MANEJO DE LAS COMPLICACIONES BILIARES EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO MANEJO DE LAS COMPLICACIONES BILIARES EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Asesor Académico: Autora: Paula León. Dr. Carlos Ferrer. CI: CI: Médica Cirujana Especialista en Cirugía General Dr. en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ Maracaibo, Abril 2013.

2 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES BILIARES EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

3 ÍNDICE GENERAL INDICE GENERAL INDICE DE TABLAS RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN 10 MATERIALES Y MÉTODOS 13 RESULTADOS 15 DISCUSIÓN 29 CONCLUSIONES 33 RECOMENDACIONES 35 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36

4 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Incidencia de colecistectomía laparoscópica según sexo y edad. 18 Tabla 2. Incidencia de lesión de vía biliar según edad y sexo. 19 Tabla 3. Incidencia según antecedentes patológicos. 20 Tabla 4. Incidencia según manifestaciones clínicas. 21 Tabla 5. Incidencia según diagnóstico de ingreso. 22 Tabla 6. Incidencia según imágenes diagnósticas. 23 Tabla 7. Incidencia según lesiones encontradas. 24 Tabla 8. Incidencia según tratamiento quirúrgico. 25 Tabla 9. Incidencia según reintervenciones quirúrgicas. 26 Tabla 10. Incidencia según morbi-mortalidad. 27 Tabla 11. Estancia hospitalaria. 28

5 León, Paula. Manejo de las complicaciones biliares en la colecistectomía laparoscópica. Trabajo Especial de Grado para optar al grado de Especialista en Cirugía general. Universidad del Zulia. Facultada de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía General. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela. 38 p. RESUMEN Objetivo: Determinar el manejo de las complicaciones biliares que se presentan con la colecistectomía laparoscópica en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de litiasis vesicular al servicio de cirugía general del SAHUM en el periodo Septiembre 2011 a Diciembre Material y Método: Investigación retrospectiva, descriptiva, longitudinal a pacientes que acudieron al servicio de cirugía general del HUM con diagnóstico de litiasis vesicular durante el al a través de un instrumento clínico, para realizar análisis de frecuencia de variables. Resultados: Se revisaron 281 historias, de ellas 11 pacientes (3,91%) presentaron lesión de vías biliares, el 36,36% (4 pacientes) fueron femeninas y el 63,63% (7) masculino, con edad promedio de años (45,45%, con antecedentes de HTA (63,63%) y DM (45,45%), con clínica de dolor abdominal 81,81% (9), ictericia 63,63% (7), coluria 45,45% (5). El diagnóstico fue mayormente en el post-operatorio 63,63% (7) corroborado por clínica e imágenes de ultrasonido abdominal en 100%, CRMN 63,63% (7), CPRE 18,18% (2). Los tipos y sitios de lesión fueron sección completa del colédoco 36,36% (4), lesiones parciales de los hepáticos 27,27% (3), lesiones parciales y estenosis de colédoco 18,18% (24 pacientes c/u), con tratamiento quirúrgico en el 100% predominando el lavado de cavidad y colocación del tubo de Kher 63,63% (7) con posterior reintervención quirúrgica, la derivación biliodigestiva (36,36%) con Y de Roux (27,27%), con morbilidad del 1,71% del general (5 pacientes), por colestasis y/o estenosis de la vía biliar y mortalidad del 0%. Estadía promedio de 3-6 días 72,72% (8). Conclusión: Los pacientes con lesión de la vía biliar por colecistectomía laparoscópica ocurre mayormente en hombres con promedio de edad de 40 a 49 años, manifestadas por dolor abdominal e ictericia, diagnosticados en el post-operatorio por estudios de imágenes y clínica, siendo más frecuentes las lesiones del colédoco, manejadas quirúrgicamente con lavado de cavidad y colocación de tubo de Kher y posterior cirugía, con baja morbilidad y 0% de mortalidad y una estadía promedio de 3-6 días. Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica; Complicaciones biliares. Correo electrónico: paulandreinaleon@gmail.com

6 León, Paula. Management biliary complications in laparoscopic cholecystectomy Universidad del Zulia. facultada de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía General. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela. 34 p. ABSTRACT Objective: To determine the management of biliary complications that occur with laparoscopic cholecystectomy in patients admitted with a diagnosis of gallstones serving SAHUM general surgery in the period September 2011 to December Material and Methods: A retrospective investigation, descriptive, longitudinal patients attending the general surgery department HUM diagnosed with gallstones during to through a clinical instrument for analyzing variable frequency. Results: We reviewed 281 stories, of which 11 patients (3.91%) had bile duct injury, 36.36% (4 patients) were female and 63.63% (7) male, with a mean age of years (45.45%, with a history of hypertension (63.63%) and DM (45.45%), abdominal pain clinic with 81.81% (9), jaundice 63.63% (7), coluria 45.45% (5). Diagnosis was mostly in the postoperative 63.63% (7) corroborated by clinical and abdominal ultrasound images at 100%, CRMN 63.63% (7), ERCP % (2). types and sites of injury were complete section of choledochal 36.36% (4), partial lesions of the liver 27.27% (3), partial lesions of bile duct strictures and 18.18% (24 patients c / u) with surgical treatment in 100% predominating cavity lavage and tube placement Kher 63.63% (7) with subsequent reoperation, bypass biliodigestive (36.36%) with Roux-Y (27, 27%), with morbidity of 1.71% of the general (5 patients), cholestasis and / or stenosis of the bile duct and 0% mortality. 3-6 days average stay of 72.72% (8). Conclusion: Patients with biliary tract injury for laparoscopic cholecystectomy occurs mostly in men with an average age of years, manifested by abdominal pain and jaundice, diagnosed postoperatively by clinical and imaging studies, being more frequent bile duct injuries, managed surgically cavity lavage and tube placement and subsequent surgery Kher, with low morbidity and 0% mortality and an average stay of 3-6 days. Key Words: Laparoscopic cholecystectomy; Biliary complications. paulandreinaleon@gmail.com

7 INTRODUCCIÓN La litiasis vesicular es una de las principales patologías a nivel nacional, estimándose entre un 10-12% de la población en general, constituyendo un problema de salud pública en virtud de que forma parte de las 5 primeras causas de intervención quirúrgica a nivel mundial, originando alrededor de colecistectomías por año (Kube, 1998). Desde la primera colecistectomía laparoscópica realizada por el Dr. Erich Mühe en 1985, este procedimiento ha demostrado ser el método de elección para el manejo de la patología vesicular, es especial la litiasis vesicular. La aceptación de la colecistectomía laparoscópica tanto por los cirujanos como por los pacientes es probablemente un fenómeno sin paralelo en la historia de la cirugía, lo cual ha permitido que en la actualidad la enseñanza de esta técnica forme parte de los programas universitarios que se imparten en los hospitalesescuela dedicados a la formación de nuevos cirujanos (Cicero, 2005). Las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica son y deben ser las mismas que las de la colecistectomía abierta, excepto cuando existan contraindicaciones específicas para la cirugía laparoscópica (Zinner, 2007). Es por ello que en los últimos años, la colecistectomía laparoscópica ha llegado a ser el tratamiento de elección para las afecciones vesiculares a través de todo el mundo (De la Garza, 2001). Las ventajas de esta intervención incluyen una corta estadía, menos molestias postoperatorias, mejores resultados cosméticos, así como un rápido retorno a las actividades normales (Bandurski, 1997), lo cual la ha convertido en el tratamiento de elección en la colelitiasis. No obstante, a pesar de ser una técnica excelente, se describen complicaciones que podrían colocarla en tela de juicio a dicho procedimiento. A pesar de esto el número de complicaciones a lo largo de la evolución de la cirugía laparoscópica ha declinado progresivamente, lo que confirma que la experiencia del equipo quirúrgico puede constituir el elemento más importante en cuanto al resultado de la cirugía (Brodsky, 2000). La colecistectomía laparoscópica en una realidad consolidada en nuestro medio pudiéndose realizar con una seguridad aceptable en la mayoría de los pacientes. Por la alta prevalencia de la litiasis vesicular, se piensa que todo cirujano general puede y debe adquirir

8 la destreza necesaria, para ofrecer a sus pacientes la posibilidad de una técnica segura, de bajo costo y sin complicaciones. Basados en el auge de la cirugía laparoscópica, considerándose en la actualidad el método quirúrgico de elección para gran cantidad de los procedimientos quirúrgicos, se considera de gran importancia el evaluar los criterios a considerar en los pacientes en forma objetiva que den un pronóstico o un posibilidad elevada de complicaciones durante o después de la colecistectomía laparoscópica, para con ello, poder evitar dichas complicaciones o poder manejar en forma adecuada, precoz y óptima las mismas si se presentan, permitiendo además comparar las estadísticas de complicaciones establecida en otros centros de salud, pudiendo interpretarse como un método de autoevaluación de las colecistectomías laparoscópicas en el SAHUM, además de permitir ahondar en relación a el avance en el aprendizaje de este procedimiento. Por lo cual en el servicio de cirugía general del SAHUM, hasta la fecha, no se han realizado investigaciones formales y exhaustivas de los motivos o criterios que puedan determinar la presencia de complicaciones biliares ya sea durante la cirugía o posterior a ella, motivo por el cual se plantea la necesidad de establecer criterios objetivos y específicos para el manejo de las complicaciones biliares de la colecistectomía laparoscópica y con ello disminuir la morbi-mortalidad, la estancia hospitalaria y los costos institucionales al utilizar en forma adecuada las herramientas diagnósticas y terapéuticas para estos pacientes en el servicio de cirugía general del SAHUM, por lo cual surge esta investigación, a través de la cual se desarrollaran pautas de criterios específicos para el manejo de la patología litíasica vesicular, específicamente para las complicaciones biliares de la colecistectomía laparoscópica. El estudio implementará técnicas metodológicas válidas y reconocidas, mediante el diseño y la aplicación de instrumentos que permitan recolectar datos a través de las cuales se logre conocer los criterios utilizados en el servicio de cirugía general del SAHUM para la indicación de colecistectomía laparoscópica, que permita obtener la información adecuada para

9 establecer parámetros, escalas o criterios que orienten hacia la posibilidad de complicaciones biliares de la colecistectomía laparoscópica. Objetivo general: Determinar el manejo de las complicaciones biliares que se presentan con la colecistectomía laparoscópica en los pacientes que ingresaron con diagnóstico de litiasis vesicular al servicio de cirugía general del SAHUM en el periodo Septiembre 2011 a Diciembre 2012.

10 MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una investigación de tipo descriptiva, exploratoria con diseño longitudinal, retrospectiva, estudiando los pacientes que acudieron al servicio de cirugía general del SAHUM, con diagnóstico de colecistitis aguda o litiasis vesicular sometidos a colecistectomía laparoscópica que presentaron lesiones de vía biliar, en el periodo comprendido entre septiembre de 2011 hasta diciembre de La muestra estuvo representada por un censo estadístico ya que se tomaron en cuenta todas las unidades de investigación, representadas por un total de 281 pacientes que presentaron colecistitis aguda o litiasis vesicular que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica en forma selectiva, con posterior lesión de vía biliar. Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 15 ó más años de edad, ambos sexos, de cualquier procedencia y/o ocupación, pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular a quienes les realizaron colecistectomía laparoscópica con lesiones de vías biliares diagnosticadas durante el trans-operatorio o en el post-operatorio, mediante criterios clínicos y/o de imágenes. Se excluyeron los pacientes menores de 15 años, sometidos a colecistectomía abierta, pacientes con litiasis vesicular sometidos a colecistectomía laparoscópica sin presencia de complicaciones y a los que presentaron diagnóstico de litiasis vesicular sometidos a colecistectomía laparoscópica con presencia de complicaciones diferente a la lesión de la vía biliar. Se recolectaron los datos de cada paciente en un instrumento clínico diseñado para este estudio, relacionado con la historia clínica de los mismos el cual estará estructurado de la siguiente manera: 1) datos generales: edad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, procedencia, ocupación, 2) antecedentes personales: patológicas, quirúrgicos, hábitos importantes, 3) signos y síntomas a su ingreso, 4) laboratorio: hematología completa, tiempos de coagulación, glicemia, creatinina, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y fraccionada, amilasa, LDH, proteograma, electrolitos, ph y gases, 5) hallazgos

11 intraoperatorios: grosor de la pared, volumen de la vesícula, vías biliares, presencia de absceso, otros. 6) complicaciones: médicas, quirúrgicas, 7)mortalidad, 8) tipo y tiempo de egreso. Dicho instrumento, será validado por dos (2) expertos de contenido y un (1) experto metodológico y se aplicará una prueba de confiabilidad. Se procesaron todos los datos recopilados y se expresaron los resultados en valores absolutos y relativos, media aritmética y desviación estándar, a través de tablas y cuadros, y se realizó un análisis de frecuencia de las diversas variables. Para comparar las medias, se practicaron test estadísticos tales como t de Student y se tomó como significativo un valor de p < a 0,05.

12 RESULTADOS En el estudio, se revisaron un total de 281 historias clínicas que presentaban al momento del ingreso al servicio de cirugía general o de emergencia de adulto del Hospital Universitario de Maracaibo litiasis vesicular, durante el periodo del de septiembre de 2011 a diciembre de 2012, pacientes mayores de 15 años de edad y de ambos sexos, a los cuales se les realizó colecistectomía laparoscópica presentando como complicación de la misma, lesión de la vía biliar, obteniendo que la colecistectomía laparoscópica se realizó en 281 pacientes distribuidos en 66,54% en mujeres (187 casos) y 33,45% en hombres (94 casos), siendo distribuidos con un rango de edad de 21 a 73 años con un promedio de edad de 47 años, concentrados entre los 30 a 59 años con un 65,83% de los casos de colecistectomía laparoscópico, no siendo estadísticamente significativo ni para el sexo ni para la edad (Tabla 1). Con respecto a las lesiones de la vía biliar luego de la colecistectomía laparoscópica se presentaron en 11 casos de las 281 colecistectomías laparoscópicas realizadas entre septiembre 2011 a diciembre 2012, representando el 3,91% de los casos, distribuidas en 7 casos en sexo masculino (2,49%) y 4 casos en sexo femenino (1,42%) concentradas mayormente entre 40 a 49 años con el 1,77% (5 casos), igualmente aplicado el t de student resultaron no significativa tanto para la edad como para el sexo (Tabla 2). En la tabla 3, se observan los antecedentes patológicos de los pacientes que sufrieron lesión de vía biliar luego de la colecistectomía laparoscópica, apreciando que en 7 pacientes se evidenció la presencia de HTA (63,63%), en 5 pacientes (45,45%) diabetes mellitus, en 2 pacientes (18,18%) enfermedades respiratorias y en un paciente (9,09%) cardiopatía isquémica, siendo estadísticamente significativa la presencia de antecedentes patológicos como la HTA y la diabetes mellitus en la presencia de lesión de vía biliar posterior a la colecistectomía laparoscópica.

13 En la tabla 4, se observan las manifestaciones clínicas, encontrando que el dolor abdominal se presentó en 9 pacientes (81,81%), la ictericia en 63,63% (7 pacientes), coluria en 45,45% (5 pacientes), náuseas y vómitos 36,36% (4 pacientes), distensión abdominal 18,18% (2 pacientes), acolia y disnea 9,09% (1 paciente c/u), siendo el dolor y la ictericia estadísticamente significativos como manifestaciones clínicas ante la presencia de la lesión de vía biliar. Con respecto al diagnóstico (Tabla 5), éste se realizó mayormente en el post-operatorio con un 63,63% de los casos (7 pacientes) con respecto al diagnóstico trans-operatorio con un 36,36% (4 pacientes), sin ser significativamente estadístico. Con las imágenes diagnósticas utilizadas (Tabla 6), encontramos que el ultrasonido abdominal (US) fue el método utilizado en el 100% de los casos como primera pauta para el diagnóstico, evidenciando en este la presencia de líquido libre y/o la dilatación de vías biliares, representando el 100% patológico y diagnóstico para dicha entidad clínica, seguido por la colangioresonancia magnética nuclear (CRMN), la cual se empleó en el 63,63% de los casos (7 pacientes), siendo igualmente confiable como estudio diagnóstico por poder evidenciar el lugar de la lesión. Por último, el menos utilizado por ser un estudio más terapéutico que diagnóstico fue la colangiopancreatografía retrógrada (CPRE), la cual se empleó en el 18,18% de los casos (2 pacientes), evidenciando igualmente en el 100% patología o información precisa de la lesión y utilizada para el drenaje de la vía biliar y colocación de stent en los 2 casos. A través de dichos estudios se pudo apreciar o identificar el sitio de la lesión de la vía biliar, encontrando (Tabla 7) que la sección completa del colédoco ocurrió en el 36.36% de los casos (4 pacientes), las lesiones parciales de los hepáticos en el 27,27% (3 pacientes), la lesión parcial del colédoco en el 18.18% (2 pacientes) y la ligadura del colédoco en el 18.18% (2 pacientes), siendo no significativo el tipo de lesión. En la Tabla 8 se aprecia que el tratamiento de dichos pacientes, el cual fue quirúrgico en el 100% de los casos, realizando en el 36.36% de los casos la derivación biliodigestiva (4 pacientes) mayormente con Y de Roux (27,27%) con respecto al Pie de Braun (9,09%) y el

14 lavado de cavidad abdominal acompañado con la colocación de tubo de Kehr en el 63.63% de los casos (7 pacientes), ameritando la reintervención quirúrgica en el 63.63% (7 pacientes), a los cuales se les ofreció de entrada como conducta quirúrgica el lavado de cavidad con la colocación del tubo de Kher (Tabla 9). En la Tabla 10 se puede apreciar la morbi-mortalidad de estos pacientes, con una tasa de la misma de un 45,45% (5 pacientes), en las que encontramos la presencia de colestasis y estenosis en un 18,18% (2 pacientes c/u), cirrosis biliar en un 9,09% (1 paciente), con una tasa de mortalidad del 0%. Por último en la tabla 11, se observa el tiempo de estadía intrahospitalaria, el cual resultó de uno a 3 días en 5 pacientes (45,45%), de 4 a 6 días en 3 pacientes (27,27%), de 7 a 10 días en 2 pacientes (18,18%) y más de 10 días en un paciente (9,09%).

15 TABLA 1 Colecistectomía laparoscópica. Según edad y sexo. HUM. Septiembre 2011-Diciembre EDAD (años) FEMENINO SEXO MASCULINO TOTAL NÚMERO PORCENTAJE Número Porcentaje (%) Número Porcentaje (%) (%) , , , , , , , , , , , , , , ,38 70 ó , , ,69 TOTAL , , FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

16 TABLA 2 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según edad y sexo. HUM. Septiembre 2011-Diciembre EDAD (años) FEMENINO SEXO MASCULINO TOTAL NÚMERO PORCENTAJE Número Porcentaje (%) Número Porcentaje (%) (%) , , ,09 1 9,09 2 0, , ,27 5 1, ,18 2 0, ,09 1 0,35 70 ó TOTAL 4 1,42 7 2, ,91 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

17 TABLA 3 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según antecedentes patológicos. HUM. Septiembre 2011-Diciembre ANTECEDENTES NÚMERO PORCENTAJE (%) PATOLÓGICOS HTA 7 63,63 DIABETES MELLITUS 5 45,45 ENFERMEDAD RESPIRATORIA 2 18,18 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 1 9,09 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

18 TABLA 4 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según manifestaciones clínicas. HUM. Septiembre 2011-Diciembre MANIFESTACIONES NÚMERO PORCENTAJE (%) CLÍNICAS DOLOR 9 81,81 ICTERICIA 7 63,63 COLURIA 5 45,45 ACOLEA 1 9,09 NÁUSEAS/VÓMITOS 4 36,36 DISTENSIÓN ABDOMINAL 2 18,18 DISNEA 1 9,09 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

19 TABLA 5 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según diagnóstico de ingreso. HUM. Septiembre 2011-Diciembre DIAGNÓSTICO DE INGRESO NÚMERO PORCENTAJE (%) TRANS-OPERATORIO 4 36,36 POST-OPERATORIO 7 63,63 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

20 TABLA 6 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según imágenes diagnósticas. HUM. Septiembre 2011-Diciembre IMÁGENES DIAGNÓSTICAS NÚMERO PORCENTAJE (%) US CRMN 7 63,63 CPRE 2 18,18 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas

21 TABLA 7 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según lesiones. HUM. Septiembre 2011-Diciembre LESIONES NÚMERO PORCENTAJE (%) SECCIÓN COMPLETA DEL COLEDOCO 4 36,36 LESIONES PARCIALES DE LOS HEPÁTICOS 3 27,27 LESION PARCIAL DEL COLEDOCO 2 18,18 LIGADURA DEL COLEDOCO 2 18,18 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas

22 TABLA 8 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según tratamiento quirúrgico. HUM. Septiembre 2011-Diciembre TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NÚMERO PORCENTAJE (%) DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA 4 36,36 Y ROUX 3 27,27 PIE DE BRAUN 1 9,09 LAVADO DE CAVIDAD + TUBO DE KHER. 7 63,63 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas

23 TABLA 9 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según reintervención quirúrgica. HUM. Septiembre 2011-Diciembre REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA NÚMERO PORCENTAJE (%) SI 7 63,63 ABIERTA LAPAROSCOPICA 0 0 NO 4 36,36 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas

24 TABLA 10 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según morbi-mortalidad. HUM. Septiembre 2011-Diciembre MORBI-MORTALIDAD NÚMERO PORCENTAJE (%) COLESTASIS 2 18,18 ESTENOSIS 2 18,18 CIRROSIS BILIAR 1 9,09 MORTALIDAD 0 0 TOTAL 5 45,45 FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas

25 TABLA 11 Lesión de vía biliar en colecistectomía laparoscópica. Según estancia hospitalaria. HUM. Septiembre 2011-Diciembre ESTANCIA NÚMERO PORCENTAJE (%) HOSPITALARIA 1-3 días 5 45, días 3 27, días 2 18,18 >10 días 1 9,09 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas.

26 DISCUSIÓN En dicho estudio se analizaron las lesiones de la vía biliar que ocurrieron luego de realizada la colecistectomía laparoscópica en los pacientes con litiasis vesicular en el servicio de Cirugía General del HUM, ingresados en forma selectiva en el período comprendido entre el 1 de septiembre de 2011 al 30 de diciembre de En primer instancia se aprecia las lesiones de la vía biliar luego de la colecistectomía laparoscópica ocurrieron en un 3,91% (11 casos) de 281 pacientes a los cuales fueron revisados sus historias luego de ser sometidos a colecistectomía laparoscópica, durante el periodo establecido con anterioridad. Con respecto al sexo y edad, la colecistectomía laparoscópica se realizó mayormente en el sexo femenino (66,54% de un total de 187 pacientes) con respecto al sexo masculino (33,45% de un total de 94 pacientes) mayormente concentradas en las edades de 30 a 59 años (65,83%). Con respecto a las lesiones de la vía biliar luego de la colecistectomía laparoscópica se presentaron en 11 casos de las 281 colecistectomías laparoscópicas realizadas entre septiembre 2011 a diciembre 2012, representando el 3,91% de los casos, distribuidas en 7 casos en sexo masculino (2,49%) y 4 casos en sexo femenino (1,42%) concentradas mayormente entre 40 a 49 años con el 1,77% (5 casos). Cuando se revisa la bibliografía citada para dicha investigación se aprecia que en el 2009, Priego y colaboradores en su trabajo Resultados de la colecistectomía laparoscópica en un hospital universitario de Ramón y Cajal de tercer nivel tras 17 años de experiencia, con un total de colecistectomías laparoscópicas, un 69,8% eran mujeres y un 30,2% varones con una edad media de 56,95 años (rango 9-94 años), resultados en cuanto al sexo parecidos encontrados en dicho trabajo. Cevallos en el año 2012 en su trabajo Complicaciones Postquirúrgicas por Colecistectomía Laparoscópica. Hospital IESS Riobamba , presentaron una estadística de hombres 39% y 61% de mujeres y la edad promedio fue de 50 años. Roque y colaboradores también en el año 2011, en su trabajo Reintervenciones por complicaciones después de realizada colecistectomía laparoscópica, presentaron igualmente una estadística de edad media de 49 años (rango 22 a 73 años, DE ± 10).

27 Con respecto a la presencia de lesiones de la vía biliar con respecto a la colecistectomía laparoscópica, se presentaron en 11 casos de las 281 colecistectomías laparoscópicas realizadas entre septiembre 2011 a diciembre 2012, representando el 3,91% de los casos, distribuidas en 7 casos en sexo masculino (2,49%) y 4 casos en sexo femenino (1,42%) concentradas mayormente entre 40 a 49 años con el 1,77% (5 casos). Priego, reportó 13 lesiones de la vía biliar durante la cirugía laparoscópica para un 0,3%, muy por debajo de lo encontrado en dicho trabajo, como igualmente en el año 2011, Gutiérrez y colaboradores en su trabajo Lesiones de la vía biliar: Prevalencia en pacientes con colecistectomía laparoscópica en un Hospital de Especialidades donde presentaron una estadística de 0,56%. Goddard y colaboradores en el 2011, en su trabajo Prevalencia de complicaciones biliares en colecistectomías realizadas en el Hospital Miguel Pérez Carreño en el período , realizado en la Universidad Central de Venezuela, reportaron un 40% de lesiones de vía biliar post colecistectomía laparoscópica, por encima de dicha investigación. En cuanto a los antecedentes patológicos de los pacientes que sufrieron lesión de vía biliar luego de la colecistectomía laparoscópica, apreciando que en 7 pacientes se evidenció la presencia de HTA (63,63%), en 5 pacientes (45,45%) diabetes mellitus, en 2 pacientes (18,18%) enfermedades respiratorias y en un paciente (9,09%) cardiopatía isquémica. Priego, reportó un 54,68% de pacientes presentaban antecedentes personales de forma previa a la intervención (hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica, bronquitis). Con respecto a las manifestaciones clínicas, el dolor abdominal se presentó en 81,81% y la ictericia un 63,63%, seguidas por la presencia de coluria 45,45%, náuseas y vómitos 36,36% (4 pacientes), distensión abdominal 18,18% (2 pacientes), acolia y disnea 9,09% (1 paciente c/u). Según lo encontrado por Hoyos y colaboradores, las manifestaciones clínicas fueron ictericia con 91%, dolor con 70% y colangitis con 42%. El diagnóstico fue realizado en el post-operatorio en un 63,63%, similar a lo encontrado por González en su trabajo Lesión iatrogénica de vías biliares resultados a largo plazo, donde el diagnóstico post-operatorio se determinó en el 79.10%.

28 El método de estudio de estos pacientes se basó en la clínica, laboratorio, US, CRMN y CPRE como lo expresado por Ciribé en su trabajo. Con respecto a las imágenes diagnósticas utilizadas, el US fue el método utilizado en el 100% de los casos como primera pauta para el diagnóstico, evidenciando en este la presencia de líquido libre o la dilatación de las vías biliares, seguido por la CRMN, en el 63.63%, y la CPRE, la cual se empleó en el 18,18%. Hoyos publicó en su trabajo que la CRMN se empleó en 67% y la CPRE en 61%, similares a los expresados en dicho trabajo. El sitio de la lesión de la vía biliar o las lesiones encontradas en orden decrecente fueron: sección completa del colédoco 36,36%, lesiones parciales de los hepáticos en 27,27%, ligadura y lesión parcial del colédoco en 18,18% c/u, similar a la expresada por Moreno y por Goddard y colaboradores en su trabajo Prevalencia de complicaciones biliares en colecistectomías realizadas en el Hospital Miguel Pérez Carreño en el período El tratamiento de dichos pacientes fue quirúrgica en el 100% de los casos, realizando en el 36,36% de los casos la derivación biliodigestiva mayormente con Y de Roux (27,27%) con respecto al Pie de Braun (9,09%) y el lavado de cavidad abdominal acompañado con la colocación de tubo de Kehr en el 63,63% ameritando reintervenciones quirúrgicas en el 63,63%. Moreno expresó el tratamiento quirúrgico en 100%, con anastomosis biliodigestiva en 45.45%, y lavado más tubo de Kehr 9.09%. Ciribé describió el drenaje biliar percutáneo como principal tratamiento al igual que Goddard. Hoyos describió la derivación biliodigestiva en 82% y trasplante hepático en 6%. González presentó igualmente 100% de intervenciones con 4.47% de reintervenciones. La tasa de morbi-mortalidad fue del 45,45%, una vez establecida la lesión biliar, con colestasis y estenosis de la vía biliar en 18,18% c/u, cirrosis biliar 9,09%, pero al tomar en cuenta todas las colecistectomías laparoscópica sólo alcanza el 1,77%. La tasa de mortalidad fue del 0%. Ciribé reportó una mortalidad del 4.7%. Hoyos reportó una morbilidad del 18% y mortalidad del 3.03%. González, presentó una morbilidad del 18.7% y mortalidad del 6%.

29 Por último al considerar la estancia hospitalaria, ésta resultó de uno a 3 días en 5 pacientes (45,45%), de 4 a 6 días en 3 pacientes (27,27%), de 7 a 10 días en 2 pacientes (18,18%) y más de 10 días en un paciente (9,09%). Priego, reportó una estancia media postoperatoria de 3,06 días. Roque y colaboradores en el año 2011, en su trabajo Reintervenciones por complicaciones después de realizada colecistectomía laparoscópica, presentaron una estadía hospitalaria con una media de 4 a 5 días. Cevallos reportó una media de 2,8 días.

30 CONCLUSIONES Una vez finalizada la siguiente investigación se puede concluir que en el servicio de Cirugía General del HUM, los pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular sometidos a colecistectomía laparoscópica son más frecuente en el sexo femenino con respecto al masculino con un promedio de edad de 47 años (rango años), presentando lesiones de vía biliar en un 3,91%, evidenciándose mayormente en el sexo masculino con respecto al femenino y con un rango de edad de años en el grupo más frecuente, con un alto porcentaje de antecedentes patológicos de importancia como lo son la HT y la diabetes mellitus. Las manifestaciones clínicas mayormente evidenciadas fueron el dolor abdominal y la ictericia, seguidas por coluria, náuseas y vómitos, distensión abdominal y acolea, sin estar en presencia de colangitis o shock séptico.. El método de estudio de estos pacientes se basó en la clínica, laboratorio, US, CRMN y CPRE, las cuales nos confirmó la presencia y el sitio de la lesión de vía biliar, sirviendo la última como terapéutica al utilizar esfinterotomía y colocación de stent, siendo el diagnóstico realizado mayormente en el post-operatorio con respecto al trans-operatorio. Las lesiones de la vía biliar encontradas fueron la sección completa del colédoco, las lesiones parciales de los hepáticos, la lesión parcial del colédoco y ligadura del colédoco, siendo el tratamiento de dichos pacientes quirúrgico en todos los casos, realizando mayormente en primera instancia lavado de cavidad y colocación de tubo de Kher, siendo estos casos los que ameritaron nueva reintervención quirúrgica para conducta definitiva, seguida por la derivación biliodigestiva mayormente con Y de Roux, Por último, la tasa de morbi-mortalidad de estos pacientes, fue del 1,77% del global y 45,45 de los que presentaron lesión de vía biliar luego de la colecistectomía laparoscópica (colestasis, estenosis de la vía biliar), con una tasa de mortalidad del 0%.

31 Lo expuesto anteriormente, permite determinar que todo cirujano general está en la capacidad de diagnosticar durante el trans-operatorio las lesiones de la vía biliar, siendo capaz de la corrección inmediata de la misma o en su defecto, tratamiento paliativo para posterior corrección quirúrgica definitiva, una vez realizado todo el laboratorio e imágenes necesarias, para así disminuir la morbi-mortalidad de esta patología. A pesar de no contar con criterios objetivos y uniformes, se debe estandarizar protocolos de abordaje y manejo para los pacientes con lesión de la vía biliar ya sea por vía abierta o laparoscópica con una adecuada utilización del material diagnóstico y terapéutico necesario para la corrección del mismo y con un adecuado seguimiento de estos pacientes

32 RECOMENDACIONES 1. Estandarizar los protocolos de atención de pacientes con lesión de vía biliar en el servicio de Cirugía General del HUM. 2. Disponer de equipos y unidades necesarios para el manejo oportuno, eficaz e integral de los pacientes con lesión de la vía biliar, para así disminuir la morbimortalidad. 3. Crear quipos de trabajo con el personal de médicos de cirugía, imágenes, ULTI, paramédicos, enfermería y laboratorio para el manejo integral de dichos pacientes. 4. Prepara a los cirujanos actuales a la realización de procedimientos rápidos, seguros y eficaces adiestrándolos en conductas quirúrgicas paliativas y/o definitivas.

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