UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA: AUTORA TUTOR

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA: Análisis de las técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. Facultad Piloto de Odontología AUTORA Linda Patricia Ortega Robles TUTOR Od. Héctor Israel Hidalgo Rodríguez. MSc Guayaquil, junio 2015 I

2 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor/es del Trabajo de Titulación CERTIFICAMOS Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontólogo/a. Cuyo tema se refiere a: Análisis de las técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. Facultad Piloto de Odontología Presentado por: Linda Patricia Ortega Robles C.I: Od. Héctor Hidalgo Rodríguez. MSc Tutor Académico Od. William Ubilla Mazzini. Esp Tutor Metodológico Dr. Washington Escudero Doltz. MSc Decano Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc. Subdecano. Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc. Directora Unidad Titulación Guayaquil, junio 2015 II

3 AUTORIA Los criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del autor. Linda Patricia Ortega Robles C.I: III

4 AGRADECIMIENTO A Dios mi creador sobre todas las cosas por su bendita sabiduría, amor y por haberme permitido llegar a cumplir mis metas y anhelos. A la Universidad de Guayaquil especialmente a mi Facultad Piloto de Odontología, por las puertas que me abrieron para poder desarrollar mi nivel académico y de la cual me siento muy orgullosa. A todos mis Docentes que impartieron en mi sus conocimientos académicos adquiridos, formándome a diario con valores y por las motivaciones que recibía de cada uno de ellos. Al Dr. Héctor Hidalgo Rodríguez, siendo el mi tutor académico y amigo encargado de guiarme en este proyecto importante en mi nivel Profesional. Al Dr. William Ubilla Mazzini, por ser un gran Docente, por orientarme además de ser un gran amigo y calidad de persona. Al Dr. Otto, quién me ayudó a formular el tema de mi trabajo de titulación además de su generosidad y por todos los consejos que me dio. Linda Patricia Ortega Robles IV

5 DEDICATORIA Con mucho amor y cariño a mi Dios padre celestial por sus bendiciones y por iluminarme día tras día. A mi padre Señor José Ortega Méndes, por ser mi ejemplo de superación quién estuvo conmigo apoyándome todos los días y por ser el pilar de mi vida. A mi hermano mayor Jonathan Ortega Robles, quien con su trabajo me apoyo y ayudo cuando más lo necesitaba y al cual le tengo admiración y cariño. A mi madre y mis hermanitos Sra. Cruz Robles, Cristhian Ortega y Janeth Ortega que completan mi familia que amo y que son la fuerza que me inspiran y empujan a seguir adelante. A mis amigos Génesis Torres, Miluska Ordóñez, Gustavo Tumalie, Ivette Palma, Roberto Escudero, Víctor Vallejo; por compartir buenos momentos por la ayuda y sonrisas que me brindaron. A Fernando León por ser una persona muy importante para mí, a mis pacientes y a todos los que creyeron en mí, muchas gracias a Dios y por todos ustedes lo pude lograr. Linda Patricia Ortega Robles V

6 INDICE GENERAL Contenidos Pág. Caratula Certificacion de tutores Autoria Agradecimiento Dedicatoria Indice general Resumen Abstract I I III IV V VI VIII X Introducción 1 CAPITULO I 3 EL PROBLEMA Planteamiento del problema Descripcion del problema Formulacion del problema Delimitacion del problema Preguntas de investigación Objetivos Objetivo general Objetivos especificos Justificación de la investigación Valoración crítica de la investigación 6 CAPÍTULO II 7 MARCO TEÓRICO 7 VI

7 INDICE GENERAL Contenidos Pág 2.1 Antecedentes de la investigación Bases o fundamentacion teórica Biopsias en odontología Tipos de biopsia Ficha o protocolo de biopsias Técnica de la biopsia Clasificación y tipos de biopsia Biopsia incisional Biopsia escisional Biopsia con pinza sacabocados o con punch Biopsia por punción o aspiración Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia oral Indicaciones de la biopsia oral Contraindicaciones de la biopsia oral Instrumental y material en la toma de biopsia Procedimiento Procedimientos auxiliares para la biopsia oral Biopsia del suelo oral Problemas comunes en las técnicas de biopsias Tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores Error! Marcador no definido Cambios orales en pacientes geriátricos Marco conceptual Marco legal 433 VII

8 2.5 Variables de Investigación 45 INDICE GENERAL Contenidos Pág Variable independiente Variable dependiente Operacionalizacion de las variables 455 CAPÍTULO III 466 MARCO METODOLÓGICO Diseño de la investigación Tipo de la investigación Recursos empleados Talento humano Recursos materiales Población y muestra Características de la población Fases metodológicas Análisis de los resultados Conclusiones Recomendaciones 522 Bibliografia Anexos VIII

9 RESUMEN La biopsia oral es un procedimiento encaminado a obtener tejido de un organismo vivo, para su estudio microscópico, básicamente con una finalidad diagnostica. En este trabajo se revisan de manera concisa y clara, los principios y la importancia de la toma de biopsias en los tratamientos odontológicos que son el único medio verdaderamente específico de diagnóstico. La falta de conocimiento podría ocasionar un elevado número de accidentes si no se tiene un diagnóstico temprano sobre una patología bucal es importante conocer los procedimientos para aplicar estos métodos en pacientes adultos mayores. Los resultados pueden ser de dos tipos, se puede identificar la lesión desde el punto de vista histológico, es decir una identificación de una lesión. También se puede hacer una apreciación descriptiva de la muestra; es decir cuando describe la estructura que se observó al microscopio, sin necesariamente hacer un diagnóstico histopatológico. El objetivo fue determinar los análisis de las técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores de la facultad piloto de odontología en el año La metodología usada fue no experimental, con la revisión bibliográfica de artículos actualizados por lo menos cinco años y descriptivo, porque permite poner de manifiesto los conocimientos teóricos y metodológicos del autor. La conclusión fue que la biopsia en odontología es importante porque nos lleva a un diagnostico concreto y tomando en cuenta que cuando el paciente adulto mayor presente alguna patología de fondo, el odontólogo tratante debe investigar si el paciente está bajo tratamiento médico y si el cuadro se encuentra estabilizado, antes de realizar cualquier procedimiento por más sencillo que sea. De lo contrario, puede implicar postergar el tratamiento dental. Palabras claves: Biopsia, Cavidad Oral, Patología, Diagnóstico histopatológico. IX

10 ABSTRACT The oral biopsy is a procedure to obtain tissue from a living organism, for microscopic study basically diagnosed with a purpose. In this paper we review in a concise and clear manner, the principles and the importance of taking biopsies in dental treatments that are the only truly specific means of diagnosis. The lack of knowledge may cause a high number of accidents if you do not have an early diagnosis on an oral pathology is important to know the procedures for applying these methods in elderly patients. The results can be of two types, one can identify the lesion from histologically, and identification of an injury. You can also do a descriptive assessment of the sample; that is when he describes the structure observed under a microscope, without necessarily making a histopathological diagnosis. The objective was to determine the analysis techniques used in dental treatment biopsies in elderly patients pilot dental faculty in The methodology used was not experimental, with items updated literature review of at least five years and descriptive, because it allows to highlight the theoretical and methodological knowledge of the author. The conclusion was that the biopsy in dentistry is important because it leads to a specific diagnosis and taking into account that when adult patients present more pathology background, the treating dentist should inquire whether the patient is under medical treatment and if the table is stabilized before performing any procedure that is simpler. Otherwise, it may involve delaying the dental treatment. Keywords: Biopsy, Oral Cavity, Pathology, Histopathological Diagnosis X

11 INTRODUCCIÓN La biopsia oral es un procedimiento encaminado a obtener tejido de un organismo vivo, para su estudio microscópico, básicamente con una finalidad diagnostica. En este trabajo se revisan de manera concisa y clara, los principios y la importancia de la toma de biopsias en los tratamientos odontológicos que son el único medio verdaderamente específico de diagnóstico.se abordara de forma detallada y precisa los diversos aspectos de la biopsia en la cavidad oral. Desde lo que representa en sí el tomar una biopsia, hasta su clasificación y tipos, abordando las técnicas para realizarla en las diferentes localizaciones de la mucosa oral y huesos maxilares. Una biopsia es un pequeño fragmento de un ser vivo que se preleva o remueve para estudiarlo. Es equivalente a decir que es la remoción quirúrgica de parte o la totalidad de una lesión en un tejido vivo con el propósito de realizar el examen microscópico y el diagnóstico, esto por supuesto, permitirá realizar el tratamiento adecuado(herbert C, 2010). Considero que este proyecto es interesante y una muy útil aportación para el estudiante de pregrado de odontología así como el profesional en el área, estos deben necesariamente conocer, cómo realizar esta técnica diagnóstica en sus pacientes, que les llevará al diagnóstico definitivo de las diferentes enfermedades de la mucosa oral, huesos maxilares y glándulas salivales. Muchas veces el cuadro clínico puede simular varias lesiones, las cuales solamente el examen histopatológico puede determinar. Recurriendo de esta manera a la biopsia, como un examen complementario, que ayuda, auxiliar al clínico en sus observaciones. 1

12 En este trabajo investigativo se revisa el papel de la biopsia oral en el diagnóstico de lesiones precancerosas y en el diagnóstico precoz del cáncer oral. Se discuten diferentes técnicas, procedimientos, materiales, indicaciones y aspectos quirúrgicos. Se propone efectuar biopsias incisionales en lesiones malignas y sospechosas de malignidad, en tanto se preconizan biopsias escisionales, cuando el tamaño lo permita, en lesiones precancerosas. 1 de cada 3 diagnosticados de cáncer bucal fallecen en los 5 primeros años; por lo tanto se podría evitar un 80% de fallecimientos con un diagnóstico precoz. El objetivo es determinar los análisis de las técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores de la facultad piloto de odontología en el año La metodología usada fue no experimental, con la revisión bibliográfica de artículos actualizados por lo menos cinco años y descriptivo, porque permite poner de manifiesto los conocimientos teóricos y metodológicos del autor. La conclusión fue que la biopsia en odontología es importante porque nos lleva a un diagnostico concreto y tomando en cuenta que cuando el paciente adulto mayor presente alguna patología de fondo, el odontólogo tratante debe investigar si el paciente está bajo tratamiento médico y si el cuadro se encuentra estabilizado, antes de realizar cualquier procedimiento por más sencillo que sea. De lo contrario, puede implicar postergar el tratamiento dental. 2

13 CAPITULO I El PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Existen lesiones precancerosas o de cáncer oral en las que mediante el estudio de su aspecto e historia clínica es posible plantear un diagnóstico clínico de presunción, sin embargo el estudio histopatológico es usualmente imprescindible para establecer un diagnóstico definitivo. En esta línea, la biopsia oral es un procedimiento quirúrgico encaminado a obtener tejido de un organismo vivo, para su estudio microscópico, básicamente con una finalidad diagnóstica La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnostica a través de la remoción de tejido vivo para el estudio macro y microscópico, que se puede realizar en el consultorio dental cuando se quiera hacer el diagnóstico definitivo de alguna patología bucal. El examen de la biopsia puede realizarse de dos maneras: en tejido vivo, en el caso que se quiere mostrar resultados dinámicos de la fisiología tisular y celular; también, se puede hacer en tejido fijado el cual se limita a la observación de las estructuras y hacer una descripción de la misma. La biopsia oral está indicada para la confirmación de lesiones sospechosas de malignidad, lesiones precancerosas como las leucoplasias o eritroplasias y las ulceraciones orales sin causa evidente. En este sentido, se encuentran indicadas en lesiones aparentemente inflamatorias que no mejoran o desaparecen en dos semanas, tras eliminar los irritantes locales. 1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA La biopsia es la remoción de tejido de un organismo vivo el cual la falta de conocimiento podría ocasionar un elevado número de accidentes si no se tiene un diagnóstico temprano sobre una patología bucal es muy importante 3

14 conocer los procedimiento para aplicar estos métodos en pacientes adultos mayores. 1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA Cuál son las técnicas de biopsia utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores? 1.4 DELIMITACION DEL PROBLEMA Tema: Análisis de las técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. Facultad Piloto de Odontología en el año Objeto de estudio: Técnicas de biopsias. Campo de acción: Tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. Área: Pregrado Período: PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Cuál son las técnicas de biopsia en el área de odontología? Por qué es importante saber tomar una muestra para realizar una biopsia? Con los resultados de la biopsia podríamos plantear un tratamiento específico? Con los resultados de la biopsia podríamos establecer si una lesión es benigna o maligna? Cuáles son los cambios propios dentales y orales propios del envejecimiento producto de variaciones fisiológicas? 4

15 1.6 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL Determinar los análisis de las técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. Facultad Piloto de Odontología OBJETIVOS ESPECIFICOS Conocer las diferentes técnicas de biopsias que se pueden utilizar en el área odontológica. Establecer la importancia de la toma de biopsias en tratamientos odontológicos como medio de diagnóstico. Determinar la prescripción de tratamientos específicos. Definir un buen pronóstico para las lesiones malignas y benignas. Diferenciar algunos de los cambios dentales y orales propios del envejecimiento producto de variaciones fisiológicas e identificar los causados por enfermedad crónica en pacientes geriátricos. 1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Conveniencia: Esta investigación permite identificar los diferentes tipos de biopsias tanto a estudiantes de la facultad piloto de odontología como a docentes con el fin de tomar medidas necesarias antes de llevar a cabo un procedimiento odontológico o un acto quirúrgico en pacientes adultos mayores. Relevancia social: Con estos resultados nos beneficiamos tanto el profesional como la población, el profesional porque podrá conocer cuál son las técnicas de biopsia utilizadas en odontología, y la población se beneficia porque se podría conocer que problema podría estar padeciendo y así brindarle el tratamiento adecuado. Implicaciones prácticas: Este estudio determinara los pasos a seguir para conocer los tipos de biopsia utilizados en la cavidad oral. 5

16 Valor teórica: Los planteamientos de diferentes autores hacen explícita la gran necesidad de mayor participación a nivel individual, asociaciones profesionales y demás instituciones representativas interesadas en los tipos de biopsias en tratamientos odontológicos geriátricos. Utilidad Metodológica: Aportara con una medida descriptiva, en el cual se empleara para alcanzar un segundo nivel de conocimiento, a través de la cual describiremos todos los hechos y características más sobresalientes que se produzcan en relación al tema de investigación. 1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN Concreto: Trata de determinar cuáles es la técnicas necesarias para la utilización de la biopsia en el área de odontología. Delimitado: Muchas veces el estudiante de odontología no conoce las técnicas de biopsia en el área odontología la cual si se las utiliza de manera correcta podríamos tener un diagnostico profundo en el paciente. Evidente: Nos permite evidenciar un gran problema como es el desconocimiento de las técnicas de biopsia en el área de odontología. Factible: Si es factible económicamente porque se cuenta con el presupuesto necesario para realizar el levantamiento de información, y presentación de documentos que validen el estudio. La realización de este trabajo de investigación es factible porque se desarrollara con los recursos de la biblioteca de la Facultad Piloto de Odontología, en clínica integral, sitios web, artículos científicos. Original: Tiene un nuevo enfoque que nos permite llegar establecer las técnicas de biopsia que se utilizan en odontología para poder obtener un diagnóstico más profundo. Relevante: porque podemos implementar el uso de las técnicas de biopsia en la clínica integral de facultad de odontología. 6

17 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES La historia de la histopatología se dividía en dos fases, la primera era la simple descripción y reconocimiento de cambios mórbidos en los tejidos afectados. La segunda fase era aquella donde tales conocimientos de los cambios en los tejidos permitieran identificar la enfermedad y por lo tanto determinar un tratamiento. La práctica de realizar cortes histopatológicos recién tomo importancia al comenzar con la aplicación del microscopio, fue recién entonces que la información que se podía obtener de la muestra, permitía entregar un diagnóstico minucioso. Aunque al comienzo hubo gran rechazo a las técnicas de biopsias a partir del siglo XX en adelante existió gran aceptación. Una de las primeras descripciones de tumores y úlceras bajo el microscopio fueron hechas por Bennett, los que demostraron que se podía obtener valiosa información terapéutica de las muestras. En gran medida son los responsables de transformar la patología humana una ciencia puramente descriptiva a un novedoso método diagnóstico. El término biopsia tiene origen griego bio- (vida) y opsis (vista).se definió como la extracción de una pequeña porción de tejido vivo para ser procesado por un técnico histopatólogo, luego examinado y diagnosticado bajo el microscopio. Estas se realizan con el fin de poder determinar si es una lesión inflamatoria, infecciosa o reaccional, si es un tumor benigno o maligno. En caso de ser una lesión maligna permite determinar el tipo, grado y/o estado de la lesión. Por lo tanto este procedimiento no sólo sirve para establecer un diagnóstico más exacto, sino también, para conocer la evolución de la enfermedad, el resultado del tratamiento y fundamentar el pronóstico. (Benjamín M, 2009) 7

18 Hay evaluaciones sistemáticas y otros estudios que parecen indicar que la detección sistemática del cáncer bucal debe seguir siendo parte integrante de la práctica médica y odontológica, así como la elaboración de historiales adecuados, y existen pruebas sólidas que demuestran la eficacia del examen visual de la cavidad bucal como método para diagnosticar el cáncer bucal en pacientes de alto riesgo. (Arpey C, 2009) La Federación Dental Internacional (FDI), en su declaración de principios sobre el cáncer bucal de 1988, con versión revisada en 2008 por la Asamblea General celebrada en Estocolmo, establece que: A menudo el diagnóstico se hace cuando la enfermedad ya se encuentra en una fase avanzada. En consecuencia, el pronóstico es malo, con elevados niveles de morbilidad y mortalidad. (Benjamín M, 2009) Cuando un paciente se presenta con una lesión que pudiera considerarse como cancerosa o pre-cancerosa, los dentistas deben decidir si asumen el proceso de la biopsia ellos mismos o si remiten al paciente a un especialista clínico para esta práctica. En algunos países, las campañas con amplia información así como los programas de revisión han proporcionado una conciencia precoz de la enfermedad oral la cual, sin la intervención de un experto profesional de la salud como es el dentista, podría tener un final desafortunado. Por lo general, se considera que el diagnóstico precoz reduce la duración del ciclo de tratamiento y el sufrimiento, minimizando los consiguientes cambios en el estilo de vida del paciente. En consecuencia, el proceso de proporcionar el tratamiento correcto para nuestros pacientes depende desde el inicio de un diagnóstico apropiado. (Gerhard H, 2011) 8

19 2.2 BASES O FUNDAMENTACION TEORICA BIOPSIAS EN ODONTOLOGÍA Una biopsia es un pequeño fragmento de un ser vivo que se preleva o remueve para estudiarlo. Es equivalente a decir que es la remoción quirúrgica de parte o la totalidad de una lesión en un tejido vivo con el propósito de realizar el examen microscópico y el diagnóstico, esto por supuesto, permitirá realizar el tratamiento adecuado(herbert C, 2010). El diagnóstico de algunas lesiones de la cavidad oral y región maxilofacial puede realizarse con base en una historia clínica y un examen clínico exhaustivo. Dada la variada naturaleza de las lesiones orales y las características clínicas que muchas de ellas comparten, cuando no se puede llegar a un diagnóstico por medio de la historia clínica, o por imágenes, se hace necesaria la toma de una muestra de tejido con el objetivo de realizar el estudio histológico, histoquímico o molecular, con el fin de establecer diagnósticos definitivos que permitan formular planes de tratamiento adecuados. (Golden D, 2010) La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnostica a través de la remoción de tejido vivo para el estudio macro y microscópico, que se puede realizar en el consultorio dental cuando se quiera hacer el diagnóstico definitivo de alguna patología bucal. El examen de la biopsia puede realizarse de dos maneras: en tejido vivo, en el caso que se quiere mostrar resultados dinámicos de la fisiología tisular y celular; también, se puede hacer en tejido fijado (formol al 10%), el cual se limita a la observación de las estructuras y hacer una descripción de la misma.(uthman, 2010) La biopsia de la mucosa bucal, en la atención dental, está indicada: Para lesiones que no pueden ser diagnosticadas por otros métodos. Como ayuda en evolución diagnostica de enfermedades infecciosas, micóticas y bacterianas. 9

20 Para determinar el tipo de tumor maligno o su grado de malignidad en la clase V de Papanicolaou. En lesiones con sospecha de cáncer Cualquier lesión de aspecto clínico compatible con ulcera, ulceración, erosión, ampolla, y que no muestre evidencia de curación en 5 a 10 días. Nódulos de crecimiento rápido. Lesiones negras. Lesiones blancas. Lesiones rojas con sospecha de eritroplasia. Cualquier tejido eliminado quirúrgicamente o eliminado espontáneamente. No existe ninguna contraindicación para la realización de una biopsia. Por ser el retiro de la lesión más importante para el mantenimiento de la propia vida del paciente. Para las lesiones de pequeño tamaño, cuando se realiza la remoción total (biopsia excisional), interviniendo en áreas vecinas del tejido normal, no existe contraindicación. Aun con el riesgo de diseminar la lesión, en la biopsia incisional, no se puede dejar de realizar la biopsia. Siempre debe obtenerse la autorización del paciente para realizar una biopsia. Es probable que algunas condiciones sistémicas o generales, contraindiquen una biopsia de la mucosa bucal, como es el caso de:(herbert C, 2010) Pacientes diabéticos no compensados. Pacientes hipertensos no compensados. Pacientes cardiópatas no compensados. Pacientes anémicos y hemofílicos no compensados. Hemangiomas, en la biopsia incisional por el sangrado difícil de controlar. Melanomas, en la biopsia incisional puede ocurrir proliferación celular en el interior de los vasos en 24horas y ocurrir la metástasis. En cuanto al posible contenido de la lesión y material utilizado; se pueden clasificar en aquellos que se realizan con bisturí o con punch (saca bocados); son las biopsias en material sólido. También se puede retirar el 10

21 material a evaluar con jeringas de agujas de grueso calibre y con curetas; estamos hablando de las biopsias a líquidos.(pezza V., 2009) TIPOS DE BIOPSIA Aunque la técnica de biopsia oral se encuentra incluida entre las competencias profesionales del dentista general, algunos dentistas pueden sentirse más cómodos utilizando criterios adecuados de referencia de pacientes que eviten retrasos diagnósticos en este tipo de patologías. En virtud de la baja prevalencia y las reducidas tasas de detección del cáncer oral en programas de "Screening" en España, parece más adecuado promocionar programas de "Screening oportunista" durante las visitas de rutina en las clínicas dentales o los chequeos generales de salud, en este sentido, el Screening oportunista en las clínicas dentales por parte de dentistas generalistas sobre pacientes de alto riesgo podría resultar coste-efectivo. En este sentido, el éxito de la detección precoz del cáncer oral depende de establecer con prontitud un diagnóstico de sospecha de malignidad y referir al paciente a un centro especializado para establecer un diagnóstico definitivo y el tratamiento correspondiente en relación con la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico visual del cáncer oral durante el Screening, los resultados publicados en la literatura presentan datos heterogéneos. De forma genérica se considera que sensibilidades por encima del 80% son aceptables para el Screening sistemático del cáncer oral. Sin embargo los valores de concordancia diagnóstica a menudo ocultan valores bajos de sensibilidad (capacidad del examinador de hacer una detección positiva correcta), que oscilan entre 0,60 y 0,95. La especificidad se refiere a la competencia del examinador de efectuar una detección negativa; esto es, la proporción de individuos sin patología precancerosas o de cáncer oral que han sido correctamente clasificados por los odontólogos/estomatólogos. 11

22 En este sentido, es importante conocer, en la práctica general, que casos deberían ser remitidos (todas las lesiones sospechosas de malignidad y lesiones "borderline"). Una baja especificidad implicaría que pacientes con carcinomas orales no serían referidos adecuadamente para establecer el diagnóstico definitivo y el tratamiento adecuado. Estudios previos, durante los Screening para el cáncer y precáncer oral han reportado una especificidad que oscila del 0,75 al 0,99. En cualquier caso, el examen visual puede ofrecer una alta capacidad de discriminación en la detección de esta enfermedad, y permite a los dentistas generalistas referir lesiones sospechosas de malignidad con alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, ocasionalmente se han detectado retrasos diagnósticos en pacientes referidos con lesiones sospechosas de malignidad condicionados fundamentalmente por malos protocolos de referencia, cartas de remisión a los especialistas, errores en la priorización de las citas, aspectos burocráticos etc. Por ello, es muy importante establecer protocolos estandarizados de referencia para este tipo de pacientes con la finalidad de asegurar un rápido acceso al sistema sanitario y el establecimiento de forma precoz del diagnóstico definitivo. Biopsia excisional: cuando la lesión se extirpa totalmente, se aplica a lesiones pequeñas o con base de implantación pediculada.(gonzález M, 2011) Biopsia incisional: Es aquella en la que se extirpa parte de la lesión para su estudio, se aplica a lesiones grandes, de base de implantación amplia o sésil o lesiones en las cuáles el diagnóstico determinará si el tratamiento debe ser conservador o radical. Son múltiples las formas como se clasifican este examen de laboratorio. Será distinto realizar la biopsia de un fragmento de la lesión o de su totalidad; también veremos que no es lo mismo retirar material sólido y 12

23 retirar líquidos. Es así que tenemos las siguientes clasificaciones: En cuanto al material retirado, vemos que se puede retirar un fragmento de la lesión, con su porción de tejido sano para hacer las comparaciones; es la biopsia incisional. (Uthman, 2010) También se puede remover la totalidad de lesión, con su respectivo margen de seguridad; es la biopsia excisional. En cualquiera de los casos es preciso recoger una cantidad suficiente de tejido.(herbert C, 2010) Con la finalidad de conseguir una adecuada visibilidad necesitamos una buena iluminación y separadores del tipo Farabeuf o retractores de labios y mejillas, además de aspiración quirúrgica. El material fundamental para abordar esta técnica consiste en: Material de anestesia local, bisturíes (no. 15, 11), pinzas de mosquito, pinzas de Allis, sutura atraumática de 2/0 a 5/0, gasas estériles y frasco con solución fijadora. Está técnica quirúrgica puede simplificarse en 6 etapas: selección del área a biopsiar, preparación del campo quirúrgico, anestesia local, incisión, manipulación del espécimen y sutura de la herida quirúrgica.(golden D, 2010) Son preferibles biopsias escisionales en lesiones precancerosas de pequeño tamaño (<1 cm), por el contrario, en caso de lesiones con alta sospecha de malignidad o lesiones precancerosas de gran tamaño son preferibles biopsias incisionales. La tinción con azul de toluidina puede resultar útil en la elección de las áreas lesionales más representativas. Dado que es capaz de identificar zonas con alto riesgo de sufrir cambios displásicos, identificar lesiones con alto riesgo de malignización o carcinomas asintomáticos.(garcía A, 2012) FICHA O PROTOCOLO DE BIOPSIAS En la especialidad de la patología bucal, el uso de exámenes auxiliares es muy importante y determinante en el momento del diagnóstico, las biopsias se practican a menudo, porque permite casi siempre el diagnóstico 13

24 definitivo de una lesión. Los resultados de las biopsias indican el grado de diferenciación, el tipo histológico, infiltrado, borde, etc. de lesiones malignas, que se puedan presentar en boca. Muchas veces el cuadro clínico puede simular varias lesiones, las cuales solamente el examen histopatológico puede determinar. Recurriendo de esta manera a la biopsia, como un examen complementario, que ayuda, auxiliar al clínico en sus observaciones. Es muy importante conocer que la biopsia, es un examen auxiliar complementario, que en ningún momento sustituye al examen clínico. Resultando solo un complemento del diagnóstico clínico que se obtiene previamente. La finalidad principal de la biopsia es el diagnóstico definitivo, utilizándose maniobras quirúrgicas como un medio y no como un fin. Donde los principios quirúrgicos deben ser respetados. La conducta terapéutica de un buen profesional Odontólogo debe basarse en un diagnóstico de certeza, logrado por el conocimiento clínico de las diversas afecciones y corroborado por el estudio histopatológico de estas. Para el estudio histológico de un tejido vivo debe tomarse una muestra por medios quirúrgicos. (Liceth L, 2010) Consiste en una solicitud, elaborada por el médico u odontólogo que está tratando al paciente, y la cual es enviada al anatomo-patólogo. Por medio de estos datos, el patólogo va a conocer al paciente y a través del fragmento o muestra del tejido relaciona toda esta información con la finalidad de llegar a un diagnóstico exacto o preciso. Una solicitud de biopsia debe llenar los siguientes requisitos: El nombre o dirección del instituto o clínica de donde fue enviada la solicitud. Un recuadro en la parte superior en el que se toman los datos siguientes: Nombre del paciente, dirección del mismo, edad del paciente, sexo, raza, etc. 14

25 Estos datos tienen particular interés en cuanto a la información o imagen que se hace el patólogo del caso, ya que es sabida la predominancia de diferentes enfermedades en relación con la edad y el sexo, ejemplo: en las edades avanzadas son más frecuentes las enfermedades degenerativas y el cáncer; hay también enfermedades relacionadas con el sexo, tales como aquellas que se transmiten a través de cromosomas sexuales: hemofilia, incontinencia pigmentaria, displasia ectodérmica hereditaria, etc.(uthman, 2010) Es responsabilidad de los Odontólogos hacia la comunidad prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades de la cavidad bucal. Actualmente en nuestro país son pocas las biopsias que se realizan, porque no se reconoce la necesidad ni la importancia que pueden tener este procedimiento en el tratamiento precoz del paciente, además se suponen diagnósticos típicos como mucocele y fibromas irritativos, pero se olvida que muchas lesiones pueden similar a otros como por ejemplo carcinoma mucoepidermoide y metástasis que hemos visto confundidas con las dos citadas respectivamente. En caso de ser una lesión maligna permite determinar el tipo, grado y/o estado de la lesión. Por lo tanto este procedimiento no sólo sirve para establecer un diagnóstico más exacto, sino también, para conocer la evolución de la enfermedad, el resultado del tratamiento y fundamentar el pronóstico. El uso de esta técnica quirúrgica requiere de una apropiada planificación y sólo deben realizarse una vez completado la evaluación clínica inicial, se debe destacar que es importante distinguir la anatomía, función, color y textura normal de la cavidad bucal. Se debe tener en cuenta que existen varias técnicas quirúrgicas que permiten la toma de la muestra, según sean las características del tejido afectado. Entre algunas de las técnicas existentes vale la pena mencionar las biopsias excisionales, incisionales, por punción con aguja, tipo punch y por 15

26 aspiración las cuales son técnicas frecuentemente utilizadas en odontología. El éxito del diagnóstico histopatológico depende básicamente de cuatro factores: Momento y la forma en que se toma la muestra, La manera en que se fija y remite al laboratorio La calidad del procesamiento de la muestra La experiencia y conocimientos del patólogo. La biopsia es una técnica algo más compleja, pero tiene la ventaja de proporcionar mucha más información sobre las lesiones, ya que proporciona una imagen no sólo de los componentes celulares de una lesión sino también su arquitectura.8in Se debe tener en cuenta que las biopsias se pueden realizar tanto en tejidos duros como en tejidos blandos. Existen muchos factores que pueden hacer una biopsia problemática y es porque deben ser realizados por los especialista maxilofacial. Dentro de estos factores podemos encontrar temor en cuanto a las implicancias médico- legal, poco conocimiento en cuanto a la técnica de biopsia y poca habilidad en la realización de esta técnica quirúrgica. (Benjamín M, 2009) Con el paso de los años se ha llegado a establecer cierto criterio para determinar las indicaciones y contraindicaciones de la realización de una biopsia. Dentro de las indicaciones cabe destacar si las lesiones presentan las siguientes características: Interfieren con las funciones locales Crecimiento rápido o lento. Sin etiología aparente. De larga duración, blancas o rojas. Pigmentadas o angiomatosas. Lesiones radiolúcidas o radiopacas en hueso que no sea periapical. Asociadas a dolor, parestesia o anestesia de etiología desconocida. Masas profundas en la musculatura de la lengua, mucosa bucal o labios. 16

27 Existen otros casos como los siguientes: Fracasan en la recuperación con tratamiento conservador dentro de 7 a 14 días. Se aplica en aquellas lesiones que no respondieron al tratamiento local, como es en el caso de la acción de algún fármaco o la eliminación del irritante local Para corroborar el diagnóstico de enfermedades sistémicas, por ejemplo en el caso del Síndrome de Sjögren, lupus eritematoso, liquen plano, pénfigo y otras. En caso de que la primera biopsia resulta inapropiada, se debe realizar una segunda. Contraindicaciones relativas: En tejidos necróticos, dado que histológicamente no es específico y no puede ser diagnosticado. Lesiones vasculares como hemangioma, y malformaciones vasculares que pueden tener arterias y venas, se recomienda realizarla en un centro hospitalario ya que debido a su gran vascularización podría originar una intensa hemorragia al realizar la extirpación. Melanoma cutáneo, biopsia parcial ocasiona un mayor crecimiento. Contraindicaciones Absolutas Compromiso sistémico sin control médico adecuado. Alteraciones endocrinas. Son de importancia para el dentista: hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad de Adisson, síndrome de Cushing y diabetes mellitus. Pacientes con cardiopatías. Se deben considerar pacientes con hipertensión arterial, angina de pecho, infarto al miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva. (Benjamín M, 2009) Tanto en el caso de pacientes con cardiopatías o alteraciones endocrinas previo a la realización de cualquier procedimiento se debe asegurar que el paciente este bajo tratamiento médico y que este consumiendo los fármacos que se le hayan recetado. Además siempre realizar una 17

28 interconsulta con el médico tratante para que este apruebe la realización de la biopsia. Es importante considerar que todo dentista debe ser capaz de identificar una lesión o cualquier alteración en la mucosa normal. El problema está en que, debido a la poca costumbre que tiene el paciente de controlarse constantemente y la falta del hábito del odontólogo en general de hacer una inspección minuciosa tanto intra como extra oral, muchas veces no realiza biopsia ni diagnostica oportunamente por falta de prolijidad en el examen clínico. (Golden D, 2010) Generalmente ocurre, por lo tanto, que una lesión con ausencia de síntomas, normalmente pequeña y que no ha sido detectada y por lo tanto no se ha controlado, una vez que acude al dentista, la lesión ya se ha infiltrado o ulcerado y es considerada como avanzada, como ocurre en la causa de consulta de la mayoría de los carcinomas espino celulares de boca.(garcía A, 2012) Existen múltiples factores de riesgo los cuales pueden causar alteraciones en la mucosa oral, siendo el tabaco, alcohol y los rayos UV unos de los factores más predisponentes, no tan solo por el aumento en el consumo de estos productos en la población, sino también por falta de preocupación y poca difusión de información acerca del daño que causan estos productos. (Benjamín M, 2009) En los últimos estudios se ha visto un aumento hasta en 40% de cáncer bucal en la población. Existen algunos signos y síntomas que se deben tener presentes, que aparecen con frecuencia en los carcinomas de la cavidad oral como son las eritroplasias, leucoplasias, ulceraciones o erosiones, induración, fijación, cronicidad, adenopatías cervicales, otalgia, son por los motivos mencionados que odontólogo debe no sólo habituarse a la inspección minuciosa sino que además debe ser capaz de realizar aquellas biopsias que no presente mayor dificultad.(golden D, 2010) 18

29 TÉCNICA DE LA BIOPSIA La biopsia es un procedimiento de elucidación diagnostica que emplea maniobras quirúrgicas, en la cual siempre deben ser observados los principios de la cirugía, la zona elegida debe ser la más representativa de la lesión. Se debe de mantener las medidas de asepsia durante acto operatorio, que permitan mantener condiciones que eviten infecciones sobre agregadas. Antes, durante y después del acto quirúrgico se debe de utilizar antiséptico, que complementen las medidas de asepsia; los antisépticos a utilizar deben ser soluciones que no pigmenten (soluciones de yodo) o modifiquen el tejido de la muestra. Como todo procedimiento quirúrgico se debe de realizar con anestesia local, que permitan una maniobra limpia y libre de daños al material de la muestra, nunca deben de inyectarse dentro de la lesión, para evitar la pérdida de los límites. Sea con bisturí o con otro instrumento se debe de retirar el tejido de muestra sin contaminarlo. En la mayor parte de los casos, la biopsia por disección al escalpelo, debe estar seguida de una electrocoagulación para cerrar los vasos linfáticos y evitar de esta manera una diseminación de la lesión, en el caso sea maligno. Una vez retirado el tejido se debe de suturara o realizar la hemostasia de la superficie cruenta. Se debe tener cuidado con material retirado, no comprimiendo, no dilacerando el tejido, remover sangre y otros materiales usando suero fisiológico; introducir el material en un frasco de vidrio conteniendo solución fijadora (formalina o formol al 10%). La proporción de la solución fijadora o formalina con la muestra es de 10 a 1. El frasco con la solución de formol y el material retirado debe ser de amplia abertura, el material biópsico debe conservar su morfología después de su extracción; por lo tanto, no debe ser traumatizado, ni comprimido con pinzas, ni secado con gasas. Los cuidados post operatorios deben ser los 19

30 mismos que en cirugía bucal. Una vez obtenida la muestra y puesto en el frasco, se debe de enviar al Patólogo, ofreciendo todos los datos que ayuden en el examen histopatológico.(uthman, 2010) Se debe de rotular con los siguientes datos: Identificación del paciente. Breve relato clínico de la lesión (incluye localización). Diagnóstico clínico CLASIFICACIÓN DE LAS BIOPSIAS Las biopsias pueden clasificarse de distintos modos, atendiendo a diferentes criterios ante la toma de las muestras tisulares procedentes de las áreas bucal y maxilofacial. Así, en referencia al momento en que se toma la muestra, la biopsia podrá ser:(herbert C, 2010) Preoperatoria (antes de decidir una intervención más agresiva, condicionada por el resultado del estudio histopatológico de la muestra). Peroperatoria o Transoperatorias (en el ámbito hospitalario, durante la intervención con el paciente anestesiado, esperando el resultado del estudio histopatológico). Postoperatoria (una vez concluida la intervención quirúrgica, para comprobar su eficacia). Según el tipo y localización de la lesión, la biopsia podrá ser: Directa (si la lesión es superficial). Indirecta (si la lesión está recubierta por algún tejido no implicado en la misma). En relación al tamaño (o extensión) y características del tejido, se podrá practicar: La extirpación o escisión completa de la lesión (biopsia escisiones). 20

31 La incisión o extirpación parcial de la lesión (biopsia incisional). El raspado o la aspiración de células procedentes de la lesión (citología exfoliativa), cuyo valor diagnóstico es más limitado que el ofrecido por las anteriores. Atendiendo a la topografía de la lesión, la toma se podrá realizar en áreas muy dispares (que requieren a veces técnicas distintas): Cavidad oral (mucosa de revestimiento, mucosa gingival, fibromucosa palatina, suelo de la boca, lengua, úvula y pilares amigdalinos, etc.). Superficie labial (seca piel, bermellón- y húmeda, comisuras). Glándulas salivales menores y mayores. Ganglios linfáticos en mucosa. Teniendo en cuenta la finalidad de la biopsia, se distinguen: Diagnostica (la más habitual). Experimental (en humanos, en animales). Dependiendo de cuál vaya a ser el procesado de la muestra biopsica, se destacan: Inclusión en parafina. Estudio en fresco. Congelación. Inclusión en metacrilato. Para microscopia electrónica. Teniendo en cuenta la técnica empleada para la obtención de la muestra, se distinguen diferentes tipos: Biopsia superficial mediante raspado. Biopsia aspirativa por punción o punción aspiración, con aguja fina (PAAF) o con aguja gruesa (PAAG). Biopsia mediante bisturí frio (convencional). 21

32 Biopsia mediante bisturí eléctrico o laser de CO2 (poco recomendables). Biopsia mediante punch o sacabocados. Biopsia de material óseo (mediante osteotomía y/o legrado) Biopsia incisional Está indicada en lesiones extensas (más de 2 cm) o múltiples. Consiste en la toma de una porción del tejido sospechoso, mediante bisturí frio o convencional (lo más recomendable).la incisión deberá incluir tejido sano junto al alterado, que permita al histopatólogo comparar de forma adecuada las características de uno y otro. Si la lesión es muy extensa o presenta distintos aspectos en su superficie, deben tomarse varias muestras, cada una de ellas claramente diferenciada de las demás(por ejemplo en frascos distintos; mediante hilos de sutura de colores distintos; más de un hilo por lesión, etc.). Se acompañaran de un informe para el patólogo, indicando características de la lesión y procedencia de las muestras. La técnica de la biopsia incisional requiere anestesia por infiltración local o regional. La infiltración local deberá realizarse a más de 0,5 cm del tejido a analizar, para no provocar distorsiones tisulares. La incisión más recomendable consiste en dos cortes convergentes en forma de V en ambos extremos, en forma de huso o elipse, colocando el bisturí a 45 sobre la superficie epitelial. El diseño del huso debe incluir desde unos 2 a 3 mm de tejido aparentemente normal, hasta abarcar una porción suficiente de tejido afectado, tanto en superficie, como en profundidad. En lesiones blancas con componente rojo (leucoeritroplasias) debe tomarse parte representativa de la zona roja, ya que es la que con mayor frecuencia presenta signos de displasia. 22

33 Debe evitarse incorporar tejido necrótico o techos de ampollas en la muestra. Finalmente, se suturara la herida mediante puntos sueltos (Mosqueda A, 2010) Biopsia escisional Está indicada en lesiones pequeñas (generalmente de menos de 2 cm de diámetro mayor). En este caso se pretenden dos objetivos: uno diagnóstico y otro terapéutico, al eliminar por completo la lesión. Se suele realizar también mediante bisturí frio o convencional (más recomendable que el eléctrico o el láser quirúrgico). Debe tomarse un margen de seguridad de unos milímetros, incluyendo tejido de apariencia normal, teniendo en cuenta que la lesión es tridimensional. (Mosqueda A, 2010) En lesiones superficiales difusas o en las que su aspecto sugiere malignidad con invasión o diseminación extensa, se aconseja la biopsia incisional, en lugar de la extirpación completa, si no se dispone de un diagnóstico previo. Para la realización técnica de la misma, debe inyectarse el anestésico a suficiente distancia de la lesión, como se ha comentado en el apartado anterior. En lesiones elevadas como las hiperplasias fibrosas (fibromas irritativos) o papilomas, la incisión debe hacerse sobre la mucosa sana que rodea su base de inserción. La profundidad de la incisión se limitara a la mucosa (2-3 mm), con una angulación aproximada de 45º hacia el centro de la lesión. Un diseño en forma de huso permite la sutura de la herida sin complicaciones.(pezza V., 2009) Biopsia con pinza sacabocados o con punch Para biopsia lesiones superficiales se puede recurrir a alguno de estos dos instrumentos. La pinza sacabocados puede tener una cucharilla con corte en una o ambas hojas, de gran durabilidad. Permite tomar muestras en zonas de difícil acceso y se maneja como una tijera. El punch es un cilindro 23

34 de acero (también los hay con mango de plástico, desechables), en cuyo extremo activo presenta un hueco circular afilado. Se presenta en diámetros de 2 a 10 mm. Actúa mediante un movimiento rotatorio de corte. Previa a la utilización de cualquiera de dichos instrumentos, deberá procederse a anestesiar la zona, siguiendo las pautas recomendadas con anterioridad. La pinza sacabocados no precisa de ningún otro instrumento adyuvante. El punch puede requerir el uso de una tijera, para cortar el fragmento cilíndrico tomado como muestra. Si el lecho biópsico sangra un poco, suele bastar la compresión para cohibir la hemorragia, en ambos casos. Dependiendo de cómo se utilicen, ambos instrumentos pueden permitir tomar tejido no solo mucoso, sino incluso traspasar el periostio y captar muestras de hueso de los maxilares (por ejemplo en el caso de una displasia fibrosa).(mosqueda A, 2010) Biopsia por punción o aspiración Se emplea en particular para el diagnóstico de lesiones tumorales de glándulas salivales mayores y más concretamente para masas parotídeas (este procedimiento minimiza el riesgo de lesionar el nervio facial), así como para analizar el contenido de lesiones quísticas intraoseas, o bien adenopatías. Se realiza mediante una aguja soportada por una jeringa, a la que se puede adaptar un aparato que ejerce gran presión negativa (con una sola mano). Se ejecutan varios movimientos a través del tejido a biopsiar, con el fin de recoger diversas muestras y de no diseminar posibles células contaminantes. A continuación se envían al laboratorio jeringa y aguja, con todo el material recogido.(pezza V., 2009) 24

35 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA BIOPSIA ORAL La biopsia oral es un procedimiento quirúrgico, consistente en obtener una muestra de tejido oral de un organismo vivo con la finalidad de analizarlo al microscopio con indicación diagnostica. La biopsia oral es capaz de dotar información del pronóstico y evaluación de la respuesta terapéutica, y sin duda aporta un documento de valor médico-legal.(garcía A, 2012) Indicaciones de la biopsia oral La biopsia oral está indicada en: El diagnóstico de lesiones potencialmente malignas. Las lesiones y estados precancerosos para su diagnóstico requieren aunar criterios clínicos e histopatológicos. Son signos de orientación los cambios en la coloración (eritroplasia, leucoplasia, liquen plano,) y los cambios en la consistencia (leucoplasia, queilitis actínica,). El diagnostico de patología de difícil justificación, como: Algunas lesiones traumáticas de difícil valoración por su compleja patogenia. Si estas persisten a las dos o tres semanas de haber eliminado la causa, es de obligada práctica realizar una biopsia para confirmar su benignidad. Algunas enfermedades bacterianas crónicas que cursan con lesiones orales no abscesificadas, ni periodontales como por ejemplo la tuberculosis. El diagnostico mediante cultivos microbiológicos u otras técnicas de laboratorio podrían ser de lenta, ardua o complicada interpretación. Enfermedades de etiología multifactorial, concurriendo en el mismo proceso agentes infecciosos, traumáticos (químicos y físicos) entre otros, y cuyo comportamiento evolutivo es incierto. Sirva de ejemplo las queilitis glandulares supuradas profundas. El diagnostico de lesiones mucocutáneas de base inmunopatologica. Como 25

36 por ejemplo el liquen plano oral, el lupus eritematoso y otras enfermedades incluidas en el grupo de enfermedades ampollosas de patogenia inmunológica (benigno mucoso, etc.).la confirmación de enfermedades sistémicas. Existen enfermedades que inciden en la cavidad oral formando parte de un cuadro sistémico, como ejemplo el síndrome de Sjogren, la amiloidosis y la sarcoidosis. Uno de los criterios diagnósticos del síndrome de Sjogren es el diagnostico histopatológico. Este se basa en el estudio de las glándulas salivales menores, preferentemente de las glándulas labiales. En el caso de la amiloidosis, cuando está contraindicada la práctica de la biopsia rectal para su diagnóstico, se procederá a realizar una biopsia gingival aun siendo la encía clínicamente normal. El diagnostico de lesiones periapicales, pericoronarias o alveolodentarias tras la realización de una exodoncia. Los tejidos blandos que acompañan a los dientes extraídos o los que surgen del legrado del lecho alveolar requieren ser analizados para confirmar el diagnóstico y la benignidad de los mismos. El diagnostico de lesiones que interfieren con la función oral, de etiología poco clara, sobre todo cuando se asocian a dolor, parestesia o anestesia. Existen lesiones con ciertas características especiales que requieren ser biopsiadas en medio hospitalario: Lesiones de la mucosa oral que reúnen criterios de malignidad: crecimiento rápido lesión adherida, indurada a la palpación, etc. Los especialistas recomiendan remitir al paciente a un servicio especializado antes que llevar a cabo una biopsia que pueda alterar la apariencia de la lesión. Lesiones pigmentadas melanicas. Existe una gran controversia en cuanto al proceder técnico incisional o escisional de la biopsia en las lesiones pigmentadas con sospecha de melanomas. Es aconsejable derivar al 26

37 paciente a un servicio especializado para ser evaluado por un equipo profesional con experiencia en este tipo de lesiones. Lesiones neurofibromatosas múltiples, debido al riesgo de transformación sarcomatosa. Lesiones vasculares en las que existe riesgo de provocar una hemorragia importante que pueda verse comprometida la salud del paciente. Lesiones intraoseas que se acompañan de dolor, rápida expansión ósea, u otros signos sospechosos de gravedad etc., o bien, ante imágenes patológicas reflejadas en las técnicas de imagen complementarias solicitadas.(garcía A, 2012) Contraindicaciones de la biopsia oral No debe realizarse la biopsia de estructuras anatómicas normales o sus variantes. Ni tampoco de lesiones traumáticas susceptibles de responder a un tratamiento conservador. Existen dos claras contraindicaciones de la biopsia de la mucosa oral: la biopsia incisional de una lesión vascular angiomatosa, y la biopsia a realizar en pacientes con un estado general grave cuya enfermedad de base podría empeorar.(seoane M, 2011) INSTRUMENTAL Y MATERIAL EN LA TOMA DE BIOPSIA La toma de una muestra para estudio histológico se puede realizar sin necesidad de adquirir instrumental específico, si bien es cierto que existen algunos instrumentos específicamente diseñados para la toma de biopsia como la pinza-b o el punch. A la hora de relatar el instrumental necesario debemos primero especificar qué tipo de procedimiento vamos a llevar a cabo. Según se trate de una punción, citología o biopsia las necesidades de instrumental serán distintas, así como el procesado del material obtenido. Puesto que el procedimiento más habitual será el de la toma de una biopsia vamos a comenzar por la descripción del instrumental necesario para esta.(ramadas K., 2010). 27

38 Procedimiento Como en todo procedimiento invasivo necesitamos anestesiar la zona. En la cavidad oral emplearemos anestesia local administrada con la jeringa y aguja convencional. Puesto que nuestro objetivo es el conseguir una muestra con los menores artefactos posibles para su estudio, en su obtención debemos emplear el instrumental que menos traumatice y altere el estado original de los tejidos. La muestra la diseccionaremos con una hoja de bisturí que tendrá la forma más apropiada a la zona de cavidad oral en la que se encuentre la lesión. Para manejar los tejidos necesitaremos una pinza con la punta lo menos traumática posible, a ser posible tipo Adson. La recomendación es una pinza de disección sin dientes, si bien es cierto que se puede utilizar otro tipo de pinza atraumática. Para manejar los tejidos sin alterarlos debemos contar con un campo lo más despejado y limpio posible por lo que necesitaremos al menos un separador y aspiración. La persona que se encargue de la aspiración deberá ser muy cuidadosa pues es posible aspirar la muestra cuando la hayamos diseccionado y de esta forma perder la posibilidad de su estudio. Siempre que sea posible suturaremos la herida que dejamos con un porta agujas y sutura. Una vez que hemos extraído el tejido solo nos faltara introducirlo en el contenedor con formol para su procesado en laboratorio, el formol, o formaldehido, se puede obtener en la oficina de farmacia o suministrado por el laboratorio de patología con el que trabajemos si así lo hemos acordado de forma previa. Por último queda por rellenar el formulario de datos para el laboratorio, que es algo fundamental y condiciona el trabajo del patólogo. Como podemos ver el instrumental para realizar una biopsia se puede encontraren cualquier consultorio odontológico aunque existen dos 28

39 instrumentos específicos que en muchas ocasiones facilitan la obtención de la muestra. El primero de ellos es la pinza-b. Se trata de una pinza con la que estabilizar el tejido que vamos a recoger y a la vez por la compresión que produce, reduce el sangrado y mantiene el campo más limpio. El segundo instrumento es el Punch, este instrumento puede ser desechable o esterilizable y existen de distintos diámetros, los más utilizados en la toma de biopsia son de cinco u ocho milímetros de diámetro. El punch es un instrumento muy fácil y cómodo de utilizar, consigue unos bordes limpios de la muestra y el tejido no necesita mucha manipulación intraoperatoria por lo que se evitan artefactos. Para utilizarlo debemos estar en zonas de superficie plana y donde el instrumento pueda colocarse totalmente perpendicular a esta para no tener diferencias en el grosor de la muestra. En una citología obtendremos células aisladas de la lesión. Estas células se obtienen mediante un raspado de la superficie con un cepillo para citología. Punción: En la cavidad oral en el caso de lesiones de contenido líquido es muy útil conocer de antemano el tipo de contenido de esta lesión. Se puede realizar esta punción con una aguja tipo insulina en una jeringa estándar de 5cc. La punción aspiración con aguja fina es una técnica que suelen realizar directamente los patólogos para el estudio del contenido de lesiones no accesibles de manera directa.(ramadas K., 2010) Procedimientos auxiliares para la biopsia oral La biopsia oral, actualmente es el Gold estándar de los métodos diagnósticos en Medicina Oral. No obstante, esta técnica tiene limitaciones, y una de ellas es la elección de la zona a biopsiar por parte del clínico. Por ello, se pueden utilizar algunos procedimientos auxiliares, como ayuda en la identificación de la zona más representativa de una lesión. 29

40 Entre estos métodos, se encuentran la aplicación de azul de toluidina, la aplicación de ácido acético, y los métodos de detección lumínicos (quimioluminiscencia/ fluorescencia). La aplicación de ácido acético ha sido empleada para detección de cáncer de cérvix, pero también puede ser utilizado en la cavidad oral, fundamentalmente para poner más de manifiesto las lesiones blancas. Es interesante para empleo en zonas económicamente deprimidas por el bajo coste y la facilidad de uso. Consiste en la aplicación de ácido acético al 5% en solución acuosa (vinagre domestico) con una gasa, y posterior secado durante 60seg. Se considera (+) si la zona ha cambiado de aspecto a blanco opaco Puede ser utilizado solo o como paso previo a la aplicación de azul de toluidina. Uno de estos métodos de uso frecuente, es el Test del Azul de Toluidina (TAT). El Azul de Toluidina (AT) es un colorante acidófilo y metacromático que pertenece al grupo de las tiácidas. Es parcialmente soluble en agua y alcohol; en solución adopta una coloración azul o violeta. Su característica principal es que tiñe selectivamente los componentes ácidos de los tejidos (sulfato, carboxilato y radicales fosfato), principalmente los incorporados en el ADN y ARN celular. La prueba se basa en que in vivo, las células displásicas y anaplásicas que se están dividiendo, contienen cuantitativamente mayor cantidad de ácidos nucleicos y ello provoca la penetración y retención temporal del colorante, mientras que no produce tinción en la mucosa normal.(gandolfo S, 2010) BIOPSIA DEL SUELO ORAL Las técnicas quirúrgicas realizadas en el suelo bucal deben evitar la lesión accidental o inaparente de las estructuras alojadas en el mismo. Es preciso prestar una particular atención a evitar: 30

41 La sección completa de los músculos genioglosos, ya que en caso de producirse, la lengua perdería su anclaje anterior y bascularía hacia atrás, Cayendo sobre la apertura superior de la laringe y causando disnea. La inclusión del conducto de Wharton en una sutura o ligadura, ya sea a lo largo de su recorrido (siguiendo el límite supero-medial de la glándula Sublingual) o en su desembocadura. Su obstrucción ocasionaría una retención salival aguda en la glándula submandibular con las consiguientes manifestaciones mecánicas (hernia y cólico salival) e inflamatorias (submaxilitis). En caso de duda puede ser conveniente insertar una sonda o un catéter en el conducto, para identificarlo en todo momento. Lesionar el nervio lingual con la consiguiente pérdida de sensibilidad en los dos tercios anteriores de la hemilengua correspondiente. La toma de la biopsia debe ser representativa por eso debe realizarse con instrumento adecuado según la lesión. Por ejemplo para pénfigo es fatal una biopsia tomada o muy traccionada con pinza dientes de ratón, ahí sería ideal un punch y de mucosa sana NO de la lesión misma. El corte se realiza según la técnica de biopsia que se ejecute. Al momento de la toma no se debe olvidar de dejar tejido sano como referencia en la interpretación del histopatólogo. Las incisiones deben ser paralelas, a la dirección de las arterias, nervios, venas y a las fibras e inserciones musculares. La biopsia con punch es ideal para lesiones de mucosa y evitar al máximo la tracción excesiva o generar artefactos tales como por exceso de tracción separación del epitelio del corion, o muy traccionada y con hipercromatismo y otras falsas atipías. Nunca se debe tomar la muestra de la parte central de la lesión ni de áreas necróticas o erosionadas ya que dificulta la interpretación histológica. Una vez obtenida la muestra se deberán colocar en frascos de boca ancha con formalina al 10%, importante que el volumen de este fijador sea 10 a 20 veces mayor que el tamaño de la muestra en caso de que se tomen 31

42 múltiples muestras estas se deben colocar en diferentes recipientes e indicar de que zona fueron tomadas. Para algunos estudios especializados deberán tomarse muestras y fijar en líquidos especiales, por ejemplo: Inmunofluorescencia: fijar por congelación (consultar en laboratorios donde realizan dicha técnica). Inmunohistoquímica: solicitar formalina tamponada a ph 7 7,4. Estudio de grasas: fijar por congelación Antes de volver a la atención del paciente colóquele una gasa sobre el sitio donde se realizó la biopsia y preocúpese de que la muestra quede completamente sumergida en el formol y finalmente cierre el frasco. Finalmente cierre la herida. Una vez hecho esto no se olvide de rotular el recipiente del frasco no la tapa y llene la ficha histopatológica. Los datos que debe incluir la rotulación del frasco son: nombre del paciente, edad, sexo, y fecha de la toma. Mientras que la ficha clínica debe llevar registrado el motivo de consulta, historia de la lesión, descripción de la lesión con una clara nomenclatura, zona anatómica, tamaño y número, diagnóstico presuntivo. Una vez realizado todo el procedimiento quirúrgico no se debe olvidar darle a los paciente instrucciones post- operatorias, que incluyen buena higiene, dieta blanda el primer día, enjuagues bucales, aplicación de hielo local, etc. En ocasiones puede ser necesario recetar algún antibiótico, antiinflamatorio y/o analgésico. Biopsias Excisionales: Esta técnica consiste en la eliminación completa de la lesión, el cual comprende límites de tejido normal todo alrededor de la lesión, por lo que se recomienda sólo realizarla en lesiones pequeñas de no más de 1 cm1l, otros autores describen que es aceptable una lesión de hasta 2 cm de diámetro. Ejemplos de este tipo de lesiones son: nevus, 32

43 fibromas, papilomas, granulomas, otros tumores benignos, melonomas o lesiones pigmentadas. Una de las ventajas reside en esta técnica de biopsia es que permite una cicatrización por primera intención, a excepción del paladar y encía adherida ya que debido a la poca extensión que presentan estos tejidos la cicatrización generalmente será por segunda intención. Al realizar la biopsia excisional no sólo permite definir un diagnóstico sino que también permite al patólogo examinar si la lesión ha sido eliminada completamente, por lo tanto en el caso que no quede tejido afectado se considera que la biopsia además sirve de tratamiento, ya que elimina todo el tejido. Otras ventajas que presenta son técnicamente sencilla y da buenos resultados estéticos, debido a que la incisión idealmente debe seguir las líneas de tensión o fuerza. Remoción de patologías muy pequeñas, que al hacerla de manera incisiones se corre el riesgo de que el tejido sea insuficiente para su estudio. A la inspección clínica, se tiene un diagnostico presuntivo lo suficientemente claro y preciso. Reducir el grado de stress del paciente, porque se remueve todo la lesión; por lo cual no se vuelve a intervenir al paciente a excepción de patologías recidivantes Una vez anestesiada la zona de la lesión se debe inmovilizar el tejido afectado con pinzas, o suturas. Luego realizar 2 incisiones elípticas y en forma de V. Debe existir desde el margen de la lesión hasta la línea de la incisión una distancia de 5mm aproximadamente en al sector de mayor diámetro y 2 mm desde los lados de la lesión, para incluir en el corte tejido sano de la zona a biopsiar. Finalmente se separa la muestra del tejido cortándolo con una tijera o un bisturí. Biopsia Incisional: Esta técnica de biopsia implica la realización de una incisión sobre el tejido enfermo, con el fin de extraer una parte representativa de él. Está indicada en lesiones mayores a 2 cm, debido a que el tratamiento definitivo dependerá, si la lesión es benigna o maligna. 33

44 En el caso de estas lesiones, debido a su gran tamaño se puede tomar más de una muestra incisional, con el fin de lograr un diagnóstico más exacto. En lesiones bastante extensas, aunque tenga un diagnóstico presuntivo lo más cercano al diagnóstico definitivo o histopatológico. En lesiones múltiples En lesiones extensas blancas y rojas, donde se determina el grado de displasia. La incisión que se realiza en el tejido afectado debe proporcionar una muestra profunda y delgada de la lesión además del margen adecuado de tejido normal. Es importante que al realizar la biopsia incisional observar bien la lesión y seleccionar el lugar o lugares que mejor representen la lesión como un todo. Existen una serie de propiedades físicas de la lesión que ayudan en la elección del lugar de la toma de la muestra. Aunque se describirán por separado cada factor, generalmente se presentan combinadas.(arpey C, 2009) La extensión del margen de seguridad va depender de que tan definido estén los bordes de la lesión y entre más indiferenciado sean, mayor será el margen de seguridad que se debe dejar. En el caso de bordes de la lesión bien diferenciados se recomienda dejar un margen mínimo de 2mm y en el caso de bordes irregulares dejar por lo menos 5mm de margen de seguridad. Estos límites son aproximados, pero de establecen para asegurar que al realizar el estudio histopatológico exista presencia de tejido normal. Además existen lesiones de distinta naturaleza ya sea friable, necrótica, erosiva, bulbo -vesicular, a este tipo de lesión además del margen quirúrgico normal de 2mm se recomienda extenderlo 3mm más, para poder asegurar la obtención de tejido normal. Está técnica es ideal en aquellas lesiones que comprenden una separación en la membrana basal o cerca de ella, dado que estas generalmente se extienden más allá del tejido que clínicamente tiene apariencia normal.(apesteguía L, 2011) 34

45 Cada lesión según su naturaleza, grado de malignidad, tiempo de evolución, etc. tiene distintas características superficiales. Algunas pueden ser lisas otras rugosas, pueden ser ásperas, elevadas con depresiones, por lo que previo a la toma de la muestra se debe observar la lesión y luego seleccionar la o las zonas que mejor representen la lesión como un todo.(gandolfo S, 2010) Existen lesiones que se extienden en profundidad a las estructuras anatómicas subyacentes, las cuales van a requerir que las muestra del tejido sea más profunda. Lo ideal es que siempre se realice una incisión lo más profunda posible, para así poder obtener tejido normal profundo, sin comprometer estructuras vitales. En estos casos de lesiones de gran extensión, lo principal es obtener el diagnóstico de la lesión, para determinar el tratamiento y posterior cirugía de la lesión. En el caso de este tipo de lesiones lo ideal es hacer una biopsia excisional, pero en caso de que no se pueda se recomienda realizar una interconsulta al especialista. Aunque existen pocos estudios al respecto, hay autores que citan que la posibilidad que las lesiones benignas se malignicen o la posibilidad que se favorezca la diseminación de una lesión maligna hay pocos estudios al respecto.(gonzález M, 2011) Dependiendo donde esté la lesión, influirá en la selección del lugar. Debido que la lesión es radiolúcida será necesario aspirar primero la lesión y luego levantar un colgajo perióstico para tener mejor acceso. Biopsia con Punch Esta técnica es una variante de la biopsias por incisión (puede ser total o parcial, según tamaño de la lesión). Consiste en la resección de un fragmento de tejido mediante el empleo de un instrumento que tiene forma de cilindro, con extremo afilado, y del que existen diversos diámetros (3, 4, 5, 6, 8 mm). Es un procedimiento seguro, simple y rápido. Generalmente no requiere sutura ya que cicatriza por segunda intención y presenta además 35

46 excelentes resultados estéticos. Debido a la mínima hemorragia quirúrgica basta con presionar localmente con gasa estéril por 5 a 10 minutos para inducir a la hemostasia, salvo en el uso de punch de 6 o más mm en el cual debe suturarse. El gran inconveniente que presenta está técnica es que dificulta una obtención adecuada en profundidad de tejido normal.(pina L, 2011) Apropiado para el diagnóstico de lesiones epiteliales o mesenquimatosas, superficiales, particularmente cuando poseen zonas blanquecinas, rojizas, pigmentadas y/o ulceradas en piel y mucosas. Se indica en enfermedades mucocutáneas, incluyendo liquen plano, leucoplasia, carcinoma espino celular, pénfigo vulgar, pénfigo cicatrizal y eritema multiforme. Úlceras persistentes por más de tres semanas. Lesiones pigmentadas que no se pueden diferenciar de melanomas, crecimientos exofíticos y palpables. Una vez seleccionado el sitio de la biopsia, el punch se sostiene entre el dedo pulgar y el índice, se coloca la hoja sobre el tejido y se va rotando de a poco el instrumento en sentido del reloj, hasta que el bisel externo deja de ser visible. Al igual que en cualquier técnica de biopsia se debe dejar un margen de tejido normal. Luego se cohíbe la hemorragia con una gasa estéril aplicando presión en el sitio biopsiado, solo en caso que no se pueda cohibir la hemorragia se realiza una simple sutura. Puede servir como una biopsia excisional en los casos que las lesiones sean muy pequeñas y se realiza biopsia incisional cuando la lesión sea muy extensa, siempre tratando de incluir tejido sano adyacente a la lesión Las biopsias también se pueden clasificar según el momento en que se toman, por ejemplo: 36

47 Preoperatorio: Es aquélla biopsia que se realiza previa al tratamiento. Sirve para poder obtener un diagnóstico definitivo y así poder establecer las condiciones que requiera la intervención quirúrgica. Transoperatorio o rápida: Es aquella biopsia que se lleva a cabo durante la intervención quirúrgica, cuando se requiere rapidez en el diagnóstico para proseguir con el tratamiento. Postoperatoria: Es aquella que se realiza posterior al tratamiento. Esta se indica para establecer si existe persistencia tumoral, recidiva o metástasis Problemas comunes en las técnicas de biopsias. En la toma de cualquier técnica de biopsia pueden ocurrir errores durante la toma de la muestra o inmediatamente después de esta, pudiendo resultar ser completamente inútil para el patólogo. Dentro de los errores comunes que existen vale la pena mencionar algunos como son: muestra inadecuada (escaso, mal tratado, coagulado); pérdida de la muestra; alteración en la información entregada en la ficha o falta de información; rotulación equivocada; mala fijación; falta de margen adecuado, etc. Errores durante la manipulación de tejidos: Ocasionalmente puede ocurrir que por falta de experiencia o por fuerzas excesivas durante la remoción de la muestra se puede llegar a distorsionar la muestra haciéndola completamente inútil para la formulación de un correcto diagnóstico. Ocurre ocasionalmente en lesiones planas con superficies ulceradas, sangrantes o con epitelio fino que al tratar de orientar el tejido inciso se ve dificultado por las dimensiones similares que tiene la muestra en todos los sentidos del espacio, por lo tanto al fijarse la muestra con el uso de la formalina las cuatro superficies adquieren un tono similar, haciéndolo muy difícil o casi imposible poder distinguirlas. Finalmente esto lleva a una orientación inadecuada lo que a su vez genera problemas al realizarse los cortes de la muestra, que en vez de ser 37

48 perpendiculares a la superficie sean paralelos a ella. El motivo por el cual la coloración que adquiere sea tan similares puede deberse a que tanto la superficie de la muestra como los lados y en la profundidad del corte sea tejido mesodérmico, por lo que al colocarlo dentro del frasco con formalina adquiere el mismo tono. Este problema se puede evitar pasando una sutura previo a la incisión de la biopsia además realizando una incisión que sea más larga y ancha para que no se confundan las superficies de la muestra. Debido a que la naturaleza de las lesiones pueden ser múltiples, en base a la anamnesis y el examen físico, el clínico debe tener la capacidad de saber frente a qué tipo de lesión se está enfrentando y por lo tanto poder determinar las dimensiones que debiera tener la muestra para poder obtener de ella la información necesaria para un correcto diagnóstico. Errores durante la fijación y transporte al laboratorio: Otro error que ocurre con bastante frecuencia es extraer la muestra es que se doble sobre sí mismo y al colocarlo en el formol la fijación que ocurra sea con un forma anormal, dificultando el diagnóstico. Esto generalmente ocurre con tejidos que son muy delgados como es el caso de la encía y la mucosa del paladar. (José A, 2012) También es importante fijarse en que le frasco quede bien sellado dado que el agua y el formaldehído se pueden evaporar dejando un residuo de CaCO3 generando una mala fijación, se ha visto que este proceso ha resultado en algunos laboratorios como una lesión que imita la histología de un pénfigo. Además si es que la biopsia se manda por correo puede salirse imposibilitando la lectura del formulario, el nombre del paciente y por último quien lo derivo y por lo tanto no tener a quien informar del diagnóstico si es que el tejido ha fijado bien. Uso frascos para las muestras: Es preferible el uso de frascos de boca ancha. No se recomienda utilizar tubos de ensayos debido a que no tienen boca ancha, son de fondos redondeados por lo tanto no se pueden parar y 38

49 además la gran mayoría son largos por lo tanto al querer extraer la muestra se puede ver dificultado porque la pinza no llega hasta el fondo. Lo ideal es utilizar frascos transparente, a pesar de que existe gran variedad en color, ya que facilita la visión macroscópica al patólogo, especialmente en aquellos casos donde las muestras son múltiples y/o pequeñas.(manuel F, 2009) TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN PACIENTES ADULTOS MAYORES El envejecimiento es un proceso que conlleva una serie de cambios anatómicos y fisiológicos dependientes del tiempo que reducen la capacidad funcional y fisiológica del cuerpo. Conforme avanza la edad, el cuerpo sufre una infinidad de cambios morfológicos a nivel de sus tejidos y sistemas; en la mayoría de los casos, la salud del individuo se ve comprometida debido a problemas dentales, nutricionales, mentales y por patologías de fondo (cáncer, hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencias Cardiacas, entre otros). La producción continua de dentina ocasiona que la cámara pulpar disminuya su tamaño, así como los canales radiculares, vasos sanguíneos y fibras periodontales. Con la edad aparecen pigmentaciones en mucosa oral y piel, que se deben en la mayoría de los casos a una melanosis fisiológica o racial y pueden aparecer en cualquier región de la boca como carrillos, labios, lengua y encía. En los pacientes con alguna limitación motora, visual y mental, es fundamental indicar técnicas de aseo simples pero efectivas e implementar el uso de cepillos e hilo dental modificados a las necesidades de cada individuo porque, de lo contrario, las técnicas no tendrán los resultados esperados y aumentaría la frustración por parte del paciente. Las personas de la tercera edad son más propensas a padecer enfermedad periodontal y gingivitis debido a que los dientes se alargan como 39

50 consecuencia de la pérdida de inserción conectiva y, por consiguiente, la placa dentobacteriana se adhiera más fácilmente a la superficie dentaria y radicular. Esta pérdida de inserción conectiva se asocia a trauma mecánico (cepillado dental) y a iatrogenia (restauraciones defectuosas, raspados y curetajes repetitivos). (Duarte A, Duarte T, 2011) Cambios orales en pacientes geriátricos Periodonto: A nivel celular, se presentan diferencias en el espesor de las capas celulares, entre la capa basal y la córnea. Con el envejecimiento, el periodonto se engrosa y se retrae exponiendo mayor superficie dental al medio bucal. El exceso y desequilibrio de las fuerzas oclusales, producto de la pérdida de piezas dentales, ocasiona que el cemento se engrose a nivel apical en las piezas remanentes en forma benigna o como neoplasia del cemento dental. Mucosa Oral: La mucosa oral, al igual que la piel, sufre un decrecimiento en el grosor debido a la disminución en la microvasculatura. La estructuración celular varía, debilitando la mucosa y facilitando las infecciones, desgarros, lesiones precancerosas y cancerosas de cavidad oral. La mucosa oral puede presentar otro signo no característico del envejecimiento, como la sequedad, producto de la xerostomía. Hay que recordar que con la edad aparecen pigmentaciones en mucosa oral y piel, que se deben en la mayoría de los casos a una melanosis fisiológica o racial y pueden aparecer en cualquier región de la boca como carrillos, labios, lengua (dorso y lateral) y encía. Labios: La pérdida de elasticidad muscular y de piezas dentales produce que el músculo orbicular de los labios quede sin soporte y por consiguiente se retraiga. Esto ocasiona que la piel de los labios se arrugen hacia adentro. De esta manera, surge la apariencia de barbilla pronunciada, llamada pseudo prognatismo. 40

51 Glándulas salivales: Con el envejecimiento, se produce una atrofia del tejido acinar y una proliferación de productos ductales. Tanto las glándulas salivales mayores como las glándulas salivales menores atraviesan por un proceso de cambios degenerativos conforme el cuerpo envejece. Saliva: La saliva es fundamental para el buen funcionamiento de todas las estructuras de la cavidad bucal y para mantener la salud oral. Igualmente, facilita los fenómenos sensorimotores y protege el tracto digestivo y orofaríngeo.a pesar de que con el envejecimiento se produce una atrofia del tejido acinar, la producción de saliva no se ve comprometida. Se cree que esto se debe a la capacidad de reserva funcional de las glándulas lo que permite continuar con su producción a través de la vida del adulto. Lengua: La ausencia de piezas dentales inferiores origina un ensanchamiento lingual producto del sobre desarrollo de la musculatura intrínseca. En ocasiones, en la lengua, se puede observar un aumento de varices en la superficie ventral y tener una apariencia lisa y dolorosa. El número de papilas gustativas no se modifica con la edad. Dientes: La producción continua de dentina ocasiona que la cámara pulpar disminuya su tamaño, así como los canales radiculares, vasos sanguíneos y fibras periodontales. Esto demuestra que la respuesta pulpar ante factores agresores se vea disminuida y que los tratamientos endodónticos se restringen con la edad. Por otro lado, el oscurecimiento y color amarillo de los dientes es resultado de cambios en el grosor y Composición de la dentina. La dentina se caracteriza por contener menor cantidad de túbulos y mayor densidad entre ellos (dentina esclerótica). (Duarte A, Duarte T, 2011). 41

52 2.3 MARCO CONCEPTUAL Biopsias en odontología: Una biopsia es un pequeño fragmento de un ser vivo que se preleva o remueve para estudiarlo. Es equivalente a decir que es la remoción quirúrgica de parte o la totalidad de una lesión en un tejido vivo con el propósito de realizar el examen microscópico y el diagnóstico, esto por supuesto, permitirá realizar el tratamiento adecuado. Biopsia por punción o aspiración: Se emplea en particular para el diagnóstico de lesiones tumorales de glándulas salivales mayores y más concretamente para masas parotídeas (este procedimiento minimiza el riesgo de lesionar el nervio facial), así como para analizar el contenido de lesiones quísticas intraoseas, o bien adenopatías. Se realiza mediante una aguja soportada por una jeringa, a la que se puede adaptar un aparato que ejerce gran presión negativa (con una sola mano). Ficha de biopsias: Es el diagnóstico definitivo, utilizándose maniobras quirúrgicas como un medio y no como un fin. Donde los principios quirúrgicos deben ser respetados. La conducta terapéutica de un buen profesional Odontólogo debe basarse en un diagnóstico de certeza, logrado por el conocimiento clínico de las diversas afecciones y corroborado por el estudio histopatológico de estas. Para el estudio histológico de un tejido vivo debe tomarse una muestra por medios quirúrgicos. Preoperatoria: Es antes de decidir una intervención más agresiva, condicionada por el resultado del estudio histopatológico de la muestra. Peroperatoria: En el ámbito hospitalario, durante la intervención con el paciente anestesiado, esperando el resultado del estudio histopatológico. Postoperatoria: Es la acción que una vez concluida la intervención quirúrgica, para comprobar su eficacia. 42

53 2.4 MARCO LEGAL De acuerdo con lo establecido en el Art del Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados. Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación del trabajo. Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Esos resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar: Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional. Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de problemas pertinentes. Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad. Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información tanto teóricas como empíricas. Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema. 43

54 Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos. Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas abordadas. El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada referencia en función de su tema; Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño metodológico para el tema estudiado; Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta. Los elementos apuntados evidencian la importancia de este momento en la vida académica estudiantil, que debe ser acogido por estudiantes, tutores y el claustro en general, como el momento cumbre que lleve a todos a la culminación del proceso educativo pedagógico que han vivido juntos. 44

55 2.5 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN VARIABLE INDEPENDIENTE Técnicas de biopsias VARIABLE DEPENDIENTE Tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. 2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLES Definición Definición Dimensiones Indicadores conceptual operacional Independiente Técnicas de biopsias. La biopsia es una técnica algo más compleja, pero tiene la ventaja de proporcionar una imagen no solo de los componentes celulares de una lesión sino también su arquitectura. Permite establecer un diagnóstico definitivo de la lesión en base a su aspecto histológico Directa (si la lesión es superficial). Indirecta (si la lesión está recubierta por algún tejido no implicado en la Biopsias excisional. Biopsia Incisional misma Dependiente Tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. Las personas de la tercera edad son más propensas a padecer enfermedad periodontal y gingivitis debido a que los dientes se alargan como consecuencia de la pérdida de inserción conectiva. Tratamiento odontológico integral que el paciente debe cumplir Urgencias Terapias básicas Evaluación Diagnostico Tratamiento prevención 45

56 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de investigación, las técnicas métodos y procedimientos que fueron utilizados para llevar a cabo dicha investigación. 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN No Experimental.- Esta investigación se declara como no experimental porque no se están manipulando las variables. Métodos y técnicas empleadas para la investigación. Métodos Analítico-sintético: Nos dio la facilidad de analizar las principales opiniones y revisar por partes, los textos que describen la problemática objeto de estudio. También nos dio la posibilidad de profundizar en las conclusiones a las que arribamos sobre Análisis de las técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. Facultad Piloto de Odontología en el año Inductivo-deductivo: Todos los textos utilizados se analizaron, a través de la inducción analítica, para desarrollo la investigación, para esto se partió de las potencialidades que ofrecen diferentes autores. No existe diseño por cuanto se trata de una investigación de tipo bibliográfica que se basa en recopilar información de fuentes bibliográficas como libros, sitios web, entre otros. 3.2 TIPO DE LA INVESTIGACIÓN Según la naturaleza de los objetivos en cuanto al nivel de conocimiento que se desea alcanzar el tipo de investigación que se aplico fue: 46

57 Investigación Teórica: Porque la investigación se fundamenta científicamente en las variables del proyecto a través de consultas en Internet. Este método es aquel que permite la utilización de instrumentos bibliográficos como revistas y artículos de internet etc. Estos documentos son absolutamente imprescindibles ya que son los hilos que permiten localizar y seleccionar información para este estudio. Es un estudio descriptivo: porque permite analiza e interpreta los diferentes elementos del problema como es el Análisis de las Técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. Facultad Piloto de Odontología en el año En la investigación se realiza un estudio descriptivo que permite poner de manifiesto los conocimientos teóricos y metodológicos del autor. Investigación Correlacional: Tiene como finalidad establecer el grado de relación o asociación no causal existente entre dos o más variables. Se caracterizan porque primero se miden las variables y luego, mediante pruebas de hipótesis correlaciónales y la aplicación de técnicas estadísticas, se estima la correlación. Este tipo de estudios tienen como propósito medir el grado de relación que exista entre dos o más conceptos o variables. Investigación Transversal Se lo realizará en un tiempo determinado, que abarca el periodo del año RECURSOS EMPLEADOS La investigación se pudo llevar a cabo por medio de libros revista páginas web. 47

58 TALENTO HUMANO Tutor Académico: Dr. Héctor Israel Hidalgo Rodríguez. MSc. Investigadora: Linda Patricia Ortega Robles RECURSOS MATERIALES Computadora, impresora, lápiz, borrador. 3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA. En esta investigación no se contó ni el universo ni la muestra, porque fue desarrollado como una revisión bibliográfica. 3.5 FASES METODOLÓGICAS Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas: Fase conceptual Fase metodológica Fase empírica La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el análisis de lo que otros han investigado. En nuestra investigación tenemos como objetivo el de Determinar los análisis de las técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores. Facultad Piloto de Odontología La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma. En esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro estudio a partir de nuestra idea. La pregunta de investigación es Cuál son las técnicas de biopsia utilizadas en tratamientos odontológicos en pacientes adultos mayores? 48

59 La fase metodológica: Se emplearon una variedad de citas bibliográficas de libros de autores especializados en Patología Bucal, se emplearon artículos científicos relacionados con Cirugía Bucal, en base a lo teórico. La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más atractiva. Difusión de los resultados: Nuestra investigación mejorará la práctica clínica en Cirugía Bucal, dando una mejor técnica para determinar qué tipo de patología presentan los pacientes a través de una correcta biopsia. 49

60 4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Procediendo a la revisión de la bibliografía, se analiza que el manejo apropiado de la muestra que se obtiene tras la realización de una biopsia de los tejidos orales, así como la comunicación adecuada con el especialista en anatomía patológica que realizará el análisis resultan procesos básicos de gran trascendencia para obtener un diagnóstico preciso de la enfermedad que padece el paciente y para instaurar un tratamiento apropiado. A pesar del desarrollo de nuevos métodos para el diagnóstico de las enfermedades de la región bucal y maxilofacial, la biopsia continúa siendo el método más fiable para determinar la naturaleza, extensión y severidad de la mayoría de los procesos patológicos que afectan en forma inicial o secundariamente a esta región anatómica. Los profesionales en odontología tienen una gran responsabilidad en el manejo de las lesiones potencialmente malignas, y esperan recibir de los patólogos información precisa respecto a los condicionamientos histológicos de la muestra. Se debe de tener en cuenta que los resultados pueden ser de dos tipos. Se puede identificar la lesión desde el punto de vista histológico, realizando una apreciación nosológica realizando un diagnostico histopatológico, es decir una identificación de una lesión. También se puede hacer una apreciación descriptiva de la muestra; es decir cuando describe la estructura que se observó al microscopio, sin necesariamente hacer un diagnóstico histopatológico. 50

61 5. CONCLUSIONES Una vez analizados los objetivos específicos, antecedentes y preguntas, concluimos: Se establecieron las diferentes técnicas de biopsias utilizadas en tratamientos odontológicos para obtener un diagnostico histopatológico bucal. La biopsia en odontología es importante porque nos lleva a un diagnostico concreto y tomando en cuenta que no es un tratamiento. Se debe de tener cuidado con las estructuras vecinas, en el momento de hacer el corte, durante la biopsia. No lesionar, más de lo necesario, retirando una muestra representativa y no diseminar, la lesión durante el procedimiento. Retirar tejido representativo junto con tejido normal, guardando un margen de seguridad. La biopsia es un procedimiento para el diagnóstico que emplea procedimiento quirúrgico. Por tanto se tienen que mantener los principios quirúrgicos. Cuando el paciente adulto mayor presente alguna patología de fondo, el odontólogo tratante debe investigar si el paciente está bajo tratamiento médico y si el cuadro se encuentra estabilizado, antes de realizar cualquier procedimiento por más sencillo que sea. De lo contrario, el paciente debe ser remitido a su médico para una valoración, aunque esto implique postergar el tratamiento dental. 51

62 6. RECOMENDACIONES Al término de las conclusiones de nuestra investigación, se recomienda lo siguiente: Presentar la finalidad de la biopsia: Establecer el diagnostico cuanto antes, para poder iniciar lo más pronto posible el tratamiento curativo. Indicar a los estudiantes de pregrado y profesionales en el área de odontología que se realicen trabajos aplicando las técnicas de biopsia. Explicar al paciente que la biopsia no es ningún tratamiento es solo un método de diagnóstico definitivo. Considerar al momento de retirar el tejido que será objeto de estudio en tener cuidado de no alterar la muestra. 52

63 BIBLIOGRAFIA 1. Apesteguía L. (2011). Ultrasound-guided core-needle biopsy of breast lesions. tml. 2. Arpey C. (2009). biopcia en odontologia. houghtful selection of technique improves yield, 3. Benjamín M. (2009). biopcia en la practica odontologica. tomado del trabajo de Investigación de Kanda Canales, Facultad de Odontología Universidad Mayor, 2006), 4. Gandolfo S, P. M. (2010). Toluidine blue uptake in. Clinical and histological assessment. Oral Oncol. 5. García A, C. B.-L. (2012). La biopsia en. Rev Act Estomatológica Española, 364: Gerhard H. (2011). biopsia oral Golden D. (2010). Protocolo de Toma de Biopsias. El diagnóstico de algunas lesiones de la cavidad oral, psias.pdf. 8. González M. (2011). Oral biopsy in the context of oral cancer and precancer. Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial. Facultad de Medicina y Odontología de Santiago de Compostela. España., Herbert C, o. D. (2010). BIOPSIA EN ODONTOLOGIA. BIOPSY IN DENTISTRY. 53

64 10. J., Lindhe. (2010). Periodontología clínica e implantología odontológica. 3ª ed. Madrid: Médica Panamericana. 11. José A. (2012). La biopsia con aguja gruesa guiada mediante estereotaxia en el diagnóstico de las lesiones mamarias sospechosas de malignidad Liceth L. (2010). BIOPSIA EN ODONTOLOGIA. BIOPSY IN DENTISTRY, ManuelF.(2009).labiosiaoral. BRO1.pdf. 14. Mosqueda A, D. M. (2010). La biopsia en la región bucal y maxilofacial cuándo y cómo proceder? Tópicos selectos de oncología bucal. 15. Pezza V. (2009). El Diagnóstico en biopsia. Buenos Aires: Ed. Méd. Panamericana,, 11, Pina L. (2011). biopsia con tecnica punch. Thoughtful selection of technique improves yield. Postgrad Med Mar;103(3):179-82, 185-9, , Ramadas K., L. E. (2010). Digital manual for the early diagnosis of oral neoplasia. Fundamentos de Medicina y Patología Oral, Acceso. 18. Seoane M, A. A. (2011). Técnicas de biopsia en patología. Biopsia con Bisturí. Biopsia con Punch. Rev Act Odonto-Estomatol. 54

65 ANEXOS 55

66 Anexo 1 Biopsia mediante punch en quelitis actínicas Fuente:(Seoane, Mosquera, & Velo-Noya, 2008) Anexo 2 Cilindro mucoso obtenido mediante punch Fuente:(Seoane, Mosquera, & Velo-Noya, 2008) 56

67 Anexo 3 Pinza de Chalazion como material auxiliar en la biopsia oral Fuente:(Seoane, Mosquera, & Velo-Noya, 2008) Anexo 4 Biopsia incisional para el diagnóstico de un carcinoma de mejilla Fuente:(Seoane, Mosquera, & Velo-Noya, 2008) 57

68 Anexo 5 Biopsia de una mancha blanca en el dorso de la lengua, se realizan puntos para la hemostasia. Fuente:(Cosio Dueñas & Lazo Otazu, 2006) Anexo 6 Corte con termocauterio, se realiza una biopsia incisional con margen de seguridad Fuente:(Cosio Dueñas & Lazo Otazu, 2006) 58

69 Anexo 7 Leucoplasia en borde de la lengua que se sospecha de un carcinoma In situ Fuente:(Cosio Dueñas & Lazo Otazu, 2006) Anexo 8 Melanoma extenso en el paladar duro y blando, se contraindica una biopsia, para evitar metástasis. Fuente:(Cosio Dueñas & Lazo Otazu, 2006) 59

70 Anexo 9 Biopsia Incicional, se retira una parte de la lesión Fuente:(Cosio Dueñas & Lazo Otazu, 2006) Anexo 10 Biopsia excisional con margen Fuente:(Cosio Dueñas & Lazo Otazu, 2006) 60