COLEDOCOLITIASIS. Consideraciones generales: - colangitis - pancreatitis - estenosis

Transcripción

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2 COLEDOCOLITIASIS Consideraciones generales: 10-15% de los pacientes con litiasis vesicular la mayoría son de origen vesicular (>90%) hasta un 50% pueden permanecer asintomáticos las complicaciones comprenden: - colangitis - pancreatitis - estenosis Gut, 1984; 25: , Surg Clin North Am 1990; 70:

3 COLANGITIS AGUDA Definición: Síndrome clínico caracterizado por: dolor ictericia fiebre, que se desarrolla como consecuencia de la estasis e infección de la VB (Ann Surg 1980; 191: 264) Historia: 1877 Charcot describió la triada sintomática 1903 Rogers fue el primero en extraer los cálculos de la VB 1940 Introducción de los antibióticos en su tto 1959 Reynolds describe la colangitis tóxica (péntada) (Rev Chil Cir 1997; 49: 7-11)

4 COLANGITIS AGUDA Fisiopatología: Obstrucción del flujo + bacteriobilia Obstrucción Coledocolitiasis (80%) Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias Bacteriobilia Canalicular (lo más probable) Linfática Hematógena (Surg Clin North Am 1990; 6: Br J Surg 1992; 79: 655-8)

5 COLANGITIS AGUDA Bacteriología: Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%) 1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis) Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a instrumentación

6 COLANGITIS AGUDA Formas clínicas: colangitis simple: predomina lo obstructivo sobre lo infeccioso (80% de todos los casos sintomáticos) Historia: cólico coledociano, ictericia fluctuante y fiebre (38 ) Examen físico; ictericia, dolor en HD, y fiebre colangitis grave: predominio del cuadro tóxico --> SIRS (sepsis a foco biliar) SDOM

7 COLANGITIS AGUDA Clínica: Dolor abdominal (40%) Ictericia (70%) Fiebre (95%) Shock, oligoanuria y confusión mental (5-10%) La triada de Charcot sólo se observa en 1/3 de los casos (Br J Surg, 1992; 79: 655-8)

8 DIAGNÓSTICO 1. Historia y examen físico 2. Funcional y enzimograma hepático (curva) 3. Ecografía abdominal: Dilatación de la VB (>7mm) presencia del cálculo (más difícil de ver) 25% de las coledocolitiasis tienen VB normal 4. Leucocitosis, función renal, crasis, etc 5. TAC 6. ERCP, ColangioRNM, ecoendoscopía

9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico diferencial: - Pancreatitis aguda - Sindrome Mirizzi - Colecistitis aguda - Cáncer periampular

10 ECOGRAFÍA Litiasis Hígado de forma y tamaño habituales, difusamente hiperecogénico. Vía biliar intrahepática levemente dilatada. Colédoco proximal de 9 mm, distal oculto por gases. Vesícula distendida, de paredes finas, con múltiples imágenes hiperecogénicas, con cono de sombra posterior, de pequeño y mediano tamaño.

11 CPER

12 ColangioRNM y Ecoendo Colangioresonancia Ecoendoscopía

13 Ecoendoscopía Cálculo vesicular Cálculos coledocianos

14 TRATAMIENTO MÉDICO - QUIRÚRGICO: 1. Hospitalizar, suspensión v/o, hidratación, analgesia 2. Antibioticoterapia, amplicilina/sulbactam 3. Descompresión urgente de la vía biliar la oportunidad y el método de la misma depende del estado clínico del paciente colangitis simple: 60-80% de los casos remisión clínica en horas con tratamiento médico la oportunidad de la cirugía es una urgencia diferida colecistectomía y coledocolitotomía por vía laparoscópica o laparotómica

15 COLANGITIS AGUDA GRAVE Y SÉPTICA Manejo: 1. Valorar necesidad de ingreso a UCI/CTI 2. Antibioticoterapia: cefoprerazona o combinación ATB contra BGN, CG(+) y eventualmente anaerobios 3. Decompresión urgente de la vía biliar a) ERCP terapéutica (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo. No exento de complicaciones (agravación de la colangitis, pancreatitis, perforación duodenal, hemorragia digestiva) b) tratamiento quirúrgico ante la falla del anterior o de inicio Mortalidad: ERCP = 4,7-10% Cirugía = 10-50% (la mortalidad es > en >60 años) (N Engl J Med, 1992; 326: Ann Surg, 1990; 211: 55. BJM, 1987; 294: 470-4)

16 COLANGITIS AGUDA GRAVE Y SÉPTICA

17 ERCP + PE

18 PAPILOTOMÍA Y EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS

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20 CUADROS BILIARES AGUDOS Procedimiento endoscópico Eventual drenaje naso-biliar

21 COLANGITIS SÉPTICA DERIVACIÓN NASO BILIAR

22 MANEJO QUIRÚRGICO Abordaje laparotómico o laparoscópico Colecistectomía (órgano generador de litiasis) Colangiografía intraoperatoria (transcística) Coledocolitotomía: transcística por abordaje coledociano (coledocostomía) Drenaje biliar

23 MANEJO QUIRÚRGICO Extracción transcística de cálculos

24 MANEJO QUIRÚRGICO Coledocotomía laparoscópica

25 COLEDOCOLITOTOMÍA QUIRÚRGICA

26 COLEDOCOLITOTOMÍA QUIRÚRGICA

27 COLEDOCOLITOTOMÍA QUIRÚRGICA Coledocoscopio rígido

28 EXTRACCIÓN TRANSCÍSTICA

29 ESFINTEROTOMÍA QUIRÚRGICA

30 Drenaje de Kehr

31 Papilotomía Quirúrgica Papilotomía Quirúrgica

32 TUBO DE KEHR

33 COLANGIOGRAFÍA TRANS KEHR

34 LITIASIS RESIDUAL

35 LITIASIS RESIDUAL Coledocolitiasis postcolecistectomía: 1. Coledocolitiasis residual: aquella detectada en el intraoperatorio y que por diversos motivos no se pudo extraer 2. Litiasis persistente: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 10 años desde la colecistectomía 3. Coledocolitiasis primitiva o de neoformación: Constituidos de bilirrubinato de Ca +2, se desarrollan gracias a la estasis, a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos después de 10 años desde la colecistectomía Tratamiento: 1. ERCP 2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito). Mazzariello 3. Reoperación

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38 Empedrado coledociano

39 Empedrado coledociano

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41 ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA