Presentación. Diagnóstico. Estenosis Benignas de la Vía Biliar. Otras Causas. Localización de las Estenosis de la Vía Biliar Clasificación de Bismuth

Transcripción

1 Fístulas Biliares ESTENOSIS BENIGNAS Y FISTULAS BILIARES Dr. Rafael Angel G. Manizales Necrosis o falla de la sutura del cístico. Conductos aberrantes en el lecho vesicular. Drenaje del sitio de entrada del Tubo en T. Lesión directa de la vía biliar. Fístulas Biliares 2.1% de las Colecistectomías. Origen más frecuente del cístico seguido de los conductos de Lushka. Externa si se dejó drenaje. Interna puede diagnosticarse hasta 5 días luego del procedimiento. Ecografía permite evaluar presencia de colecciones. CPRE permite ver el sitio de la fuga y problemas adicionales como obstrucción distal y hacer el tratamiento. Clasificación de las Fístulas Fístula de bajo grado: Se identifica luego de contrastar la vía biliar intrahepática. Fístula de alto grado: Se identifica antes de contrastar la vía biliar intrahepática. Gastrointest Endosc 2004; 60(4): Tratamiento de las fístulas Depende del estado del paciente así como de la localización y causa de la fístula. En fístulas externas, sin patología asociada estas pueden cerrar en forma espontánea. En pacientes estables y colección subhepática puede ser de ayuda un drenaje percutáneo. En general es necesario tratamiento endoscópico y o quirúrgico. Una obstrucción del colédoco favorece la aparición de fístulas luego de la colecistectomía. Se presenta en un 31% de los casos de fístulas. La causa más frecuente es la coledocolitiasis residual. Gastrointest Endosc 1997;45: Tratamiento Endoscópico Efectivo en un 90%. Objetivo: Disminuir la presión a través del Esfinter de Oddi: Esfinterotomía sola. Fístulas de bajo grado. Endoprótesis con o sin esfinterotomía. Fístulas de alto grado. Tratamiento concomitante de obstrucciones: Extracción de cálculos Dilatación de estenosis

2 Endoprótesis: Tamaño de acuerdo al diámetro del colédoco. Duración de 2 a 4 semanas Longitud: Distales si fístula del cístico o conducto hepático secundario Por encima de la fístula si es desgarro del colédoco o hepático común o hay estenosis asociadas. Estenosis Benignas de la Vía Biliar Posquirúrgicas ( La colecistectomía y la EVB suman un 89% de los pacientes) Colecistectomía: Las lesiones ocurren en un 0.5% -0.9% Exploración de vías biliares: Tubos de Kerr. Transplante Hepático Gastrectomías Anastomóticas Colangitis Esclerosante Primaria Colangitis Esclerosante Secundaria: SIDA Pancreatitis Crónica Trauma Abdominal Otras Causas Parásitos: Ascaris Lumbricoides Otros: Varices, enfermedad de Crohn, enfermedad acido péptica, tuberculosis, sarcoidosis y colangiopatía esofinofílica. Presentación Dolor abdominal, colangitis, anorexia, nausea y vómito, ileus. Elevación de fosfatasa alcalina y de bilirrubinas. Una fístula, proximal a una obstrucción completa del colédoco, puede distorcionar el cuadro clínico. Biliperitonéo y colecciones internas en fístulas no controladas. Fístula controlada con drenajes externos. Diagnóstico MRCP CPRE: Permite el diagnostico y el tratamiento. Colangiografía transparieto-hepática en aquellos pacientes con ligadura completa para delinear la anatomía proximal con miras a la cirugía. Localización de las Estenosis de la Vía Biliar Clasificación de Bismuth Bismuth I > 2 cmts Hepatico Común 40% Bismuth II < 2 cmts Hepático Común 36% Bismuth III Hiliar (Confluencia libre) 6% Bismuth IV Hiliar (Confluencia comprometida) 11% Bismuth V Rama de Hepático Derecho anómalo 0% Anastomosis 7% Gastrointestl Endosc 1992; 38: Blumbgart LH, Postoperative strictures of the bile duct.

3 Características Las estenosis benignas son cortas y regulares a diferencia de las neoplasias. Es importante de todas formas la toma de citología para descartar malignidad. TRATAMIENTO DE LAS ESTENOIS BENIGNAS: PERCUTANEO QUIRURGICO ENDOSCOPICO Cual? Depende del tipo de lesión, las condiciones del paciente, procedimientos anteriores y la expeciencia y disponibilidad a nivel local. Percutáneo: Dilatación con balón a repetición. Tubos externos a largo plazo. Recurrencia en un 25% y complicaciones hasta del 20% por la punción hepática. Cirugía: Hepático-yeyunostomía en Y de Roux. Dificulta el tratamiento endoscópico si hay recurrencia. Si se descubre pronto la presencia de clips sobre la vía biliar estos pueden ser retirados. Cirugía con recurrencias del 10 al 30%, morbilidad del 18% y mortalidad del 4 al 13%. Indicado: Sección completa de la vía biliar. Fallo el tratamiento endoscópico. Recurrencia de la estenosis. Endoscópico: Múltiples procedimientos Posible en todos los pacientes excepto aquellos con transección completa o ligadura de la vía biliar. Si fracasa, la cirugía todavía es una opción. Dilatación con balón: 6 a 10 mm. Soporte o dilatación progresiva con endoprótesis plásticas: Dos de 10 French o 4 de 7 u 8 French. Duración de un año con cambios a necesidad o cada 3 a 4 meses.

4 Prótesis metálicas autoexpandibles dan un mayor diámetro pero se obstruyen por hiperplasia del tejido. No pueden extraerse lo que es un problema si el paciente va a cirugía. Se espera una prótesis autoexpandible cubierta, que pueda extraerse o una de material absorbible. Recurrencia del 20% y resultados buenos a largo plazo similares a los de la cirugía 80%. Estenosis anastomótica: El tratamiento endoscópico es posible cuando existe un asa de Cheng. Complicaciones del 9 15%. Cirugía con complicaciones tempranas mayores, tratamiento endoscópico con complicaciones tardías más frecuentes. Tratamiento agresivo hasta la desaparición morfológica de la estenosis mejora los resultados a largo plazo. Transplante Hepático Complicaciones biliares hasta del 34%: Fístulas, estenosis, coledocolitiasis, disfunción del esfinter de Oddi, moldes (biliary casts). Estenosis anastomosis colédoco -coledociana. Incidencia hasta del 13%. También se presentan estenosis no anastomóticas. Dilatación con balón o Prótesis. Buenos resultados en el 63%. Mejores resultados para estenosis no anastomóticas. Repetición de los procedimientos es más frecuente que para otro tipo de estenosis. Pancreatitis Crónica Puede estar asociada a estenosis persistentes distales hasta en un 29%. Estenosis largas con elevación persistente de fosfatasa alcalina. Resultados pobres con endoprótesis plasticas. Cirugía en especial si se asocian a estenosis duodenales. COLANGITIS ESCLEROSANTE Enfermedad colestática crónica y progresiva de causa desconocida. Acompañada de colitis ulcerativa en un 60-70%. Sospecharla en pacientes con colitis ulcerativa y elevación de la fosfatasa alcalina. Diagnóstico con colangiografía y biopsia hepática. Sobrevida promedio de 12 años. Las estenosis intrahepáticas dan un peor pronóstico. Colangiocarcinoma coexistente en 7 36%, de ahí la importancia de tomar citología. Características en la colangiografía: Múltiples estenosis fibróticas intra y extrahepáticas que dan una apariencia de saculaciones. Cístico y vesícula biliar normales. Tratamiento de la Colangitis Esclerosante Razonamiento para el tratamiento endoscópico: La función hepática puede deteriorase debido a una presión aumentada y a la presencia de barro biliar secundario a las estenosis. Con la dilatación con balón y la colocación de endoprótesis a través de estenosis dominantes se espera mejorar el flujo biliar.

5 Esfinterotomía sola Puede favorecer la colonización bacteriana de la vía biliar y la aparición de Colangitis. Dilatación con balón. Endoprótesis de corta duración 1 semana. Sonda Naso-biliar para la irrigación de solución salina o esteroides. Responden % con resultados a largo plazo luego de extraer la prótesis de 50-69%. Administración de Acido Ursodesoxicólico. Bibliografía: Costamagna G. Current management of postoperative complications and benign biliry strictures. Gastrointestina Endoscopy Clin N Am 2003; 13: Sherlock Sheila. Estenosis benignas de la vía biliar. En enfermedades del hígado y vías biliares. 9 Edición Huibregste K. Bening biliary Strictures and Sclerosing Cholangitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6(1): Huibregste K. Endoscopic management of postoperative bile duct injury, benign strictures, and sclerosing cholangitis. En ERCP and its applications. Lippincott-Raven Pfau PR. Endoscopyc management of postoperative biliary complications in orthoptic liver transplantation. Gastrointest Endosc 2000; 52(1): Costmagna G. Long-term results of endoscopic management of postoperative bilie duct strictures with increasing number of stents. Gastrointestinal Endoscopy 2001: 54: Huibregste K. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrintest Endosc 2001; 54: