POLIZA DE EXCESO CON SEGUROS FEDERAL. SE RECONOCE la PREEXISTENOA SIEMPRE QUE ESTE DECLARADA EN LA SOLICITUD

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1 POLIZA DE EXCESO CON SEGUROS FEDERAL 30 OlAS PARA INO.UIRSE SIN PLAZOS DE ESPERA SE RECONOCE la PREEXISTENOA SIEMPRE QUE ESTE DECLARADA EN LA SOLICITUD ' ' INDICACIONES PARA llenar SOliCITUD 1-llENAR LA PARTE QUE CORRESPONDE Al TITULAR SIN DEJAR ESPACIOS SIN CONTESTAR 2 -llenar LA PARTE DE los FAMILIARES CON TODOS LOS DATOS QUE LE SOLICITAN 3-RESPONDERSIEMPRElASPREGUNTASAUNQUE LE PAREZCA LO MISMO 4-SI le PREGUNTA la DIRECOON MAS DE UNA VEZ ESCRIBALA COMPLETA TODAS LAS VECES, NO REllENE PASANDO RAllA NI COlOQUE LA MISMA 5- EN LAS CASillAS DE DECLARACION DE SALUD NO DEJE NINGUNA SIN CONTESTAR Y LAS QUE CONTESTE SI EXPUQUElAS EN la PARTE DON DE lo SOLICITA 6-FIRME Y COLOQUE LA HUELLA BIEN CLARA NOTA: llene CON letra DE MOLDE PARA QUE SEA MAS LEGIBLE SI FAlTAN DATOS la COMPAÑÍA NO HACE la INCLUSION EN LA POLIZA MUY IMPORTANTE: ENVIAR JUNTO CON LA PLANILLA COPIAS DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DE TODOS LOS INCLUIDOS EN la POUZA, St TIENE ALGUN FAMILIAR QUE NO CORRESPONDA CON El PARENTESCO QUE APARECE EN LA COTIZACION POR FAVOR CONSULTE NOS A VER SI SE PUEDE ACEPTAR.

2 X ASOCIACION DE EGRESADOS DE LA USB X AEUSB J VENEZUELA MIRANDA Asociación Civil Servicios Apoyo Egresado Bs , /02/1994 Oficina Subalterna 2do. Circuito MIRANDA Venezuela Miranda Caracas Baruta Sartenejas Crtra Valle Sartenejas Edificio Pabellón 1 PB Oficina aeusb@usb.ve

3 ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO LEA DETENIDAMENTE ESTA SECCIÓN Si alguna de las circunstancias o datos especificados no corresponde exactamente a la realidad, absténgase de firmar. Los datos declarados en el presente documento son parte integrante de la Póliza, por lo que el Asegurado Propuesto declara que la información suministrada es verídica en todas sus partes y que al momento de firmar este documento está de acuerdo y acepta que: 1. SEGUROS FEDERAL C.A. (anteriormente denominada SEGUROS LA FEDERACIÓN C.A.) en lo adelante denominada El Asegurador, se reserva el derecho de rechazar, aceptar o limitar cualquier Solicitud de Seguros. La Cobertura otorgada por El Asegurador entrará en vigor una vez sea aprobada la solicitud. 2. Al firmar la presente Solicitud de Seguro usted está de acuerdo en que todas las respuestas e información dadas en este documento son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna declaración falsa o reticencia será aplicado lo dispuesto en el CLÁUSULA FALSEDADES O RETICENCIAS EN LA SOLICITUD de las condiciones Generales de la Póliza, de la cual este documento es parte integrante y podrá liberar a El Asegurador de toda obligación derivada de ésta. 3. La presentación del original o fotocopia de esta Solicitud de Seguros autoriza a cualquier profesional de la medicina, centros o instituciones hospitalarias públicos o privados que me hayan asistido o me asistan en el futuro, a suministrar a El Asegurador toda la información por éste requerida sobre mi estado de salud física y/o mental, así como cualquier información relacionada con el uso de drogas, sustancias estupefacientes, psicotrópicas o alcohol, incluyendo copias de los registros relacionados con consejos, cuidados o tratamientos que me hubieren sido o proporcionados, sin limitaciones algunas. COBERTURAS A CONTRATAR HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD El Tomador o el Asegurado Propuesto podrá solicitar alguna o todas las Coberturas de seguro abajo indicadas en esta Solicitud. Suma Asegurada Deducible Básica Maternidad X Gastos Médicos Mayores Asistencia Médica Primaria Bs Bs Otras Coberturas Otras Coberturas Beneficio Adicionales por Muerte Accidental Beneficio por Incapacidad Total y Permanente VIDA Vida Entera Temporal Fijo Temporal Decreciente Beneficios Opcionales Si No Muerte Accidental Gastos Medicos Incapacidad Temporal Gasto de Entierro Cobertura y Beneficios: Gastos Funerarios Cobertura y Beneficios: Servicios Funerarios ACCIDENTES PERSONALES Invalidez Permanente Beneficios Opcionales Si No GASTOS FUNERARIOS Si No SERVICIOS FUNERARIOS Si No

4 PERSONAS A ASEGURAR HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD Mediante la presente opción, el Asegurado Propuesto podrá incluir en el amparo de su Póliza a su cónyuge a sus Padres y a sus familiares dependientes menores de 26 años de edad (Mayores de 21 deberán presentar constancia de estudios a nivel superior). Familiar N Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Sexo F M Peso Estatura GASTOS FUNERARIOS Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento SERVICIOS FUNERARIOS Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento BENEFICIARIOS VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES Cédula de Identidad Porcentaje % Vida AP GASTOS FUNERARIOS (Solo aplicable en casos de fallecimientos de el Asegurado) Cédula de Identidad Porcentaje %

5 CUESTIONARIO DE SALUD Usted o alguna de las personas a asegurar padece o ha padecido, está bajo tratamiento o ha sido informado que padece de alguna de las siguientes enfermedades? 1. Asma, enfisema, bronquitis u otras enfermedades o desórdenes del sistema respiratorio? Si No 2. Dolores de pecho, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataques cardíacos u otras enfermedades o desórdenes del corazón o del sistema circulatorio, ACV o derrame cerebral? Si No 3. Desmayos, epilepsia, convulsiones, lesiones en la cabeza, jaquecas, u otras enfermedades o desórdenes del cerebro o del sistema nervioso, trastornos mentales, tratamiento psicológico o psiquiátrico? Si No 4. Albúmina o sangre en la orina, u otras enfermedades o desórdenes de los riñones, Litiasis renal, vejiga o próstata, o enfermedades venéreas?. Si No 5. Enfermedades o desórdenes de la piel, de los ganglios linfáticos, quistes, tumores o cáncer?. Si No 6. Alergias, anemias u otros desórdenes sanguíneos?. Si No 7. Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia (hiatal, umbilical, inguinal, epigástrica), apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, gastritis u otro desorden del estómago, intestinos, hígado o vesícula biliar?. Si No 8. Alguna enfermedad o desórdenes de los ojos, oídos, nariz o garganta?. Si No 9. Alguna enfermedad o desórdenes músculo - esqueléticos, huesos o coyunturas, incluso de la columna vertebral (desviaciones, hernias dorsal, cervical, lumbar, sacra), las articulaciones, artritis u osteoporosis?.si No 10. Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o patología relacionado con el VIH/ SIDA?. Si No 11. Está o fue recluido en alguna Institución Médica, o tiene alguna enfermedad, malformación o defecto físico congénito adquirido? Si No En caso afirmativo detalle: 12. Enfermedad o desorden de los órganos reproductivos (Útero, ovario, testículos, enfermedades de glándulas mamarias). Enfermedades de transmisión sexual? Si No 13. Diabetes, tiroides u otro trastorno endocrino? Si No 14. Ha (n) padecido o padecen de enajenación mental, parálisis, delirium tremens, alcoholismo, uso de drogas? Si No En caso afirmativo especifique: 15. Se encuentra en estado de gestación o ha tenido abortos? Si No En caso afirmativo detalle: A.- Número de hijos que hayan tenido vivos muertos B.- Número de operaciones cesáreas C.- Fechas 16. En caso de que haya sido ordenada alguna intervención quirúrgica, tratamiento médico, psiquiátrico o psicológico favor detalle Si No 17. Se les ha aconsejado alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no hayan llevado a cabo? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s) y de detalles: 18. Tiene o ha tenido el hábito de fumar? Si No En caso afirmativo detalle (Numero de cigarrillos que fuma diariamente o tiempo desde que dejo el hábito, si fuera el caso, etc.) 19. Este espacio está destinado para que coloque cualquier otra información u observación que considere necesaria sobre su estado de salud físico y mental, sobre sus actividades u otro hecho que requiera ser del conocimiento de El Asegurador. DECLARACIÓN DE SALUD (Complemento a Respuestas Afirmativas) Si alguna de las respuestas en el anterior cuadro de preguntas fuere afirmativa, favor complementarla en el siguiente recuadro: Nombre de la persona a asegurar y Número de la pregunta Condición y Complicaciones (indique si fue operado) Fecha de comienzo de la afección Nombre y dirección de Médicos e Instituciones que le han atendido

6 Usted o algunas de las personas a asegurar: 1. Ha usado heroína, morfina u otra droga narcótica, LSD, marihuana u otra droga psicoterapéutica? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona(s) y de detalles: 2. Toma bebidas alcohólicas? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s) y cantidad diaria, semanal o mensual: 3. Ha sido arrestado o ha recibido tratamiento por el uso de alcohol o drogas? Si No En caso afirmativo, detalles: 4. Ha practicado o piensa practicar algún deporte o actividad peligrosa como aviación, pesca submarina o carreras de automóvil? Si No En caso afirmativo, detalles: 5. Realiza vuelos en aviones comerciales? Si No En calidad de: Pasajero Tripulante Piloto Indique Licencia Número: Horas de vuelo año: 6. Reside fuera de la dirección residencial declarada en esta solicitud? Si No En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s), motivo y dirección: 7. Le ha sido rechazada alguna Solicitud de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si No En caso afirmativo, de detalles: 8. Le han anulado alguna Póliza de Seguros de Vida o Seguro de Salud? Si No En caso afirmativo, de detalles: 9. Le han rechazado una reclamación de indemnización por Seguros de Salud? Si No En caso afirmativo, de detalles: 10. Utiliza (n) maquinaria, manipulan explosivos o preparados químicos.? Si No En caso afirmativo, detalles que tipo, con que fin y frecuencia de uso: 11. Mantienen alguna póliza de Seguro de Vida. Accidentes Personales, Gastos Funerarios u otro seguro de personas? SI No En caso afirmativo indique los datos que se solicitan a continuación: COMPAÑIA PÓLIZA N RAMO SUMA ASEGURADA ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES Algún familiar cercano del Asegurado Propuesto ha padecido, o padeció de Diabetes, Cáncer, Hipertensión Arterial, enfermedad Cardiaca, Renal o Mental? SI NO Si la respuesta es afirmativa indique la información complementaria en el siguiente recuadro Edad, si vive Detalles Si falleció, indicar causa y edad al fallecer Padre Madre Hermano 1 Hermano 2 Hermano 3

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