ESTUDIO DE FARMACOVIGILANCIA DE DICLOFENACO EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (UMF No 222) DE LA CIUDAD DE TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO. Gómez-Oliván Leobardo Manuel 1*, Cuero Villalva Cristina 1, Galar-Martínez Marcela 2, Neri Cruz Nadia 1 y Hernández-Navarro María Dolores 1 1 Laboratorio de Toxicología, Departamento de Farmacia, Facultad de Química, Universidad Autónoma del Estado de México, 2 Sección de Estudios de Posgrado e Investigación. Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional. *Corresponding author: lmgomezo@uaemex.mx Introducción En la mayoría de los países, un fármaco o producto biológico es aprobado para su comercialización, sólo después de que se haya aportado la suficiente evidencia de su seguridad y eficacia, por parte del laboratorio productor. Sin embargo, y como ya se ha observado en la historia del uso de los medicamentos, las reacciones adversas severas de éstos, no han sido detectadas durante las pruebas clínicas realizadas antes de la comercialización del producto. El proceso de evaluación de los medicamentos, incluye tres pasos: (1) la evaluación de los beneficios de los medicamentos, (2) el estudio del riesgo de los medicamentos, tanto en estudios controlados como en condiciones normales, y (3) la evaluación del impacto de los tratamientos con medicamentos, en la historia natural de la enfermedad en la sociedad. Estos pasos pueden ser realizados a través de la farmacoepidemiología, definida como la aplicación de los métodos epidemiológicos para el estudio de los usos clínicos de los medicamentos en poblaciones humanas. La farmacoepidemiología, cuenta con dos áreas de estudio fundamentales que son: a) los Estudios de Utilización de Medicamentos y b) Los Estudios de Farmacovigilancia, enfocados en la detección, registro, notificación y evaluación de las sospechas de las reacciones adversas de los medicamentos. Estos estudios son importantes para valorar la seguridad de los medicamentos. El análisis de causalidad de reportes de reacciones adversas a medicamentos es una actividad rutinaria de los programas de farmacovigilancia, este análisis permite explorar la relación entre la aparición del evento adverso reportado con el consumo de un medicamento
específico; más que un fin, es un medio que nutre la actividad de los profesionales dedicados al estudio de las consecuencias positivas o negativas del consumo de los medicamentos. El diclofenaco sódico es un antiinflamatorio no esteroideo que se administra por vía oral en el tratamiento de las condiciones inflamatorias y dolorosas asociadas a enfermedades reumáticas como artritis reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide juvenil, episodios de gota aguda; para el control del dolor y la inflamación posquirúrgica en cirugía dental y ortopédica, en lesiones postraumáticas, para el tratamiento de otras condiciones dolorosas como dismenorrea primaria, lumbalgias, periartritis, tensosinovitis, bursitis. En la Unidad de Medicina Familiar No 222 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Toluca; Estado de México, el diclofenaco es ampliamente utilizado en la farmacoterapia de algunos padecimientos como: artritis, osteoartritis y como analgésico en heridas y/o lesiones óseas y cutáneas (4 lugar en el consumo total de medicamentos). Por lo que surgió el interés de conocer aspectos de seguridad de este medicamento en el hospital en estudio. Objetivo El propósito de este estudio fue determinar las reacciones adversas (RA) del diclofenaco en la población adscrita a la Unidad de Medicina Familiar No 222 del IMSS en el turno matutino. Material y métodos El estudio se basó en un sistema de farmacovigilancia de ámbito limitado. Éste, se llevó a cabo en la Unidad de Medicina Familiar No 222 del IMSS de la Ciudad de Toluca, en el período comprendido entre julio-diciembre de 2006. El medicamento en estudio fue el diclofenaco. Mediante un estudio prospectivo, se analizaron 2, 596 prescripciones médicas en los expedientes clínicos y electrónicos de los 25 consultorios del turno matutino de la unidad. Donde se detectaron 285 RA, a las cuales se les determinó la incidencia, grado de imputabilidad, su gravedad y significancia clínica. En este estudio, el tamaño muestral fue a conveniencia, pues fueron incluidas la totalidad de reacciones adversas de diclofenaco en los pacientes de los 25 consultorios de la Unidad de Medicina Familiar No 222 del IMSS realizadas durante el periodo de estudio, por lo tanto no existió técnica de muestreo.
Una vez registradas las reacciones adversas, se estableció la imputabilidad de todas las sospechas de efectos del diclofenaco en los consultorios analizados. Ésta se determinó a través del algoritmo de Naranjo, herramienta probabilística (cuestionario codificado), que permitió establecer la relación de causalidad entre el medicamento y el efecto adverso presentado. Una vez terminada la valoración de la reacción adversa, se tuvieron las siguientes categorías (OMS): 1. Definida: cuando un evento clínico, incluyó una prueba de laboratorio anormal, ocurrió en un tiempo razonable desde la administración del medicamento y que no pudo ser explicado por una patología concomitante u otros medicamentos. La respuesta a la suspensión del medicamento fue clínicamente evidente. Si es necesario el evento es farmacológicamente definitivo al utilizar un procedimiento adecuado de reexposición. 2. Probable: cuando el evento clínico, incluyó una prueba de laboratorio anormal, siguió una secuencia de tiempo razonable desde la administración del medicamento, no pudo ser atribuido a una patología concomitante u otro medicamento, continuó una respuesta clínica razonable a la suspensión del medicamento. La reexposición no se requierió, para cumplir esta definición. 3. Posible: cuando un evento clínico, incluyó una prueba de laboratorio anormal, siguió una secuencia de tiempo razonable desde la administración del medicamento, el cual fue explicado por enfermedades concomitantes u otros medicamentos. La información después de suspenderlo, no estuvo disponible o fue poco clara. 4. Dudosa: cuando un evento clínico, que incluyó una prueba de laboratorio anormal, siguió una secuencia de tiempo razonable desde la administración del medicamento que hizo la relación causal improbable y para el cual otros fármacos o patologías propiciaban explicaciones aceptables. Así mismo, una vez que se determinó el grado de causalidad de la reacción adversa, se determinó la gravedad y significancia clínica, establecida por la OMS, en las categorías siguientes: a) Leve: no fue necesario un antídoto, tratamiento o prolongación de la hospitalización b) Moderada: no requirió de cambios en el tratamiento farmacológico, aunque no necesariamente demandó la suspensión del medicamento causante de la reacción.
c) Grave: cuando constituyó una amenaza para la vida del paciente, y requirió la suspensión del medicamento causante de la reacción y la administración de un tratamiento específico para tratar este efecto. d) Letal: cuando contribuyó directa o indirectamente en la muerte del paciente Resultados La prevalencia de RA de este medicamento fue del 10.98 %. Destacaron con un 87.37% las reacciones gastrointestinales principalmente, el malestar epigástrico con 30.18%, pirosis 17.19% y gastritis 15.79% (Tabla 1). Tabla 1. Principales reacciones adversas de diclofenaco Aparato o Reacción Adversa Nervioso Central Cardiovascular ENNS Ansiedad, depresión, discinesia, Insomnio, Irritabilidad, Dolor de cabeza Falla de corazón, Hipertensión arterial, edema Tinnitus, edema laringeo, Hinchazón de labios y lengua, Dolor ocular, visión borrosa, epistaxis, desorden al tacto, insensibilidad táctica, perdida del oído reversible, incremento de la presión intraocular, queratosis alergia ocular Gastrointestinal Genitourinario Hematológico Hepático Metabólicas músculo esquelético Aparato Respiratorio Dermatológico Otros Dolor abdominal, constipación, diarrea, indigestión, nausea, vomito, distensión abdominal, flatulencia, ulceración péptica, sangrado, melena, colitis modificación en el apetito. Proteinuria, falla renal aguda, oliguria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, retención de fluidos, necrosis papilar. Incremento del tiempo de agregación plaquetaria Aumento de enzimas hepáticas, ictericia hepatitis, hepatoxicidad. Hipoglucemia e hiperglucemia Dolor en piernas, espalda, coyunturas Asma, Rash, prurito, urticaria, eczema, dermatitis, alopecia, fotosensibilidad, síndrome de Steven Johnson, púrpura alérgica Anafilaxia, angioedema, infección viral
Figura 1. Causalidad de las reacciones adversas de diclofenaco Figura 2. Severidad de las reacciones adversas de diclofenaco En referencia a su relación de causalidad se observó que el 5.96% fueron dudosas, 40.70% posibles, 32.28% probables y 21.05% definidas (figura 1). Las RA por su gravedad y significancia clínica fueron principalmente moderadas con 72.98% y graves con 18.95% (figura 2). El diclofenaco es un medicamento inhibidor relativamente no selectivo de la ciclooxigenasa y miembro de la familia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) indicado para reducir inflamaciones y como analgésico, pues reduce dolores causados por heridas menores y dolores tan intensos como los de la artritis. También se puede usar para reducir los cólicos menstruales. El diclofenaco se encuentra entre los AINES mejor tolerados. Sin embargo, el 20% de los pacientes en tratamientos a largo plazo experimentan reacciones adversas y, de éstos, un 2% tienen que descontinuar el uso del fármaco debido principalmente a efectos gastrointestinales, sangrado gastrointestinal oculto y ulceración gástrica aunque las úlceras ocurren con menor frecuencia que el de otros AINEs. En la tabla 1, se puede observar que hay concordancia de los efectos citados en la literatura con los hallazgos encontrados en este estudio
Las referencias indican que no es frecuente que se presenten daño renal o hepático, aunque suelen ser reversibles. Rara vez puede presentarse hepatitis sin ningún síntoma de advertencia, y podría ser fatal. Los pacientes con osteoartritis desarrollan más frecuentemente síntomas de enfermedad hepática que los pacientes con artritis reumatoide. La función renal y hepática deberán vigilarse con regularidad durante los tratamientos de larga duración. Si el diclofenaco se usa en tratamientos cortos de dolor o fiebre, éste no ha resultado responsable de un mayor daño hepatotóxico que cualquier otro AINE. Se observan elevaciones de las enzimas aminotransferasas con más frecuencia con el uso del diclofenaco que con otros AINEs. Sin embargo en la tabla 1, se puede observar que en este estudio si se observaron algunos casos. Conclusiones Los resultados de este estudio sugieren que la prescripción del diclofenaco no se hace bajo todas las normas de racionalidad y esto puede tener impacto en el detrimento en la calidad de vida del paciente. Los resultados generados en este proyecto de investigación fueron turnados a los directivos del hospital para que se tenga la retroalimentación con los prescriptores y así poder establecer una política de uso racional de los medicamentos. Referencias 1. Hartzema, GA, Martini N. Pharmacoepidemiology: the Role of the Clinical Pharmacist. Contemporany Pharmacy Issues. 1991, 1-29. 2. Smith RA. Pharmacoepidemiology: adverse drug events. Identification and attribution. Drug Intell Clin Pharm 1987, 21: 915-920. 3. Hinojosa VM, Álamo MM. Farmacoepidemiología. Estudios de utilización de medicamentos. Manual de Farmacia Hospitalaria. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. 2000, Volumen 2. pp. 542-574. 4. Porta SM, Hartzema GA. The contribution of epidemiology to the study of drugs. Pharmacoepidemiology, 1987, 21: 741-745. 5. De Abajo JF. El medicamento como una solución y como problema para la salud pública: una breve incursión a los objetivos de la farmacoepidemiología. Revista Española de Salud Pública, 2001,75 (4): 281-283. 6. Hershel J, García RA, Pérez GS.Principles of epidemiological research on adverse and beneficial drug effects. Lancet. 1998, 352: 1767-1770.