Formulario Solicitud de Seguro Vida Mujer

Transcripción

1 Formulario Solicitud de Seguro Vida Mujer PÓLIZA ID DE ARCHIVO Datos del contratante o afiliada si es la misma persona NOMBRE COMPLETO CERTIFICADO NO. TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚM ERO EDAD FECHA DE NACIMIENTO Cédula Pasaporte ESTADO CIVIL Soltera Casada Divorciada Unión Libre DIRECCIÓN Identificación (Calle y número) de destino EDIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL APARTAMENTO/CASA NO. BARRIO/SECTOR CIUDAD/MUNICIPIO TEL. RESIDENCIAL TEL. OFICINA CELULAR CORREO ELECTRÓNICO VEHÍCULO VIVIENDA Propia Datos de la empresa donde labora Identificación TRABAJADORA de destino Dependiente MARCA Alquilada NIVEL ACADÉMICO/PROFESIÓN Independiente RNC TELÉFONO CARGO MODELO RAZÓN SOCIAL O NOMBRE TIPO DE EMPRESA AÑO ACTIVIDAD QUE REALIZA TIEMPO REALIZANDO ESTA ACTIVIDAD Identificación DIRECCIÓN (Calle y de número) destino EDIFICIO/TORRE BARRIO/SECTOR CIUDAD/MUNICIPIO POSEE OTRA OCUPACIÓN Y/O FUENTE DE INGRESO? INGRESO ANUAL DE SU OCUPACIÓN RD$ DE OTRAS FUENTES Datos del cónyuge NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚM ERO Cédula Pasaporte Datos del contratante (si es la misma afiliada obviar esta sección) NOMBRE COMPLETO La Asegurada Empresa Otro Si es otro, indique: FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚM ERO TEL. RESIDENCIAL TEL. OFICINA Cédula CELULAR Pasaporte RNC CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN DONDE DESEA LE SEAN REMITIDOS LOS DOCUMENTOS: La Asegurada Contratante Intermediario Dirección Comercial Dirección Residencial Seguros Universal, S. A. RNC Servicio al Cliente: Centro de Servicio: Av. Lope de Vega Esq. Fantino Falco t DESDE EL INTERIOR SIN CARGO f e. clientes@universal.com.do Autorizaciones 24 horas: t Oficina Principal Av. Winston Churchill 1100 t

2 Coberturas contratadas Coberturas incluidas Básico de Vida, Muerte Accidental, Anticipación de Capital por Invalidez Hospitalidad GoldAssist Coberturas opcionales Últimos Gastos Plus Más Segura Conductor Alternativo Garantía Alimenticia Viajes Beneficiarios mbres y apellidos Cédula o pasaporte de nacimiento Día Mes Año Parentesco ÚLTIMO AÑO Porcentaje NOTA: EN CASO DE NO EXISTIR UN PORCENTAJE ASIGNADO, LOS BENEFICIOS SE DISTRIBUIRÁN EN PARTES IGUALES ENTRE LOS BENEFICIARIOS DESIGNADOS. VER CONDICIONES GENERALES DEL PRODUCTO. Antecedentes de la asegurada POSEE SEGURO DE VIDA VIGENTE? SI ES AFIRMATIVO, INDIQUE : Compañía emisión Suma asegurada POSEE BENEFICIOS DE: Muerte Accidental Ingreso por Incapacidad Pago por Enfermedad POSEE ACTUALMENTE ALGUNA SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA, DE SALUD O ACCIDENTES PERSONALES, PENDIENTES DE APROBACIÓN O REHABILITACIÓN EN ESTA U OTRA COMPAÑÍA? EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE CAUSAS SE LE HA RECHAZADO, DIFERIDO O MODIFICADO, ALGUNA SOLICITUD DE EMISIÓN, RENOVACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DE UN SEGURO DE VIDA O SALUD? EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE CAUSAS HA SIDO ALGUNA VEZ BENEFICIADO POR INDEMNIZACIÓN, BAJO UNA PÓLIZA DE SEGURO? EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE CAUSAS: Enfermedad Lesión Otras: PRACTICA O HA PRACTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? 1- Paracaidísmo, pesca submarina, carrera de velocidad, deportes de invierno u otra actividad obviamente peligrosa. 2- Es usted piloto o tripulante de cualquier nave aérea, miembro del gobierno, fuerzas armadas o político activo? 3- Conductora o pasajera de motocicleta.

3 EN CASO AFIRMATIVO, COMPLETE FORMULARIO ESPECIAL Historia familiar Vivos Fallecidos Parentesco Edad Estado de salud Edad Causa Padre Madre Hermano 1 Hermano 2 Hermano 3 Hermano 4 ALGUNO DE SUS PADRES O HERMANOS HA SIDO DIAGNOSTICADO CON ALGUNO DE ESTOS PADECIMIENTOS ANTES DE 60 AÑOS DE EDAD? 1. Cardiopatías 2.Enfermedad coronaria o cerebrovascular 3.Enfermedades renales 4.Diabetes mellitus 5.Cáncer 6.Hipertensión arterial Hermano 5 Dependientes Seguro Ultimos Gastos Antecedentes médicos de la asegurada ESTATURA PESO COMPORTAMIENTO DE SU PESO EN EL ÚLTIMO AÑO: Pies Pulgadas Libras Constante Aumentó Disminuyó Libras ÚLTIMA VEZ QUE CONSULTÓ CON UN MÉDICO NOMBRE DEL MÉDICO ESPECIALIDAD TELÉFONO DEL CONSULTORIO CELULAR NOMBRE DEL CENTRO MÉDICO ENFERMEDAD PADECIDA SÍNTOMAS DURACIÓN Día(s): Mes(s): Año(s) EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE DIAGNÓSTICO HA SIDO SOMETIDO A ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA? FECHA FUMA: SI ES AFIRMATIVO, INDIQUE FORMA DE TABACO QUE UTILIZA TIEMPO REALIZANDO DICHA PRÁCTICA EN CASO NEGATIVO, INDICAR SI FUMABA ANTERIORMENTE: SI ES AFIRMATIVO, INDIQUE TIEMPO QUE POSEE SIN FUMAR HA SUFRIDO INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS: EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE FECHA ÚLTIMA INTOXICACIÓN HA HECHO USO HABITUAL DE BARBITÚRICOS, SEDANTES O TRANQUILIZANTES O HA USADO MORFINA O DROGAS NARCÓTICOS? EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE NOMBRE DE LA DROGA Y RAZÓN PARA SU USO SE LE HAN REALIZADO ESTUDIOS DE : RAYOS X, ELECTROCARDIOGRAMA, SANGRE U OTRA PRUEBA PARA DETERMINAR DIAGNÓSTICO? EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR DIAGNÓSTICO FECHA Alguna vez ha padecido o padece de los síntomas y/o enfermedades siguientes 1. Mareos, náuseas, epilepsia, crisis o trastornos nerviosos, dolores de cabeza agudos o cualquier desorden del cerebro o sistema nervioso. Si 2. Asma, pituita, alergias, tos crónica, sangre en esputo, tuberculosis o cualquier enfermedad y/o desorden de los pulmones o sistema respiratorio. 3. Presión sanguínea alta, dolores en pecho, falta de aire, soplo cardíaco o cualquier otro desorden en el corazón o en el sistema circulatorio. 4. Cualquier enfermedad o desorden en el estómago, intestinos, recto, apéndice, hígado o vesícula biliar. 5. Nefritis, piedras o cualquier enfermedad en los riñones, vejiga.

4 Continuación. Alguna vez ha padecido o padece de los síntomas y/o enfermedades siguientes 6. Artritis, reumatismo, cualquier enfermedad o desorden de la espalda, columna vertebral, articulaciones o músculos. 7. Diabetes, albúmina o sangre en la orina. 8. Varices, úlceras varicosas o flebitis o hernia de cualquier clase. 9. Cáncer, tumor o úlcera de cualquier clase o cualquier enfermedad venérea. 10. Alguna enfermedad o desorden de los ojos, oídos o garganta. Tiene usted alguna enfermedad, anormalidad, deformación o está recibiendo tratamiento y/o tomando 11. medicamentos de cualquier clase. 12. Ha sido o está siendo tratado, analizado o informado de tener ndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o condición relacionada con el SIDA o cualquier enfermedad sexualmente transmisible. Cualquier alteración de los nódulos linfáticos (glándulas), enfermedad crónica, lesiones raras o persistentes de la 13. piel y/o infecciones inexplicables. Ha estado en un hospital, clínica, sanatorio o alguna institución para observación, diagnóstico, cirugía o 14. tratamiento. 15. Ha consultado algún médico o ha tratado por cualquier otra causa durante los últimos cinco años. 16. Tumor o enfermedad de pechos, útero u ovario. 17. Pérdidas, abortos o complicaciones en algún embarazo. 18. Son sus menstruaciones regulares y normales? 19. Está usted embarazada, en caso afirmativo indique el tiempo Semanas 19.1 mbre y apellido de su ginecólogo: Si 19.2 Centro médíco donde labora: Tel.: 19.3 Dirección: 20. Si está casada. qué tiempo tiene? 21. Número de hijos que ha tenido? 22. Número de hijos que viven? 23. Número de hijos fallecidos? EN CASO DE CONTESTAR AFIRMATIVAMENTE A ALGUNAS DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES, FAVOR DE OFRECER LOS DATOS SIGUIENTES: Punto Diagnóstico Tratamiento. mbre Médico y hospital Especificaciones adicionales LA PÓLIZA DE SEGURO SERÁ CEDIDA: Si EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN RNC MONTO CEDIDO SUCURSAL DIRECCIÓN EDIFICIO/TORRE/RESIDENCIAL APARTAMENTO/CASA NO. BARRIO/SECTOR CIUDAD/MUNICIPIO TELÉFONO

5 Instrucciones especiales de la asegurada (o contratante si es la misma persona) Forma de pago de prima Efectivo Pago automático FRECUENCIA DE PAGO Anual Semestral Trimestral Mensual PARA PAGO AUTOM ÁTICO, AUTORIZO CARGAR A: Cuenta bancaria Tarjeta de crédito TIPO CUENTA: Ahorro Corriente NÚMERO DE CUENTA Visa MasterCard NÚMERO DE TARJETA FECHA DE VENCIMIENTO CV V NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN BANCARIA DÍA DEL MES QUE SE APLICARÁ EL CARGO LA RENOV ACIÓN DE ESTA MODALIDAD DE PAGO ES AUTOMÁTICA, SI DESEA SUSPENDERLA DEBE SOLICITARLO CON ANTELACIÓN MÍNIMA DE 15 DÍAS LABORABLES. Declaraciones (contratante) Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener una Póliza de Seguro. Convengo que: (1) SEGUROS UNIVERSAL, S.A. (La Compañía) no quedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por un Agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por La Compañía; (2) Mi aceptación de alguna póliza que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por La Compañía ; (3) Si dentro de noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere el contrato, o si no se me notifica de su aprobación o rechazo dentro de dicho período, esta solicitud se considerará como rechazada; 4) Excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad de parte de La Compañía, hasta que se me haya entregado la póliza y realizado el primer pago de la prima correspondiente, conforme a lo consagrado en la Ley sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana. Autorizaciones de consulta, verificación y suministro de informaciones Autorizo expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, S.A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonial necesarias a los fines de evaluación del riesgo por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de La Compañía y /o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los Artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y manteniendo libre e indemne de toda reclamación, a sus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en el articulado, en virtud de las disposiciones del Artículo 1120 del Código Civil. Asimismo, autorizo de forma libre, consciente y expresa a SEGUROS UNIVERSAL, S.A. para que confirme y verifique la información depositada en este formulario y consulte las bases de datos o centros de información tanto locales o extranjeros que considere pertinente para realizar la debida diligencia para mi vinculación y permanencia como cliente de La Compañía, y a la vez libero a La Compañía de cualquier responsabilidad e implicaciones estipuladas en la Ley sobre Protección Integral de Datos Personales, así como de cualquier otra legislación al respecto. Autorizaciones de administración y remisión de información Autorizo de forma expresa e irrevocable, a SEGUROS UNIVERSAL, S.A para que, en caso de ser requerido por cualquier autoridad judicial, administrativa, cambiaria, tributaria o de otra índole, tanto de la República Dominicana como de cualquier otro país, entregue la información solicitada, actuando de conformidad con las normas legales vigentes que resulten aplicables, manteniendo libre e indemne a La Compañía de toda reclamación por este concepto. En relación con la aplicación de normas fiscales del gobierno dominicano o de gobiernos extranjeros a las que se adhiera SEGUROS UNIVERSAL, S.A certifico que la información que he suministrado es cierta y verídica. Asimismo, autorizo de manera libre, expresa y consciente a La Compañía para proveer datos sobre mi información personal y la relacionada con los movimientos y saldos de mis productos en La Compañía, para su reporte y transmisión a las autoridades locales o extranjeras que así lo requieran por disposiciones de normas, leyes y acuerdos internacionales que se encuentre obligada a cumplir. Certificación del contratante Bajo pena de perjurio y con carácter de Declaración Jurada, certifico haber examinado toda la información que aparece en este formulario y, según mi leal saber y entender, afirmo que es verdadera, correcta y completa y en caso de que alguna de las declaraciones o certificaciones aquí descritas resulten incorrectas, suministraré un nuevo formulario dentro de treinta días. obstante, lo anterior no aplica para la sección 10 (antecedentes para el seguro) sección 11 (antecedentes de salud) y sección 12 (uso de alcohol, droga o tabaco) de este formulario.

6 mbre del Contratante mbre de la Asegurada Datos para uso interno mbre del Intermediario Código mbre del Ejecutivo Negocios Código mbre del Gerente Negocios Código Sucursal Observaciones Depto. Técnico Especificaciones Cobertura Tarifación Básica Evaluador Gerente