Trasplante hepático (II): Complicaciones biliares

Transcripción

1 Capítulo 48 Trasplante hepático (II): Complicaciones biliares Carlos Sostres, Miguel A. Simón Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. INTRODUCCIÓN A pesar de los avances realizados en el trasplante hepático (TOH), incluyendo la mejor selección de los pacientes, la optimización del tratamiento inmunosupresor y los avances en las técnicas quirúrgicas, la morbimortalidad después del trasplante sigue siendo un problema importante. Entre las complicaciones más frecuentes en el período precoz post-toh figuran las biliares. Éstas llegan a afectar hasta el 11-25% de los pacientes, con una mortalidad asociada del 0-19% y necesidad de retrasplante en el 6-12,5%. Los niveles de bilirrubina pretrasplante, el uso de un tubo de Kehr en la anastomosis y el trasplante de donante vivo constituyen factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones biliares (tabla 1). Un aspecto importante a considerar en el paciente con estenosis biliar post- TOH es el tipo de reconstrucción llevado a cabo en el acto operatorio, debiendo diferenciar la colédoco-coledocotomía termino-terminal (con o sin tubos en T) de la colédoco-yeyunostomía en Y de Roux. Las complicaciones biliares se pueden dividir en tres categorías principales: 1) fístulas y fugas biliares, incluyendo bilomas, 2) estenosis y 3) ocupación de la vía biliar por cálculos o barro biliar. Otras complicaciones se muestran en la tabla 2. El presente capítulo se centra en el proceso diagnóstico y en la actitud terapéutica ante estas complicaciones. Debe considerarse que su expresión clínica y analítica puede solaparse con aquellas que implican directamente al parénquima (rechazo, colestasis por tóxicos, infección por CMV), o que causan isquemia (trombosis de la arteria hepática). Todo ello exige un alto índice de sospecha, así como un protocolo de diagnóstico eficiente. 437

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1 1. Como regla general, ante la presencia de síntomas compatibles (ictericia, fiebre y/o dolor en hipocondrio derecho) o alteraciones analíticas sugestivas (elevación de los niveles séricos de transaminasas (AST, ALT) o enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina, GGT) debe indicarse en primer lugar una ecografíadoppler abdominal (US-Doppler). 2. Si la US-Doppler permite sospechar una estenosis u obstrucción de la arteria hepática, ésta debe confirmarse mediante una TAC dinámica o angiografía directa (ver capítulo complicaciones vasculares). 3. La presencia de cálculos, barro biliar o la demostración de una vía biliar dilatada obligan a realizar un estudio colangiográfico del árbol biliar. El abordaje de la vía biliar depende del tipo de reconstrucción (CPRE 1 para la coledoco-coledocostomía con anastomosis termino-terminal y CTP 2 si se ha realizado coledocoyeyunostomía en Y de Roux). 4. Si el examen ecográfico es normal, la actitud depende del contexto clínico. Si los síntomas o signos sugieren claramente una complicación biliar, lo indicado es realizar una colangiografía (CPRE1 1 o CTP2 2 ). En caso contrario es pertinente indicar una biopsia hepática. Un informe histológico concordante con una afectación propiamente parenquimatosa obliga a instaurar el tratamiento específico, en función de su etiología (rechazo, isquemia). 5. En ocasiones, el examen histológico del hígado muestra signos que pueden sugerir obstrucción biliar (ej.: proliferación ductular). En tal caso, resulta razonable indicar una colangiorresonancia (CRNM) y actuar en dependencia de los hallazgos. Si la obstrucción no se confirma, deben buscarse otras alternativas. En general, la CRNM constituye una buena alternativa para explorar la vía biliar, en manos experimentadas. Su mayor utilidad reside precisamente en los casos en los que el contexto clínico es dudoso, ayuda en la toma de decisiones y puede evitar la morbimortalidad de otras pruebas de carácter invasivo. 1 CPRE: colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica. 2 CTP: colangiografía transparietohepática. 438

3 48 - Trasplante hepático (II): complicaciones biliares Elevación de enzimas hepáticas ± fiebre, dolor en cuadrante superior derecho y/o ictericia 1 Ecografía hepatobiliar y US doppler del territorio vascular 2 3 Sospecha de estenosis u obstrucción de la arteria hepática Cálculos y/o dilatación de la vía biliar 4 Normal ANGIO TAC ANGIOGRAFÍA SÍ Contexto compatible con complicación biliar NO COLANGIOGRAFÍA CPRE CTP 5 BIOPSIA HEPÁTICA Proliferación de conductos biliares Rechazo o isquemia CRM TRATAMIENTO Obstrucción biliar Normal Buscar otras causas 439

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO ALGORITMO 2 1. Fugas biliares. El tratamiento inicial es la colocación de una prótesis plástica habitualmente con esfinterotomía endoscópica. La prótesis se mantiene 2-3 meses hasta comprobar la cicatrización. Los casos refractarios o fugas de gran débito requieren cirugía. 2. Los grandes bilomas que no se comunican con el árbol biliar requieren un drenaje percutáneo y antibióticos. 3. Los pacientes con defectos de llenado (cálculos, barro biliar, moldes, coágulos, migración de la prótesis), son tributarios de esfinterotomía, al igual que la disfunción del esfínter de Oddi. 4. Estenosis. El manejo difiere según la naturaleza de la estenosis. Deben diferenciarse las anastomóticas (que suelen ser aisladas y cortas) de las no anastomóticas (suelen ser múltiples y de mayor longitud, se localizan en los conductos intrahepáticos y/o proximales a la anastomosis en el conducto del donante). 5. Estenosis anastomóticas. El tratamiento de primera línea es endoscópico ya que el abordaje percutáneo viene gravado por una mayor tasa de complicaciones y la cirugía se reserva para los enfermos que no responden a los tratamientos previos. El primer paso consiste en dilatar la estenosis con un balón de 6-8 mm. Seguidamente se procede a la colocación de una o varias prótesis de plástico de 10 Fr. Las prótesis tienen que ser reemplazadas cada 3 meses durante un año. El éxito de este tratamiento es del %. La estenosis infranqueable o de aparición tardía (>6 meses), la presencia de fístula biliar y el uso previo de tubo en T se asocian a una peor respuesta. Estos casos pueden responder bien a la cirugía (hepaticoyeyunostomía). Antes de realizar la intervención quirúrgica puede intentarse la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles que se retiran a los 3-6 meses. Actualmente se esta evaluando la eficacia de colocar desde el principio una prótesis metálica autoexpandible versus las prótesis plásticas (figura). 6. Las estenosis no anastomóticas son más difíciles de tratar con tasas de éxito del 50-75%. Se aconseja dilatación con balón de 4-6 mm y la colocación de una prótesis plástica de 10 Fr. Debido a la falta de respuesta, aproximadamente un 50% de estos casos requerirán retrasplante. La mortalidad en este subgrupo es elevada. 7. Los pacientes con estenosis, cualquiera que sea su naturaleza, requieren de un estrecho seguimiento (vigilancia de enzimas hepáticas, CRNM) dada la elevada tasa de recidiva observada en estos casos. 440

5 48 - Trasplante hepático (II): complicaciones biliares Manejo de las complicaciones biliares que aparecen en el período precoz postrasplante hepático Fuga biliar En enfermo ha sido explorado mediante US-Dopler y estudiado mediante examen colangiográfico de la vía biliar ,5 Bilioma Defectos de repleción Estenosis Esfinterotomía endoscópica+ prótesis plástica (2-3 meses) Drenaje percutáneo+ antibióticos Esfinterotomía endoscópica 4a ANASTOMÓTICA 4b NO ANASTOMÓTICA Dilatación + Colocación de prótesis plástica Normal Dilatación + Colocación de prótesis plástica Estenosis persistente Trombosis Prótesis metálica vs Hepaticoyeyunostomía Re intervención precoz 441

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura. Imagen correspondiente al tratamiento de una estenosis de la vía biliar mediante dilatación neumática de la estenosis y la colocación de una prótesis expandible. Errores comunes en la práctica clínica 1. La expresión clínica de una complicación biliar en el período precoz postrasplante puede solaparse con la de una complicación parenquimatosa o vascular. No considerar este principio puede abocar a errores importantes en la valoración. Es importante considerar en todo momento el diagnóstico diferencial con otras entidades como el rechazo agudo y/o crónico, colestasis inducida por tóxicos, hepatitis vírica por CMV, trombosis de la arteria hepática y recurrencia de la enfermedad primaria, ya que todos estos cuadros pueden presentarse de manera clínico-analítica similar a la complicación biliar. 2. Es un error considerar que la ausencia de dilatación de las vías biliares en el examen ecográfico descarta la presencia de una complicación biliar. De hecho, ésta es una situación frecuente en la valoración de esta patología. 442

7 48 - Trasplante hepático (II): complicaciones biliares Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones biliares en el período precoz postrasplante Anastomosis en Y de Roux Uso de tubo en T de Kehr Trombosis de la arteria hepática Lesiones isquémicas de la vía biliar inducidas por la isquemia-reperfusión Infecciones Incompatibilidad ABO del injerto Hígados provenientes de donantes a corazón parado Colangitis esclerosante primaria Tabla 2. Complicaciones biliares después del trasplante hepático 1. Fugas biliares 2. Bilioma 3. Estenosis Anastomótica No anastomótica 4. Defectos de repleción Cálculos Barro biliar Moldes Coágulos 5. Otras Disfunción del esfínter de Oddi Hemobilia Mucocele Bactobilia 443

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Bibliografía 1. Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following liver transplantation: Past, present, and preventive strategies. Liver transplantation 2008;14: Wojcicki M, Milkiewicz P, Silva M. Biliary tract complications after liver transplantation: a review. Dig Surg 2008;25: Lee HW, Suh KS, Shin WY, Cho EH, Yi NJ, Lee JM, et al. Classification and prognosis of intrahepatic biliary stricture after liver transplantation. Liver Transpl 2007;13: