Ecografía clínica práctica en patología AGUDA, URGENTE Y CRÍTICA

Transcripción

1 Curso on line Ecografía clínica práctica en patología AGUDA, URGENTE Y CRÍTICA. Principios físicos, equipamiento e imágenes AVALADO POR ACREDITADO POR Actividad acreditada por el Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias GESTIONADO POR Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

2 INTRODUCCIÓN Objetivos y indicaciones de la Ecografía clínica en pacientes con patología aguda, urgente y crítica MODULO I. PRINCIPIOS FÍSICOS, EQUIPAMIENTO E IMÁGENES CAPÍTULO 1. Principios de la ecografía Qué son los ultrasonidos? Proceso de formación de imágenes en ecografía CAPÍTULO 2. Funcionamiento de un ecógrafo portátil Botonología Modos de ecografía Orientación de la sonda CAPÍTULO 3. Imágenes fundamentales en ecografía Terminología Artefactos Almacenamiento y gestión de imágenes

3 INTRODUCCIÓN Objetivos y indicaciones de la ecografía clínica en pacientes con patología aguda, urgente y crítica La ecografía es una forma segura, inocua y eficiente de obtener imágenes corporales, utilizada por los médicos desde hace más de medio siglo como valiosa ayuda diagnóstica y excelente guía en procedimientos. Muchas especialidades han incorporado la ecografía dentro de sus exploraciones convirtiéndola en rutinaria y cuasi imprescindible. La obstetricia, la cardiología, vascular, etc son ejemplos pioneros a los que se han sumado otras muchas especialidades en diferentes ámbitos, y, con más o menos problemas, actualmente esta situación es aceptada por todos como algo normal y deseable. Paralelamente, y durante las últimas dos décadas, los equipos de ultrasonido (tradicionalmente grandes, complejos y poco desplazables) han evolucionado a ecógrafos portátiles cada vez más pequeños, de fácil manejo, con una buena calidad de imagen y a un coste asequible. Esta evolución ha facilitado la utilización de la ecografía en diferentes puntos de atención médica, como atención primaria, pediatría, urgencias, cuidados críticos tanto intra como extrahospitalarias, cuidados paliativos y hospitalización en el domicilio del paciente, etc., cada una de ellas con sus propias indicaciones y limitaciones. También es utilizada en entornos poco «sanitarios»: a modo de ejemplo se realizan ecografías en alta montaña, para valorar el riesgo de aparición de mal de altura, o en competiciones deportivas habituales, y es rutinario su uso por los astronautas de la Estación Espacial Internacional. El concepto de una ecografía realizada e interpretada por el médico clínico que atiende al enfermo en un lugar determinado, sea o no en entorno hospitalario, se conoce como estetoscopio ecográfico o ecoscopia. El objetivo de este curso es conocer este concepto, que evoluciona rápidamente de la teoría a la realidad y cuya aplicación, con toda seguridad, será rutinaria en un futuro cercano. Qué es la ecografía clínica en el lugar de atención médica? La ecografía tradicional obedece a una concepción organicista, es decir, centrada en la exploración de los diferentes órganos y sistemas según la especialidad médica considerada. Su objetivo es describir «todas» las alteraciones, disfunciones o lesiones en una zona/órgano determinado, y posteriormente el médico clínico encuadra esta información (prueba complementaria) junto con otras en el caso específico de un enfermo. Pero, muy a menudo los radiólogos se quejan, con razón, de la poca información clínica que escribimos en nuestras peticiones y que apoyaría sus conclusiones. La evolución de la ecografía descrita anteriormente junto con la aparición y normalización de exploraciones ecográficas en órganos tradicionalmente poco accesibles, como por ejemplo el pulmón, ha propiciado la aparición de la ecografía clínica. Esta está enfocada a signos y síntomas concretos, no a órganos o sistemas, y está indisolublemente unida a la clínica. Por tanto, ya no es una prueba complementaria más, sino que se convierte en un modo de exploración adicional, un «fonendo» que permite «ver». La potencia diagnóstica de la ecografía clínica es muy alta, puesto que permite correlacionar la información clínica y las imágenes ecográficas dinámicas en las mismas manos y al mismo tiempo, lo que aumenta la eficacia, la seguridad diagnóstica, permite considerar otras opciones no sospechadas y evalúa terapéuticas de forma rápida y repetible. Son múltiples los estudios que avalan esta afirmación. Al ser una exploración centrada en el problema, su carácter es transversal, es decir, es necesario explorar varios órganos (de varias especialidades) que pueden intervenir en un mismo problema clínico, y las alte-

4 raciones halladas deben poder correlacionarse con la clínica del enfermo. Por tanto, ya no será necesario hallar «todas» las alteraciones (labor de cada especialidad), sino aquellas clínicamente relevantes. A modo de ejemplo, en la disnea aguda es esencial realizar una ecocardiografía, una ecografía pulmonar y una vascular, y es evidente que no pueden ser realizadas en este tipo de enfermo de una forma exhaustiva, pero el encontrar de forma rápida una ausencia de derrame pericárdico, una hicontractibilidad global marcada, líneas B en los ápex pulmonares (alteración intersticial ecográfica), una vena cava inferior dilatada y con poca variación respiratoria (ingurgitación venosa ecográfica) y sin trombosis venosa femoral o poplítea, nos orientará hacia una causa cardiaca de la disnea «casi» con toda seguridad si, además, complementa la previa sospecha clínica. Si la interpretación de los hallazgos se hace de forma aislada (organicista) su valor diagnóstico es mucho menor. Es necesario considerarlos de forma sumatoria (varios órganos) y en el contexto del enfermo. Si durante la exploración encontramos una litiasis biliar, su valor clínico en este momento será probablemente escaso. Cómo utilizar la ecografía clínica? La ecografía es un operador dependiente, aunque probablemente menos que la exploración física habitual, pero, como esta, necesita de un aprendizaje, una competencia definida y un uso apropiado para evitar interpretaciones erróneas con sus consecuencias asociadas. En nuestro medio, los criterios para considerar viable la práctica habitual de la ecografía clínica son varios. Primero, su realización debe ser normalmente rápida. Esto toma todo su sentido en la realizada en servicios de urgencias: independientemente de su ámbito, su realización puede ser incompatible con la disponibilidad esperada de sus médicos, que, además, trabajan habitualmente con flujos elevados de pacientes a los que deben dar una rápida respuesta. Segundo, simple, siguiendo protocolos clínico-ecográficos establecidos y validados. Tercero, fácil en la realización técnica, con la utilización de los mandos imprescindibles. Cuarto, portable o portátil, ya que preferentemente la exploración deberá realizarse con ecógrafos desplazables sin sofisticados requerimientos técnicos, con procedimientos de adquisición y almacenamiento de imágenes simples que faciliten su revisión posterior. Quinto, adaptable, porque probablemente la ecografía no será realizada en el ambiente de luz propicio para un análisis óptimo de la imagen. Y finalmente, de calidad. Por todo ello, las indicaciones deberán ser a la vez limitadas en número, referentes a patologías frecuentes y con resultados ecográficos altamente sensibles y específicos. En qué contextos clínicos puedo emplearla? Desde finales de los años ochenta existen publicaciones que preconizan la utilidad de la ecografía en manos de médicos clínicos. Fue en Europa y Japón donde se desarrolló mayor evidencia al respecto. En EE.UU, Rozinky et al. publicaron en 1995 el conocido protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) cuyo objetivo es la búsqueda sistemática y rápida de líquido libre intraperitoneal y pericárdico en pacientes traumáticos por médicos no radiólogos. Su difusión ha sido general, incluido desde 2004 en el ATLS (Advance Trauma Life Suport) y en la formación habitual de los residentes en cirugía y emergencias en EE. UU. Con sus ventajas e inconvenientes, el éxito del protocolo FAST es atribuible, por una parte, a haber validado una forma rápida, reproducible, costo-efectiva y simultánea a la exploración habitual en la valoración de pacientes traumáticos; y, por otra, a su contribución para que médicos a cargo de patologías agudas, urgentes y críticas de todo el mundo se familiarizaran con la ecografía y, poco a poco, desarrollaran nuevas indicaciones y aplicaciones en multitud de temas. Desde entonces, son múltiples los protocolos clínico-ecográficos aparecidos en la literatura. Todos ellos tienen en común el intentar limitar la dependencia del operador, referida anteriormente, centrándose en signos

5 /síntomas específicos, limitando los puntos de exploración y construyendo árboles de decisión que limitan las respuestas posibles, muchas veces dicotómicas (existe o no existe tal lesión) y utilizable en la valoración inicial y siguientes. Todo ello conduce a resultados de aplicabilidad clínica muy relevantes. Algunos protocolos se resumen en la Animación 1 [ver vídeo on line] Las áreas médicas que potencialmente más se benefician son aquellas en que el factor tiempo es importante y la posibilidad de una ayuda diagnóstica adicional, útil y rápidamente disponible sin duda facilitará un mejor manejo. Además, es fácilmente repetible si las condiciones del paciente cambian. En este sentido las últimas guías internacionales sobre el manejo del dolor torácico recomiendan la realización de una ecocardiografía en la valoración inicial y al ingreso en los servicios de urgencias por personal entrenado. Como ejemplo extremo, las guías en reanimación de noviembre de 2010 reconocen la utilidad de la ecografía en el paro cardiaco, en concreto en la actividad eléctrica sin pulso (AESP) donde, además de proveer al paciente de una reanimación eficaz, que no debe ser interrumpida mas allá de 10 segundos, encontrar la causa se convierte en un factor decisivo. Son muchas las experiencias de implantación de la ecografía en atención primaria en España. Su aplicabilidad es múltiple, sirve de soporte diagnóstico complementario a las otras tecnologías médicas disponibles, puede evitar, diferir o indicar una derivación según el hallazgo ecográfico en una determinada sospecha clínica y es útil en el seguimiento de lesiones ya tipificadas. Qué objetivos formativos tiene el curso? Contra todo pronóstico, la ecografía tiene una curva de aprendizaje inicial rápida. Por el contrario, llegar a ser un experto requiere años. El aprendizaje para realizar buenos exámenes ecográficos puede ser largo y complejo, sin contar que supone tener aptitudes particulares de orientación en el espacio que no son universales. Las imágenes son, habitualmente, anatómicas y dinámicas, lo que facilita su identificación al asociarlas con los conceptos anatómicos aprendidos y seguramente olvidados. Son múltiples las asociaciones y sociedades científicas en todo el mundo que organizan cursos de formación, en diferentes niveles de competencia, que pretenden unificar los conocimientos y habilidades ecográficas que debe conocer un médico clínico en su área. En los niveles iniciales se debe conocer el manejo básico del equipo, realizar una interpretación de las imágenes inequívoca y centrarse en aquellas patologías/procedimientos en los que la ecografía supone un mayor valor añadido y una menor variabilidad interoperador. Esta formación pretende ser suficiente para introducirse en el mundo de la ecografía. Después de un tiempo, y bajo el supuesto de que se desarrollará una práctica progresiva tutelada a distancia y validada presencialmente, aumentará la seguridad diagnóstica y ofrecerá un resultado de alta seguridad y de calidad suficiente. Esto nos permite suponer que una vez finalizada se adquirirá la competencia necesaria para responder a sus necesidades clínicas diarias, sin por ello tener por objetivo hacer de la ecografía su especialidad. Reflexiones iniciales... La puesta en práctica de la ecografía clínica es por una formación adaptada, teórica y práctica, inicial y continua para poder considerarla como la prolongación de la mano del médico y, por tanto, integrarla completamente en el acto médico de diagnóstico, de la misma forma que se conecta un monitor, se programa un respirador, se utiliza un desfibrilador..., y con toda seguridad formará parte en breve de su equipo diagnóstico cotidiano.

6 Pero todo acto médico genera responsabilidad en el médico que lo realiza y, por tanto, hay que tener presentes los límites de competencia. Este debate se desarrollará a medida que aumente la trasferencia de conocimientos, la formación, la utilización y el incremento de las exploraciones realizadas que, conjuntamente, definirán la utilidad real en nuestro entorno del «fonendoscopio del siglo XXI». Bibliografia Christopher L. Moore, M.D., and Joshua A. Copel, M.D. Point-of-Care Ultrasonography New England Journal of Medecine, 364;8 february 24, 2011 Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest (2008) 134(1): Nogué, R. Editorial. La ecografía en medicina de urgencias: una herramienta al alcance de los urgenciólogos. Emergencias 2008; 20: GarciaVicente, E. Campos Nogué, A. Gobernado Serrano, M.M. Ecocardiografía en la Unidad de Cuidados Intensivos. Medicina intensiva. 2008;32(5): Luca Neri, MD; Enrico Storti, MD; Daniel Lichtenstein, MD. Toward an ultrasound curriculum for critical care medicine. Crit Care Med 2007; 35[Suppl). Raoul Breitkreutz, MD; Felix Walcher, MD, PhD; Florian H. Seeger, MD. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management: Concept of an advanced life support conformed algorithm (FEER). Critical Care Medecine 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.) Rockville, MD. Screening for carotid artery stenosis. U.S. Preventive Services Task Force, December Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Annals of Internal Medecine, 2005;142: ( M. B. Jensen, E. Sloth, K. M. Larsen, M. B. Schmidt Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care (FATE). European Journal of Anaesthesiology 2004; 21:

7 CAPÍTULO 1. PRINCIPIOS DE LA ECOGRAFÍA Desde los primeros aparatos de ecografía en los años 50, su evolución ha sido imparable. Progresivamente la imagen ha mejorado su calidad, el manejo es cada vez más simple, el tamaño se ha reducido y se han convertido algunos modelos en portátiles sin renunciar a la calidad de imagen. Las prestaciones actuales convierten al ecógrafo en una técnica diagnóstica muy potente, versátil y prácticamente utilizable en todos los ámbitos de la práctica médica. La portabilidad ofrece múltiples ventajas, pero cuando se requiere potencia o capacidad se requerirán ecografos poco desplazables siguiendo el camino inverso.

8 Qué son los ultrasonidos? No es necesario en un curso básico conocer con detalle la física de los ultrasonidos, de la misma forma que no es imprescindible conocer el funcionamiento interno de un ordenador para poder utilizarlo con eficacia. Los ultrasonidos son ondas con una frecuencia superior a Hz no audibles. El rango utilizado en ecografía está comprendido entre 1 y 20 MHz, aunque sondas especiales para estética o dermatología superan esta cifra. La ecografía consiste en la emisión, desde un transductor o sonda, de una secuencia de haces de ultrasonidos producidos mediante el «efecto piezoeléctrico». Por este fenómeno, al someter a un cristal a una corriente eléctrica, la diferencia de potencial obtenida produce su vibración, generándose ultrasonidos que se propagan en el interior de la zona del cuerpo objeto del estudio. La velocidad de transmisión depende de la densidad de los tejidos y de su elasticidad; estas dos variables determinan la resistencia o «impedancia acústica». Proceso de formación de imágenes en ecografía Los ecos reflejados son recibidos por la misma sonda actuando como receptor, generan una señal eléctrica cuya amplitud viene determinada por la del eco recibido, que a su vez está definido en función de las características de los tejidos. La distancia a la que se localiza determinado tejido o estructura es objetivada midiendo el tiempo que tardan los ecos en ser recibidos de nuevo. Finalmente, la señal eléctrica resultante es transformada en imagen dentro de la escala de grises. Las ondas presentan unas características que la definen: Longitud de onda ( ): definida como la distancia en que la onda realiza un ciclo completo. Frecuencia: inversamente proporcional a la anterior (ver fig. 1). Se mide en hertzios (Hz), que se definen como el número de ciclos en cada segundo. Amplitud: que, simplificando, equivaldría al «tamaño» de la onda y que viene determinada Figura 1. Variación de la longitud de onda y frecuencia

9 Teniendo en cuenta el concepto de frecuencia, a partir de ahora distinguimos dos tipos de sonda: Sondas de alta frecuencia (más de 5 MHz): también denominadas lineales por su forma. Son sondas que presentan mucha resolución (imagen ecográfica más nítida), pero su penetración en los tejidos es menor. Animación 2 [ver vídeo on line] Se utilizan para valorar estructuras superficiales hasta unos 6 cm en función de los MHz de la sonda. Más allá no se obtendrán imágenes. Las sondas de alta frecuencia producen una imagen rectangular. Recordar : más frecuencia = menos penetración = más nitidez = menos polivalencia Sondas de baja frecuencia (hasta 5 MHz): dentro de ellas están la sonda convex y la sectorial. La primera se utilizará para exploraciones abdominales y la segunda para ecocardiografía. Su resolución es menor, pero en cambio acceden a estructuras mucho más profundas (mayor penetración). Son las sonda más polivalentes, es posible explorar la superficie asumiendo pérdida de calidad. Animación 3 [ver vídeo on line]

10 CAPÍTULO 2. FUNCIONAMIENTO DE UN ECÓGRAFO PORTÁTIL Como hemos visto, los ecógrafos se componen de una unidad central encargada de emitir impulsos eléctricos a una sonda/trasductor; esta, mediante un efecto piezoléctrico, trasforma estos impulsos en ondas ultrasónicas que penetran en el tejido en función de sus características (ondas de baja o alta frecuencia). Los ecos recibidos son nuevamente recibidos por la misma sonda, que trasforma nuevamente la energía sónica recibida en impulsos eléctricos modificados en función de la profundidad y las características físicas de los tejidos visualizados. La velocidad de trasmisión de las ondas es constante para cada medio considerado y está relacionada con el grado de proximidad entre sus moléculas, de forma que el aire (330 m/s) trasmitiría mucho más lentamente que un tejido (1540 m/s). La impedancia acústica (relación entre la velocidad de las ondas y la densidad del tejido) es la medida de la resistencia de este medio o tejido para la trasmisión de ondas sonoras, en el sentido de que a mayor impedancia mayor resistencia. Otros fenómenos físicos que influyen en la recepción de los ecos son la reflexión, que depende del ángulo de incidencia de haz de ultrasonidos, la refracción, que es el cambio de dirección del haz de ultrasonidos entre diferentes medios, la dispersión de los ecos recibidos y la atenuación progresiva de los ondas al ser parcialmente absorbidas por los tejidos en función de su composición. La unidad de procesamiento trasforma mediante algoritmos estas características diferenciadas en puntos de color que configuran una imagen bidimensional dinámica en, normalmente, 256 grados de gris. La imagen puede ser modificada, ampliada, guardada, etc. mediante la utilización de comandos en la consola. La imagen obtenida se verá condicionada, también, por las características del paciente, su grado de colaboración, sus condiciones patológicas (disnea, hipotensión, apósitos, etc.), por el medio donde se realiza la exploración (hospital, ambulancia, entorno hostil, etc.), por la experiencia del operador y por su destreza o habilidad en la orientación espacial, cualidades que no son universales. Botonología La progresiva miniaturización y portabilidad de los ecógrafos ha disminuido mucho la cantidad de botones, pero existen algunos básicos que deben ser, primero, reconocidos, y después, bien utilizados, para conseguir una buena calidad de imagen que aporte la mejor información posible. Es necesario identificar inicialmente las siguientes teclas, comandos, botones o indicaciones (diferencias según modelo). Los otros comandos serán precisos a medida que se adquiera mayor experiencia y se realicen exploraciones más completas. Imprescindibles ON/OFF. NO evidente en muchos ecógrafos. Asegurar la adaptación de sonda correcta o seleccionar una concreta en los modelos con varias sondas disponibles.

11 Curso on line ecografia clínica práctica en patología aguda, urgente y crítica Asegurar el adaptador de sonda correcto Modo 2D. Imagen bidimensional. Aparece siempre por defecto. Profundidad (depth). Modifica la profundidad de la pantalla. Existe una indicación numérica y una regla centrimétrica a un lado de la imagen que nos indica gráficamente la profundidad de exploración. Normalmente, se inicia con un plano «panorámico» y posteriormente se centra la imagen en la estructura de interés. Si exploramos con profundidad demasiado alta los tejidos se visualizan pequeños y cercanos a la superficie y viceversa, por tanto, una parte más o menos importante de la imagen obtenida no nos proporcionará información relevante. Algunos ecógrafos pueden ajustar la ZONA FOCAL mediante el desplazamiento del foco hasta una zona concreta donde se optimiza la resolución lateral. Sonda lineal..3 ccm m pprof. rof. Sonda lineal.33.3 Sonda convex. 3 cm p13 rof. ídeo. Sonda 1 convex. cmvprof. Animación 1 [ver vídeo on line] Ganancia (gain). Equivalente al «brillo». Se corresponde con la intensidad de las ondas de ultrasonido recibidas, de forma que a mayor ganancia TODA la imagen se muestra con tonos mas blancos y viceversa. Solo cambia el tono del color, no la cantidad de píxeles por imagen.

12 Curso on line ecografia clínica práctica en patología aguda, urgente y crítica Es posible ajustar la ganancia a diferentes zonas de profundidad. Dado que la atenuación de los ultrasonidos es proporcional a la profundidad explorada, las ganancias por capas deberían ser colocadas en diagonal (figura izq.), así la mayor atenuación en la profundidad es compensada por una mayor ganancia. Hay modelos de ganancias progresivas, un comando para la zona cercana y otro para la profunda (imagen D). Muy recomendables Pausa/Congelar (freeze). Congela la imagen en pantalla. Cineloop. Permite visualizar en pantalla unos segundos de exploración previa mediante la manipulación de flechas de dirección, trackball, pantalla táctil, etc. según los diferentes modelos. Guardar/Imprimir (save/print). Podemos guardar imágenes o pequeños clips de video. Previamente podemos preestablecer su duración y si su grabación es prospectiva o retrospectiva. Pantalla de identificación paciente

13 Identificación del paciente. Es importante siempre, pero esencial en los modelos en los que no es posible guardar imágenes o clips si previamente no está el estudio identificado. Mediciones. Es posible medir las longitudes y áreas de las estructuras que deseemos. Relacionándolas con los datos del paciente es posible obtener diferentes valores útiles. Tiene mucha utilidad en niveles de ecografía mas avanzada. Otros Todos son útiles, pero inicialmente prescindibles. Su utilización vendrá con la práctica y con la utilización de otros modos de imagen (modo M) o técnicas mas avanzadas, como el Doppler color, pulsado y continuo. Es posible cambiar las características de la imagen aplicando filtros, modificando frecuencias, insertando anotaciones o esquemas, etc.

14 Modos de ecografía Hay diferentes formas en las que los ultrasonidos emitidos por el ecógrafo pueden ser interpretados por dicho aparato. Cada una de esas formas de interpretación se conoce como modo, y fundamentalmente utilizaremos los siguientes: Modo B: se obtiene una imagen bidimensional a tiempo real y dinámica. Es el más habitual y normalmente es la imagen por defecto. El modo B convierte la amplitud de onda recibida en una imagen en escala de grises compuesta de múltiples píxeles. Podemos modificarla según los parámetros descritos anteriormente. Actualmente existen ecógrafos que permiten más de 256 tonos de gris para poder visualizar diferencias sutiles entre estructuras o tejidos. Ejemplos de diferentes órganos, modos, profundidades y ganancias en modo B Animaciones 2, 3, 4 y 5 [ver vídeos on line] Modo M: se selecciona uno de los haces de ultrasonidos en modo B y se observa qué movimiento sucede en cada punto en el eje verticial y a lo largo de una línea de tiempo en el eje horizontal. Podemos ralentizar o acelerar el trazado. Es posible utilizarlo en combinación con el modo B en la misma pantalla. Su utilidad fundamental es valorar situaciones clínicas en las que haga falta una demostración de movimiento, por ejemplo verificar gráficamente una parada cardiaca, como en la figura A; también es utilizado en ecografía pulmonar para visualizar el movimiento pleural (vídeo B) y sobre todo en ecocardiografía para mediciones de funcionalismo de cavidades y válvulas. Prácticamente todos los ecógrafos incorporan este modo actualmente. Imagen A. Modo M en una parada cardiaca. Obsérvese la linealidad del trazado Modo B y M en vena cava inferior Animación 6 [ver vídeo on line]

15 Modo Doppler: utiliza el efecto Doppler, que puede ser descrito con un ejemplo clásico, el sonido de la sirena de una ambulancia es mas agudo (alta frecuencia) al acercarse a nosotros y mas grave al alejarse (baja frecuencia). Este principio físico es aplicado en ecografía para visualizar direcciones y velocidades de flujos corporales (sangre, orina, etc.). La forma de registrar esos movimientos se realiza mediante color, audible o mediante gráficas de velocidades de flujo (Doppler espectral: pulsado o continuo). Sus aplicaciones básicas son de aprendizaje relativamente simple. En cambio, la utilización de forma completa de estas técnicas requiere entrenamiento y experiencia y no es objeto de este curso. - Doppler color: Por convención, se asigna a todo flujo que se aleja del transductor el color azul y al que se acerca el color rojo. Esto puede ser variado por el operador, por tanto el color azul no corresponde a sangre venosa y el rojo a sangre arterial como se podría imaginar. En un lado de la pantalla es visible una escala de velocidades que varían desde amarillo (máxima velocidad hacia la sonda) -rojo - azul oscuro - azul claro (máxima velocidad en sentido contrario). Una forma especial de Doppler color es el Doppler Power, el cual no distingue direcciones, pero es más sensible para detectar flujos débiles. Doppler color en jets ureterales bilaterales. Obsérvese la escala de velocidades Animación 7 [ver vídeo on line] Doppler color en una valvulopatía mitral. Intente identificar la patología relevante. Animación 8 [ver vídeo on line] - Doppler espectral: se genera una gráfica en forma de onda que será positiva o negativa según el flujo se acerque o se aleje. También influirá su tamaño en cuanto a la «cantidad» de flujo analizado. Puede ser pulsado o continuo y visualizarse con modo B y Doppler color simultáneamente. Todos los modos descritos aumentan las capacidades diagnósticas del médico clínico, pero deben ser utilizadas con cautela, sentido común, conciencia de las propias limitaciones y delegar en colegas especializados cuando proceda. Orientación de la sonda Es esencial la identificación de la estructura que se quiere observar con la situación de la sonda, de forma que los movimientos de la sonda obtengan imágenes identificables y con una correcta orientación espacial. Para quienes inicien su aprendizaje, es preciso partir de referencias fáciles en los tres planos del espacio:

16 trasversal, sagital y coronal, de modo que en el caso, frecuente, de perdida de referencia siempre se retorne a la imagen básica de partida. Una vez dominados los planos principales, son infinitos los planos oblicuos que se pueden intentar. Para que la orientación sea mas fácil, las sondas tienen un «MARCADOR». Es una indentificación/muesca en un extremo del transductor que se corresponde con una señal en la pantalla. Nos sirve para situarnos espacialmente y para tener las referencias anatómicas adecuadas. Normalmente, el marcador en la pantalla se encontrará en su extremo superior izquierdo, aunque es posible cambiar su ubicación. Los diferentes planos de exploración se presentan en las siguientes animaciones: Plano transversal Plano sagital Paso del plano trasversal al sagital Plano coronal Planos oblicuos Animación 9 [ver vídeos on line]

17 CAPÍTULO 3. IMÁGENES FUNDAMENTALES EN ECOGRAFÍA Terminología básica En función de la ecogenicidad y de su representación en tonos de gris distinguiremos: Ecogénico Término relativo a una determinada imagen ecográfica de un área específica que CONTIENE ECOS. Frecuentemente la imagen del parénquima hepático se toma como referencia, describiendo las áreas adyacentes como hipo o hiper ecogénicas con respecto al Vídeo 1. Imagen ecográfica del hígado Animación 1 [ver vídeo on line] Anecogénico/imagen negra Área definida de imagen SIN ECOS, representada en color negro en la pantalla. Normalmente son estructuras con contenido líquido (sangre, bilis, orina...), que no deben ser confundidas con las sombras acústicas posteriores (negras) de huesos y cálculos. Vejiga urinaria. Globo Animación 2 [ver vídeo on line] Vesícula biliar - hígado Animación 3 [ver vídeo on line] Arterias y vena femoral Animación 4 [ver vídeo on line] Corazón. 4 cavidades Animación 5 [ver vídeo on line]

18 Hipoecogénico/gris oscuro Áreas de color gris más oscuro que el hígado tomado como referencia. Hígado riñón D. Observe el color de la corteza médula renal Animación 6 [ver vídeo on line] Isoecogénico/gris El nivel de gris es igual o similar al área tomada como referencia. Hígado Páncreas Cava inf. Aorta Eje espleno - portal Vídeo 7. Hígado lóbulo Izq. páncreas. Observe su parecida ecogenicidad, que contrasta con Hígado lóbulo Izq. páncreas. Observe su parecida ecogenicidad, que contrasta con los vasos (negros) adyacentes los vasos (negros) adyacentes. Animación 7 [ver vídeo on line]

19 Hiperecogénico/gris claro - blanco Gris claro con tendencia al blanco comparado con el área de referencia, normalmente el hígado. Hígado riñón D. Observe el color del diafragma y seno renal Animación 8 [ver vídeo on line] Son ejemplos de imágenes hiperecogénicas el diafragma, el seno renal, las fascias intermusculares, la pleura, etc. Las estructuras sólidas (huesos, cálculos, calcificaciones, etc.) son también hiperecogénicas pero al no dejar pasar los ecos a través de ellas se producen sombras características. Vesícula con litiasis. Observe la sombra Animación 9 [ver vídeo on line]

20 Cava aorta - columna vertebral. Transversal y longitudinal. Observe la sombra Animación 10 [ver vídeo on line] Artefactos Los artefactos se definen como imágenes NO REALES que interpreta el ecógrafo debido a la alteración en la transmisión y/o recepción de los ultrasonidos. Son de gran utilidad para identificar correctamente la composición de los tejidos explorados. Como hemos visto anteriormente, una imagen hiperecogénica (blanca) puede ser hueso o diafragma (tejido muscular), la diferencia vendrá dada por la existencia de sombra posterior o no, respectivamente. Es frecuente en ecografía la existencia de imágenes «fantasmas» que es importante reconocer; las imágenes muy ecogénicas pueden ser reflejadas en otras estructuras próximas anecogénicas (negras-líquidas). Las imágenes de catéteres, tabicaciones en lesiones quísticas, etc. deben explorarse desde varios cortes para verificar su existencia real. Existen varios tipos de artefactos, los principales son los siguientes: Sombra acústica: zona hipoecogénica/anecoica que se proyecta más allá de una estructura que «obstaculiza» la transmisión de los ultrasonidos (hueso, calcio, litiasis, metal), por tanto las estructuras en la zona de sombra NO SERÁN VISUALIZADAS: para ello será necesario explorar la zona desde otro ángulo. La existencia de sobra permite concluir que la imagen hiperecogénica previa a la sombra es de contenido sólido. La amplitud de la sombra está definida en función del tamaño del sólido, por ejemplo, pequeños cálculos renales tendrán reducidas sombras. Litiasis biliar múltiple Animación 11 [ver vídeo on line]

21 Refuerzo acústico posterior: fenómeno contrario. Es un falso aumento de ecogenicidad más allá de estructuras anecoicas (llenas de líquido - negro). Los ultrasonidos no sufren atenuación en medio líquido, al llegar al otro lado se encuentran con tejidos de densidad diferente motivando un aumento de los ecos que explican la hiperecogenecidad (blanco) posterior. Globo ocular Animación 12 [ver vídeo on line] Imagen en espejo: producida cuando los ultrasonidos atraviesan una superficie altamente reflectante (p.ej. diafragma, pericardio). Los ultrasonidos rebotan, recogen información de la zona circundante, y al volver hacia la sonda, el ecógrafo interpreta que dicha información se encuentra más allá de la superficie reflectante.

22 Reverberación: también conocida como artefactos en cola de cometa. Se produce tras el paso de los ultrasonidos a través de estructuras con doble pared también altamente reflectantes (pleura, peritoneo). También la existencia de aire distorsiona la imagen ecográfica y constituye una de las limitaciones clásicas de la ecografía. La ecografía pulmonar se basa en el análisis de los artefactos ocasionados por la penetración de los ultrasonidos en un medio más o menos aéreo. Imagen de colas de cometa en pulmón. Imágenes repetitivas de la línea pleural Animación 13 [ver vídeo on line] Imagen de aire en cavidad abdominal Animación 14 [ver vídeo on line] Un resumen de lo expuesto anteriormente se describe en el esquema adjunto:

23 Almacenamiento y gestión de imágenes La posibilidad de guardar imágenes y pequeños clips de vídeo está presente en prácticamente todos los ecógrafos actuales. La opción «cine loop» ofrece la posible revisión de las imágenes previas que acabamos de generar. Para guardar imágenes en muchos ecógrafos será necesario identificar la exploración en determinados campos en la ficha del paciente. Asimismo, es importante conocer si el ecógrafo graba de forma retrógrada o anterógrada. La duración de la grabación es modificable en el software. Las imágenes y clips son importantes para compartir experiencias y exploraciones con otros colegas más expertos o en un contexto menos estresante.