FICHA DE CLIENTE (Persona Jurídica)

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1 NUMERO DE CLIENTE Nombre de la cuenta: (Plataforma) (Número Externo de Cuenta) (Tipo de Cuenta) Referido por: Fecha: Lugar: Datos de la Empresa Razón Social: Fecha de constitución: País de Constitución: DOMICILIO LEGAL Número de Inscripción: Actividad Principal: Calle Número Piso - Oficina DOMICILIO DE RESIDENCIA Calle Número Piso - Oficina Fax: Sucursales y/o Agencias. Cantidad: Ubicación: Dónde desea recibir su correspondencia? DOMICILIO LEGAL DOMICILIO DE RESIDENCIA ON HOLD Actividad Económica / Financiera Ingresos Anuales: Patrimonio Total: Origen del Aporte Inicial (Procedencia e Instrumentos): Disponibilidades: Inversión Inicial: Tiene Casa Matriz/Controlante en el Extranjero? SI / NO En caso afirmativo. Dónde?: Tiene Filiales en el Extranjero? SI / NO En caso afirmativo. Dónde?: Tiene Inversiones o Negocios en el Extranjero? SI / NO En caso afirmativo. Dónde?: Tiene inversiones o negocios en EEUU? SI / NO En caso afirmativo. Dónde?: 1

2 Declaración Jurada sobre Control Directo e Indirecto Personas físicas, jurídicas o entes asimilables que directamente poseen o controlen, como mínimo, el 20% del capital social. -Denominación social (PJ) - Apellido y Nombre (PF) - Datos de Inscripción (PJ) - ID Personal (PF) - Sede social (PJ) - Domicilio real (PF) % del Capital Social % de Votos BENEFICIARIO/S FINAL/ES. Personas Físicas que tengan como mínimo el DIEZ por ciento 20% del capital o de los derechos de voto o que por cualquier medio ejerza el control final, indirecto, sobre la sociedad: Apellido y Nombre ID Personal Domicilio real Capital Social (%) Votos (%) D A T O S P E R S O N A L E S "El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº " 2 2

3 Puesto que ocupa: 2 Puesto que ocupa: 2 3

4 Localidad: Provincia: C.Postal: Puesto que ocupa: 2 Puesto que ocupa: 4

5 Registro de Firmas Nota: Autenticidad de las firmas Las firmas de los Firmantes deberán estar autenticadas ante Escribano Público o Institución Bancaria. ESQUEMA DE FIRMAS NOMBRE Y APELLIDO AUTORIDAD O FACULTADES CONJUNTAS O VENCIMIENTO LIMITACIONES CUALI O CUANTITATIVAS APODERADO INDISTINTAS Autoridad o Apoderado 1 Conjuntas Autoridad o Apoderado 2 Conjuntas Autoridad o Apoderado 3 Conjuntas Autoridad o Apoderado 4 Conjuntas Observaciones: 5

6 Datos Personales BENEFICIARIO FINAL 2 Nombre de la Actividad: Puesto que ocupa: Datos Personales BENEFICIARIO FINAL 2 6

7 Nombre de la Actividad: Puesto que ocupa: Documentación Presentada: Documentación de Identificación Documentación de Firmantes / Apoderados - - Poderes / Mandatos - Contrato Constitutivo: - ID Personal - Inscripción registral de la sociedad: - ID Tributario - Registro de Socios - W8/W9 Documentación Patrimonial Documentación Beneficiarios Finales - Estados Contables / Constancia de Ingresos y Bienes - ID Personal - ID Tributario - W8/W9 7

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