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Transcripción

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2 SEGUROS MERCANTIL Compañía Anónima con un Capital Suscrito y un Capital Pagado de Bs ,oo Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela N 74. R.I.F. J N.I.T Calle Panamá con Av. Libertador Edificio Seguros Mercantil. Los Caobos. Teléfonos: (Master). Fax: Apartado (Del Este). Direc. Cable CENSECA. Telex Caracas Venezuela. www. Segurosmercantil.com Declaración de Siniestros de Vehículos Terrestres Póliza N : Flota / Certificado. N : Fecha de Ocurrencia: Hora: Cédula de Identidad: V E Datos del Asegurado Primer mbre: Segundo mbre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Datos del Vehículo Placa: Marca: Modelo: Año: Serial Carrocería: Serial Motor: Color: Causa del Siniestro: Datos del Siniestro Choque Robo Incendio Hurto Colisión Robo Recuperado Dirección donde ocurrió el Siniestro: Era el Conductor el Titular de la Póliza? Si (Favor llene los siguientes datos) Relación con el Asegurado: mbre: Cónyuge Hijo Chofer Otro Descripción del Siniestro: C.I.: Descripción de los daños causados a su Vehículo:: A qué velocidad iba el Vehículo?: Autoridad que intervino /. Boleta: En caso de Robo. Denuncia: Vigilante: Conteste sólo si tiene Responsabilidad Civil de Automóviles con esta Compañía: Su Vehículo causó daños y/o lesiones a terceros? Si, de de Firma del Propietario Firma del Conductor M.9197 ( )

3 M (04.98) Tipo de Póliza: Cédula de Identidad: V E SEGUROS MERCANTIL Compañía Anónima con un Capital Suscrito y un Capital Pagado de Bs ,oo Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela N 74. R.I.F. J N.I.T Calle Panamá con Av. Libertador Edificio Seguros Mercantil. Los Caobos. Teléfonos: (Master). Fax: Apartado (Del Este). Direc. Cable CENSECA. Telex Caracas Venezuela. www. Segurosmercantil.com Solicitud de Seguro Casco y Responsabilidad Civil de Vehículos Terrestres Fecha: Individual Colectiva: Contratante: R.I.F: Primer mbre: Segundo mbre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Nacionalidad: Sexo: M F Estado Civil: S C D V Dirección de Cobro: (Urbanización/Sector): Avenida-Calle-Transversal-Zona: mbre o N de Edificio/Casa: Piso de Residencia: Teléfono Telefax Fax Otro: Dirección del Conductor Habitual: (Si no es el propietario del Vehículo) Urbanización/Sector: Avenida-Calle-Transversal-Zona: mbre o N de Edificio/Casa: Piso de Residencia: Teléfono Telefax Fax: Otro: Cód.Area Datos del Vehículo Placa: Marca: Modelo: Año: Motor Vehículo (Versión): Transmisión: Automático Sincrónico Serial Carrocería: Serial Motor: Color: Clasificación por Tipo de Uso: Particular Taxi Colectivo Privado (Autobusetes) Conductor Habitual: Propietario Cónyuge Hijos Chofer Otro: Colectivo Público (Interurbano) N de Cilindros: Autoescuela Transporte Carga sin Propulsión Propia Tonelaje Alquiler s/chofer Colectivo Privado (Autobuses) Colectivo Público (Urbano) Colectivo Público (Autobusetes) N Pasajeros: Kms./Millas Inicial: Fecha de Inspección: Sistema Antirrobo: Si Cuántos: Transporte con Propulsión Propia Tonelaje Tipo Eléctrico Mecánico Motos Tipo de Vehículo: Sedan Coupe Otro Diurno: Privado Público En la Vía Pública Tipo de Estacionamiento cturno: Privado Público En la Vía Pública P.9284 ( )

4 Cobertura Suma Asegurada Seguro Solicitado Prima Cobertura Amplia Defensa Penal Pérdida Total Daños a Cosas Cobertura Motín Asistencia Legal y Defensa Penal Accesorios Asistencia en Viajes Suma Asegurada Prima Responsabilidad Civil Beneficio Adicional de Vida Responsabilidad Civil en Exceso Accidentes Personales Muerte Ocupante Vehículo Accidentes Personales Incapacidad Total y Permanente (Ocupante Vehículo) Accidentes Personales Gastos Médicos (Ocupante de Vehículo) Beneficio Adicional de Accidentes Indemnización Diaria por Robo Prontoasistencia Otra: Total Prima Accesorios no Originales (Todos aquellos accesorios que no formen parte del modelo original y estándar del vehículo) mbre Marca Modelo Valor Radio Radio - Reproductor Televisor Aire Acondicionado Rines Especiales Faros Especiales Otros Pólizas Vigentes Seguros Mercantil Otras Compañías Ramo Póliza Prima Ramo Compañía Póliza Prima ES USTED CLIENTE DEL BANCO MERCANTIL?: SI NO Importante: Esta Solicitud forma parte integrante de la Póliza de Seguro de Vehículos descrita en ella y en consecuencia, de conformidad con el Artículo N 2 de las Condiciones Generales de la Póliza, ella será nula y el Asegurado carece de todo derecho o indemnización si hubiera cualquier reticencia o información inexacta en la Solicitud o si hubiese omitido cualquier dato con respecto a circunstancias que conocidas por la Compañía, pudiera haberla retraído de celebrar el Contrato de Seguros o haberla llevado a modificar sus condiciones. Intermediario de Seguros Solicitante

5 Solicitud de Seguro Global Benefits. Póliza N : Recibo: 1. Datos del Contratante / Tomador: Apellidos, mbres o Razón Social: 2. Datos del Asegurado Titular: Apellidos y mbres: C.I. N /R.I.F. N : C.I./N PAS. Ocupación: Profesión: Actividad Económica: Estado Civil: S C D V Dirección de Habitación: Teléfono / fax: País de Residencia: Nacionalidad: Dirección de Cobro: Teléfono / fax: 3. Datos de los asegurados adicionales en la Póliza: 1.- Apellidos y mbres: Parentesco Titular N C.I. o Pasaporte Fecha de Nacimiento Edad Sexo Est. Peso Asistencia en Viaje Coberturas Solicitadas: Individual Familiar Colectiva Deducible : ta: Sólo para uso de la Compañía US$ Extraprima: Prima Adicional Asistencia en Viaje: Total Prima Anual: US$ US$ 5. Información en caso de Emergencia en el Exterior: mbre del Médico o Médicos a Contactar, Dirección y Teléfonos en Venezuela: US$ 6. Datos sobre Otros Seguros (Vida, Accidentes Personales, H.C.M.): Seguros Vigentes Seguros Anulados o Rechazados SOLICITANTE Póliza N Compañía Monto Tipo Póliza N Compañía Monto Tipo Causal Seguros Mercantil, C.A. - Capital Suscrito y Capital Pagado: Bs ,oo. Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el N 74. Miembro de la Cámara de Aseguradores de Venezuela N 74. R.I.F. J N.I.T Calle Panamá con Av. Libertador. Edificio Seguros Mercantil. Los Caobos. Teléfonos: (Master). Fax: Apartado (Del Este). Direc. Cable CENSECA. Telex Caracas Venezuela. Dirección Internet: M ( )

6 7. Declaración de Salud: 7.1. Gozan ustedes de buena salud?: Sufren o han sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subraye la enfermedad o dolencia que corresponda): a.- Enfermedades de la piel, ojos, nariz o garganta (desviación del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, etc.)... b.- Enfermedades respiratorias (ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresía, neumonía, bronconeumonía)... c.- Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensión Arterial, infarto al Miocardio, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumática, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromoflebitis)... d.- Enfermedades Digestivas (Gastritis, Úlcera Péptica, Afecciones Hepáticas, Cálculos Vesiculares, Hemorroides, Alteraciones Pancreáticas, Colon y Recto)... e.- Enfermedades genito-urinarias, albúmina, sangre, pus, o Infecciones en la orina, cálculos u otra alteración en los riñones, vejiga o próstata... f.- Enfermedades Venéreas, Infecciosas o Parasitarias (Paludismo, Disentería, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis, Bilharzia.)... g.- Enfermedades Osteomusculares (Neuritis, Ciática, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviación de la Columna Vertebral, Problemas en las Articulaciones)... h.- Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipófisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicéridos)... i.- Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsia, Convulsiones, Parálisis, Retardo Mental, Marcos, Polineuropatías, vértigos, etc.)... j.- Ganglios linfáticos inflamados, quistes, tumores, cáncer, enfermedades hematológicas, etc.... k.- Defecto físico, anomalía o enfermedad congénita o adquirida, trastornos del desarrollo psíquico y somático l.- Alguna de las personas a ser incluidas consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Heroína, Cocaína, Marihuana)?... m.- Ha tenido algún cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguíneas en los últimos dos (2) años?... n.- Ha sido paciente en algún hospital, clínica o sanatorio?... ñ.- Se ha practicado algún chequeo, consulta médica por enfermedad o cirugía en los últimos cinco (5) años? Para mujeres solamente: o.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento Genital, Fibroma, Afecciones en las Trompas y Ovarios, Glándulas Mamarias)... p.- Ha tenido alguna vez desorden en la menstruación, en algún embarazo, en los órganos femeninos o en los senos?... q.- Alguna de las mujeres a ser incluidas en la póliza está embarazada?... Historia familiar: r.- Tuberculosis, diabetes, cáncer, enfermedades del corazón o los riñones, enfermedad mental o suicidio... Si alguna de estas preguntas fue contestada afirmativamente detalle: diagnóstico, fecha, duración, nombre y dirección de los médicos que lo atendieron; adjuntar informe médico o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y documentos relacionados con el padecimiento declarado. SOLICITANTE ENFERMEDADE O ACCIDENTE FECHA CIRUGÍA (SI/NO) ESTADO ACTUAL NOMBRE Y TELEFONO DEL MEDICO M ( ) 2

7 8. Usted u otra de las personas a incluir en el seguro tiene planeado tratamiento medico o intervenciones quirúrgicas? Explique: 9. Ha presentado usted u otra de las persona a incluir en el seguro un reclamo bajo alguna póliza de hospitalización, cirugía y maternidad? Indique: fecha, compañía y causa: La Compañía se reserva el derecho de aceptar o rechazar cualquier solicitud de seguro o cualquier padecimiento declarado en la misma. Esta solicitud formará parte integrante de la póliza. Declaro y convengo que las respuestas contenidas en este cuestionado son ciertas, completas, realizadas de máxima buena fe, libres de toda omisión intencional o falsa declaración. Autorizo a la Compañía de Seguros para solicitar cualquier tipo de Información adicional a la suministrada en esta solicitud, en relación con mi estado de salud, a todos los médicos, clínicas u hospitales e instituciones similares, incluyendo copias de registros, historias médicas o informes. Si cualquier respuesta o declaración hecha, no concuerda con la realidad, o si cualquier dato fuese omitido u ocultado, se considerará esta Póliza como nula y sin efecto., de de Tramitada por el Productor de Seguros. El Solicitante Firma Firma Aprobado por la Superintendencia de Seguros según oficio N de fecha 26 de viembre de 1996 Declaración de Fe - Persona Natural Yo,, de nacionalidad, portador de la C.I. N, domiciliado en, doy fe de que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza suscrita, bien sea en efectivo, divisas, cheques, transferencias, bonos, etc., provienen de operaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto no tiene relación alguna con bienes, haberes, valores, títulos, capitales o sus excedentes, producto de las actividades o acciones a que se refieren el artículo 37 de la Ley Orgánica Sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. En la ciudad de a los del mes de de. Firma Aprobado por la Superintendencia de Seguros según oficio N de fecha 31 de julio de 2000 Declaración de Fe - Persona Jurídica Yo,, de nacionalidad, portador de la C.I. N, domiciliado en :teléfono N, actuando en mi carácter de de la empresa, debidamente inscrita por ante el Registro Mercantil, de la ciudad de, el día / /, quedando anotado bajo el N, Tomo, doy fe de que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza suscrita, bien sea en efectivo, divisas, cheques, transferencias, bonos, etc., provienen de operaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto no tiene relación alguna con bienes, haberes, valores, títulos, capitales o sus excedentes, producto de las actividades o acciones a que se refieren el artículo 37 de la Ley Orgánica Sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas. En la ciudad de a los del mes de de. Firma Aprobado por la Superintendencia de Seguros según oficio N de fecha 31 de julio de 2000 M ( ) 3

8 Cédula de Identidad: V E Dirección Habitación: SEGUROS MERCANTIL Solicitud de Seguro Vital Mercantil Solicitante Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer mbre: Segundo mbre: Urbanización/Sector: Parroquia: Ciudad: Zona Postal: Estado: Teléfono Ocupación: Lugar de Trabajo: Teléfono: Dirección Oficina: Urbanización/Sector: Parroquia: Ciudad: Zona Postal: Estado: Teléfono Asegurados Teléfono: Cód.Area Apellidos y mbres Fecha Nacimiento Parentesco Cédula Identidad 1 Titular F Sexo M Estatura Sección A Declaración de Salud Indique si alguna persona nombrada en la solicitud se ha visto afectada por los siguientes aspectos: Sección A: Cataratas u otras alteraciones en los ojos. 2. Enfermedades respiratorias (ronqueras, asma, enfisema, bronquitis, neumonía) 3. Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, infarto al miocardio, angina de pecho, fiebre reumática) 4. Enfermedades digestivas (gastritis, úlcera péptica, afecciones hepáticas vesiculares, homorroides, alteraciones pancreáticas, colon y recto) 5. Enfermedades genito-urinarias, infecciones, cálculos y otra alteración en el riñón, vejiga o próstata. 6. Enfermedades endocrinas (diabetes, obesidad, bocio, problemas tiroideos, alteración de los lípidos) 7. Enfermedades del sistemas nervicio central (epilepsia, convulsiones, parálisis, enfermedades mentales o nerviosas) 8. Ganglios linfáticos inflamados, tumores, cáncer, enfermedades hematólogicas. 9. Enfermedades osteomusculares (hernias, gota, artritis reumatoidea, desviación de la columna) 10. Femenino (sangramiento genital-afecciones en las trompas y ovarios, glándulas mamarias) 11. SIDA 12. Consume drogas, alcohol, ha sido tratada u hospitalizada por alguna de estas causas 13. Ha consultado a un médico para tratamiento quirúrgico o consejo de alguna otra enfermedad que no esté mencionada. 14. Ha tenido alguna alteración de buena salud que no haya sido mencionada. 15. Se le ha practicado un exmen físico. Peso

9 Sección B: Si usted ha marcado con una X en alguna de las preguntas de la Sección A por favor indique por escrito la siguiente información. Asegurado Pregunta Diagnóstico y Tratamiento Fecha mbre y Dirección del Médico u Hospital Beneficiarios Designados por el Asegurado Titular Apellidos y mbres Fecha de Nacimiento Cédula de Identidad F Sexo M Parentesco % Asignado Condiciones Usted tiene por entendido y está de acuerdo que: Seguros Mercantil, C.A. de aquí en adelante la Compañía, se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier Solicitud de Seguros. La Cobertura provista por la Compañía entrará en vigor una vez:! Aprobada la Solicitud de Seguros y Recibida la prima correspondiente Usted está de acuerdo que todas las respuestas mencionadas anteriormente son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna repuesta falsa en esta solicitud, entonces el contrato podría ser anulado por la Compañía. Con presentar una fotocopia o el original de esta solicitud, autorizo a cualquier médico, profesional, hospital, clínica o agencia gubernamental u otra relacionada médicamente con la Compañía, de proveerla con información, incluyendo copia de registro respecto a consejos, cuidados o tratamientos proporcionados a mi y/o mis Asegurados, sin limitación a información relacionada con enfermedades mentales o el uso de drogas o alcohol. Firma: Fecha: / /

10 ESTIMADO USUARIO Gracias por ingresar a Haga Clic en los siguientes links, para obtener otras solicitudes de su interés 1. Solicitud de Mercantil Global Benefits 2. Solicitud de Servicios Médicos Mercantil 3. Solicitud de Seguro de Vehículos Terrestres 4. Declaración de Siniestro de Vehículo Terrestre 5. Reclamación de Hospitalización 6. Actualización de Datos de Personas