Colangitis esclerosante primaria

Transcripción

1 Colangitis esclerosante primaria Sara Pérez Andrada. Servicio de M. Interna. Sesión clínica. 2 de Marzo del 2011.

2 CEP Patología crónica progresiva de etiología desconocida, proceso autoinmune, infección crónica daño isquémico, genéticos, que se caracteriza por la inflamación, fibrosis, desestructuración de los conductos de mediano y gran calibre en el árbol biliar intra y extrahepático; puede ocasionar hepatopatía terminal. Primaria para diferenciarla de otras que de base tienen un mismo espectro clínico y síndrome colangiográfico como la coledocolitiasis, colangitis bacteriana, cirugía biliar previa, floxuridina intraarterial y la colangiopatía asociada al VIH. Aprox 1.25 por p/a. en hombres y 0.54 en mujeres. Edad media al diagnóstico 40 años.mujeres se diagnostican mas tarde. Se asocia a EII ( mayoritariamente CU) en un 73%-90%. Infraestimado con anterioridad porque muchas veces asintomáticas y la mucosa en apariencia es normal pero con la toma de muestras se evidencia colitis histologica.

3 CEP Complicaciones de la CEP son: 1. Colestasis crónica. 2. Colangitis. 3. Coledocolitiasis 4. Colangiocarcinoma. 5. Cáncer de colon, cuando se asocia a colitis ulcerosa. La mayoría están asintomáticas en el momento del diagnóstico. Clínica: fatiga y el prurito al inicio. Posteriormente fiebre, máculas, sudoración nocturna, y dolor en HCD.

4 CEP P. Laboratorio: Patrón de colestasis: aumento variable de la FA. Las aminotrasferasas son típicamente< 300. Albúmina normal al pprio y baja según progresa la enfermedad. Otros: Hypergammaglobulinemia, Ig M, p-anca, tb ANA, anti-músculo liso, anti-cardiolipinas, tiroperoxidasas, FR negativos. La presencia de autoanticuerpos no se relaciona con la severidad de la enfermedad a excepción de los anti-cardiolipinas. DD: Ig G4 característico de la pancreatitis autoinmune tb en CEP pero en menor valor. Los niveles de cobre hepático y urinario están aumentados y los de ceruloplasmina disminuidos, estos hallazgos no son específicos. Los antimitocondriales son característicos de la CBP, NO CEP.

5 CEP Sospecha: enfermedad hepática inflamatoria con una alteración inexplicada en las PFH, s t FA. DTCO: Se establece al demostrar las características afectación multifocal de la estructuras y dilatación de los cond biliares intra y extrahepáticos en la colangiografía. Por ECO tb verse, no son específicos. La RMN puede ser una alternativa a la CPRE. La estenosis biliar podría ser focal, intercaladas zonas normales o difusa e implicar a segmentos largos. La mayoría afectan tanto a conductos biliares intra como extrahepáticos. Av también la vesícula y conducto cístico. Favoreciendo carcinoma de vesícula. Ulceras superficiales en los conductos biliares pueden ser los únicos indicios de CEP en la fase temprana.

6 CEP CEP de pequeños conductillos pueden presentarse una colangiografía normal. Hallazgos BQ e histológicos iguales a la CEP clásica, pero de mejor pronóstico. DD: colangitis crónica bacteriana, colangiopatía isquémica o infecciosa y neo CEP Estenosis biliar predominante.60% diámetro de >1.5mm en el conducto biliar común o >1 mm en los ductos hepáticos. Puede afectarse cq parte del árbol biliar y se manifiesta como ictericia, prurito, colangitis ascendente y malabsorción dificil DD colangiocarcinoma. Biopsia hepática: raramente diagnóstica. Siempre profilaxis AB. Guías 2010 americanas sobre enfermedades hepáticas no la recomiendan si hallazgos claros en la Colangiografía, sí en la variedad de pequeños conductillos y en las que la sospecha clínica es alta y los hallazgos no claros. Sirve para estadiar la enfermedad y establecer el pronostico Pronostico. Supervivencia media sin tte hepático es de 12 años. Peor en los que se diagnostica con ya síntomas FR: edad, estadío histológico, afectación hepato-espleno, FA, BT, estenosis biliar predominante, Candida en bilis

7 CEP. Colestasis crónica Fatiga, prurito leve-intensísimo Esteatorrea: descenso de la secreción de ácidos biliares conjugados en el ID (DD con pancreatitis crónica o enfermedad celíaca). Deficiencias en vitam A, en el 82% de CEP avanzada, a v asociada a ceguera; vitam D, E, en 50 %y vitam K. Enfermedad metabólica ósea s t osteoporosis, es frecuente complicación de CEP avanzada. Tb facturas por la inmovilidad o tto con corticoides. Se recomienda Densitometria ósea al diagnostico y cada 2-3 años.

8 CEP. Colangitis y coledocolitiasis Hasta en un1/3. Diagnostico con ECO pero con baja sensibilidad para diferenciar la causa: Estenosis, piedra o neoplasia. Colangiografia debería realizarse para investigación de causas reversibles de estenosis biliar. Las colelitiasis en pacientes con CEP tienen el mismo manejo que en no asociados. >riesgo de colangitis bacterianas en pac con CEP tras procedimientos endoscópicos y manipulaciones quirúrgicas, y también espontáneas, estenosis obstructivas o litiasis en los ductus. Pacientes con colangitis recurrentes, a pesar de los esfuerzos en el tto de la estenosis dominante, la Guía americana del 2010 sobre enfermedades hepáticas recomienda profilaxis AB prolongada. La colangitis por cándida tb han sido descritas.

9 CEP. Colangiocarcinoma v >riesgo. La incidencia anual es de 1.5%. ± FR : enfermedad hepática inflamatoria, cirrosis, sangrado varicoso, estenosis dominante, alcoholismo. La sospecha clínica se establece cuando se da un rápido empeoramiento clínico: ictericia, pérdida de peso, dolor abdominal. Dto y screening A v. realmente complicado entre una estenosis dominante y CC a pesar de pruebas de imagen (TC-RMN), endoscopia y citológicas ( tomas de muestras por cepillado del árbol biliar por CPRE, biopsia endobiliares),mt: CA 19.9 y CEA Ptco: sólo el 10% de los CC en pac con CEP sobreviven a los 2 años. TTE hepático no se recomienda POR LA RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD. No se recomienda screening de rutina en CEP de colangicarcinoma

10 CEP. Cáncer colorrectal Pacientes con CEP y CU tienen un riesgo muy elevado de cáncer colorrectal El factor de riesgo mas claro es el tiempo de evolución de la CU y el grado de extensión. La prevalencia de CU en pacientes con CEP es de hasta 90% la Guía americana del 2010 sobre enfermedades hepáticas recomienda: colonoscopia completa con toma de múltiples biopsias a todos los pac con CEP y aun sin signos de CU al diagnostico e incluso cada 1 o 2 años si CU. Patogenia desconocida, involucrados la alta concentración de ácidos biliares en la mucosa intestinal q puede ser tóxica favoreciendo la displasias- cáncer. Por ello la utilización acido ursodexsoxilcólico podría prevenir el cáncer de colon tb se habla de suplementar la deficiencia de folato para prevenir el cáncer no hay acuerdo; Sí si se está en tratamiento crónico con sulfasalacina.

11 CEP. Tratamiento. Acido ursodexosicólico es el mas estudiado. Mejora las anormalidades bioquímicas y estabiliza la inflamación hepática, pero no mejora la supervivencia y ni en el retrasa el TTe. La guías de la Asociacion americana en las guías del 2010 no lo recomienda Corticoides a largo plazo no aportan beneficios. Además favorecen aun mas la osteoporosis Ciclosporina. Mejora la FA pero no efectos sobre los síntomas ni sobre la progresión de la enfermedad. No recomendado. Metrotrexate= que a ciclosporina. Azatioprida y 6- mercaptopurina: tpc. Sí mejora la EII pero no CEP Tacrolimus. Mejora el prurito y disminuye hasta un 50% la FA pero no cb el estado histologico Penicilamina. el incremento de cobre en la CEP son secundarios a las colestasis crónica. No es eficaz. ETANERCEPT: No eficaz. Terapia de combinación incierto no aporta mucho.

12 CEP. Tratamiento Colecistectomía a la mínima duda; evaluada por ecografía anual según recomiendan guías. Otras terapias quirúrgicas diferentes del trasplante deberían ser evitadas en a CEP a excepción de estenosis extrahepática focal aislada en fases tempranas. Proctocolectomia: sólo si está indicado por la CU. No mejora la evolución de la CEP. Estenosis dominante podrían someterse a terapias endoscópicas de dilatación y/o stent en centros de referencia. Tto de la ictericia y el prurito, no en la progresión de la enfermedad

13 CEP. Trasplante hepático Tratamiento de elección en pacientes con enfermedad avanzada debida a CEP. La supervivencia a los 5 años es del 85%. La mayoría de las indicaciones de trasplante hepático en la CEP son similares a otras enfermedades hepáticas terminales. Circunstancias especiales que podrían indicar el trasplante: colangitis recurrentes y refractaria, prurito intratable y colangicarcinoma en el contexto de ensayo clínico. Entre el 14 y 20% recurren CEP tras el trasplante. Solo 1/3 progresan hasta fallo de injerto con retrasplante o muerte. Evolución de la CU es impredecible. Así como la recurrencia en el trasplante..