Cubrimiento radicular estético en el tratamiento de la recesión; técnica monolaminar

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1 Resúmenes de Conferencias Abril 2010 Dr. Imanol López Barrigarrementería Cubrimiento radicular estético en el tratamiento de la recesión; técnica monolaminar 28 de ENERO de 2010 En el tratamiento periodontal quirúrgico, intentaremos realizar con el menor número de actos clínicos la inactivación y/o reducción de la bolsa (salud) sin pérdida o incluso aumento de cantidad de encía queratinizada insertada (objetivo mucogingival), al mismo tiempo que tratamos de conseguir el recubrimiento de las recesiones (objetivo estético). A menudo nos encontramos situaciones clínicas que combinan periodontitis activa, recesiones gingivales asociadas a un periodonto fino generalizado, así como a una escasa cantidad de encía queratinizada que puede estar insertada o no. Aplicando la técnica del Colgajo a Espesor Parcial Reposicionado Apicalmente y sin ningún tipo de injerto y combinándola en caso de necesidad con técnicas de acceso óseo, hemos conseguido aumentos espectaculares de encía queratinizada insertada en situaciones extremas, así como la desactivación de la bolsa periodontal y el tratamiento óseo y radicular que pudiera ser preciso. Nuestra hipótesis de trabajo consistió en si seria posible en un solo acto quirúrgico reponer apicalmente la encía y cubrir una recesión con un solo aporte vascular, (técnica monolaminar). Basándonos en el crecimiento coronal del epitelio sembrado apicalmente y realizando la técnica monolaminar pensamos que podría ser posible cubrir una recesión tipo I, II y III según clasificación de Miller, en un solo acto quirúrgico. En el tratamiento exitoso del recubrimiento radicular los autores de las técnicas bilaminares hasta ahora descritas, (tunelizaciones y técnicas con cobertura del injerto con colgajos parcial o totalmente desplazados) y todas 46

2 Abril 2010 Resúmenes de Conferencias las publicaciones posteriores reconocen la necesidad del doble aporte vascular. Con la intención de superar 3 de los objetivos en el tratamiento Periodontal: Salud, Protección Mucogingival y Estética, en un sólo acto quirúrgico, realizamos una serie de cirugías a pacientes en los que, nos planteamos que si el resultado no era el esperado en ningún caso empeoraría la situación inicial; pacientes con periodonto fino, escasa o nula encía queratinizada insertada y recesiones antiestéticas con buen pronóstico de cobertura con técnicas clásicas en el tratamiento de la recesión. DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA 1) Desplazamos apicalmente la encía queratinizada residual diseccionada a Espesor Parcial en vestibular, buscando la epitelización de apical hacia coronal. 2) En el caso de que el paciente necesitara una reducción o acceso a lesiones óseas, normalmente de componente horizontal, accederíamos por lingual/palatino con un colgajo a Espesor Total de forma que conjugaríamos la cirugía Periodontal de limpieza con la cirugía Mucogingival. 3) Para cubrir la recesión tomaremos un injerto de Epitelio Conectivo estabilizándolo al lecho periostio conjuntivo residual, siendo este el único aporte vascular (técnica monolaminar). Con el fin de conseguir el máximo mimetismo estético, posicionaremos el epitelio en la zona más apical y el conectivo (preferiblemente denso) en la zona más coronal, buscando la repitelización del conectivo residual expuesto y del conectivo del injerto/s aportado desde el epitelio apicalmente repuesto. CONCLUSIONES Observamos que es posible la supervivencia del injerto, el cubrimiento de la recesión y la total re- epitelización de las zonas cruentas en un sólo acto quirúrgico, con un sólo aporte vascular, (técnica monolaminar) permitiendo el tratamiento de las recesiones en combinación con otros objetivos periodontales. Hemos podido constatar la constante supervivencia del injerto, el recubrimiento de recesiones con similar predecibilidad que la conseguida con técnicas tradicionales, la no dependencia del doble aporte vascular, sino de la vascularización de la zona adyacente al defecto, y un mimetismo estético de difícil superación. La técnica monolaminar no pretende sustituir a los procedimientos bilaminares tradicionales, solo estaría indicada en aquellas situaciones clínicas en las que estuviéramos realizando una reposición apical a espesor parcial buscando una reinserción y/o aumento de la cantidad de encía queratinizada insertada a nivel de un área de trabajo muy grande, (lo cual sería cuanto menos dificultoso dada la escasez de tejido donante del paladar) y al mismo tiempo pretendiéramos el recubrimiento de algunas recesiones. 47

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5 Resúmenes de Conferencias Abril 2010 Dr. César Colmenero Ruiz y Dr. Alberto Cacho Casado 18 de febrero de 2010 Tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática de las clases II Los tratamientos combinados de ortodoncia y cirugía ortognática cada vez se proponen con más asiduidad y ya no están reservados a las grandes deformidades faciales sino que actualmente sirven para poder tratar correctamente pacientes bajo determinadas circunstancias. La ortodoncia y la cirugía son aliadas donde se busca como regla general la función y la estética y no se debe confundir con la cirugía estética donde no se busca función sino solamente estética. A pesar de que una de las primeras técnicas en cirugía ortognática fue la cirugía mandibular en las clases III no ha sido hasta años recientes cuando se ha empezado a proponer la cirugía en clases II a pesar de ser la maloclusión más prevalente en cualquier estudio epidemiológico independientemente de los indicadores utilizados y por ello, haber muchos casos de clase II que necesitan cirugía para su corrección. La clase II dentaria y esquelética provoca una apariencia facial que es socialmente aceptada que no ocurre con la clase III. Por eso, no se propone dicha cirugía tan frecuentemente como se hace con la clase III. Podríamos dividir el tratamiento de los pacientes de clase II en tres grupos: Casos rutinarios de ortodoncia. Casos con discrepancia esqueléticas ligeras o moderadas que pueden tratarse con control del crecimiento o camuflaje dentario. Casos con desequilibrio facial y maloclusión moderada o grave que deben tratarse mediante ortodoncia y cirugía ortognática. El problema radica en donde se establece la frontera entre estos dos últimos grupos pues el error tiene mucha importancia. Es un error bidireccional: el error es en ambos sentidos pero no tienen la misma repercusión. Cuando se opera un paciente que se podría haber resuelto mediante un camuflaje dentario el problema está en que el paciente perciba que no le ha compensado el tratamiento quirúrgico. El verdadero error es tratar un caso del grupo III como grupo II. Con frecuencia aparecen problemas adicionales o sobreañadidos a los que ya tenía el paciente más que solucionarlos. Por eso, no es fácil la indicación quirúrgica en casos frontera. Además, existen varios condicionantes a la hora de la indicación quirúrgica y la elección por parte del paciente: Diferencias culturales: algunos pacientes rechazan las extracciones recomendadas debido a su esquema cultural. La elección de la cirugía ortognática ni se cuestiona. Preferencias personales: algunos pacientes van 50

6 Abril 2010 Resúmenes de Conferencias a la consulta buscando una dentición y un patrón facial perfectos mientras que a otros les importa menos una armonía facial. El punto de vista del ortodoncista: algunos proponen la cirugía más que otros lo que puede estar influido por el conocimiento o por las mejores o peores experiencias que se haya tenido con esta cirugía. Experiencia del cirujano: la carencia de cirujanos o la carencia de cirujanos expertos en cirugía ortognática hace que no se operen casos tributarios de cirugía. Cuestiones económicas. La pregunta que a veces nos planteamos para la indicación de un tratamiento quirúrgico de las clases II es la siguiente: Puede corregirse la mordida con la ortodoncia? Es una pregunta ERRONEA. Puedo alcanzar los objetivos del tratamiento con la ortodoncia? Es una pregunta CORRECTA. Y, cuáles son los objetivos de tratamiento? 1. Musculatura y articulación temporomandibular sanas. Son los cimientos a partir de los cuales se construye el tratamiento. Tenemos que conseguir que las articulaciones estén libres de dolor, tengan una amplitud normal de movimiento y una estabilidad estructural. Es fundamental hacer el diagnóstico (incluso la cefalometría) y la construcción de las férulas quirúrgicas en relación céntrica. La seguridad de la consecución de esta posición articular no se puede conseguir mediante una maniobra manual, por eso es recomendable la utilización de otras técnicas como el registro intraoral. 2. Equilibrio facial. El gran problema es que no ha habido normas cefalométricas adecuadas hasta hace 10 años. La belleza es algo subjetivo pero los ortodoncistas y cirujanos no podemos manejarnos con criterios de subjetividad. Si aplicamos criterios de objetividad ya podemos comunicarnos con nuestros pacientes y podemos obtener unas guías para los movimientos dentarios, esqueléticos y de partes blandas. Las cefalometrías convencionales no son útiles porque se asumía que si los valores son normales también lo serían el resto de estructuras. En 1999 se propuso un nuevo análisis cefalométrico de los tejidos blandos por parte de Arnnet. El dice que debemos tratar la mascara facial y NO los huesos (el análisis de la oclusión nos dice cual es el problema pero el análisis de la cara nos dice donde está el problema). Hace un análisis perfilométrico numérico que nos ayuda a decidir el tipo de tratamiento. 3. Oclusión estática y funcional correctas. Máximo números de contactos (máxima intercuspidación) y relación céntrica. 4. Salud periodontal. Debemos tener un cuidado máximo cuando el espesor del tejido queratinizado sea menor de 2 mm y cuando la anchura del proceso alveolar en sentido vestibulo-lingual sea muy fino. 5. Estabilidad. 6. Resolución de la queja principal del paciente. La valoración de estos criterios nos responderá adecuadamente la pregunta que nos planteamos anteriormente y nos dirá si la opción de tratamiento es la combinación del tratamiento de ortodoncia con la cirugía ortognática o solamente un tratamiento de ortodoncia. Una vez que se ha decidido un tratamiento combinado, la ortodoncia debe tener los siguientes principios: Preparación ortodóncica en general: No corrección anteroposterior: El resalte óseo debe ser igual al resalte dentario para que se pueda realizar los movimientos esqueléticos programados durante la cirugía, Resolver el apiñamiento: el patrón de extracciones es diferente al habitual suele hacerse extracciones en la arcada inferior: 4-4 si se necesita en la arcada superior: 5+5 resolución de la discrepancia de Bolton. Test canino: tomando unas impresiones antes de la cirugía e intentando colocarlos en relación de clase I canina podemos observar si hay discrepancia de Bolton, nivelación o segmentación del plano oclusal superior en casos de mordida abierta principalmente, nivelación del plano oclusal inferior, no corrección de las alteraciones transversales para evitar la aparición de una curva de Wilson excesiva que puede provocar interferencias. Por eso, muchos casos necesitan una osteotomía segmentaria del maxilar superior o una disyunción quirúrgica, no alterar la forma de las arcadas, y la altura de los rebordes marginales es la llave de la intercuspidación. Por eso, es recomendable la colocación de los brackets mediante cementado indirecto. 51