SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL, PLAN TEMPORAL PARTE A 1. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO: 1a. DATOS GENERALES

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1 SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL, PLAN TEMPORAL PARTE A 1. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO: 1a. DATOS GENERALES Primer apellido Segundo apellido Apellido de casada Sexo: F M Primer nombre Segundo nombre Otros nombres Fecha de nacimiento: Día Mes Año Edad: Lugar de nacimiento Nacionalidad En caso de ser extranjero residente en Guatemala:. de pasaporte: D0cumento personal de identificación (DPI) CUI.: Extendido en: Número de identificación tributaria (NIT): Fecha de vencimiento: Estado civil: Soltero (a) Casado(a) Divorciado(a) Separado (a) Viudo(a) Divorciado(a) Actividad económica, profesión u oficio: Ingreso anual ( Dólares) Números de teléfono: Dirección particular: Casa: Celular: Municipio: Departamento: Oficina: Desea recibir la correspondencia en su dirección: Correo electrónico: Particular Trabajo 1b. DATOS LABORALES mbre de la empresa o entidad para la cual trabaja: Cargo: Dirección del lugar de trabajo: Responsabilidades (describirlas): Municipio: Departamento: Responsabilidades (describirlas): Actividad que realiza la empresa o entidad para la cual trabaja: Tiempo que ha laborado en la empresa: Salario anual () -1-

2 1C. INFORMACIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP): Es usted una persona expuesta políticamente (PEP)? En caso afirmativo, indicar: mbre del familiar PEP: Como propuesto asegurado Actúa en nombre propio? Parentesco: Cargo público: Tiene parentesco con una PEP? Es asociado cercano a una PEP? (En caso tenga parentesco con más de una PEP deberá proporcionar la información arriba requerida por cada uno de ellos, en hoja adicional firmada y fechada). 2. SEGURO DE VIDA QUE SOLICITA: a. Plazo: Interés del seguro: Seguro protección familiar b: Anexos: Suma asegurada: Muerte por cualquier causa Suma asegurada: Seguro persona clave Seguro para socios Seguro para cubrir préstamo Es usted fumador? Muerte accidental Firma del propuesto asegurado: Prima anual: Forma de pago: Prima a pagar según forma de pago: 3. DATOS DEL RESPONSABLE DEL PAGO DE LA PRIMA (SOLICITANTE), SI NO ES EL PROPUESTO ASEGURADO: mbres y apellidos (completos) de la persona responsable del pago del seguro o razón social de la empresa/entidad pagadora: Relación con el propuesto asegurado: DPI: NIT: Dirección de cobro: Números de teléfonos: Número de celular: Correo electrónico para enviar la factura electrónica y/o los avisos de cobro: 4. DATOS SOBRE OTROS SEGUROS DE VIDA QUE POSEA EL PROPUESTO ASEGURADO: 4a. Tiene usted otro(s) seguro(s) de vida vigente(s)? En caso afirmativo, por favor proporcionar los datos a continuación: Aseguradora Fecha de emisión Suma asegurada Beneficio por muerte accidental -2-

3 4b. La póliza solicitada reemplazará algún seguro de vida, en esta u otra aseguradora? Qué aseguradora? Suma asegurada: 4c. Tiene alguna solicitud de seguro de vida en trámite en otra(s) aseguradora(s)? Si afirmativo favor detallar a continuación: Fecha Aseguradora Suma Asegurada Fecha Aseguradora Suma Asegurada 5. BENEFICIARIO(S): mbres y apellidos (completos): (Si el Beneficiario es de carácter irrevocable, indicarlo a continuación del nombre). Parentesco: Fecha de nacimiento: (Día/Mes/Año Documento personal de identificación (CUI.) o si es extranjero: nacionalidad,. de pasaporte y país de emisión). % 6. CUESTIONARIO PARA SER COMPLETADO POR EL PROPUESTO ASEGURADO: Responda SÍ o NO a las siguientes preguntas, y en caso afirmativo, proporcione detalles. Pregunta Especificar y dar detalles a. Ha participado o piensa participar en: actividades de aviación como piloto o miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave incluyendo helicópteros, auto giro? Vuelos militares o en aeronaves de combate? b. Practica: paracaidismo, parapente, vuelos en ala delta o en globo? c. Participa en carreras de automovilismo o motociclismo? d. Participa en carreras pedestres, dentro de parques o en montaña, maratón, media maratón o triatlones? e. Practica buceo, deportes en vehículos acuáticos, alpinismo, espeleología o cualquier otro deporte peligroso? f. Ha sido investigado, arrestado o declarado culpable de cometer algún delito? -3-

4 g. Ha sido usted o alguien de su familia, secuestrado, extorsionado o recibido alguna amenaza en contra de su vida? h. En los últimos dos años ha sufrido algún accidente automovilístico o ha sido declarado culpable de manejar bajo la influencia de alcohol, drogas, exceso de velocidad? i. Viaja usted o alguien de su familia en automóvil blindado, porta arma de fuego, y/o tiene custodia personal? j. Alguna vez ha solicitado o recibido beneficios por algún tipo de incapacidad? k. Alguna vez le han rechazado, pospuesto, ofrecido con sobreprima o modificado en cualquier forma una solicitud o rehabilitación de seguro de vida o de incapacidad? l. Es miembro activo o en algún tiempo ha sido miembro de las Fuerzas Armadas o de la Policía de cualquier país, o piensa servir en algún ejército o policía en los próximos dos años? Responda SÍ o NO a las siguientes preguntas, y en caso afirmativo, proporcione detalles. Hábitos Producto, cantidad y frecuencia Periodo: desde-hasta a. Durante los últimos doce meses, ha fumado cigarrillos, habanos, pipa, o ha usado parches o chicles de nicotina? b. Durante los últimos diez años, ha inhalado cocaína, fumado marihuana, consumido metaanfetaminas, barbitúricos, inyectado heroína o similares, es o ha sido adicto a cualquier tipo de drogas o sustancia adictiva? c. Consume bebidas alcohólicas? -4-

5 PARTE B INFORMACIÓN E HISTORIAL MÉDICO DEL PROPUESTO ASEGURADO: 1. mbre de su médico personal o del médico que lo ha atendido por cualquier razón, en los últimos cinco años: Dirección: Fecha: Motivo y diagnóstico: Tratamiento recibido: 2. Ha tenido cambio de peso durante los últimos doce meses? En caso afirmativo: Aumento Pérdida Describa los detalles: 3. Historial médico: Responda SÍ o NO a las siguientes preguntas. Ha sido tratado, diagnosticado o padecido de alguna de las siguientes condiciones? a. Trastornos auditivos, oculares, nariz, o garganta. b. Epilepsia, convulsiones, mareos, desmayos, dolor de cabeza, afección del habla, parálisis, apoplejía, trastorno mental o nervioso. c. Ahogos, ronquera, tos persistente, esputos de sangre, bronquitis, pleuresía, asma, enfisema, tuberculosis o trastornos respiratorios crónicos. d. Dolor en el tórax, palpitaciones, presión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataque cardíaco o enfermedad del corazón o de los vasos sanguíneos. e. Ictericia, hemorragia intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, úlcera, hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, indigestión recurrente u otro desorden del estómago, intestinos, hígado o vesícula biliar. f. Colesterol, triglicéridos, azúcar o albúmina en la sangre o pus en la orina. g. Enfermedades venéreas y/o de transmisión sexual. h. Trastornos genitourinarios, próstata u órganos reproductivos, renales, de la vejiga. i. Diabetes mellitus, tiroides u otro trastorno endocrino. j. Neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota. Desórdenes musculoesqueléticos, por ejemplo de la columna vertebral, espalda, cuello, huesos, articulaciones, o en los músculos. k. Lesiones cutáneas, enfermedad de la piel, ganglios linfáticos, quiste, tumor o cualquier tipo de cáncer. l. Alergias, anemia u otro desorden sanguíneo. m. Deformación física o amputación. n. Enfermedad física, mental o accidentes que lo haya incapacitado más de cinco días. -5-

6 Adicionalmente: ñ Está usted bajo tratamiento u observación médica y/o tomando algún medicamento? o. Ha consultado a algún médico por causa de alguna enfermedad, lesión o intervención quirúrgica? p. Ha recibido tratamiento médico en algún hospital, clínica, sanatorio u otra institución médica? q. Se le ha practicado algún electrocardiograma, tomado alguna radiografía o realizado exámenes o pruebas de laboratorio? r. Está pendiente de realizar algún examen médico, de laboratorio, hospitalización o cirugía que le hayan recomendado? s. Ha sido diagnosticado el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o ha tenido resultados positivos a las pruebas del VIH? t. Han padecido sus padres, o hermanos(as) de diabetes mellitus, cáncer, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, renal o mental? Preguntas para mujeres: u. Está usted embarazada? En caso afirmativo, cuántos meses de embarazo tiene? v. Padece o ha padecido de trastorno ginecológicos, en la menstruación, en el embarazo, en los órganos reproductivos o en los senos? w. Padece o ha padecido de ovarios poliquísticos? Si respondió afirmativamente a cualquiera de las preguntas del historial médico favor indicar la literal, y proporcionar la información solicitada a continuación. Si necesitara más espacio para ampliar las respuestas, puede utilizar una hoja adicional la cual deberá fechar y firmar. Literal mbre del médico Dirección del médico Diagnóstico Fecha del tratamiento Tratamiento y medicamentos QUEDA ENTENDIDO Y CONVENIDO QUE: Seguros Agromercantil, S.A., se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de seguro. Las respuestas y declaraciones que forman parte de mi solicitud son completas, verídicas, a mi mejor juicio y conocimiento. La omisión, falsa o inexacta declaración hecha en esta solicitud, dará derecho a La Compañía a dar por terminado el contrato de seguro. -6-

7 AUTORIZACIÓN: Con presentar una fotocopia o el original de esta Solicitud, autorizo como Propuesto Asegurado, voluntariamente: 1. A cualquier médico, profesional, hospital, clínica, entidad o persona médica o relacionada médicamente para proveer a La Compañía la información que ésta requiera, incluyendo registros, cuidados o tratamientos proporcionados a mí sin limitación alguna. 2. A La Compañía para que pueda corroborar la veracidad de toda la información, por cualquier medio legal, incluyendo la lectura del dispositivo incorporado en mi documento personal de identificación. La tramitación de esta Solicitud no implica ni obliga la aceptación del riesgo por parte de la Compañía de Seguros. La información podrá ser requerida por la Aseguradora, en cualquier momento que lo considere oportuno, inclusive después de mi fallecimiento. Para tal efecto eximo a las personas que revelen información, de la obligación de guardar secreto profesional del caso. El Propuesto Asegurado entiende que puede ser entrevistado por un tercero, si la Aseguradora solicita un informe de Inspección para seguro con referencia a esta solicitud. Asimismo entiende que la Aseguradora puede solicitarle que se someta a examen médico y a determinadas pruebas que incluyan, pero no se limitarán a Análisis de Orina, Electrocardiogramas, Radiografías, Glicemia, Funciones Hepáticas y Renales, e infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humano VIH. Firma del solicitante: Fecha:. Firma del propuesto asegurado: Fecha:. mbre del intermediario: Código:. Firma del intermediario Fecha:. Seguros Agromercantil, S.A. 10ª. Avenida 14-14, zona 14 PBX: sugerencias.seguros@bam.com.gt Este texto es responsabilidad de la aseguradora y fue registrado en la Superintendencia de Bancos según Resolución Número 442 del 2017, registro que no prejuzga sobre el contenido del mismo. -7-

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