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43 FORMATO DE SOLICITUD FORMATO Distribución gratuita. Prohibida su venta. Llenar en dos ejemplares con letra de Nº Registro : Folios : Nº 01 imprenta. Original para la entidad y copia Lugar : para el interesado. El Formalo sólo fecha : deberá ser usado en solicitudes de 1ª Hora : instancia. Firma : SELLO RECEPCIÓN TRAMITE DOCUMENTARIO I. AUTORIDAD A LA QUE DIRIGE LA SOLICITUD (Competente para resolver la solicitud conforme a lo regulado en el TUPA) Sr. II. IDENTIFICACIÓN DEL ADMINISTRADO/TITULAR Apellidos y Nombres o Razón Social Nº D.N.I. o L.E. Nº R.U.C. Nº.C.Ext. o Identidad III. INDENTIFICACIÓN DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombres o Razón Social Nº D.N.I. o L.E. Nº R.U.C. Nº. C.Ext. o Identidad Registro del Poder: Lugar, Asiento, ficha, Libro : Adjuntar copia del Poder IV. DOMICILIO DEL ADMINISTRADO Clase Avenida, Jirón, Calle o Pasaje Nº / Lote Dptmto. Oficina Edificio Manzana Urbanizac. Distrito Provincia Procesal Habitual V. SOLICITUD Petición Base Legal Derecho Tramite o costo del servicio Nº Recibo de pago Nº. Depósito del Banco Lugar o Agencia Fecha pago S/. Nº. y denominación del procedimiento en el TUPA: VI. DOCUMENTOS O REQUITOS QUE ACOMPAÑA Nº Orden Identificación del documento que presenta conforme a los requisitos regulados en el TUPA Fojas Entregó a esta entidad alguno(s) de los requisitos en anterior oportunidad?. SI NO Si su respuesta es afirmativa complete lo siguiente: Lugar Anotar fecha y anexar copia de la solicitud Anotar fecha y anexar copia del acto de Fiscalización Anotar fecha y anexar copia de la declaración jurada masiva Otro medio por el cual entregó información o documento VII.INFORMACIÓN ADICIONAL PARA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (Art. 20 Ley Nº 27444) Desea usted que la respuesta le sea notificada por modalidad distinta a la notificación personal? Marque con una X su respuesta SI NO En el caso que la respuesta haya sido Correo certificado: E mail: afirmativa, anote el medio completando la información: Telefax Nº Otro medio: Para comunicación adicional anote el Nº de su teléfono: Declaro que la información proporcionada en el presente Formato y las contenidas en los documentos que adjunto, son ciertos y verdaderos, los mismos que están sujetos a fiscalización posterior por parte de la administración, y que en caso de acreditarse falsedad o fraude, me someto a las sanciones establecidas en el artículo 32º de la Ley Nº Ley del Procedimiento Administrativo General Firma del titular Carné de usuario: N : Lugar / fecha : de del Firma del apoderado o representante legal Carné de usuario N :

44 Sr. SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (T.U.O. del Reglamento de la Ley N "Ley de Zona Franca y Zona Comercial de Tacna", aprobado por D.S MINCETUR, y de la Ley "Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública", aprobado por Decreto supremo N PCM) Distribución gratuita. Prohibida su Nº Registro : FORMATO venta. Llenar en dos ejemplares Folios : con letra de imprenta. Original Lugar : para la entidad y copia para el Fecha : interesado. El Formato sólo deberá Nº 02 ser usado en solicitudes de 1ª Hora : instancia. Firma : I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN SELLO RECEPCIÓN TRAMITE DOCUMENTARIO II. IDENTIFICACIÓN DEL ADMINISTRADO/TITULAR SOLICITANTE Apellidos y Nombres o Razón Social Nº D.N.I. o L.E. Nº R.U.C. Nº.C.Ext. o Identidad III. INDENTIFICACIÓN DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombres o Razón Social Nº D.N.I. o L.E. Nº R.U.C. Nº. C.Ext. o Identidad Registro del Poder: Lugar, Asiento, ficha, Libro : Adjuntar copia del Poder IV. DOMICILIO DEL SOLICITANTE Clase Avenida, Jirón, Calle o Pasaje Nº / Lote Dpartmto. Oficina Edificio Manzana Urbanizac. Distrito Provincia Procesal Habitual V. INFORMACIÓN SOLICITADA VI. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN VII. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (Marcar con una X) Copia (T/A4) Copia (T/A3) Impreso (T/A4) Impreso (T/A3) CD DVD Corrreo electrónico Otro: NOTA: La información será entregada en copia simple. La copia simple de documentos puede ser de tamaños A4, A3 o de planos de mayores tamaños. Lugar / fecha :. de de 20. Firma del titular Carné de usuario N :.. Apoderado o representante legal Carné de usuario N : VIII. LIQUIDACION Y PAGO (Solo para uso interno) DERECHO DE REPRODUCCIÓN S/. N Recibo de Caja Fecha de Pago Nº. Depósito en Cta. Cte. Bancaria Fecha Depósito Lugar o Agencia

45 SOLICITUD PARA ADQUIRIR LA CONDICION DE USUARIO (Ley Nº 27688, Ley de Zona Franca y Zona Comercial de Tacna y modificatorias, T.U.O. del Reglamento de la Ley N y modificatorias, T.U.O. de la Ley Nº "Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública", aprobado por Decreto supremo N PCM) FORMATO Nº 03 Distribución gratuita. Prohibida su venta. Llenar en dos ejemplares con letra de imprenta. Original para la entidad y copia para el interesado. El Formato sólo deberá ser usado para adquirir la condición de Usuario. I. ACTIVIDAD a. Usuario Administrador de Depósito Franco Público b. Usuario Administrador de Depósito Franco Particular c. Usuario de Depósito Franco Público d. Usuario de Industria (Manufactura/Producción) e. Usuario de Maquila f. Usuario de Zona Comercial g. Otra: FOTO Personeria II. DATOS PERSONALES R.U.C. Natural Jurídica Apellidos y Nombres o Razón Social Documento de Identidad (Persona Natural) Partida Electronica (Persona Jurídica) Tipo Número Oficina Registral Número Representante de la Empresa (Llenar solo si se trata de Persona Jurídica) Documento de Identidad Nombres y Apellidos Tipo Numero Telefono(s) Otros Datos Correo Electrónico III. DIRECCION FISCAL (Según la información declarada en el Formulario SUNAT) IV. DIRECCION COMERCIAL (Ubicación donde realizará sus actividades Comerciales) Tacna,... de Firma Nombre :. Documento :.. Nota: El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada,sujeta a las normas legales que norman el Procedimiento General, la operatividad de la ZOFRATACNA y la delimitación de la Zona Comercial de Tacna Nro de Expediente (Llenado por ZOFRATACNA)... Sello Recepción Trámite Documentario

46 SOLICITUD DE REGISTRO DE PARTICIPANTE (Art. 52 el Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por el D.S EF y modificado por el Decreto Supremo Nº y por el Decreto Supremo Nº ) FORMATO Nº 04 Distribución gratuita. Prohibida su venta. Llenar en dos ejemplares en forma digital o con letra de imprenta. Un ejemplar queda en Caja y el otro en Trámite Documentario. El formato solo deberá ser usado por el interesado en participar en un proceso de selección convocado por ZOFRATACNA. PROCESO DE SELECCIÓN TIPO DE PROCESO Y N OBJETO DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre ó Razón Social Número de RUC Domicilio Legal Numero de Teléfono Número de Fax INSCRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES (Proveedor de Bienes, Proveedor de Servicios, Consultor de Obras o Ejecutor de Obras, según sea el caso): Vigencia Desde.. Hasta Declaración de no estar inhabilitado Declaro bajo juramento que a la fecha no me encuentro inhabilitado para contratar con el Estado. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIONES: Autorizo al Comité Especial a notificarme sobre los actos del proceso, al siguiente correo electrónico que lo mantendré activo:... AUTORIZACIÓN PARA RECEPCIONAR EXPEDIENTE TECNICO (Solo para el caso de obras): Autorizo al Sr...., identificado con DNI. N..., para recepcionar el CD que contiene el Expediente Técnico de la obra. Ciudad y fecha:.... FIRMA AUTORIZADA Nombre:. D.N.I. :....

47 FORMAT O Nº 05 SOLICITUD DE PROCESAMIENTO DE INFORMACION (Artículo 13 de la Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública) Distribución gratuita. Prohibida su venta. Llenar en dos ejemplares con letra de imprenta. Original para la entidad y copia para el interesado. El Formato sólo deberá ser usado por el administrado en los casos que requiera el procesamiento de información MEDIO DE ENTREGA DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN A PROCESAR a. Impreso (T/A4) b. Impreso (T/A3) c. CD Copia de Archivos a USB del Administ. d. DVD f. Otro I. DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y Nombres / Razón Social Documento de Identidad Firma o huella digital del Solicitante Domicilio (Calle, Avenida, Nro. Etc.) RUC REGION PROVINCIA DISTRITO TELEFONO/ANEXO CELULAR CORREO ELECTRONICO: II. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION III. SOLO PARA USO INTERNO Derecho de Trámite Costo según medio de soporte de entrega de la información N Comprobante de Pago N Comprobante de Pago Apellidos y Nombres IV. CARGOS DE RECEPCIÓN: Apellidos y Nombres Fecha de Emisión FIRMA (Emisor de Información) FIRMA (Recepción) V. OBSERVACIONES Fecha de Recepción Nota: El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada

48 GERENCIA DE SERVICIOS Área de Tecnologías de la Información y Comunicaciones FORMATO SOLICITUD DE SERVICIOS INFORMÁTICOS FC /05/2012 REVISIÓN 3 1/1 SECCIÓN DE SOPORTE N SSI: / 20 Nº de Solicitud: Fecha: Monto a Pagar (S/.) - 20 / / 20 SOLICITUD DE SERVICIOS INFORMATICOS I.- DATOS DEL USUARIO R.U.C.: Razón Social: Rep.Legal / Administrador: Dirección: II.- DATOS DE LA SOLICITUD (Marcar solo un servicio por solicitud) A. INSTALACION >>> PREVIA ACTA DE INSPECCION <<< Firma y Sello del Rep.Legal / Administrador Doc.Identidad: (a) de RED: Punto de Red (b) de EQUIPO: Computo (PC) Periférico Otros UBICACION: Se debe de indicar la ubicación donde será instalado el punto de red o el equipo. Lugar: Mz. Lote (c) de SOFTWARE: Base (Sistema Operativo) Aplicaciones ZOFRATACNA Utilitarios NOTA: - El 1er. punto de red por empresa se considera normal. - En el caso de SOFTWARE, el usuario deberá de proporcionar la media y la licencia para realizar la instalación. OBS: Todo punto de red solicitado será de uso exclusivo por el solicitante, el cual no podrá ceder en uso dicho servicio a un tercero. B. REUBICACION / TRASLADO >>> PREVIA ACTA DE INSPECCION <<< (a) de RED: Reubicación dentro del mismo local (b) de EQUIPO: Computo (PC) Periférico Otros NOTA: - Para estos casos, el costo de los materiales serán asumidos por el usuario y solo se cobrara la mano de obra. UBICACION: Se debe de indicar la ubicación actual del punto de red y la ubicación donde será reubicado. Desde: Mz. Lote Hacia: Mz. Lote C. REINSTALACION (a) de Software: Base (Sistema Operativo) Aplicaciones ZOFRATACNA Utilitarios NOTA: - En el caso de SOFTWARE, el usuario deberá de proporcionar la media y la licencia para realizar la instalación. D. MANTENIMIENTO PREVENTIVO Hardware (solo mano de obra) Software (solo mano de obra) Reparaciones diversas (solo mano de obra) NOTA: - No se incluyen los insumos o materiales, solo la mano de obra. E. PROGRAMACION o REPROGRAMACION (Cambio ) de Clave de Red Restricciones FW de Dirección de IP de Clave de los Sistemas de ZOFRATACNA F. RETIRO de Punto de Red de Restricciones FW UBICACION: Se debe de indicar la ubicación donde se encuentra instalado el punto de red a retirar. Lugar: Mz. Lote NOTA IMPORTANTE: - Si es el único punto de red que tiene asignada la empresa, la SSI deberá de estar visada por el Area de Fiscalización. III.- DATOS DE PLANTA EXTERNA (Llenado SOLO por la Sección de Soporte Técnico - ATI) TC # Port IP Cod. Cable Mz. Lote VLAN ID TPE ID Técnico ID Admin Nº Solicitud: Asunto: - 20 Sello y Firma de Soporte Técnico Sello y Firma del Cajero ZOFRATACNA Nº Codigo o Nombre: Fecha: / / 20 Nº Codigo o Nombre: Nº Factura: Fecha: / / 20 Fecha: / / 20 Elaboró: Soporte Técnico Revisó: SGC Responsable SGC Aprobó: GS, ATIC Gerencia de Servicios, ATIC

49 GERENCIA DE SERVICIOS Área de Tecnologías de la Información y Comunicaciones FORMATO SOLICITUD DE SERVICIO TELEFÓNICO FC /05/2012 REVISIÓN 2 1/1 SECCIÓN DE SOPORTE N SST: / 20 Nº de Solicitud: Fecha: Monto a Pagar (S/.) SOLICITUD DE SERVICIO TELEFÓNICO I.- DATOS DEL USUARIO R.U.C.: Razón Social: Rep.Legal / Adminsitrador: Dirección: II.- DATOS DE LA SOLICITUD (Marcar solo un servicio a solicitar) a. INSTALACIÓN Anexo Interno Local Nacional Internacional Anexo con Clave? - 20 / / 20 Firma del Rep.Legal / Administrador Doc.Identidad: Línea Telefónica Puente Línea de Datos Unired Digired Infointernet IP-VPN Otro Velocidad: kb Oro Plata Bronce N de Anexo / Línea: Ubicación de la Instalación: RDSI b. REUBICACION / TRASLADO c. REPARACIÓN d. RETIRO N de Anexo / Línea: Reubicación Indicar lugar para la Reubicación: N de Anexo / Línea: Detalle del Problema: N de Anexo / Línea: Fecha de Retiro: Indicar lugar del Retiro: / / 20 c. REPROGRAMACIÓN N de Anexo a reprogramar: Cambio de Número del Anexo: Cambio de Codigo Personal: Cambio de Razón Social: Temporización: Restricciones: Destinos Autorizados: III.- MDF (Llenado solo por la Sección de Soporte Técnico - ATI) # MDF Central: # MDF TdP: # Línea o Anexo: # MDF: Bornera N Par ID.Programador: ID.Técnico: Nº Solicitud: Asunto: - 20 Sello y Firma de Soporte Técnico Sello y Firma del Cajero ZOFRATACNA Nº Codigo o Nombre: Fecha: / / 20 Nº Codigo o Nombre: Nº Factura: Fecha: / / 20 Fecha: / / 20 Elaboró: Soporte Técnico Revisó: SGC Responsable SGC Aprobó: GS, ATIC Gerencia de Servicios, ATIC