LESIONES IATROGÉNICAS DE VÍA BILIAR EN COLECISTECTOMÍA ABIERTA

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1 1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO LESIONES IATROGÉNICAS DE VÍA BILIAR EN COLECISTECTOMÍA ABIERTA Trabajo especial de grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Asesor Académico: Autora: Dr. Reyes E. Ferrer Peley Mary A. Romero P. CI: CI: Especialista en Cirugía General Médica Cirujana Dr. en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ Maracaibo, Noviembre 2012

2 2 LESIONES IATROGÉNICAS DE VÍA BILIAR EN COLECISTECTOMÍA ABIERTA

3 5 ÍNDICE GENERAL Página Frontispicio... 3 Veredicto... 4 Índice general... 5 Índice de cuadros y gráficos... 7 Resumen... 8 Abstract... 9 Introducción CAPÍTULO I. EL PROBLEMA 1. Planteamiento del problema Formulación del problema Objetivos de la investigación Objetivo general Objetivos específicos Justificación de la investigación Delimitación de la investigación CAPITULO II. MARCO TEÓRICO 1. Marco teórico conceptual Bases teóricas Revisión de antecedentes Definición de términos básicos Marco Teórico Operacional Sistema de Variables Variable Conceptualización de la variable Operacionalización de Variables Cuadro 1. Operacionalización de la variable CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO 1. Tipo de la investigación... 27

4 6 2. Diseño de la investigación Población y muestra Población Muestra Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Diseño estadístico Método Método de recolección de la muestra Técnica de análisis de los datos CAPÍTULO IV. RESULTADOS 4.1. Resultados de investigación CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA... 46

5 7 ÍNDICE DE CUADROS Y GRÁFICOS Página Cuadro 1. Gráfico 1. Incidencia Global de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo Enero 2006 Enero Cuadro 2 y Gráfico 2. Frecuencia según edad y sexo de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero Cuadro 3. Gráfico 3. Frecuencia según Manifestaciones clínicas de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero Cuadro 4. Gráfico 4. Frecuencia según diagnóstico de ingreso de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero Enero Cuadro 5. Gráfico 5. Frecuencia según imágenes diagnósticas de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero Cuadro 6. Gráfico 6. Frecuencia según Ubicación de la lesiones iatrogénicas encontradas en la vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero Tabla 7. Gráfico 7. Frecuencia Según Tratamiento Quirúrgico de las lesiones iatrogénicas en la vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero Cuadro 8. Gráfico 8. Frecuencia según reintervenciones quirúrgicas de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero Cuadro 9. Gráfico 9. Frecuencia según morbi-mortalidad de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero

6 8 Romero Phillips, Mary Angele. Lesiones iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta. Trabajo Especial de Grado para optar al Grado de Especialista en Cirugía General. Universidad del Zulia. Facultada de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía General. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela. 47 p. RESUMEN Objetivo: El objetivo de la siguiente investigación es determinar las lesiones iatrogénicas de la vía biliar en colecistectomías abiertas realizadas en el hospital Universitario de Maracaibo (HUM) durante Material y Método: Investigación retrospectiva, descriptiva, longitudinal a pacientes que acudieron al servicio de cirugía general del HUM con diagnóstico de litiasis vesicular durante el al a través de un instrumento clínico, para realizar análisis de frecuencia de variables. Resultados: Se revisaron 583 historias, de ellas 71 pacientes (12.17%) presentaron lesión iatrogénica de vías biliares, el 63.38% (45 pacientes) fueron femeninas y el 36.61% (26) masculino, con edad promedio de 51.5 años (rango años), con clínica de dolor abdominal 100%, ictericia 92.95% (66), colangitis y peritonitis biliar 16.90% (12 pacientes c/u).el diagnóstico fue mayormente en el post-operatorio 80.28% (57) corroborado por clínica e imágenes de ultrasonido abdominal en 100%, colangioresonancia magnética nuclear 66.14% (47), colangiopancreatografía retrograda 57.74% (41).Los tipos y sitios de lesión fueron sección completa del colédoco 26.76% (19), lesiones parciales de hepáticos y colédoco 19.71% (14 pacientes c/u), ligadura del colédoco 14.08% (10) con tratamiento quirúrgico en el 100% predominando la derivación biliodigestiva (76.05%) con Y de Roux (87.03%)y reintervenciones en el 38.02% (27), con morbilidad del 28.16% (20 pacientes), por colestasis 14,08% (10), estenosis de la vía biliar 9.85% (7) y cirrosis biliar en 4.22% (3), con mortalidad del 0%. Conclusión: Los pacientes con lesión iatrogénica de la vía biliar por colecistectomía abierta ocurre mayormente en mujeres con promedio de edad de 51.5 años, manifestadas por dolor abdominal e ictericia, diagnosticados en el post-operatorio por estudios de imágenes y clínica, siendo más frecuentes las lesiones del colédoco, manejadas quirúrgicamente con derivación biliodigestiva con una alta frecuencia de reintervención y morbilidad pero con 0% de mortalidad. Palabras clave: Litiasis vesicular; Colecistectomía abierta; Lesión iatrogénica de la vía biliar. Correo electrónico: maryromero_ead@hotmail.com

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8 10 Romero Phillips, Mary Angele. Bile duct iatrogenic injuries in open cholecystectomy Universidad del Zulia. Facultada de Medicina. División de Estudios para Graduados. Postgrado de Cirugía General. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela. 47 p. ABSTRACT Objective: The objective of this investigation is to determine the iatrogenic lesions of the biliary tract in open cholecystectomies performed in the Hospital Universitary of Maracaibo (HUM) during Material and Methods: A retrospective research, descriptive, longitudinal patients attending the general surgery service HUM diagnosed with gallstones during the through a clinical instrument for analyzing variable frequency. Results: 583 records were reviewed, of which 71 patients (12.17%) had iatrogenic bile duct injury, the 63.38% (45 patients) were female and 36.61% (26) male, mean age 51.5 years (range years ), with symptoms of abdominal pain 100%, jaundice 92.95% (66), cholangitis and biliary peritonitis 16.90% (12 patients c / u). The diagnosis was mostly in the post-operative 80.28% (57) supported by clinical and abdominal ultrasound images at 100%, 66.14% from magnetic resonance magnetic nuclear (47), 57.74% retrograde cholangiopancreatography (41). The types and sites of injury were full of the bile duct section 26.76% (19), partial liver injury and bile duct 19.71% (14 patients c / u), 14.08% of the bile duct ligation (10) with surgical treatment in 100%, predominantly the biliodigestive bypass (76.05%) with Roux en Y (87.03%) and reoperations in 38.02% (27), with morbidity of 28.16% (20 patients), cholestasis 14.08% (10), bile duct stenosis 9.85 % (7) and 4.22% biliary cirrhosis (3), with a mortality of 0%.Conclusion: Patients with iatrogenic bile duct by open cholecystectomy occurs mostly in women with a mean age of 51.5 years, manifested by abdominal pain and jaundice, diagnosed by postoperative imaging studies and clinical, being more frequent bile duct injuries, managed surgically bypass biliodigestive with a high frequency of reoperation and morbidity but with 0% mortality. Key Words:Cholelithiasis; Open cholecystectomy; Atrogenic injury of the gallbladder. maryromero_ead@hotmail.com

9 11 INTRODUCCIÓN La litiasis vesicular es una de las principales patologías a nivel nacional, estimándose entre un 10-12% de la población en general, constituyendo un problema de salud pública en virtud de que forma parte de las 5 primeras causas de intervención quirúrgica a nivel mundial, originando alrededor de colecistectomías por año (Kube, 1998) Tradicionalmente, la colecistectomía abierta ha sido el procedimiento realizado en esta patología (De la garza, 2001), hoy en día desplazada por la colecistectomía laparoscópica, pero igualmente realizada en muchos centros hospitalarios. Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar son situaciones clínicas complejas producidas generalmente por los cirujanos en pacientes habitualmente sanos, asociados a una morbi-mortalidad importante (Mercado, 2003), que amerita procedimientos quirúrgicos ulteriores para su reparación. Las lesiones iatrogénicas de las vías biliares son una contingencia infrecuente, con repercusiones clínicas, económicas, judiciales, laborales y sociales muy importantes. Esto hace imperativo tener un concepto muy claro sobre su presentación clínica, su diagnóstico, clasificación, complejidad y su tratamiento adecuado; pero sobre todo, la manera de prevenirlas (Lage, 2001). En esta patología las decisiones y tratamientos inadecuados pueden desencadenar resultados desastrosos para la salud del paciente a corto y largo plazo. Esta complicación puede presentarse en el transcurso de múltiples procedimientos quirúrgicos, siendo los más frecuentes durante la colecistectomía, exploración de vía biliar, anastomosis biliodigestiva, gastrectomía, cirugía hepática, colónica (Aguirre, 2001). La incidencia de las lesiones de colédoco en colecistectomía abierta varía entre % (Zuidema, 2005). Para minimizar el riesgo de lesión es esencial que este procedimiento se realice con máximo cuidado, identificando los conductos cístico,

10 12 hepático común, colédoco, la vena porta, las arterias cística y hepática antes de pinzar o seccionar cualquier estructura. En un 25% aproximadamente, pueden presentarse variaciones anatómicas las cuales solo pueden ser visualizadas e identificadas por su relación con otras estructuras, en el momento en que se logra una visión en conjunto (Zinner, 2007). La unión entre los conductos cístico y hepático común para formar el colédoco es variable y la trayectoria del conducto cístico puede diferir significativamente del trayecto normal (Sabiston, 1999). El conducto cístico puede ser corto y cuando es sometido a un movimiento de tracción, la unión entre los conductos hepático común y principal puede desviarse hacia afuera y ser clampeada, seccionada y/o ligada pensando erróneamente que se trata del conducto cístico (Souba, 2004). Por otra parte, uno de los riesgos mayores de la colecistectomía es la hemorragia de la artería cística, la cual puede ser consecuencia del deslizamiento de la pinza que clampea el vaso o aflojamiento de la ligadura en el momento de anudarla, o ruptura de la ligadura secundaria a tracción excesiva de la vesícula; esto dificulta a visualización e identificación de estructuras anatómicas por hemorragia pudiendo ocasionar lesiones del colédoco o conducto hepático principal (Schwartz, 1995). Es preciso señalar que las lesiones iatrogénicas de la vía biliar principal están relacionadas con factores fisiológicos, anatómicos y patológicos, y gran mayoría pueden identificarse, prevenirse y reparar realizando un diagnóstico correcto acompañado de un tratamiento precoz. (Mercado, 2003); por tal motivo la presente investigación busca conocer la prevalencia actual de la lesiones iatrogénicas de la vía biliar ocasionadas por colecistectomías abiertas que se presentan en el Hospital Universitario de Maracaibo, además de los factores relacionados con ellas, manejo diagnóstico y terapéutico, morbi-mortalidad y comparación con las bibliografías nacionales, Latinoaméricanas y mundiales para correlacionar con la estadística propia y local de este hospital docente-asistencial.

11 13 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1. Planteamiento del problema La vesícula biliar debe ser resecada (Karl Langebuch, y col ) ya que constituye una excelente opción terapéutica para la colelitiasis. En donde en menos de sesenta minutos el cirujano logra la curación permanente con morbilidad inferior al 0.7% y mortalidad 4%( Patiño 2001) del sitio de formación de cálculos y la fuente de infección de portadores crónicos de salmonella typhi. La colecistectomía puede ser una de las operaciones más sencillas o difíciles de realizar, y ello depende del paciente individual. La obesidad o los antecedentes de inflamación e intervenciones abdominales en el hipocondrio derecho aumentan significativamente las dificultades quirúrgicas. La lesión transoperatoria de la vía biliar durante la colecistectomía abierta y laparoscópica es un evento catastrófico que se asocia con morbilidad y mortalidad elevada y amerita procedimientos quirúrgicos ulteriores para su reparación (Zuidema 2005). La incidencia de las lesiones del colédoco en colecistectomía abierta varían entre 0.1 y 0.2 %, mientras que en la laparoscópica puede llegar hasta 0.5% (Zuidema 2005). Para minimizar el riesgo de lesión es esencial que en todas las colecistectomías e incluso las más sencillas, se realicen con máximo cuidado. Identificando el conducto cístico, el conducto hepático común, el colédoco, la vena porta, la arteria cística, y la arteria hepática antes de pinzar o seccionar cualquier estructura. Un axioma útil postula que cualquier estructura debe ser visualizada e identificada antes de ser seccionada. En un 25 % aproximadamente, pueden presentarse variaciones anatómicas

12 14 las cuales solo pueden ser visualizadas e identificadas por su relación con otras estructuras, en el momento en que se logra una visión en conjunto. El nivel de unión entre el conducto cístico y hepático principal para formar el colédoco es variable, y la trayectoria del conducto cístico puede diferir significativamente del trayecto normal; puede estar situado por delante o por detrás del conducto hepático principal o transcurrir paralelo a el a lo largo de varios centímetros (Rodríguez, 2009). El conducto cístico puede ser corto, y cuando es sometido a un movimiento de tracción, la unión entre el conducto hepático principal y el conducto hepático común puede desviarse hacia afuera y ser empleada, seccionada y ligada pensando erróneamente que se trata del conducto cístico. Si esta lesión es reconocida entonces, debe ser reparada inmediatamente. Por otra parte, uno de los riegos mayores de la colecistectomía es la hemorragia de la arteria cística, la cual puede ser consecuencia del deslizamiento de la pinza que clampea el vaso o aflojamiento de la ligadura en el momento de anudarla, o ruptura de la ligadura secundaria a tracción excesiva de la vesícula; esto dificulta la visualización e identificación de estructuras anatómicas por hemorragia, y puede conducir a lesiones del colédoco o conducto hepático principal (Zuidema 2005). Es preciso señalar, que las lesiones iatrogénicas de la vía Biliar principal están relacionadas con factores fisiológicos, anatómicos y patológicos, y gran mayoría puede identificarse, prevenirse y repararse realizando un diagnóstico correcto acompañado de un tratamiento precoz. En este sentido, la presente investigación establece la incidencia actual de las lesiones iatrogénicas de vía biliar en el Hospital Universitario de Maracaibo, además de los factores relacionados con ellas, conductas diagnosticas y terapéuticas tomadas, así como la morbi-mortalidad relacionada. Se compara la casuística local, con la nacional y mundial, con la finalidad que sirva como fundamento teórico a estudios posteriores y elemento de referencia para el servicio de cirugía Formulación del problema

13 15 Cuales son las Lesiones Iatrogénicas de la Vía Biliar en colecistectomía Abierta? 2. Objetivos de la investigación 2.1. Objetivo general Determinar las lesiones iatrogénicas de la vía biliar en colecistectomías abiertas realizadas en el Hospital Universitario de Maracaibo durante 2005 y Objetivos específicos Identificar el número de pacientes con lesiones Iatrogénicas de la Vía Biliar en Colecistectomías Abiertas realizadas en el Hospital. Analizar las características de los pacientes intervenidos por colecistectomías abiertas que presentaron lesiones Iatrogénicas de la Vía Biliar en el Hospital. 3. Justificación de la investigación La morbilidad y mortalidad de los procedimientos quirúrgicos ha disminuido en forma notoria durante las últimas décadas, en particular en los procedimientos realizados con más frecuencia, como la colecistectomía abierta (Torres 2004). Sin embargo, el aumento de la expectativa de vida, en la población en general ha llevado a efectuar este tipo de procedimientos en personas de mayor edad, con enfermedades concomitantes, afecciones crónicas de la vesícula biliar y otros factores que propician el riesgo de lesiones en la vía biliar transoperatoriamente. No obstante, las complicaciones se han relacionado con varias causas. En primer lugar con una valoración deficiente e incompleta, que no permite prevenir situaciones quirúrgicas complicadas y difíciles. Esto impide reconocer anomalías concomitantes y sistémicas (p. ej., Hipertensión Portal, aumenta de forma considerable el riesgo de hemorragia). En segundo lugar, se determina la situación o complejidad misma del

14 16 padecimiento encontrado; en este punto se considera el grado de inflamación aguda y crónica de la vesícula y la vía biliar, y la cantidad de adherencias que se descubren formadas por el mismo proceso inflamatorio, repetido en múltiples ocasiones, localizándose entre el hígado, vesícula biliar, estomago e intestino (sobre todo intestino grueso). En virtud de esto, la fibrosis o inflamación crónica de los tejidos, aunado al incremento de la vascularidad de la región y la posible formación de fistulas biliares o cualquier otra anomalía que torna mas compleja la irregularidad del área y aumenta la posibilidad de lesiones de la vía biliar. El tercer factor importante lo constituyen las alteraciones anatómicas no definidas en forma anticipada al momento quirúrgico o durante el transoperatorio. Por otra parte, y en cuarto lugar, sin darle menor importancia figura la técnica quirúrgica realizada que sugiere preparación y destreza adquirida por el cirujano, y que la afectan la experiencia insuficiente en el procedimiento elegido, una incisión o exposición inapropiada ya la asistencia poco capacitada del ayudante. Se añade, las enfermedades cardiovasculares, presencia de colangitis, y alteraciones de la coagulación, diabetes mellitus, cirrosis hepática, entre otras. Tomando en cuenta lo anterior, Shea y col (citado por Torres, 1996) publicaron un metanálisis en donde revisaron 98 (78000 pacientes) estudios que incluían comparación entre procedimientos de colecistectomía laparoscópicos y abiertos en el que se observó que en la colecistectomía abierta la mortalidad es del 0.66%, y las lesiones de vía biliar 0.19%. Por lo expuesto anteriormente, es importante destacar que las lesiones iatrogénicas de la vía biliar en la colecistectomía abierta constituyen un reto diagnóstico y terapéutico durante el transoperatorio debido a ello se adquiere particular interés en analizar, revisar, demostrar y establecer la casuística del Hospital Universitario de Maracaibo, con el fin de caracterizar las lesiones, estudiarlas y denotar el procedimiento seguido en cada caso. Así pues, esta investigación buscó revisar,

15 17 fomentar y promover el conocimiento a través la incidencia de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar. 4. Delimitación de la investigación Este estudio se realizó desde el Enero del 2005 hasta enero del 2011 en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, la muestra estuvo representada por pacientes adultos masculinos y femeninos que ameritaron intervención quirúrgica; colecistectomía abierta en donde iatrogénicamente se lesiono la vía biliar.

16 18 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 1. Marco teórico conceptual 1.1. Bases teóricas La cirugía biliar ha estado expuesta a múltiples avances que han repercutido en manejo e indicaciones de la patología vesicular y de la vía biliar. Aunado a ello el advenimiento de métodos de diagnóstico por imágenes y el uso de la endoscopia han llevado a cambios en el método diagnóstico y tratamiento de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar. (2) Las lesiones operatorias de la vía biliar durante la colecistectomía abierta constituye un evento catastrófico y se asocia a largo plazo con morbi-mortalidad elevada, que requiere del manejo multidisciplinario para lograr resultados adecuados y evitar complicaciones devastadoras. (1) Marulanda en el 2000 pública una serie importante de lesiones de vías biliares, que muestra su experiencia con mas de 50 pacientes operados, 34 casos con compromiso de la vía biliar extra hepática o de la confluencia que incluyen filtraciones del muñón cístico y conductos de lucha persistentes. También refiere esta serie que el riesgo aumenta cuando el cirujano que produce la lesión es el mismo que intenta repararla. (1) Las iatrogenia de la vía biliar para la colecistectomía abierta esta relacionada en 0.5% de los casos según la serie presentada en el hospital Pérez Carreño (4), los factores que están relacionados con ella son la inadecuada exposición del área quirúrgica, la disección temprana del triangulo de calot, la experiencia del médico, la ausencia de colangiografía transoperatoria y el tipo de centro donde se practica la

17 19 intervención. Existen tres tipos de lesiones de la vía biliar más frecuentes: fístula biliar, que consiste en un corte parcial del colédoco, estenosis biliar aislada y por ultimo sección completa de la vía biliar. Estas lesiones pueden ser reconocidas durante la cirugía o en el postoperatorio los síntomas incluyen ictericia, colangitis, dolor abdominal y la presencia de fístulas biliares. De manera más tardía se pueden presentar colestasis, colangitis recurrente, litiasis residual, cirrosis biliar secundaria. Las lesiones pueden ser tratadas en forma primaria por métodos endoscópicos, considerando esto como uno de los mayores avances de la terapéutica laparoscópica, mediante el cual se coloca una prótesis biliar durante la colangiografía endoscópica; literatura venezolana reporta del 70 al 95% de éxito en pacientes con intervenciones endoscópicas (4). Strasberg en 1995, en un artículo del colegio americano de cirujanos clasificó las lesiones de las vías biliares desde la A hasta la E y esta a su vez en E1 hasta E5, en donde se incluyen las lesiones estenóticas según Bismuth. Esta clasificación incluye desde lesiones simples con tan solo fuga biliar de conductos menores hasta las anormalidades más complejas. Lesión tipo A: fuga biliar de un conducto menor con integridad del colédoco. Ocurre en forma de una fuga del conducto cístico o conductos anormales del lecho vesicular. Se reconoce por que el colédoco y el conducto hepático se encuentran íntegros. Lesión tipo B: en estas lesiones hay una oclusión parcial del árbol biliar. No hay sección de conductos. Lesión tipo C: se refiere a fuga biliar desde un conducto sin comunicación con el colédoco. Lesión tipo D: en ella hay lesión lateral de conducto hepático común se observa con

18 20 frecuencia con laceraciones del colédoco. Este tipo de lesiones progresa a estenosis y obstrucción completa del conducto. Lesión tipo E: es una lesión circunferencial del colédoco este tipo de lesión ocurre en forma frecuente por encima del conducto cístico, a nivel de la bifurcación del conducto hepático común o por arriba de ella. Lesión E1: en ella existe una distancia mayor de 2cms desde la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Lesión E2: en ella hay menos de 2 cms de longitud a partir de la confluencia, pero se reconoce el conducto hepático común residual. Lesión E3: la lesión se encuentra exactamente en la confluencia. Lesión E4: afecta la confluencia de los 2 conductos hepáticos. Estas lesiones se vinculan con irregularidades de la arteria hepática. Lesión E5: hay estenosis de un conducto hepático sectorial derecho aberrante solo o con estenosis del conducto hepático común. Otra clasificación más sencilla y práctica es la que recomienda Berman y colaboradores quienes consideran 4 tipos de anomalías post operatorias de los conductos biliares. Tipo A: fuga biliar por el cístico o conductos aberrantes. Tipo B: fuga biliar mayor con o sin estenosis concomitante. Tipo C: estenosis biliar sin fuga Tipo D: sección completa de los conductos con o sin escisión de alguna porción del conducto biliar. (11)

19 21 Existen varias evidencias en relación en relación con las lesiones de vía biliar: primero que frecuentemente se complican con lesiones vasculares, no reconocidas que pueden ser arteriales o venosas, segundo las lesiones del tracto biliar que se manifiestan y reconocen en forma tardía se encuentran en pacientes que pueden haber sufrido complicaciones en su estado de salud por un tiempo prolongado antes de la identificación o tratamiento de la lesión. Y tercero que el primer intento para reparar la lesión es la mejor oportunidad para tener éxito, por lo que no se debe realizar la reconstrucción antes de completar una preparación diagnostica y terapéutica adecuada Revisión de antecedentes Moreno Ruiz y colaboradores, en 1998 en su investigación titulada lesiones iatrogénicas de la vía biliar reportan la incidencia de lesiones quirúrgicas de la vía biliar durante la colecistectomía abierta oscila entre el 0,2 y el 0,5%. Realizó un análisis retrospectivo de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar en colecistectomías abiertas realizadas en el servicio, desde enero de 1986 hasta diciembre de 1995, en la cual identifico 11 lesiones quirúrgicas de la vía biliar: 3 secciones completas de colédoco, 2 lesiones parciales de los hepáticos, dos en el colédoco, una desinserción del cístico, una ligadura de colédoco y 2 estenosis de vías biliares. En 7 pacientes el diagnóstico fue intraoperatorio, en dos durante la primera semana y en otros dos a los 12 y 14 meses. El tratamiento quirúrgico realizado fue anastomosis término-terminal en 2 casos, hepaticoyeyunostomía en tres, sutura simple en cuatro, sutura más drenaje de Kehr en uno y sección de la ligadura en uno. La mayoría de las lesiones (80%) se produjeron durante la colecistectomía por colecistitis aguda (p < 0,005). Realizó seguimiento medio de 30 meses sólo un caso presentó reestenosis tardía que se reparó mediante hepaticoyeyunostomía. La mortalidad en esta investigación ha sido nula. Concluye refiriéndose a dos factores a tener en cuenta en las lesiones de la vía biliar son: la dificultad técnica de la intervención y la experiencia del cirujano. En las lesiones graves las anastomosis término-terminales son las que más índice de reestenosis originan y el empleo de tutores no mejoro los resultados de la serie. En el

20 22 año 2005 en el anuario de la fundación DR. J. R. Vicencio de Argentina, se realizó un estudio de Lesiones mayores de la Vía Biliar. El análisis de los resultados y el manejo en 42 pacientes por el Dr. Jorge Ciribé y colaboradores, en el cual el manejo multidisciplinario en las lesiones quirúrgicas de vía biliar, ofrece los mejores resultados, se realizó análisis con un diseño retrospectivo, cuyos objetivos consistieron en describir el manejo y los resultados del tratamiento multidisciplinario de las lesiones quirúrgicas de vía biliar en el Hospital del Centenario en el Sanatorio de Parque Argentina entre Abril de 1990 y Mayo de 2005, se seleccionaron 42 pacientes con diagnóstico de lesión quirúrgica mayor de vía biliar. Edad Promedio: 51.5 años. El método de estudio se baso en clínica, laboratorio, colangiografía e imágenes, se procedió a: Reparación por Cirugía o Drenaje Biliar Percutáneo. En este último grupo de pacientes, una vez drenados, se optó por dilatación con balón o reparación quirúrgica. Se evaluaron complicaciones y resultados. Se reporto que Veintiún pacientes se operaron directamente. De éstos, 4 necesitaron dilataciones percutáneas posteriores. En cinco pacientes se drenó la vía biliar y luego se operaron. De estos, 1 paciente necesitó dilataciones percutáneas posteriores, 12 pacientes se trataron solo por vía percutánea. 2 pacientes se repararon al diagnosticarse la lesión. 2 pacientes fueron sometidos a tratamiento endoscópico. La mortalidad se reporto en 2 pacientes (4,7%) y resultado satisfactorio en 39 pacientes (92,8 %). Concluyó que la reparación mediante hepático yeyuno anastomosis en Y de Roux asociada a procedimientos biliares percutáneos mostró buenos resultados en el 92 % de los pacientes. En el 2009, Sergio Hoyos y colaboradores en la revista Colombiana de Cirugía publicaron una investigación realizada en Medellín Colombia, sobre la Lesión quirúrgica de la vía biliar experiencia de la unidad Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Tobón Uribe, cuyo objetivo fue describir una serie de pacientes referidos por esta complicación y manejados en la unidad de Cirugía Hepatobiliar y pancreática del hospital Tobón Uribe además de las complicaciones de su manejo.

21 23 Se recolectó de manera prospectiva una serie de pacientes referidos desde el primero de Agosto del 2003 a el treinta Abril del 2008, con diagnóstico postoperatorio de lesión de vías biliares, en total fueron 33 pacientes con lesión postquirúrgica 73% mujeres y 27% hombres con una edad promedio de 42 años. Resultados la cirugía inicial fue abierta en un 52% y laparoscópica en un 48%. Las manifestaciones clínicas fueron ictericia (91%), dolor (70%), y colangitis en un (42%). El 52% presentó peritonitis biliar por la lesión. Se realizó colangioresonancia en 67% y colangiografía retrograda endoscópica en 61%, los procedimientos realizados fueron derivación bilio digestiva 27 pacientes (82%), transplante hepático 2 casos (6%). El seguimiento promedio fue de 14,9 meses, el 78% de los pacientes con biliodigestivas están asintomáticos, 14% presentaron colestasis y 4% estenosis. Solo hubo 1 caso de mortalidad por sepsis. Concluyendo que las lesiones iatrogénicas de la vía biliar son alteraciones complejas que requieren tratamiento y manejo multidisciplinario con expertos para mejorar su pronóstico a largo plazo. Jorge González y colaboradores en el trabajo publicado en el XIX Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica 2010, cuyos objetivos fueron Reportar los resultados a 30 años del diagnóstico y de la reconstrucción de las vías biliares por métodos quirúrgicos realizados de acuerdo a cada paciente y a los recursos existentes en el Hospital Regional Ignacio Zaragoza del ISSSTE México. Se incluyeron a 67 pacientes operados de reconstrucción dela vía biliar en un período comprendido entre 1980 y 2009,con seguimiento y controles anuales clínicos, pruebas de función hepática, imagenología con radioisótopos y colangioresonancia. Aplicando métodos matemáticos de análisis de datos: chi cuadrado (x²), t de student y análisis de varianza. Reportaron grupos etarios, técnica quirúrgica, procedencia, tiempo y métodos del diagnóstico, tipo de reconstrucción realizada, complicaciones postoperatorias, comorbilidad, mortalidad relacionada y no relacionada con los procedimientos quirúrgicos, y estenosis alargo plazo. Se estudiaron 58 mujeres y 9 hombres con edad promedio de 39 años, con lesión

22 24 de vía biliar en colecistectomía abierta 46 pacientes y laparoscópica 21 pacientes, enviados al hospital 43 pacientes y lesionados en el hospital 24 (0.4% de11415 operaciones), con diagnóstico transoperatorio 14, postoperatorio 53 pacientes; el 70 % se diagnostican por colangiografía percutánea y retrógrada endoscópica, el resto por otros métodos. Se realizan 67 operaciones y 3 reintervenciones (por estenosis) de acuerdo a las lesiones (Bismuth). Hubo 13 complicaciones (18.7%), mortalidad 4 pacientes (6%): por cirrosis biliar, cirrosis hepática alcohólica, colangitis esclerosante secundaria y hepatitis C. Mortalidad no relacionada con el procedimiento quirúrgico 8 pacientes (11.9%) en 30 años. pacientes sin estenosis 89.5%, reintervenidos 3 por estenosis, sin recurrencia, con un total de resultados satisfactorios de 63 pacientes (94%). Se concluyó que la lesión iatrogénica de la vía biliar es una constante que debe ser atendida en un hospital especializado con personal capacitado, tanto para su diagnóstico como para su tratamiento y los pacientes deben tener un seguimiento permanente ya que las complicaciones pueden presentarse a corto y largo plazo. Francisco Ruiz y colaboradores en el 2010, en estudio titulado Las lesiones de la vía biliar, refieren que son situaciones clínicas complejas producidas en pacientes aparentemente sanos que se asocian a una morbilidad importante y una mortalidad baja pero no despreciable. Un tratamiento correcto requiere un alto nivel de sospecha en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato, y un abordaje multidisciplinario entre cirujanos, radiólogos y endoscopistas para ofrecer al paciente el mejor diagnóstico inicial, las mejores opciones terapéuticas y el mejor manejo y seguimiento de las complicaciones. Con esta revisión se describió la situación actual de la literatura con respecto a este tipo de lesiones y su manejo terapéutico, y se efectuó un algoritmo terapéutico. En Venezuela, se publicó en el año 2010 en la revista GEN (Sociedad venezolana de gastroenterología) sobre la Prevalencia de complicaciones biliares en colecistectomías realizadas en el Hospital Miguel Pérez Carreño en el periodo 2006-

23 , describiendo que las lesiones de vías biliares ocurren en un 0,2 % a 1,4 % delos pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas, y 0,3 % en las colecistectomías abiertas. La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) se ha convertido en una técnica de amplia utilidad terapéutica para el manejo de estas lesiones. La mayoría de las lesiones de vías biliares pueden ser tratadas de manera exitosa (en un % de los pacientes) con intervenciones endoscópicas. En el periodo se han realizado en este centro1089 colecistectomías, 486 por vía convencional y 600 vía laparoscópica. El objetivo de esta investigación fue Determinar la prevalencia de complicaciones post quirúrgicas de las vías biliares, mediante CPRE, y el tipo de tratamiento realizado endoscópico quirúrgico. Se revisaron historias clínicas, realizándose un análisis retrospectivo, descriptivo, transversal. Se utilizó la escala de clasificación de las lesiones biliares postquirúrgica de Ámsterdam. Se registraron 20casos de lesiones postquirúrgicas de vías biliares. La técnica de colecistectomía convencional fue realizada en un 50 % (N=10), la laparoscópica en un 40 %(N=8). La lesión biliar más frecuente fue la tipo A en un 35 % (N=7), la tipo B se presentó en un 25 % (N=5) y la tipo D en un 30 % (N=6). La esfinterotomía endoscópica se realizó en un 70 % de los pacientes (N=14). La colocación de prótesis biliar se practicó en un 55 % (N=11), y requirieron tratamiento quirúrgico solo un 20% de los casos (N=5). Concluyéndose que la lesión postquirúrgica más frecuente fue la lesión biliar tipo A. El tratamiento endoscópico probó ser el tratamiento de elección y el más aplicado Definición de términos básicos Colecistectomía abierta: Extirpación de la vesícula a través del método clásico o abordaje abdominal (Diccionario de Medicina Océano Mosby). Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE): Procedimiento en el que

24 26 se usa un endoscopio para examinar y tomar una radiografía del conducto pancreático, el conducto hepático, el conducto colédoco, la papila duodenal y la vesícula biliar, puede ser diagnóstica y terapéutica (Schwartz). Colangioresonancia: Estudio radiológico para visualizar la vesícula y vías biliares sometiendo la bilis al efecto del sonido por trasmisión de sus vibraciones en una cavidad (Roberto J.) Lesión: Daño o alteración morbosa, orgánica o funcional de los tejidos. (Diccionario de ciencias médicas Salvat). 3. Marco Teórico Operacional 3.1. Sistema de Variables Variable Determinar Lesiones iatrogénicas de vías biliares en colecistectomía abierta Conceptualización de la variable Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar, en colecistectomía abierta, en la unidad de Cirugía General del Hospital Universitario de Maracaibo, se determinaran utilizando métodos clínicos y paraclínicos e imágenes diagnósticas, incluidos en el expediente diagnóstico (historia clínica) en donde se demuestra el diagnostico, conducta terapéutica y seguimiento de cada caso Operacionalización de Variables Determinar las lesiones Iatrogénicas de las Vías Biliares en Colecistectomías Abiertas realizadas en el Hospital Universitario de Maracaibo durante 2006 y 2011.

25 27

26 28 Cuadro 1. Operacionalización de la variable Objetivo general: Determinar las lesiones Iatrogénicas de las Vía Biliar en Colecistectomías Abiertas realizadas en el Hospital Universitario de Maracaibo durante Objetivos Específicos Variable Dimensión Indicadores Ítems 1.- Identificar el número de pacientes con lesiones Iatrogénicas de la Vía Biliar en Colecistectomías Abiertas realizadas en el Hospital 2.- Analizar las características de los pacientes intervenidos por colecistectomías abiertas que presentaron lesiones Iatrogénicas de la Vía Biliar en el Hospital 3.- Establecer las lesiones Iatrogénicas de la Vía Biliar mas frecuentes en Colecistectomías Abiertas Lesiones iatrogénicas de vía biliar en colecistectomí a abierta Conocer, el número de pacientes con lesiones de la vía biliar a través de la historia clínica en el Hospital Universitario de Maracaibo. Caracterización de los pacientes intervenidos por colecistectomías abiertas con diagnóstico de lesiones iatrogénicas de vía biliar en el Hospital Universitario de Maracaibo. Describir o indicar las lesiones iatrogénicas mas frecuentes en colecistectomías abiertas en el hospital Universitario de Maracaibo Historia clínica: anamnesis, eximen físico, o intervención realizada, hallazgos quirúrgicos, seguimiento post operatorio, hallazgos imagenológicos. -Edad -Sexo -Numero de historia -Fecha de ingreso y Egreso -motivo de Consulta -Intervención realizada o tratamiento quirúrgico -Seguimiento post operatorio. -Ingreso de emergencia o selectivo. -Tipo de tratamiento quirúrgico -sangrado post operatorio -Fistula de la vía biliar -Sección de la vía biliar -Sutura de la vía biliar. 1,2, 4,5,6,7,9 Cualitativas 1,7,9 Cuantitativa Cualitativa Cuantitativo Cuantitativo Cualitativa Cualitativa Cualitativo Cuantitativo 7 Cualitativo Cuantitativo Cuantitativo Cuantitativo Cuantitativo F.I: Romero (2011)

27 29 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO 1. Tipo de la investigación La investigación de este trabajo es de tipo descriptivo, observacional. 2. Diseño de la investigación Esta investigación se realizó con diseño longitudinal retrospectivo desde Enero 2006 hasta Enero del Población y muestra 3.1 Población Para esta investigación, la población a objeto de estudio estuvo conformada por todos los pacientes de 18 años o más, referidos de otros centros o acudieron al hospital Universitario de Maracaibo en el Servicio de Cirugía General, sometidos a colecistectomía abierta y diagnosticados con lesión de vías biliares en un período comprendido entre Enero 2006 y Enero Muestra La muestra será probabilística, representativa y aleatoria y será calculada a través del programa estadístico computarizado, Epi Info en su última versión Criterios de Inclusión Pacientes los cuales fueron sometidos a colecistectomía abierta con lesión de vías biliares.

28 30 Mayores de 18 años. Referidos de otros centros con diagnóstico de lesión de vías biliares Ambos sexos. Presenten estudios como ultrasonido de abdomen, tomografía computarizada, CPRE, colangioresonancia en donde se evidencie el grado y magnitud de la lesión Criterios de Exclusión Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica No posean evidencia de lesión de vías biliares. 3.4 Diseño estadístico Se realizó a través de un programa de una hoja de cálculo, Microsoft Excel versión 2010, usando medidas de tendencia porcentual que se expresan cuadros y gráficos. 3.5 Método Se estudiaran las historias de los pacientes que fueron tratados en el Hospital Universitario de Maracaibo en el servicio de Cirugía, durante el período de Enero 2006 a Enero 2011, basándose en un instrumento de recolección de datos, tomando aspectos generales y específicos como identificación, manifestaciones clínicas, tiempo de evento quirúrgico inicial, reparación de la lesión, estudios complementarios, hallazgos transoperatorios, tiempo de recuperación transoperatoria, seguimiento y sobrevida del paciente Método de recolección de la muestra Se realizó a través de un instrumento validado por (2) expertos en el contenido del área y (1) metodológico y se aplicaron pruebas de confiabilidad, relacionadas con la

29 31 historia clínica del paciente estructurado de la siguiente manera datos generales, signos y síntomas de su ingreso posterior a la colecistectomía abierta, antecedentes de importancia, examen físico, exámenes complementarios, hallazgos operatorios, seguimiento, tiempo de hospitalización, tipo de egreso Técnica de análisis de los datos Se utilizaron técnicas de análisis estadístico mediante el uso de cifras absolutas, porcentajes, y se aplicara programas estadísticos computarizados SPSS versión 17 según los resultados, representados a través de cuadros y gráficos.

30 32 CAPÍTULO IV RESULTADOS 4.1. Resultados de investigación En el estudio, se revisaron un total de 583 historias clínicas de pacientes que presentaban al momento del ingreso al servicio de cirugía general o de emergencia de adulto del Hospital Universitario de Maracaibo litiasis vesicular o colecistitis aguda, durante el periodo de Enero del 2006 a Enero del 2011, pacientes mayores de 18 años de edad y de ambos sexos, los cuales se les realizó colecistectomía abierta presentando como complicación de la misma, lesión iatrogénica de la vía biliar, obteniendo un total de 71 pacientes con lesiones de vías biliares (12.17%), de las cuales 33 resultaron de procedimientos electivos (46%) y 38 de los pacientes de cirugía de emergencia (52.52%), no siendo estadísticamente significativo. Con respecto al sexo, las lesiones iatrogénicas de la vías biliares se presentó mayormente en el sexo femenino en un 63.38% (43 pacientes) con respecto al sexo masculino 36.61% (26 pacientes), con una edad promedio de 51.5 años (rango años), expresadas mayormente en el rango de 50 a 59 años con un 30.98% (22 pacientes) (Tabla 2). Se aplicó el t de student, el cual resultó no significativo tanto para el sexo como para la edad p= En el cuadro y gráfico 3, se observan las manifestaciones clínicas, encontrando que el dolor abdominal con un 100% y la ictericia, con un 92.95% (66 pacientes), fueron las manifestaciones clínicas mayormente evidenciadas en estos pacientes, seguidas por la presencia de colangitis y peritonitis biliar con un 16.90% (12 pacientes cada uno), coluria y acolia con 11.26% (8 pacientes), siendo estos resultados estadísticamente significativos como manifestaciones clínicas clásicas para el diagnóstico (Tabla 4)

31 determinadas mayormente en el post-operatorio con un 80.28% de los casos (57 pacientes) con respecto al diagnóstico trans-operatorio con un 19.71% (14 pacientes). 33 Con respecto a las imágenes diagnósticas utilizadas Cuadro y Gráfico 5, el ultrasonido abdominal (US) fue el método utilizado en el 100% de los casos como primera herramienta de imágenes para el diagnóstico, reportando este método la presencia de líquido libre y/o la dilatación de vías biliares intra o extrahepáticas (de existir), con 100% patológico y diagnóstico para dicha entidad clínica; seguido por la colangioresonancia magnética nuclear (CRMN), la cual se empleó en el 66.19% de los casos (47 pacientes), siendo igualmente confiable como estudio diagnóstico ya que permite generar imágenes de alta resolución del árbol biliar y evidenciar el lugar de la lesión. Se observó que se utilizó como último procedimiento, pero no menos eficiente y específico, la colangiopancreatografía retrógrada (CPRE), otro método diagnóstico de imágenes, la cual se empleó en el 57.74% de los casos (41 pacientes), evidenciando igualmente en el 100% patología o información precisa de la lesión y en algunos casos utilizada para el drenaje de la vía biliar. En este sentido dichos estudios permiten identificar o evidenciar el sitio de la lesión de la vía biliar. En esta investigación la sección completa del colédoco ocurrió en el 26.76% de los casos (19 pacientes), representada en (Tabla 6), las lesiones parciales de los conductos hepáticos y colédoco en el 19.71% (14 pacientes cada uno), la ligadura del colédoco en el 14.08% (10 pacientes), la desinserción del colédoco y estenosis de la vía biliar en el 9.85% (7 casos cada uno). El tratamiento de los pacientes con lesiones iatrogénicas biliares fue quirúrgico en el 100% de los casos representados en (Tabla 7). Se realizó en el 76.05% de los casos la derivación biliodigestiva mayormente con Y de Roux (87.03%) con respecto al Pie de Braun (12.96%), seguida por el lavado de cavidad abdominal acompañado con la colocación de tubo de Kehr en el 23.94% de los casos (17 pacientes), reintervenciones quirúrgicas en el 38.02% (27 pacientes), que incluyen a estos 17 pacientes que se les

32 34 realizó solo la medidas paliativas como el lavado de cavidad abdominal y colocación de dren, más 7 pacientes sometidos a anastomosis biliodigestiva, uno con Y de Roux y 3 con Pie de Braun (Tabla 8). Por último en la cuadro 9, se puede apreciar la morbi-mortalidad de estos pacientes, con una tasa de morbilidad del 28.16% (20 pacientes), en las que se encuentra la presencia de colestasis en un 14,08% (10 pacientes), la estenosis de la vía biliar en 9.85% (7 pacientes) y la cirrosis biliar en un 4.22% (3 pacientes), con una tasa de mortalidad del 0%. Cuadro 1 Incidencia Global de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo Enero 2006 Enero 2011 COLECISTECTOMIA ABIERTA NÚMERO PORCENTAJE (%) ELECTIVO 33 46,48% EMERGENCIA % TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas. Gráfico 1 COLICISTECTOMÍA ABIERTA 53,52,% 46,48% ELECTIVO EMERGENCIA En el cuadro y Gráfico 1 se observa que en 583 pacientes que ingresaron en el servicio de cirugía general y/o a la emergencia de adultos del hospital universitario de Maracaibo en un periodo de 5 años, con diagnóstico de litiasis vesicular o colecistitis aguda, al momento es que se presentaba colecistectomía en 71 de ellos se estableció

33 35 lesión iatrogénica de vía biliar, lo que represento el ( 12.17%) de los casos. de En numero de 33 resultaron pacientes de procedimientos quirúrgicos electivos (46%) y 38 de ellos se les practicó cirugía de emergencia (53.52 %), lo cual no resultó estadísticamente significativo. Según reporta Goddard, en su estudio publicado en el 2010 en el Hospital Miguel Pérez Carreño, solo en un 50% de los casos se realizó colecistectomía de emergencia con una prevalencia del 4,1% lo que se diferencia de nuestra casuística donde los procedimientos urgentes se ubican como la primera indicación quirúrgica y constituyen el desencadenante significativo de lesiones, en primera instancia. Cuadro 2 Frecuencia según edad y sexo de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero 2011 SEXO TOTAL EDAD FEMENINO MASCULINO PORCENTAJE (años) Porcentaje Porcentaje NÚMERO Número Número (%) (%) (%) ó TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas. Gráfico 2 EDAD (Años) 35 30,98% ,71% ,08% 11,16% 14,08% 9,85% 10 5

34 36 En el cuadro y gráfico 2 con respecto al sexo, las lesiones iatrogénicas de la vías biliares se presentó mayormente en el sexo femenino en un 63.38% (43 pacientes) con respecto al sexo masculino 36.61% (26 pacientes), con una edad promedio de 51.5 años (rango años), expresadas mayormente en el rango de 50 a 59 años con un 30.98% (22 pacientes) (Tabla 2). Se aplicó el t de student, el cual resultó no significativo, tanto para el sexo como para la edad p= En este sentido, en la revisión de las series citadas para esta investigación Hoyos y colaboradores en su trabajo Lesión quirúrgica de la vía biliar: experiencia en la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, encontraron resultados similares con respecto al sexo con una incidencia del 73% en mujeres y 27% en hombres. Así mismo, González y colaboradores en su trabajo Lesión iatrogénica de vías biliares resultados a largo plazo, reportan incidencia mayor en mujeres con 86.56% con respecto a los hombres 13.43%. Se obtuvo una edad promedio de 51.5 años (rango años), expresadas mayormente en el rango de 50 a 59 años con un 30.98, siendo esta mayor a la investigación de Hoyos, con edad promedio de 42 años y a la de investigación de González, con edad promedio de 39 años, pero similar a la investigación de Ciribé, y colaboradores publicada en su trabajo Lesiones mayores de la Vía Biliar. Análisis de los resultados y del manejo en 42 pacientes donde se obtuvo edad promedio de 51.4 años. Cuadro 3 Frecuencia según Manifestaciones clínicas de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero 2011 MANIFESTACIONES CLÍNICAS NÚMERO PORCENTAJE (%) DOLOR ICTERICIA COLANGITIS PERITONITIS BILIAR COLURIA ACOLIA NÁUSEAS/VÓMITOS DISTENSIÓN ABDOMINAL DISNEA

35 37 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas. Gráfico 3 MANIFESTACIONES CLINICAS 11,26% 11,26% 16,9% 16,9, 6% 7,04% 7,04% 4,22% 92,95% 100% DOLOR ICTERICIA COLANGITIS PERITONITIS BILIAR COLURIA ACOLIA NAUSEAS/VOMITOS DISTENSION ABDOMINAL DISNEA En el cuadro y Gráfico 3, se observan las manifestaciones clínicas, encontrando que el dolor abdominal se evidencio en un 100% de los casos y la ictericia con un 92.95% respectivamente (66 pacientes), estas fueron las manifestaciones clínicas mayormente significativas en estos pacientes, seguidas por la presencia de colangitis y peritonitis biliar con un 16.90% (12 pacientes cada uno). Coluria y acolia con 11.26% (8 pacientes), estos resultados estadísticamente significativos como manifestaciones clínicas clásicas descritas ampliamente por la literatura para el diagnóstico. En relación a esto, la investigación de Hoyos y colaboradores, destaca la ictericia con 91% de los casos, el dolor abdominal con 70% y colangitis con 42% manifestaciones clínicas destacadas de importancia. Cuadro 4 Frecuencia según diagnóstico de ingreso de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero Enero 2011 DIAGNÓSTICO DE INGRESO NÚMERO PORCENTAJE (%) TRANS-OPERATORIO POST-OPERATORIO

36 38 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas. Gráfico 4 DIAGNOSTICO DE INGRESO ,28% ,72% 20 0 TRANS-OPERATORIO POST-OPERATORIO En el cuadro y gráfico 4 se observa que el diagnóstico fue determinado mayormente en el post-operatorio con un 80.28% de los casos (57 pacientes), con respecto al diagnóstico trans-operatorio con un 19.71% (14 pacientes). En virtud de esto, el diagnóstico fue realizado en el post-operatorio en la mayoría de los casos con 80.28%, a diferencia de la investigación publicada por Moreno y colaboradores Lesiones iatrogénicas de la vía biliar principal tras colecistectomía abierta. Experiencia personal en donde se reporta que el diagnóstico realizado intraopeatorio fue mayor, que el diagnóstico post-operatorio, con un 63.63% de los casos; pero similar a la investigación de González, donde la casuística diagnóstica post-operatoria se determinó en el 79.10% de los casos. Cuadro 5 Frecuencia según imágenes diagnósticasde las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero 2011 IMÁGENES DIAGNÓSTICAS NÚMERO PORCENTAJE (%) ULTRASONIDO (US) COLANGIORESONANCIA (CRMN) COLANGIOPANCREATOGRFIA

37 39 RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas Gráfico 5 IMÁGENES DIAGNÓSTICAS 57,74% 66,19% 100% US CRMN CPRE Con respecto a las imágenes diagnósticas utilizadas en el cuadro y Gráfico 5, el Ultrasonido abdominal (US) fue el método utilizado en el 100% de los casos como primera herramienta de imágenes para el diagnóstico, reportando este método la presencia de líquido libre y/o la dilatación de vías biliares intra o extrahepáticas (de existir)100% patológico en el numero de casos estudiados y diagnóstico para dicha entidad clínica. Seguido por la Colangioresonancia Magnética Nuclear (CRMN) la cual se empleó en el 66.19% de los casos (47 pacientes), siendo igualmente confiable como estudio diagnóstico ya que permite generar imágenes de alta resolución del árbol biliar y evidenciar el lugar de la lesión. Por último, pero no menos eficiente y específico se utilizó la colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) otro método diagnóstico de imágenes, el cual se empleó en el 57.74% de los casos (41 pacientes), evidenciando igualmente en el 100% de los casos la patología o información precisa de la lesión, y en algunos casos utilizada para el drenaje de la vía biliar.

38 40 El método de estudio para el diagnóstico de estos pacientes se realizó tomando en cuenta parámetros clínicos, laboratorio, imágenes (US, CRMN y CPRE) lo que coincide con la revisión de series nacionales e internacionales citadas por Ciribé en su investigación. Con respecto a las imágenes diagnósticas utilizadas, el US fue el método utilizado en el 100% de los casos como primera pauta para el diagnóstico, seguido por la CRMN, en el 66.19%, y la CPRE, la cual se empleó en el 57.74%. Hoyos publicó en su trabajo que la CRMN se empleó en 67% y la CPRE en 61%, similares a los expresados en la misma investigación. Cuadro 6 Frecuencia según Ubicación de las lesiones iatrogénicas encontradas en la vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero 2011 LESIONES NÚMERO PORCENTAJE (%) SECCIÓN COMPLETA DEL COLEDOCO LESIONES PARCIALES DE LOS HEPÁTICOS LESION PARCIAL DEL COLEDOCO LIGADURA DEL COLEDOCO DESINSERCIÓN DEL COLEDOCO ESTENOSIS DE VÍAS BILIARES TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas GRÁFICO 6 LESIONES 9,85, 10% 9,85,% 26,76,% SECCION COMPLETA DEL COLEDOCO LESIONES PARCIALES DE LOS HEPATICOS LESION PARCIAL DEL COLEDOCO 14,08% LIGADURA DEL COLEDOCO 19,71% 19,71,% DESINSERCION DEL COLEDOCO ESTENOSIS DE VIAS BILIARES

39 41 Enel cuadro y gráfico 6 permiten identificar o evidenciar el sitio de la lesión iatrogenica de la vía biliar. En esta investigación la sección completa del colédoco ocurrió en el 26.76% de los casos (19 pacientes), las lesiones parciales de los conductos hepáticos y colédoco en el 19.71% (14 pacientes cada uno), ligadura del colédoco en el 14.08% (10 pacientes), desinserción del colédoco y estenosis de la vía biliar en el 9.85% (7 casos cada uno). De acuerdo a la Incidencia encontrada, se observa que esta similar a la expresada por Moreno, y Goddard en sus investigaciones Lesiones iatrogénicas de la vía biliar principal tras colecistectomía abierta y Prevalencia de complicaciones biliares en colecistectomías realizadas en el Hospital Miguel Pérez Carreño en el período , respectivamente. TABLA 7 Frecuencia Según Tratamiento Quirúrgico de las lesiones iatrogénicas en la vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero TRATAMIENTO QUIRÚRGICO NÚMERO PORCENTAJE (%) DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA Y ROUX PIE DE BRAUN LAVADO DE CAVIDAD + COLOCACIÓN TUBO DE TUBO KHER TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas Gráfico 7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ,05% 87,03% DERIVACION BILIODIGESTIVA Y ROUX 60 PIE DE BRAUN ,96% 23,94 % LAVADO DE CAVIDAD + COLOCACION DE TUBO KHER 0

40 42 El tratamiento de los pacientes con lesiones iatrogénicas biliares fue quirúrgico en el 100% de los casos representados en cuadro y Gráfico 7. En esta investigación, se realizó en el 76.05% de los casos la derivación biliodigestiva mayormente con Y de Roux (87.03%) con respecto al Pie de Braun (12.96%), seguida por el lavado de cavidad abdominal acompañado con la colocación de tubo de Kehr en el 23.94% de los casos (17 pacientes), reintervenciones quirúrgicas en el 38.02% (27 pacientes), se incluyo además a 17 pacientes que se les realizo, la medidas paliativas: Lavado de cavidad abdominal y colocación de dren. Anastomosis biliodigestiva se realizó en 7 pacientes, 1 (uno) con Y de Roux (87.03%) y 3 con Pie de Braun (12.96%). Así pues, Moreno también expresó el tratamiento quirúrgico en 100% de los casos estudiados en su investigación, anastomosis biliodigestiva en 45.45%, y lavado más tubo de Kehr 9.09%. Ciribé describió el drenaje biliar percutáneo como principal tratamiento, al igual que Goddard en su investigación. Por otra parte Hoyos describió la derivación biliodigestiva en 82% y trasplante hepático en 6% de los casos. Igualmente González presento el tratamiento quirúrgico en un 100% de los casos, con 4.47% de reintervenciones. Cuadro 8 Frecuencia según reintervenciones quirúrgicas de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero 2011 REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA NÚMERO PORCENTAJE (%) SI NO TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas. Gráfico 8 REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 38,02% 61,98% SI NO

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42 En el cuadro y Gráfico 8 se observa que las reintervenciones quirúrgicas se realizaron en el 38.02% de los casos (27 pacientes). Similar a la investigación de González el cual realizó 4.47% de reintervenciones al total de los pacientes operados. 44 Cuadro 9 Frecuencia según morbi-mortalidad de las lesiones Iatrogénicas de vía biliar en colecistectomía abierta, Hospital Universitario de Maracaibo. Enero 2006 Enero 2011 MORBI-MORTALIDAD NÚMERO PORCENTAJE (%) COLESTASIS ESTENOSIS CIRROSIS BILIAR MORTALIDAD 0 0 TOTAL FI: Departamento de Estadísticas e Historias Médicas GRÁFICO 9 MORBI-MORTALIDAD COLESTASIS ESTENOSIS CIRROSIS BILIAR MORTALIDAD Por último en la cuadro 9, se puede apreciar la morbi-mortalidad de estos pacientes con una tasa de morbilidad del 28.16% (20 pacientes), en la que se encuentra la presencia de colestasis en un 14,08% (10 pacientes), la estenosis de la vía biliar en 9.85% (7 pacientes) y la cirrosis biliar en un 4.22% (3 pacientes), con una tasa de mortalidad del 0%. La baja mortalidad de esta serie esta dada fundamentalmente por