracias por ser la fuente de energía cuando la necesité. Mi hermana Vanessa Fiallos, por su apoyo incondicional, por ser mi confidente y compañera en aquellas noches de estudio, por motivarme a ser mejor y creer en mí, te amo. Mis abuelitos, Laura Leiva y Marco Ayala por amarme tanto y ser mis segundos padres esto también se los debo a ustedes, fueron un pilar fundamental a lo largo de mi vida, por su apoyo, sus enseñas y consejos. Mi tía, Miriam Ayala quien siempre fue como mi madre y estuvo presente en cada paso que di. v

6 AGRADECIMIENTOS Primeramente a Dios por darme la vida para lograr culminar una de las metas que hace mucho tiempo me propuse alcanzar. A la Universidad Central del Ecuador por abrirme sus puertas y concederme la oportunidad de estudiar y ser una profesional Odontóloga de calidad y altos valores humanos. A mi tutora de tesis, Dra. Grace Revelo Motta por su esfuerzo, dedicación y paciencia, quien supo guiarme con sus conocimientos en la elaboración de mi trabajo de tesis y por quien ahora termino mis estudios con éxito. También quiero agradecer a mis queridos doctores: Dra. Evelyn Carrera y Dr. Jimmy Tintin quienes fueron parte importante en el desarrollo de esta tesis al ayudarme de forma directa e indirecta. Y por último, a mis amigas Liz, Susy, Caroll, Mayra, Eva y Diana quienes me ofrecieron su amistad, ánimo y apoyo sincero e incondicional en los momento más difíciles de mi vida, gracias por formar parte de mí. vi

7 ÍNDICE DE CONTENIDOS DERECHOS DE AUTOR...ii APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN...iii APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL..iv DEDICATORIA..v AGRADECIMIENTOS...vi ÍNDICE DE CONTENIDOS.vii LISTA DE TABLAS...x LISTA DE FIGURAS.xi LISTA DE ANEXOS.xii RESUMEN...xiii ABSTRACT..xiv CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN Planteamiento del problema Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Justificación Hipótesis Hipótesis de investigación H Hipótesis nula H0...4 vii

8 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Percepción de la estética de la sonrisa en américa latina y el mundo La estética Estética dental La sonrisa Definición Clasificación de la sonrisa La dirección de la elevación de los labios y del grupo muscular que interviene en la sonrisa De acuerdo al grado de conciencia que involucra Según la localización de la línea gingival Componentes de la sonrisa Arco de sonrisa Corredor bucal Sonrisa Estética Parámetros de referencia Labios Encía Aspectos para su evaluación Dientes Aspectos para su evaluación CAPÍTULO III DISEÑO METODOLÓGICO Diseño de la investigación viii

9 3.2. Población de estudio y muestra Tamaño de la muestra Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión Criterios de exclusión Operacionalización de las variables Estandarización Manejo y métodos de recolección de datos Análisis estadístico Aspectos bioéticos CAPÍTULO IV ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Resultados Discusión CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones BIBLIOGRAFÍA ix

10 LISTA DE TABLAS Tabla 1: Distribución porcentual del sexo de los observadores.31 Tabla 2: Chi cuadrado para la asociación entre las modificaciones de la línea media y los observadores..32 Tabla 3: Chi cuadrado para la asociación entre las modificaciones del margen gingival y los observadores..33 Tabla 4: Chi cuadrado para la asociación entre las modificaciones de la exposición gingival y los observadores.34 Tabla 5: Chi cuadrado para la asociación entre las modificaciones de la longitud coronal y los observadores..35 Tabla 6: Chi cuadrado para la asociación entre las modificaciones del ancho coronal y los observadores..36 Tabla 7: Asociación entre la percepción emitida por los observadores de las diferentes modificaciones de los parámetros establecidos para la estética de la sonrisa..37 x

11 LISTA DE FIGURAS Figura N 1: Sonrisa de acuerdo con la posición del borde inferior del labio superior...12 Figura N 2: Corredor bucal...13 Figura N 3: Margen gingival de los incisivos centrales...15 Figura N 4: Margen gingival de incisivos laterales...16 Figura N 5: Papila Figura N 6: Proporciones de oro...17 Figura N 7: Línea media...18 Figura Nº8: Sonrisa con parámetros de normalidad..24 Figura Nº9: Modificaciones de línea media..25 Figura Nº10: Modificaciones de margen gingival.25 Figura Nº11: Modificaciones de exposición gingival...26 Figura Nº12: Modificaciones de longitud coronal.27 Figura Nº13: Modificaciones de ancho coronal 27 xi

12 LISTA DE ANEXOS Anexo 1: Número de docentes...47 Anexo 2: Permiso para realizar encuestas a docentes y estudiantes...48 Anexo 3: Permiso para realizar encuestas a pacientes...49 Anexo 4: Encuesta...50 Anexo 5: Hoja de control...53 Anexo 6: Consentimiento informado...56 Anexo 7: Idoneidad ética del investigador...61 Anexo 8: Idoneidad ética del tutor...62 Anexo 9: Declaración de conflicto de intereses del investigador...63 Anexo 10: Declaración de conflicto de intereses del tutor Anexo 11: Abstract Anexo 12: Formato para expediente del estudiante xii

13 TEMA: Percepción de la estética de la sonrisa por odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador RESUMEN Se evaluó la percepción estética de la sonrisa normal y alterada por odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. El diseño de la investigación fue de tipo observacional descriptivo en el que se observaron cinco series de tres fotografías de sonrisas modificadas por cada parámetro evaluado, con el programa Adobe Photoshop por 84 participantes hombres y mujeres, de los cuales 28 fueron Odontólogos especialistas, 28 estudiantes de último semestre y 28 pacientes. Los resultados obtenidos demuestran que existió un nivel de concordancia entre los grupos participantes con respecto al parámetro de línea media, donde el 58.3% catalogó como muy aceptable a la línea media sin desviación, como aceptable a la desviación de 2 mm (65.5%) y a la de 4mm de desviación como poco aceptable (67.9%). Sin embargo hubieron diferencias estadísticamente significativas en la percepción estética entre los evaluadores con respecto a los siguientes parámetros: margen gingival de 2 mm arriba del margen gingival del central (P=0.00), sonrisa con exposición gingival de 2 mm abajo (P= 0.04), longitud coronal acortada 1 mm ajustando el nivel del margen gingival (P=0.00) y ancho coronal de 4 mm más estrecho (P=0.05). Se concluye que existen diferencias en la percepción estética de la sonrisa entre odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes siendo los especialistas más perceptivos a las alteraciones de estética. PALABRAS CLAVES: PERCEPCIÓN / ESTÉTICA DENTAL / SONRISA. xiii

14 THEME: Perception of the aesthetics of the smile by specialist dentists, students of last semester and patients of the School of Dentistry of the Universidad Central del Ecuador Author: Karen Estefania Fiallos Ayala Tutor: Grace Revelo Motta MD ABSTRACT The aesthetic perception of the normal and altered smile was evaluated by specialized dentists, students of last semester and patients of the Faculty of Dentistry of the Universidad Central del Ecuador. The design of the research was of descriptive observational type in which five series of three photographs of smiles modified by each evaluated parameter were observed, with the Adobe Photoshop program with 84 male and female participants, of which 28 were Specialized Dentists, 28 students of last semester and 28 patients. The results obtained show that there was a level of agreement between the participating groups with respect to the midline parameter, where the 58.3% cataloged as very acceptable to the mean line without deviation, as acceptable to the deviation of 2 mm (65.5%) and the 4mm of deviation almost acceptable (67.9%), however there were statistically significant differences in the aesthetic perception among the evaluators with respect to the following parameters: gingival margin of 2 mm above the gingival margin of the central (P=0.00), lip smile 2 mm down the gingival margin (P= 0.04), shortened coronal length 1 mm by attaching the gingival margin (P=0.00) and narrower 4mm coronal width (P=0.05). It is concluded that the differences in the aesthetic perception of the smile between specialized dentists, students of last semester and patients; being the most perceptive the specialists to the aesthetics alterations. KEY WORDS: PERCEPTION / DENTAL AESTHETICS / SMILE. xiv

15 CAPÍTULO I 1. INTRODUCCIÓN Si bien es cierto la búsqueda de la belleza se remonta desde las primeras civilizaciones, donde ya existía una preocupación de la estética, esta ha tomado mayor importancia en nuestra sociedad, toda vez que juega un rol importante en la apreciación que otros tienen de nuestra apariencia, influyendo por tanto en la autoestima de la persona. Al estar la boca localizada en uno de los puntos focales de la cara, la sonrisa viene a constituir una parte fundamental de la estética, es por ello que su simetría es importante en la percepción de la belleza. La sonrisa como expresión común en los seres humanos expresa una variedad de emociones por lo cual esta debe estar enmarcada en una serie de características que permita identificar desde el punto de vista fisiológico, anatómico y funcional cualquier alteración. El presente es un estudio observacional descriptivo, donde se observó cinco series de tres fotografías de sonrisas modificadas por cada parámetro: línea media, margen gingival, exposición gingival, longitud de corona y ancho de corona con el Programa Adobe PhotoShop, resultando 15 fotografías las cuales fueron calificadas como poco aceptable, aceptable y muy aceptable por los tres grupos participantes de acuerdo a su nivel de percepción de estética. El primer grupo estuvo formado por 28 odontólogos especialistas de la Facultad de Odontología de la Universidad Central, el segundo grupo por 28 estudiantes de último semestre y 28 pacientes que acuden a la clínica de postgrado de Ortodoncia. El propósito de la presente investigación es conocer los criterios más importantes que, tanto odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes consideren poco aceptable, aceptable o muy aceptable a las diferentes desviaciones de los parámetros de referencia, para de esta forma proporcionar un diagnóstico y plan de tratamiento que satisfagan las necesidades estéticas del paciente, ya que muchas veces la percepción de la estética del profesional no es congruente con la percepción del paciente. 1

16 1.1. Planteamiento del problema Debido a que en los últimos años la búsqueda de mejorar la estética ha incrementado, la odontología llega a jugar un rol importante toda vez que la boca se encuentra localizada en uno de los puntos focales de la cara y por ende la sonrisa es considerada un punto clave en la estética del paciente. En su artículo Guzmán (1) menciona que Lo estético sigue siendo una impresión de la mente motivada por su propia percepción; por lo tanto la belleza sigue siendo un concepto subjetivo. En base a lo antes mencionado conocemos que la percepción de la estética varía de persona a persona lo que hace que esto deba analizarse con cuidado ya que lo que es considerado agradable al profesional muchas veces no lo es para el paciente. Surgiendo aquí la necesidad de conocer los criterios de las personas comunes ajenas a la profesión así como de los estudiantes de último semestre y odontólogos especialistas y de esta forma tenerlos en cuenta al momento de planificar el tratamiento que cumpla con las exigencias y las necesidades del paciente que busca ayuda del odontólogo especialista para verse y sentirse mejor. Por lo antes expuesto, surgió la siguiente pregunta de investigación: La percepción y la exigencia de la estética de la sonrisa es mayor en odontólogos especialistas y estudiantes que en pacientes? 2

17 1.2. Objetivos Objetivo general: Evaluar la percepción estética de la sonrisa normal y alterada por odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador Objetivos específicos: i. Determinar según las modificaciones de línea media, margen gingival, exposición gingival, longitud y ancho de la corona que es poco aceptable, aceptable y muy aceptable para odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes. ii. Describir las diferencias que existen en la percepción estética de la sonrisa entre odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes JUSTIFICACIÓN La sonrisa es uno de los principales aspectos involucrados en el estereotipo físico, por lo tanto, influye en el autoestima de la persona por la apreciación que otros tienen de su apariencia. En la actualidad puede modificarse por los odontólogos, cuyo compromiso es buscar proporcionar una sonrisa agradable, armónica y balanceada. Varios estudios han demostrado que existen variaciones en la percepción estética según los países que han evaluado la sonrisa, en el Ecuador no existen estudios previos que nos permitan conocer y evaluar dicha percepción. 3

18 Por lo antes mencionado, este estudio fue necesario para evaluar la percepción estética de la sonrisa ya que es un requisito en la práctica de la ortodoncia, rehabilitación oral y estética debido a que, el diagnóstico y planificación del tratamiento muchas veces se basa en evidencia científica de los estudios relacionados con la medición de la belleza. Con la información recolectada de este estudio, se conoció los criterios más importantes, que tanto los odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes, consideraron muy aceptable o poco aceptable a las diferentes desviaciones de los parámetros de referencia, permitiéndonos de esta forma cumplir con las expectativas estéticas del paciente dando como resultado un tratamiento con mayor satisfacción Hipótesis Hipótesis de investigación H1 Alteraciones menores en la estética de la sonrisa son percibidas de forma similar por los odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes Hipótesis nula H0 Alteraciones menores en la estética de la sonrisa no son percibidas de forma similar por los odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes. 4

19 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. Percepción de la estética de la sonrisa en América Latina y el mundo. El estudio de la belleza se remonta a las épocas antiguas y se ha dado en todas las culturas a lo largo de la historia La Estética Hablar de estética es hablar de proporción, simetría y armonía, a lo desproporcionado se lo considera como antiestético, mientras que a lo proporcionado como aceptable aunque no siempre bello (2) Estética Dental En 1936 Pilkington definió a la estética dental como la ciencia de copiar o armonizar nuestro trabajo con la naturaleza (1). Sin embargo la percepción de la estética sigue siendo un criterio subjetivo que varía de persona a persona y que se ve influencia no solo por las experiencias personales sino también por el entorno social en el que se desenvuelve (3). Las nociones comunes no solo de la estética facial sino también de la estética dental tiene su nivel de complejidad ya que se basan en opiniones subjetivas, a pesar de esta dificultad una estimación de la percepción de la estética es un requisito en la práctica de la ortodoncia (2). En la actualidad ya se cuenta con estudios los cuales cuantifican sistemáticamente las percepciones de las sonrisas entre personas ajenas a la profesión y especialistas odontólogos, usando fotos estáticas de sonrisas posadas ajustadas de forma incremental para lograr anomalías estéticas anteriores, siendo el pionero Kokich en 1999 (4). 5

20 A partir de este estudio, varios autores (1), (2), (3), (4) han evaluado los componentes de la sonrisa que influyen en la estética y por ende en el atractivo de la sonrisa, utilizando de igual manera fotos estáticas las cuales fueron modificadas usando el programa Adobe PhotoShop, con la finalidad de obtener variaciones de los parámetros estéticos de la sonrisa. Entre las variables que han sido evaluadas por distintos autores están: Línea media, margen gingival, exposición gingival, longitud de corona, ancho de la corona, corredor bucal, entre otras. Para la variable de línea media: - En 1999 se realizó el primer estudio donde se comparó la percepción de los dentistas y la gente del común con la estética dental alterada, para lo cual se uso fotos estáticas de sonrisas posadas ajustadas de forma incremental para lograr anomalías estéticas anteriores en diferentes grados de desviación. Para este estudio se contó con la participación de ortodoncistas, odontólogos generales y gente del común. Para la línea media se modificó cuatro imágenes con incrementos de 1 a 4 mm hacia la derecha, donde se encontró que solo los ortodoncistas fueron capaces de identificar las desviaciones de la línea media maxilar, calificando a la de 4 mm como la menos estética. Sin embargo los otros dos grupos evaluadores no percibieron una diferencia significativa en la estética incluso con una desviación de 4 mm (5). - En México también se comparó la percepción estética de la sonrisa entre odontólogos especialistas y pacientes, de igual manera se empleó el uso de fotografías de sonrisas ajustadas de forma incremental. La línea media dental fue alterada con incrementos de 1 hasta 4 mm hacia la derecha. Los evaluadores coincidieron en que la línea media sin desviación es muy estética y aquella fotografía que presentó una desviación de 4 mm fue catalogada como nada estética (1). - En Arabia Saudita y en Marruecos se evaluó la percepción de los odontólogos y la gente del común a la estética de la sonrisa alterada, usando fotografías 6

21 modificadas intencionalmente, la línea media presentó un desplazamiento hacia la derecha de 1 a 5 mm. Los odontólogos dieron puntuaciones más bajas en comparación a la gente del común cuando las desviaciones de la línea media eran mayores a 1 mm, siendo más perceptivos a las desviaciones de línea media (6), (7). - En Colombia en el 2010, se evaluó la aceptabilidad de los parámetros estéticos de la sonrisa, por odontólogos especialistas y pacientes. Para línea media las desviaciones oscilaron entre 0 a 4 mm respectivamente. El parámetro de línea media dental superior con desviación de 4 mm, fue catalogada como poco estética, los especialistas calificaron con valores más bajos en relación a los pacientes (8). - En el 2011 en Canadá se recopiló datos sobre la percepción de la gente canadiense sobre la estética de la sonrisa y se comparó con datos Estadounidenses para evaluar las diferencias culturales. Las discrepancias de la línea media son las asimetrías oclusales más evidentes desde la perspectiva del paciente. Los canadienses fueron más perceptivos a las desviaciones de línea media que la gente Estadounidense (4). Para margen gingival: - Se realizaron modificaciones bilaterales en la altura del margen gingival de los incisivos laterales en incrementos de 0.5 mm, estas discrepancias del margen gingival no fueron percibidas por los evaluadores (5). - Se crearon diferencias en la altura del margen gingival de los incisivos laterales de 2 mm por debajo del margen gingival de los incisivos centrales, al mismo nivel que el margen gingival de los centrales, margen de los laterales a 1 mm más arriba del margen de los centrales y 2 mm más arriba que el margen gingival de los centrales (1). Los evaluadores coincidieron que la fotografía que presentó un margen gingival de + 2 mm era nada estético (1). 7

22 - La altura gingival entre incisivos centrales y laterales izquierdos fue alterada unilateralmente, en incrementos de 0.5 mm en dirección gingival (6). Los odontólogos Sauditas dieron calificaciones inferiores en comparación a la de la gente del común, al evaluar las alteraciones en el margen gingival de los incisivos laterales, sin establecer diferencias estadísticamente significativas (6). - Modificaciones bilaterales en la posición vertical del margen gingival de los incisivos laterales superiores en incrementos de 1 a 5 mm, no fueron percibidos por los evaluadores, por lo tanto no hubo diferencias significativas en la percepción (7). - Al igual que en los estudios anteriores, se realizó modificaciones en la altura del margen gingival de incisivos centrales y laterales, cuyas diferencias oscilaron entre 2 mm del margen gingival del central por encima del lateral hasta 2 mm del margen gingival del incisivo central por debajo del lateral (8). En este estudio el grupo de especialistas calificaron a las fotografías que presentaron altura del margen gingival de 2 mm, con valores muy bajos en comparación a la de los pacientes, sin embargo el aumento o disminución de 2 mm en la altura del margen de incisivos centrales no fue aceptada por los grupos evaluadores (8). - Cuando se comparó la percepción de la gente Canadiense con los datos de los Estados Unidos sobre la estética de la sonrisa, al evaluar el parámetro de margen gingival se encontró que las diferencias en el origen étnico contribuyeron a las diferencias reveladas en la perceptibilidad de la discrepancia gingival entre el incisivo lateral y central, los Canadienses eran menos calificadores (4). Exposición gingival: - La distancia de la encía a los labios, conocida como exposición gingival fue alterada en incrementos de hasta 6 mm, usando al margen gingival de los incisivos centrales como punto de referencia. El grupo de ortodoncistas fueron más perceptivos y críticos cuando dicha exposición era mayor o igual a los 2 mm, calificándola como excesiva y notablemente menos atractiva, los odontólogos generales y la gente del común no percibió estos cambios hasta que era por lo menos 4 mm, lo que sugiere que son más tolerables a la sonrisa gingival (5), (8), (9), (10). 8

23 - En estudios donde se modificó la exposición gingival con diferencias de -2 mm, -1 mm, +1 mm y +2 mm en sentido vertical, se encontró que la fotografía que presentó -2 mm de exposición fue elegida como muy estética por el grupo de pacientes, marcando diferencias estadísticamente significativas en la percepción, existió un nivel concordancia al considerar a la exposición gingival de + 2mm como nada estética (1). - En las modificaciones de exposición gingival de hasta 5 mm evaluadas por odontólogos y la gente del común, los profesionales fueron más perceptibles y críticos al calificar este parámetro (6), (7). - En la recopilación de percepciones entre la gente Canadiense no se pudo determinar el grado en que la exhibición gingival influía en la percepción de la estética de la sonrisa (4). - En el 2015 se realizó un estudio que evaluaba la influencia del corredor bucal y la exposición gingival en la percepción estética de la sonrisa, para lo cual se alteró la exposición gingival hasta 4 mm. La sonrisa que fue valorada como la más agradable, fue aquella que presentó una exposición gingival de 0mm y un corredor bucal estrecho y la sonrisa considerada desagradable; fue la que presentó exposición gingival de 4mm y corredor bucal amplio (2). Longitud de corona: - En cuanto a la longitud coronal, los incisivos centrales superiores fueron acortados simétricamente en incrementos de 0.5 mm, a su vez se alteró el nivel del margen gingival de las mismas piezas. Los ortodoncistas fueron más perceptibles a los cambios realizados, identificando discrepancias de -1 mm, los odontólogos generales fueron más críticos en relación a la gente del común cuando las desviaciones eran mayores a 2 mm (5), (6), (7). - En estudios donde se acortó la longitud coronal de forma asimétrica en incrementos de 0.5 mm, el grupo de ortodoncistas detectó las alteraciones inferiores a 1mm, por otro lado los odontólogos generales y la gente del común 9

24 necesito un acortamiento en la longitud de 1.5 a 2 mm para poder identificarlo como no estético (9), (10). Ancho de corona: - El ancho de los incisivos laterales, fue disminuido en incrementos de 1 hasta 4 mm respectivamente. Los ortodoncistas y los odontólogos generales percibieron a la 3mm más estrecha que el ancho ideal de la corona, antes que fuera calificada como menos atractiva, por otro lado la gente del común requirió un estrechamiento de 4 mm en sentido mesio distal para calificarlo como notablemente menos atractivo (5). - En las alteraciones simétricas del ancho de la corona de los incisivos laterales, se encontró que los odontólogos dieron calificaciones bajas en comparación a la gente del común cuando el ancho de la corona presento discrepancias mayores o igual a los 2 mm (6), (7). - Los ortodoncistas fueron más críticos que los odontólogos generales y la gente del común al momento de juzgar las alteraciones asimétricas en el ancho de la corona (9), (10). Estudios anteriores concluyen que la población de especialistas Odontólogos son muchos más estrictos al calificar las desviaciones de los parámetros de normalidad que la población en general. Por lo cual es necesario que se analice con cuidado, ya que lo que es agradable para el profesional Odontólogo, muchas veces no lo es para el paciente (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10) La sonrisa La sonrisa en los seres humanos es una expresión común, que expresa emociones tales como la felicidad, ironía, placer entre otros (11). Es considerada legítimamente como un medio valioso no verbal de comunicación social y un criterio del atractivo facial. El atractivo facial y el atractivo de la sonrisa están firmemente conectados entre sí (2). 10

25 Definición La sonrisa desde el punto de vista fisiológico, es una expresión facial que se genera al flexionar los 17 músculos ubicados alrededor de la boca y los ojos (11). La sonrisa se realiza en dos etapas de acuerdo a la función muscular, en la primera existe contracción del labio superior y del pliegue nasolabial en el cual actúan los músculos elevador del labio superior, cigomático mayor y algunas fibras superiores del buccinador. Y en la segunda, contracción de la musculatura periocular la cual permite soportar la máxima elevación del labio superior (11) Clasificación de la sonrisa A la sonrisa se la puede clasificar dependiendo de varios factores, entre estos se encuentran: La dirección de la elevación de los labios y del grupo muscular que interviene en la sonrisa: a) Sonrisa Canina.- Es aquella en la cual se muestra todo el tejido gingival y dientes, por la acción de los músculos elevadores del labio superior (11). b) Sonrisa Compleja.- Se caracteriza por la acción simultánea de los músculos elevadores del labio superior y depresores del labio inferior (11). c) Sonrisa Comisural.- Denominada también de Monalisa, el centro del labio es más inferior que las partes laterales del mismo, debido a la acción de los músculos zigomáticos mayores (11) De acuerdo al grado de conciencia que involucra: a) Sonrisa Forzada.- Es voluntaria, estática y perfectamente reproducible (12). b) Sonrisa Espontánea.- Sonrisa involuntaria, de carácter dinámico que no se puede reproducir ya que es activada por la alegría y la emoción (12). 11

26 Según la localización de la línea gingival: a) Sonrisa Alta.- Se expone toda la longitud cervicoincisal de los incisivos superiores, así como una banda de encía (13). La exposición de los incisivos centrales superiores varía de tres cuartas partes de la corona clínica a 2 mm de exposición gingival, se habla de una sonrisa alta (12). Si al sonreír se expone más de 2 mm de encía, se la conoce como sonrisa gingival y dependiendo los grados de severidad puede ser; grado I si la exposición de encía es de 2 a 4 mm, grado II si se expone de 4 a 8 mm de encía y grado III si se expone más de 8 mm de encía (11). b) Media.- Se observa del 75% al 100% de los incisivos superiores (11). c) Baja.- Se observa el 50% o menos de los incisivos superiores (11). Las sonrisas bajas son más prevalentes en hombres, mientras que sonrisas altas son más comunes en las mujeres (14). Figura Nº1: Sonrisa de acuerdo con la posición del borde inferior del labio superior. A) Sonrisa alta B) Sonrisa media C) Sonrisa baja. A B C 12 Fuente: (14).

27 Componentes de la sonrisa Arco de sonrisa El arco de la sonrisa es una curva que pasa a través de los bordes incisales de los dientes anteriores superiores, haciendo un arco (12). El arco de sonrisa se divide en tres categorías: a) Consonante.- Si los bordes incisales de los dientes superiores siguen el contorno del borde superior del labio inferior (11). b) Plano.- Cuando los bordes de los dientes superiores son rectos (11). c) Reverso o invertido.- Las cúspides caninas se encuentran más oclusales que el borde del incisivo central superior creando un aspecto cóncavo (12) Corredor Bucal Es el espacio que queda comprendido entre las superficies vestibulares de los dientes posteriores y las mejillas, empieza en el canino o en el primer molar. Suele tener forma de triángulo (13). Figura Nº2: Corredor bucal. Fuente: (15). 13

28 Sonrisa Estética Para McLeod (4), Una sonrisa estética es el resultado de la interacción de diferentes componentes de la sonrisa y requiere una compresión de los principios que manejan el equilibrio entre los dientes y los tejidos blandos. Por lo antes mencionado se concluye que la sonrisa estética es aquella en la cual los componentes de la misma (dientes, labios y encía) mantienen una relación armoniosa. Ante la necesidad de reconocer cuando una sonrisa es estética o si por el contrario esta se encuentra alterada, se han tratado de establecer parámetros de referencia Parámetros de referencia Una sonrisa estética depende de tres elementos fundamentales como lo son labios, encía y dientes (11) Labios Aspectos relacionados: a) Longitud.- Con los labios en reposo, es la distancia entre la base de la nariz y el labio, cuya medida debe ser de 20 a 22 mm en el caso de mujeres jóvenes y de 22 a 24 mm en hombres jóvenes, y la exposición del incisivo es de 3 a 4 mm para las mujeres y de 1 a 2 mm para los hombres de igual manera con los labios en reposo (11). Se debe tener en cuenta que la exposición dental antes mencionada está relacionada directamente con la edad, lo cual hace que a medida que la edad aumente esta exposición disminuya ya que se produce una atrofia muscular lo produce una disminución en la tonicidad, lo que provoca la caída de mismo (11). b) Ancho.- el ancho de los labios al momento de sonreír debe ser al menos la mitad del ancho de la cara, para que se considere en condiciones normales (11). Para valorar el ancho de los labios, se compara por un lado la distancia interpupilar con el ancho de la nariz, y por otro, el ancho de la boca, en 14

29 condiciones normales la distancia entre las comisuras debe ser más pequeña que la distancia interpupilar y más grande que el ancho nasal (16). c) Volumen.- Es el que genera labios gruesos, medianos o delgados. d) Simetría.- Los labios deben tener un contorno similar Encía Al observar la encía, lo primero que se debe tomar en cuenta, es la relación que tienen los márgenes gingivales de los dientes antero superiores, ya que estos tienen un papel importante en la apariencia estética de las coronas y por ende influyen en la percepción estética de la sonrisa (11). Alteraciones mínimas en el margen gingival de los dientes anteriores son aceptables (12) Aspectos para su evaluación: a) La altura gingival de los incisivos centrales superiores debe ser simétrica (17). Figura Nº 3: Margen gingival de los incisivos centrales. Fuente: (18). b) El margen gingival de los incisivos centrales deben estar colocados 1 mm más apical que los incisivos laterales y a la vez los incisivos centrales deben estar al mismo nivel que los caninos, a esto se lo conoce como efecto de gaviota (11). 15

30 Figura Nº 4: Margen gingival de incisivos laterales. Fuente: (18). c) Jardim (19), menciona que el contorno de los márgenes gingivales debe imitar las uniones amelocementarias de los dientes. d) Por último, debe haber una papila entre cada diente para que de esta forma exista una sonrisa estética (11). Figura Nº 5: Papila. Fuente: (18) Dientes La longitud, el ancho y forma de los dientes deben tener relaciones armoniosas con los tejidos que los rodean ya que son factores que influyen directamente en la sonrisa estética (11) Aspectos para su evaluación a) Longitud.- 16

31 En su artículo Londoño (11) menciona que: La longitud promedio de incisivos centrales y caninos en los hombres es de 10 mm con un rango que varía entre 7,7 y 11,9 mm y para las mujeres son 1 mm más pequeños, mientras que los incisivos laterales son aproximadamente 1,4 mm más pequeños para ambos sexos. b) Ancho.- Los incisivos laterales son las dos terceras partes del ancho de los incisivos centrales aproximadamente, esto hace que el segmento anterosuperior tenga una mayor estética, a estas relaciones de tamaño entre incisivos centrales y laterales se les denomina Proporciones de oro (11). El número de oro 0,618 es la relación que deben guardar los elementos de una composición, en cuanto a su tamaño, para que se consideren en proporción divina (13). Figura Nº 6: Proporciones de Oro. Fuente: (20). c) Matiz dental.- Son los diferentes tonos que se observan en la pieza dental y que influyen directamente en la percepción de la sonrisa (11). El color dental se origina por la interacción de la luz con los componentes del diente (esmalte, dentina y pulpa) (17). d) Línea media.- Paralela a la línea media facial, es el contacto vertical entre los incisivos centrales superiores (17). 17

32 Las discrepancias menores entre las líneas medias facial y dental son aceptables y en muchas ocasiones no son apreciables (17). Figura Nº 7: Línea media Fuente: (21). Es poco relevante la necesidad de las líneas medias dentales, superior e inferior, se unan en un mismo eje, ya que muy pocas veces se muestran ambas arcadas dentarias al momento de sonreír (13). 18

33 CAPÍTULO III 3. DISEÑO METODOLÓGICO 3.1. Diseño de la investigación De acuerdo a las características de investigación y de los objetivos planteados se determinó un estudio de tipo observacional descriptivo. Observacional: Porque el investigador no intervino, ni modificó ningún aspecto del presente estudio. Descriptivo: Debido a que se fue describiendo los resultados Población de estudio y muestra POBLACIÓN Los datos sobre el universo, fueron suministrados por el personal docente de la facultad. (ANEXO 1) Para este estudio se tomó el universo formado por 30 odontólogos especialistas en el área de ortodoncia, rehabilitación oral y estética al cual se le aplicó la fórmula estándar, dando como resultado 28 participantes, muestra que fue igual para el número de estudiantes y pacientes. Fueron otorgados los respectivos permisos para realizar las encuestas tanto a docentes, estudiantes y pacientes. (ANEXO 2 - ANEXO 3) 3.3. Tamaño de la muestra Para el estudio se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia. Para el cálculo de la muestra se aplicó la siguiente fórmula: 19

34 POBLACIÓN FINITA 2 Z * p* q* N n 2 2 e *( N 1) Z * p* q Simbología: Z= nivel de confianza= 95% es decir que podemos equivocarnos con una probabilidad del 5% p= probabilidad a favor q= probabilidad en contra. q= (1- p) N= universo e= error de estimación= 5% n= tamaño de la muestra. Cálculo: Para odontólogos especialistas en el área de ortodoncia, rehabilitación oral y estética: n = Z 2 * p * q * N N*e 2 + Z 2 *p*q n = * 0.5* 0.5* 30 n = * 0.5*0.5*30 30* *0.5*0.5 30* *0.5*0.5 n = * 7.5 n = *

35 n = n = Este tamaño de muestra fue la misma para el número de estudiantes y pacientes, dando como total 84 participantes Criterios de inclusión y exclusión Criterios inclusión ESPECIALISTAS Tener título de especialidad en el área de Rehabilitación Oral, Ortodoncia y Estética. Ser docentes de la facultad de odontología de la Universidad Central. Docentes que deseen participar en la investigación. ESTUDIANTES Estudiantes que cursen el último semestre de la carrera de Odontología. Estudiantes de la Facultad de odontología de la Universidad Central del Ecuador. Estudiantes que deseen participar en la investigación. PACIENTES Ser pacientes que acuden a la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. 21

36 Pacientes que acepten participar en la investigación Criterios exclusión Profesionales odontólogos que no laboren en la Universidad Central del Ecuador. Odontólogos que no pertenezcan al área de Rehabilitación Oral, Ortodoncia y Estética. Estudiantes de cursos inferiores a noveno semestre. Odontólogos especialistas, estudiantes de último semestre y pacientes que no deseen participar en la investigación Operacionalización de las variables 22

37 VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO CLASIFICACIÓN INDICADOR CATEGÓRICO PERCEPCIÓN ESTÉTICA DE LA SONRISA. Criterio subjetivo, que varía de persona a persona. Dependiente Cualitativa Ordinal Sonrisa poco acepta. Sonrisa aceptable. Sonrisa muy aceptab. ESCALA DE MEDICIÓN Ordinal LÍNEA MEDIA Línea imaginaria vertical que pasa por el área de contacto de los dos incisivos centrales. Independiente Cualitativa Ordinal Sin desviación. Desviación 2mm. Desviación 4mm. Ordinal MARGEN GINGIVAL Borde coronal de la encía. Independiente Cualitativa Ordinal EXPOSICIÓN GINGIVAL Cantidad de exposición de la encía al momento de sonreír. Independiente Cualitativa Ordinal -2 mm 0 mm +2 mm -2 mm 0 mm +2 mm Ordinal Ordinal LONGITUD DE LA CORONA Distancia que se extiende de cervical a oclusal o incisal, en cualquiera de sus caras axiales. Independiente Cualitativa Ordinal 0 mm -1 mm -2 mm Ordinal ANCHO DE LA CORONA Es el diámetro de mesial a distal, la distancia entre las dos caras proximales. Independiente Cualitativa Ordinal 0 mm -2mm -4mm Ordinal OBSERVADOR Persona que detecta y asimila los rasgos de un elemento utilizando los sentidos como instrumentos principales. Independiente Cualitativa Nominal Tipo de observador Nominal 1=Odontólogo especialista 2= Estudiante últ. semestre 3= Paciente 23

38 3.6. Estandarización La encuesta que se aplicó está basada en el estudio realizado por el Doctor Vincent Kokich (9) en el 2006 Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics: Asymmetric and symmetricnsituations, a la cual se la modificó disminuyendo el número de fotografías y marcando poco aceptable, aceptable y muy aceptable con el fin de aplicarla en el presente estudio Manejo y métodos de recolección de datos Para esta investigación se utilizó un formulario tipo encuesta (ANEXO 4) y para el manejo de los resultados una hoja de control (ANEXO 5) donde se anotó la respuesta del observador, la cual fue entregada al estadista para obtener los resultados. PROCEDIMIENTO: 1. Se formó tres grupos de participantes: 28 Odontólogos especialistas, 28 estudiantes de último semestre y 28 pacientes de la Facultad de Odontología. 2. Se obtuvo una fotografía de sonrisa con parámetros estéticos de normalidad. Figura Nº 8: Sonrisa con parámetros de normalidad. Fuente y Elaboración: Karen Fiallos. 3. A esta fotografía se le diseñó dos modificaciones, usando el programa adobe PhotoShop, por cada parámetro, quedando de la siguiente manera: 24

39 Línea media: Se diseñaron dos imágenes con desviación de línea media, de 2mm y 4 mm hacia la derecha. Figura Nº 9: Modificaciones de línea media. A) 2 mm B) 4 mm A B Fuente: Karen Fiallos Elaboración: Santiago Tapia. Margen gingival: dos imágenes con diferencias en la altura del margen gingival entre incisivo central y lateral izquierdo de 2 mm por debajo del margen del central y 2 mm por arriba del mismo margen. Figura Nº 10: Modificaciones de margen gingival. A) 2 mm por debajo A B) 2 mm por arriba 25

40 B Fuente: Karen Fiallos Elaboración: Santiago Tapia. Exposición gingival (relación labio-encía): dos imágenes con diferencias de exposición gingival de -2mm (abajo) y +2mm (arriba) en sentido vertical, tomando como referencia el cenit del margen gingival de los incisivos centrales superiores. Figura Nº 11: Modificaciones de exposición gingival. A) - 2 mm B) + 2 mm. A B Fuente: Karen Fiallos Elaboración: Santiago Tapia. Longitud coronal: dos imágenes fueron acortadas la longitud de la corona, en 1mm y 2 mm ajustando el nivel del margen gingival del incisivo central izquierdo. 26

41 Figura Nº 12: Modificaciones de longitud coronal. A) 1 mm B) 2 mm. A B Fuente: Karen Fiallos Elaboración: Santiago Tapia. Ancho de la corona: el margen gingival se mantuvo al mismo nivel, pero el ancho de incisivo lateral derecho fue reducido 2mm y 4mm respectivamente. Figura Nº 13: Modificaciones de ancho coronal. A) 2 mm B) 4 mm. A B Fuente: Karen Fiallos Elaboración: Santiago Tapia. 27

42 Dando como resultado cinco series: (A; B; C; D y E) de tres fotografías cada una, es decir un total de 15 fotografías. 4. Estas fotografías fueron impresas en papel fotográfico tamaño A4. 5. En cada hoja se encontró una serie de tres fotografías: una foto con parámetros normales y dos modificaciones colocadas en orden aleatorio, también contaron con casillas donde estuvo poco aceptable, aceptable y muy aceptable para que cada participante marque sus respuestas según su percepción de la estética de la sonrisa, en un periodo no mayor a un minuto por cada serie. 6. A cada participante se le entregó un bolígrafo y una encuesta. 7. Una vez obtenidos los resultados fueron digitados en la hoja de control, para su posterior análisis y presentación de resultados en gráficos y tablas. Con el fin de mantener la confidencialidad a cada participante se le asignó un código y un número específico por lo que no se utilizaron los nombres de los participantes Análisis estadístico Para la obtención de los resultados se requirió de la ayuda de un estadístico. La información recolectada fue tabulada en Excel y el análisis estadístico a través del programa SPSS. Se comparó la percepción estética entre los grupos por medio de la prueba CHI CUADRADO y la prueba paramétrica de ANOVA Aspectos bioéticos Respeto a la persona y comunidad. En la investigación a la población de estudio se brindó cordialidad y amabilidad, se respetó el tiempo así como la privacidad de cada uno de los encuestados, donde se 28

43 creó un ambiente agradable en el cual se respondió cada una de las inquietudes que se presentaron en relación al proyecto. Autonomía. Cada uno de los participantes tuvo la capacidad de elegir participar libre y voluntariamente en el proyecto, dando como respaldo su firma en el consentimiento informado que se adjuntó a cada una de las encuestas, y aun después de haber dado su consentimiento para participar, pudo retractarse y retirarse de la investigación en cualquier momento. (ANEXO 6) Beneficencia. Este estudio es importante porque al conocer la percepción de las personas ajenas a la profesión podemos saber hasta qué punto de las desviaciones se consideran como normales. Si bien es cierto, la literatura nos da parámetros de referencia para rehabilitar estéticamente al paciente, sin embargo, el profesional debe tener en cuenta que cada paciente necesita un tratamiento único y que vaya acorde a su entorno social. Por lo antes mencionado sí se hace un bien a la comunidad, ya que los resultados obtenidos proporcionarán información valiosa que nos permitirá cumplir con las expectativas estéticas de las personas que acuden a realizarse un tratamiento odontológico que satisfaga sus necesidades. Confidencialidad. A cada encuesta se le asignó un código alfanumérico, con el objetivo de resguardar la confidencialidad, y fue de uso exclusivo de los investigadores. Aleatorización. En este proyecto de investigación los participantes fueron elegidos equitativamente sin exclusión por raza, edad, religión, profesión o nivel socio- cultural. Protección de la población vulnerable. No existió población vulnerable en el presente estudio. 29

44 Riesgos potenciales. Esta investigación no presentó ningún tipo de riesgo. Beneficios potenciales. Los beneficios potenciales son de tipo prácticos y directos para el profesional ya que se concientizará que en un plan de tratamiento odontológico se debe guiar al paciente con los conocimientos del profesional pero sin olvidar la percepción que este tenga de estética, por ende los beneficios indirectos son para la comunidad en general. Idoneidad ética. Se adjunta en Anexo 7 y 8. Declaración de conflicto de intereses. Se adjunta en Anexo 9 y

45 CAPÍTULO IV 4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 4.1. Resultados Se encuestó a 84 personas; 54 hombres y 30 mujeres, entre ellos 28 especialistas, 28 estudiantes de último semestre y 28 pacientes que acudieron a la clínica de postgrado de ortodoncia de la facultad de odontología de la UCE ( ver tabla 1), quienes aceptaron evaluar voluntariamente un grupo de fotografías. El grupo de fotografías incluía tres fotografías de la misma persona en máxima sonrisa mostrando diferentes modificaciones de la línea media, margen gingival, exposición gingival, longitud coronal y ancho coronal. Tabla.1 Distribución porcentual del sexo de los observadores: odontólogos especialistas, estudiantes y pacientes. Sexo n % Masculino Femenino Observadores Especialistas Estudiantes Pacientes , ,3 Fuente: Doctora María Teresa Salazar. Elaborado por: Doctora María Teresa Salazar. Se realizó pruebas de Chi cuadrado para buscar la asociación entre las percepciones de los parámetros de la sonrisa como: Línea Media, margen gingival, exposición gingival, longitud coronal y ancho coronal, cada uno de ellos contó con ciertas 31

46 modificaciones que fueron evaluadas como poco aceptable (PA), aceptable (A) y muy aceptable (MA), con el criterio emitido por los observadores (especialistas, estudiantes y pacientes). Para la línea media sin desviación, con desviación de 2 mm y mayor de 4mm, no se observó diferencias estadísticamente significativas (p>0.05) entre lo poco aceptable, aceptable y muy aceptable, criterios transmitidos por los diferentes observadores (ver tabla 2). Tabla 2. Chi cuadrado para la asociación entre las modificaciones de la línea media (Poco aceptable, Aceptable, Muy aceptable) y los observadores (especialistas, estudiantes y pacientes). Percepción estética de la sonrisa Línea media sin desviación Línea media desviación 2mm Línea media desviación 4mm PA A MA PA A MA PA A MA Observadores n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Especialistas 1(1.2) 10(11.9) 17(22.2) 10(11.9) 17(20.2) 1(1.2) 22(26.2) 5(6.0) 1(1.2) Estudiante 1(1.2) 8(9.5) 19(22.6) 9(10.7) 18(21.4) 1(1.2) 19(22.6) 7(8.3) 2(2.4) Paciente 3(3.6) 12(14.3) 13(15.5) 6(7.1) 20(23.8) 2(2.4) 16(19.0) 10(11.9) 2(2.4) Total 5(6.0) 30(35.7) 49(58.3) 25(29.8) 55(65.5) 4(4.8) 57(67.9) 22(26.2) 5(6.0) P PA= Poco aceptable, A= Aceptable, MA=Muy aceptable, P*= valor de significancia <0.05, Prueba de Chi cuadrado. Fuente: Doctora María Teresa Salazar. Elaborado por: Doctora María Teresa Salazar. 32

47 En lo que se refiere al contorno del margen gingival, parámetro importante en la estética de la sonrisa, se observó que la percepción emitida por los especialistas, estudiantes y pacientes entre lo aceptable, poco aceptable y muy aceptable para el margen gingival con 2 mm abajo y aquel margen gingival con 0 mm no se encontró diferencias significativas (p>0.05), sin embargo para aquellas fotografías que presentaron un margen gingival de 2mm arriba, la frecuencia más alta 51.2% fue para la percepción poco aceptable, seguido de lo aceptable 36.9% y tan solo el 11.9% lo dio como muy aceptable, siendo estos parámetros estadísticamente significativos (p=0.03) (ver tabla 3). Tabla 3. Chi cuadrado para la asociación entre las modificaciones del margen gingival (Poco aceptable, Aceptable, Muy aceptable) y los observadores (especialistas, estudiantes y pacientes). Percepción Estética de la sonrisa Margen gingival 2mm abajo Margen gingival 0 mm Margen gingival 2mm arriba PA A MA PA A MA PA A MA n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Especialistas 7(8.3) 18(21.4) 3(3.6) 1(1.2) 15(17.9) 12(14.3) 20(23.8) 8(9.5) 0(0.0) Estudiante 7(8.3) 16(19.0) 5(6.0) 6(7.1) 14(16.7) 8(9.5) 10(11.9) 12(14.3) 6(7.1) Paciente 5(6.0) 14(16.7) 9(10.7) 3(3.6) 19(22.6) 6(7.1) 13(15.5) 11(13.1) 4(4.8) Total 19(22.6) 48(57.1) 17(20.2) 10(11.9) 48(57.1) 26(31.0) 43(51.2) 31(36.9) 10(11.9) P * PA= Poco aceptable, A= Aceptable, MA=Muy aceptable, P*= valor de significancia <0.05, Prueba de Chi cuadrado Fuente: Doctora María Teresa Salazar. Elaborado por: Doctora María Teresa Salazar. 33