SOL LICITUD D'ACCÉS AL PREMI CUCO SANTAMARÍA D'INVESTIGACIÓ SANITÀRIA EN L'ÀREA DE BIOMEDICINA. ANY 2004

Transcripción

1 A DADES D'IDENTIFICACIÓ (*) / DATOS DE IDENTIFICACIÓN (*) COGNOMS / APELLIDOS SOL LICITUD D'ACCÉS AL PREMI CUCO SANTAMARÍA D'INVESTIGACIÓ SANITÀRIA EN L'ÀREA DE BIOMEDICINA. ANY 2004 SOLICITUD DE ACCESO AL PREMIO CUCO SANTAMARÍA DE INVESTIGACIÓN SANITARIA EN EL ÁREA DE BIOMEDICINA. AÑO 2004 NOM / NOMBRE DNI TITULACIÓ ACADÈMICA / TITULACIÓN ACADÉMICA GRAU ACADÈMIC GRADO ACADÉMICO CATEGORIA / CATEGORÍA DEDICACIÓ / DEDICACIÓN TÍTOL DEL PROJECTE / TÍTULO DE L PROYECTO ORGANISME / ORGANISMO CENTRE / CENTRO DEPARTAMENT/SECCIÓ/UNITAT / DEPARTAMENTO/SECCIÓN/UNIDAD ADREÇA (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZ A Y NÚMERO) C. POSTAL LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO FAX MODELO I (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA SANIDAD B C D E SOL LICITUD / SOLICITUD Sol licita la concesió de una ajuda d Solicita la concesión de una ayuda de LLISTA D'INVESTIGADORS COL LABORADORS (*) / RELACIÓN DE INVESTIGADORES COLABORADORES (*) COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE DNI RESSENYA DEL MATERIAL CONCLÚS APORTAT / RESEÑA DEL MATERIAL CONCLUSO APORTADO DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN Justificació d'estar al corrent de les obligacions fiscals i Seguritat Social, si s'escau d'acord amb l'ordre de 30 de maig de DOGV de 21/06/96. Justificación de hallarse al corriente de las obligaciones fiscales y Seguridad Social, en su caso de acuerdo con la Orden de mayo de DOGV 21/06/96. Fotocòpia del DNI. Fotocopia del DNI. Currículum de l'investigador principal i col laboradors (model 2). Currículum del investigador principal y colaboradores (modelo 2). Vist i plau de l'autoritat que representa legalmente a l'organisme Vº. Bº. de la Autoridad que representa legalmente al Organismo Firma: Organisme: Organismo: Càrrec: Cargo: (*)!" euros APORTADA, d de Firma: Declaració jurada d'altres ajudes adjudicades per aquest projecte. Declaración jurada de otras ayudas adjudicadas para el mismo proyecto. Memòria del projecte (model 3). Memoria del proyecto (modelo 3). Les dades contingudes en aquest apartat podran ser incorporades a un fitxer informatitzat amb una finalitat exclusivament administrativa (arts. 10 al 13 del Decret 96/1998, de 6 de juliol, del Govern Valencià i Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre). Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con una finalidad exclusivamente administrativa (arts. 10 al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio, del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre). COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE DNI L'INVESTIGADOR PRINCIPAL EL INVESTIGADOR PRINCIPAL REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA DE ENTRADA EN EL ÓRGANO COMPETENTE MODELO I (pág 1) DIN-A4

2 A DADES D'IDENTIFICACIÓ (*) / DATOS DE IDENTIFICACIÓN (*) COGNOMS / APELLIDOS SOL LICITUD D'ACCÉS AL PREMI CUCO SANTAMARÍA D'INVESTIGACIÓ SANITÀRIA EN L'ÀREA DE BIOMEDICINA. ANY 2004 SOLICITUD DE ACCESO AL PREMIO CUCO SANTAMARÍA DE INVESTIGACIÓN SANITARIA EN EL ÁREA DE BIOMEDICINA. AÑO 2004 NOM / NOMBRE DNI TITULACIÓ ACADÈMICA / TITULACIÓN ACADÉMICA GRAU ACADÈMIC GRADO ACADÉMICO CATEGORIA / CATEGORÍA DEDICACIÓ / DEDICACIÓN TÍTOL DEL PROJECTE / TÍTULO DE L PROYECTO ORGANISME / ORGANISMO CENTRE / CENTRO DEPARTAMENT/SECCIÓ/UNITAT / DEPARTAMENTO/SECCIÓN/UNIDAD ADREÇA (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZ A Y NÚMERO) C. POSTAL LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO MODELO I (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA B C D E Sol licita la concesió de una ajuda d Solicita la concesión de una ayuda de Firma: SOL LICITUD / SOLICITUD LLISTA D'INVESTIGADORS COL LABORADORS (*) / RELACIÓN DE INVESTIGADORES COLABORADORES (*) COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE DNI DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN Justificació d'estar al corrent de les obligacions fiscals i Seguritat Social, si s'escau d'acord amb l'ordre de 30 de maig de DOGV de 21/06/96. Justificación de hallarse al corriente de las obligaciones fiscales y Segurida d Social, en su caso de acuerdo con la Orden de mayo de DOGV 21/06/96. Fotocòpia del DNI. Fotocopia del DNI. Currículum de l'investigador principal i col laboradors (model 2). Currículum del investigador principal y colaboradores (modelo 2). Vist i plau de l'autoritat que representa legalmente a l'organisme Vº. Bº. de la Autoridad que represent a legalmente al Organismo euros APORTADA, d de Declaració jurada d'altres ajudes adjudicades per aquest projecte. Declaración jurada de otras ayudas adjudicadas para el mismo proyecto. Memòria del projecte (model 3). Memoria del proyecto (modelo 3). Organisme: Organismo: Càrrec: Cargo: Firma: (*) Les dades contingudes en aquest apartat podran ser incorporades a un fitxer informatitzat amb una finalitat exclusivament administrativa (arts. 10 al 13 del Decret 96/1998, de 6 de juliol, del Govern Valencià i Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre). Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con una finalidad exclusivamente administrativa (arts. 10 al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio, del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre). COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE DNI RESSENYA DEL MATERIAL CONCLÚS APORTAT / RESEÑA DEL MATERIAL CONCLUSO APORTADO!" L'INVESTIGADOR PRINCIPAL EL INVESTIGADOR PRINCIPAL REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA DE ENTRADA EN EL ÓRGANO COMPETENTE MODELO I (pág 1) DIN-A4

3 A CURRICULUM VITAE NORMALITZAT DADES DEL/DE LA SOLICITAN TE (*) / DATOS DEL/DE LA SOLICITAN TE (*) COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO NÚM. FUNCIONARI/ÀRIA Nº. FUNCIONARIO/A CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO NOM / NOMBRE SEXE / SEXO Home Hombre Dona Mujer ADREÇA PARTICULAR (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO PARTICULAR (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) DNI LOCALITAT / LOCALIDAD C. POSTAL PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO B FORMACIÓ ACADÈMICA / FORMACIÓN ACADÉMICA MODELO II (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD C SITUACIÓ PROFESSIONAL ACTUAL / SITUACIÓN PROFESIONAL ACTUAL SITUACIÓ PROFESSIONAL ACTUAL / SITUACIÓN PROFESIONAL ACTUAL ORGANISME / ORGANISMO DEPARTAMENT/SECCIÓ/UNITAT / DEPARTAMENTO/SECCIÓN/UNIDAD LOCALITAT / LOCALIDAD TELÈFON / TELÉFONO D (*) Contracte Contrato CENTRE / CENTRO C. POSTAL PROVÍNCIA / PROVINCIA DATA D'INICI / FECHA DE INICIO ADREÇA (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) ACTIVITATS ANTERIORS DE CARÀCTER CIENTÍFIC O PROFESSIONAL ACTIVIDADES ANTERIORES DE CARÁCTER CIENTÍFICO O PROFESIONAL Dates Fechas LLICENCIATURA / ENGINYERIA LICENCIATURA / INGENIERÍA Firma: DOCTORAT DOCTORADO Lloc Puesto Plantilla, d de Becari/ària Becario/a CENTRE CENTRO Les dades contingudes en aquest apartat podran ser incorporades a un fitxer informatitzat amb una finalitat exclusivament administrativa (arts. 10 al 13 del Decret 96/1998, de 6 de juliol, del Govern Valencià i Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre). Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con una finalidad exclusivamente administrativa (arts. 10 al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio, del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre). DIRECTOR(S) DE TESI(S) DIRECTOR(ES) DE TESIS Interí/ina Interino/a Institució Institución DATA FECHA Excedència Excedencia REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE MODELO IA II 01 - E (pág 1) DIN-A4 DINP

4 A CURRICULUM VITAE NORMALITZAT DADES DEL/DE LA SOLICITANTE (*) / DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE (*) COGNOMS / APELLIDOS DATA NAIXEMENT FECHA NACIMIENTO NÚM. FUNCIONARI/ÀRIA Nº. FUNCIONARIO/A CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO NOM / NOMBRE SEXE / SEXO Home Hombre Dona Mujer ADREÇA PARTICULAR (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO PARTICULAR (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) DNI LOCALITAT / LOCALIDAD C. POSTAL PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO B FORMACIÓ ACADÈMICA / FORMACIÓN ACADÉMICA MODELO II (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA C SITUACIÓ PROFESSIONAL ACTUAL / SITUACIÓN PROFESIONAL ACTUAL SITUACIÓ PROFESSIONAL ACTUAL / SITUACIÓN PROFESIONAL ACTUAL ORGANISME / ORGANISMO DEPARTAMENT/SECCIÓ/UNITAT / DEPARTAMENTO/SECCIÓN/UNIDAD LOCALITAT / LOCALIDAD TELÈFON / TELÉFONO D (*) Contracte Contrato CENTRE / CENTRO C. POSTAL PROVÍNCIA / PROVINCIA DATA D'INICI / FECHA DE INICIO ADREÇA (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) ACTIVITATS ANTERIORS DE CARÀCTER CIENTÍFIC O PROFESSIONAL ACTIVIDADES ANTERIORES DE CARÁCTER CIENTÍFICO O PROFESIONAL Dates Fechas LLICENCIATURA / ENGINYERIA LICENCIATURA / INGENIERÍA Firma: DOCTORAT DOCTORADO Lloc Puesto Plantilla, d de Becari/ària Becario/a CENTRE CENTRO Les dades contingudes en aquest apartat podran ser incorporades a un fitxer informatitzat amb una finalitat exclusivament administrativa (arts. 10 al 13 del Decret 96/1998, de 6 de juliol, del Govern Valencià i Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre). Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con una finalidad exclusivamente administrativa (arts. 10 al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio, del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre). DIRECTOR(S) DE TESI(S) DIRECTOR(ES) DE TESIS Interí/ina Interino/a Institució Institución DATA FECHA Excedència Excedencia REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE MODELO IA II 01 - E (pág 1) DIN-A4A DINRSP

5 CURRICULUM VITAE NORMALITZAT E PUBLICACIONS (NO INCLOURE PROCEEDINGS NI ABSTRACTS DE CONGRESSOS) PUBLICACIONES (NO INCLUIR PROCEEDINGS NI ABSTRACTS DE CONGRESOS) CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO Autors Autores Títol Título Ref. revista / llibre Ref. revista / libro País d'edició País de edición Volum Volumen Pàgina inicial Página inicial Pàgina final Página final Any Año Clau (*) Clave (*) MODELO II (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD (*) CLAU: L= llibre complet; CL = capítol llibre; A = article; R = review; E = editor. CLAVE: L= libro completo; CL = capítulo libro; A = artículo; R = review; E = editor. IA E DIN - A P - ACRSP MODELO II (pág 2) DIN-A4

6 CURRICULUM VITAE NORMALITZAT E PUBLICACIONS (NO INCLOURE PROCEEDINGS NI ABSTRACTS DE CONGRESSOS) PUBLICACIONES (NO INCLUIR PROCEEDINGS NI ABSTRACTS DE CONGRESOS) CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO Autors Autores Títol Título Ref. revista / llibre Ref. revista / libro País d'edició País de edición Volum Volumen Pàgina inicial Página inicial Pàgina final Página final Any Año Clau (*) Clave (*) MODELO II (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA (*) CLAU: L= llibre complet; CL = capítol llibre; A = article; R = review; E = editor. CLAVE: L= libro completo; CL = capítulo libro; A = artículo; R = review; E = editor. IA E DIN - A P - ACRSP MODELO II (pág 2) DIN-A4

7 CURRICULUM VITAE NORMALITZAT CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO F CONGRESSOS (*) / CONGRESOS (*) Tipus de participació Tipo de participación Congrés Congreso Lloc de celebració Lugar de celebración Any Año MODELO II (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD (*) Ressenyeu solament contribucions rellevants (conferències invitades, presidències de sessió internacionals, presidència o secretaria del comitè organitzador, etc.) Reseñar solamente contribuciones relevantes (conferencias invitadas, presidencias de sesión internacionales, presidencia o secretaría del comité organizador, etc.) MODELO II (pág 3) DIN-A4 IE DIN - A P - ACRSP

8 CURRICULUM VITAE NORMALITZAT CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO F CONGRESSOS (*) / CONGRESOS (*) Tipus de participació Tipo de participación Congrés Congreso Lloc de celebració Lugar de celebración Any Año MODELO II (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA (*) Ressenyeu solament contribucions rellevants (conferències invitades, presidències de sessió internacionals, presidència o secretaria del comitè organitzador, etc.) Reseñar solamente contribuciones relevantes (conferencias invitadas, presidencias de sesión internacionales, presidencia o secretaría del comité organizador, etc.) IA E DIN - A P - ACRSP MODELO II (pág 3) DIN-A4

9 Dates Fechas MODELO II (pág 4) DIN-A4 I- E DIN - A P - ACRSP CURRICULUM VITAE NORMALITZAT CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO LÍNIES D'INVESTIGACIÓ O DESENVOLUPAMENT EN LES QUALS HEU TREBALLAT LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN O DESARROLLO EN LAS QUE HA TRABAJADO G Centre Centro Paraules clau Palabras clave Línia Línea MODELO II (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD

10 Dates Fechas MODELO II (pág 4) DIN-A4 IA E DIN - A P - ACRSP CURRICULUM VITAE NORMALITZAT CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO LÍNIES D'INVESTIGACIÓ O DESENVOLUPAMENT EN LES QUALS HEU TREBALLAT LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN O DESARROLLO EN LAS QUE HA TRABAJADO G Centre Centro Paraules clau Palabras clave Línia Línea MODELO II (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

11 CURRICULUM VITAE NORMALITZAT H CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO ALTRES MÈRITS I ACLARIMENTS QUE VOLEU FER CONSTAR OTROS MÉRITOS Y ACLARACIONES QUE SE DESEE HACER CONSTAR MODELO II (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD IA MODELO II - E (pág 5) DIN-A4 RSP

12 CURRICULUM VITAE NORMALITZAT H CURRÍCULUM VITAE NORMALIZADO ALTRES MÈRITS I ACLARIMENTS QUE VOLEU FER CONSTAR OTROS MÉRITOS Y ACLARACIONES QUE SE DESEE HACER CONSTAR MODELO II (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA IA MODELO II - E (pág 5) DIN-A4 -P

13 A DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTOL / TÍTULO MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ PARAULES CLAU / PALABRAS CLAVE INVESTIGADOR PRINCIPAL INSTITUCIÓ / INSTITUCIÓN ADREÇA (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DIRECCIÓN (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) C. POSTAL (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD LOCALITAT / LOCALIDAD B RESUM (*) / RESUMEN (*) Objectiu / Objetivo: Disseny / Diseño: Àmbit de l'estudi / Ámbito del estudio: Subjectes d'estudi / Sujetos de estudio: Instrumentalització / Instrumentalización: Determinacions / Determinaciones: (*) Es podran annexar tants fulls com siguen necessaris. Se podrán anexar cuantas hojas sean necesarias. PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO MODELO IA III 01 - E (pág 1) DIN-A4 CRSP

14 A DADES D'IDENTIFICACIÓ / DATOS DE IDENTIFICACIÓN TÍTOL / TÍTULO MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ PARAULES CLAU / PALABRAS CLAVE INVESTIGADOR PRINCIPAL INSTITUCIÓ / INSTITUCIÓN ADREÇA (CARRER/PLAÇA I NÚMERO) / DIRECCIÓN (CALLE/PLAZA Y NÚMERO) C. POSTAL (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE LOCALITAT / LOCALIDAD B RESUM (*) / RESUMEN (*) Objectiu / Objetivo: Disseny / Diseño: Àmbit de l'estudi / Ámbito del estudio: Subjectes d'estudi / Sujetos de estudio: Instrumentalització / Instrumentalización: Determinacions / Determinaciones: (*) Es podran annexar tants fulls com siguen necessaris. Se podrán anexar cuantas hojas sean necesarias. PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO MODELO IA III 01 - E (pág 1) DIN-A4 CRSP

15 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ C ANTECEDENTS I JUSTIFICACIÓ DE L'ESTUDI (*) / ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO (*) (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD (*) Es podran annexar tants fulls com siguen necessaris. Se podrán anexar cuantas hojas sean necesarias. MODELO IA III 02 - E (pág 2) DIN-A4 DINCRSP

16 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ C ANTECEDENTS I JUSTIFICACIÓ DE L'ESTUDI (*) / ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO (*) (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE (*) Es podran annexar tants fulls com siguen necessaris. Se podrán anexar cuantas hojas sean necesarias. MODELO IA III 02 - E (pág 2) DIN-A4 - ACRSP

17 D BIBLIOGRAFIA / BIBLIOGRAFÍA MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD MODELO IA III 03 - E (pág 3) DIN-A4 - CRSP

18 D BIBLIOGRAFIA / BIBLIOGRAFÍA MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE MODELO IA III 03 - E (pág 3) DIN-A4 - A P - ACRSP

19 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ E HIPÒTESIS I OBJECTIUS CONCRETS / HIPÓTESIS Y OBJETIVOS CONCRETOS (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD MODELO IA III 04 - E (pág 4) DIN-A4 -CRSP

20 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ E HIPÒTESIS I OBJECTIUS CONCRETS / HIPÓTESIS Y OBJETIVOS CONCRETOS (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE MODELO IA III 04 - E (pág 4) DIN-A4 CRSP

21 F METODOLOGIA (*) / METODOLOGÍA (*) Subjectes d'estudi / Sujetos de estudio: MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD Disseny / Diseño: Variables / Variables: Recollida i anàlisis de dades / Recogida y análisis de datos: Dificultats i limitacions de l'estudi / Dificultades y limitaciones del estudio: (*) Es podran annexar tants fulls com siguen necessaris. Se podrán anexar cuantas hojas sean necesarias. MODELO IA III 05 - E (pág 5) DIN-A4 - A P - ACRSP

22 F METODOLOGIA (*) / METODOLOGÍA (*) Subjectes d'estudi / Sujetos de estudio: MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE Disseny / Diseño: Variables / Variables: Recollida i anàlisis de dades / Recogida y análisis de datos: Dificultats i limitacions de l'estudi / Dificultades y limitaciones del estudio: (*) Es podran annexar tants fulls com siguen necessaris. Se podrán anexar cuantas hojas sean necesarias. MODELO IA III 05 - E (pág 5) DIN-A4

23 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ G DURACIÓ I FASES PREVISTES / DURACIÓN Y FASES PREVISTAS (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD (pág 6) DIN-A4

24 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ G DURACIÓ I FASES PREVISTES / DURACIÓN Y FASES PREVISTAS (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE (pág 6) DIN-A4

25 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ H INFORME DE LA COMISIÓ D'INVESTIGACIÓ O RESPONSABLE D'INVESTIGACIÓ EN EL CENTRE INFORME DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN O RESPONSABLE DE INVESTIGACIÓN EN EL CENTRO (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD (pág 7) DIN-A4

26 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ H INFORME DE LA COMISIÓ D'INVESTIGACIÓ O RESPONSABLE D'INVESTIGACIÓ EN EL CENTRE INFORME DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN O RESPONSABLE DE INVESTIGACIÓN EN EL CENTRO (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE (pág 7) DIN-A4

27 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ I DESPESES DETALLADES (en euros) / GASTOS DETALLADOS (en euros) Material fungible / Material fungible (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA SANIDAD Bibliografía / Bibliografía Personal / Personal SUBTOTAL SUBTOTAL SUBTOTAL (pág 8) DIN-A4

28 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ I DESPESES DETALLADES (en euros) / GASTOS DETALLADOS (en euros) Material fungible / Material fungible (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE Bibliografía / Bibliografía Personal / Personal SUBTOTAL SUBTOTAL SUBTOTAL (pág 8) DIN-A4

29 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ I DESPESES DETALLADES (en euros) / GASTOS DETALLADOS (en euros) (Cont.) Assistència a congresos / Asistencia a congresos (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD Altres despeses per treballs especialitzats / Otros gastos por trabajos especializados SUBTOTAL SUBTOTAL (pág 9) DIN-A4

30 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ I DESPESES DETALLADES (en euros) / GASTOS DETALLADOS (en euros) (Cont.) Assistència a congresos / Asistencia a congresos (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE Altres despeses per treballs especialitzats / Otros gastos por trabajos especializados SUBTOTAL SUBTOTAL (pág 9) DIN-A4

31 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ I DESPESES DETALLADES (en euros) / GASTOS DETALLADOS (en euros) (Cont.) Altres despeses necessàries (inclòs material inventariable) / Otros gastos necesarios (incluido material inventariable) (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD SUBTOTAL TOTAL AJUDA SOL LICITADA TOTAL AYUDA SOLICITADA ALTRES CONSIDERACIONS QUE ES DESITJE FER CONSTAR / OTRAS CONSIDERACIONES QUE SE DESEE HACER CONSTAR (pág 10) DIN-A4

32 MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ I DESPESES DETALLADES (en euros) / GASTOS DETALLADOS (en euros) (Cont.) Altres despeses necessàries (inclòs material inventariable) / Otros gastos necesarios (incluido material inventariable) (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE SUBTOTAL TOTAL AJUDA SOL LICITADA TOTAL AYUDA SOLICITADA ALTRES CONSIDERACIONS QUE ES DESITJE FER CONSTAR / OTRAS CONSIDERACIONES QUE SE DESEE HACER CONSTAR (pág 10) DIN-A4

33 (1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PAR A LA CONSELLERIA DE SANIDAD J PERSONAL DE PERSONAL DE COGNOMS / APELLIDOS TITULACIÓ / TITULACIÓN CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) COGNOMS / APELLIDOS TITULACIÓ / TITULACIÓN CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) COGNOMS / APELLIDOS TITULACIÓ / TITULACIÓN CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) COGNOMS / APELLIDOS TITULACIÓ / TITULACIÓN COGNOMS / APELLIDOS TITULACIÓ / TITULACIÓN COGNOMS / APELLIDOS TITULACIÓ / TITULACIÓN PLANTILLA CONTRACTAT PLANTILLA CONTRATADO CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ (no incloure personal contractat a càrrec del projecte) (no incluir personal contratado con cargo al proyecto) Investigador principal NOM / NOMBRE Investigadors col laboradors / / Investigador principal GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) NOM / NOMBRE NOM / NOMBRE NOM / NOMBRE CENTRE / CENTRO Investigadores colaboradores GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) CENTRE / CENTRO GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) NOM / NOMBRE CENTRE / CENTRO GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) CENTRE / CENTRO GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) NOM / NOMBRE CENTRE / CENTRO GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) CENTRE / CENTRO DNI CATEGORIA / DNI CATEGORIA / DNI CATEGORIA / DNI CATEGORIA / DNI CATEGORIA / DNI CATEGORIA / CATEGORÍA CATEGORÍA CATEGORÍA CATEGORÍA CATEGORÍA CATEGORÍA ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO Firmes conformitat / Firmas Firmes conformitat / Firmas III (pág 11) DIN-A4

34 (2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA SOL LICITAN T / EJEMPLAR PAR A LA PERSONA SOLICITAN T E J PERSONAL DE PLANTILLA CONTRACTAT PERSONAL DE PLANTILLA CONTRATADO COGNOMS / APELLIDOS CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) NOM / NOMBRE TITULACIÓ / TITULACIÓN GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) COGNOMS / APELLIDOS CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) NOM / NOMBRE CENTRE / CENTRO CENTRE / CENTRO DNI CATEGORIA / DNI CATEGORÍA TITULACIÓ / TITULACIÓN GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) CATEGORIA / CATEGORÍA GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE TITULACIÓ / TITULACIÓN GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) CATEGORIA / CATEGORÍA GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE CENTRE / CENTRO TITULACIÓ / TITULACIÓN GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) CATEGORIA / CATEGORÍA GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE CENTRE / CENTRO TITULACIÓ / TITULACIÓN GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) CATEGORIA / CATEGORÍA GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE CENTRE / CENTRO TITULACIÓ / TITULACIÓN GRAU (D: doctor; L: llicenciat; O: altres) CATEGORIA / CATEGORÍA GRADO (D: doctor; L: licenciado; O: otros) CLASE D'OCUPACIÓ (N: numerari; I: interí/contratat; O: altres) ORGANISMO (N: numerario; I: interino/contratado; O: otros) MEMÒRIA DE SOL LICITUD DEL PROJECTE D'INVESTIGACIÓ (no incloure personal contractat a càrrec del projecte) (no incluir personal contratado con cargo al proyecto) Investigador principal Investigadors col laboradors / / Investigador principal Investigadores colaboradores CENTRE / CENTRO DNI DNI DNI DNI ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO ANY NAIXEMENT AÑO NACIMIENTO Firmes conformitat / Firmas Firmes conformitat / Firmas (pág 11) DIN-A4