Trombofilia y embarazo

Transcripción

1 Trombofilia y embarazo Dr Daniel Martin N Ginecología y Obstetricia CERPO Curso Medicina Fetal y Perinatal para becados de neonatología

2 Trombofilias Definición: Anormalidad de la coagulación o sistema fibrinolitico que resulta en un estado de hipercoagulabilidad e incrementa el riesgo de un individuo a un evento trombotico, en el cual el trombo intravascular puede ser venoso o arterial

3 Riesgo Tromboembólico

4 Cambios fisiológicos durante el embarazo Aumento de los factores de coagulación Factor VII, Factor VIII, Factor X, XII y Factor VWF Progresivamente aumenta VWF y FVII durante el embrazo FV aumenta al comienzo del embarazo pero luego se normaliza Aumento del sustrato de la coagulación : Fibrinógeno

5 Cambios fisiológicos durante el embarazo Disminución de los anticoagulantes naturales Disminución de la Proteína S (Libre) Disminución de la fibrinólisis Aumento PAI-1 y PAI-2 Aumento de TAFI Thornton P, et al.best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Jun;24(3):339-52

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8 Enfermedad Tromboembólica Aproximadamente por 1000 embarazos Mortalidad 1,1 por cada embarazos (10 % muertes maternas) El embarazo aumenta 4-5 veces el riesgo de ETE Mayoría ocurre post parto 80 % de origen venoso 20-50% ETE tienen trombofilia

9 Clasificación Hereditarias Mutación del Factor V Leiden Déficit de Proteína S Adquiridas Síndrome antifosfolípidos Déficit de Proteína z Déficit de Proteína C Déficit anti trombina III Mutación del gen Protrombina Déficit de la Proteína Z Hiperhomocisteinemia

10 Mutación Factor V Leiden Aprox 2,2 % de la Población HIspana Americana La más frecuente, la presentación homozigota es solo el 1% de estos 40 % en las pacientes con ETE Mutación en el cromosoma 1q23 Riesgo de 1-2 % sin historia de ETE o Familiar Riesgo de 17 % con historia previa de ETE

11 Mutación del gen de la protombina G20210 Aprox 0-1, 7% población Americana Hispana Se encuentra en el 17 % de las pacientes embarazadas con ETE El riesgo de ETE en el embarazo HEterozigota Con historia 10 % Sin historia < 1% Sin historia pero homozigota 2-3% Sin historia pero heterozigota FV+ Gen protombina 4-5%

12 Déficit de Proteína C Más de 160 mutaciones descritas Tipo I : Más frecuente, disminución actividad y función Tipo II: Disminución funcionalidad Dependiente Vit K (Hígado) Activada por la trombina Punto de corte se discute entre % Pritchard et al.clin Obstet Gynecol Sep;59(3):487-97

13 Déficit de Proteína C Aproximadamente el riesgo ETE 0,7% en pacientes sin historia 1,7% (2-8%) en pacientes con historia Puede tener manifestaciones neonatales

14 Déficit proteína S Más 130 mutaciones descritas Prevalencia ,13 Pobl americana Dependiente Vit K Se clasifican Tipo I: Niveles totales, libres y función disminuidos Tipo II: Niveles totales y libres normales. Fn disminuida Tipo III: Niveles totales normales. Libre y Fn disminuida

15 Déficit proteína S 0.9 % de las pacientes embarazadas con ETE Riesgo 5-7% en embarazadas con historia Puede tener manifestación neonatal Pritchard et al.clin Obstet Gynecol Sep;59(3):487-97

16 Deficiencia antitrombina Más de 250 mutaciones Se clasifican: Tipo I: Cuantitativa Tipo II : Cualitativo Aprox 1 cada 2500 población general

17 Deficiencia antitrombina Aumenta 25 veces el riesgo de ETE Dependiente de los niveles 70-80% sin historia :riesgo de 0,2-0,4 % <60% con historia : riesgo 40 % Riesgo de 11 % sin historia

18 Perdida Fetal Estudios prospectivos no han logrado demostrar asociación entre perdida fetal precoz y trombofilia Silver et al 2016, en su estudio caso control no encontró asociación con mutación MTHFR o Protombina con perdida fetal tardía Encontró significancia estadística con FV Leiden homocigota pero con una débil significancia clínica (2/405) Mutación protombina en aborto recurrente es contradictoria Silver et al. Am J Obstet Gynecol Oct;215(4):468.e1-468.e17

19 Preeclampsia Resultados contradictorios con la asociación a PE Estudios iniciales mostraban asociación con FV Leiden y PE No diferenciaban si era Homocigotos o Heterocigotos Ultimo metaanálisis y estudios prospectivos posteriores no han demostrado tal asociación Mutación protombina, déficit Proteína C y Proteína S no hay datos concluyentes

20 Restricción de Crecimiento Intrauterino No se ha logrado demostrar asociación con trombofilias FV Leiden Mutación protombina MTHFR

21 DPPNI Metaanálisis de estudios de caso control han mostrado asociación con FV (homocigoto-heterocigoto), mutación del gen protombina e hiperhomocisteinemia No hay evidencia solida sobre dichas asociaciones

22 USO DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Brener et al 2000 demostró utilidad de HBPM en disminuir perdidas fetales en pacientes con trombofilias (hereditarias y adquiridas, en caso de SAAF se agrego AAS) Estudio TIPPS 2014: Estudio prospectivo randomizado, no demostró utilidad con uso de HBPM Haddad et al, Clin Obstet Gynecol Mar;60(1):

23 Trombofilia : A quien estudiar? ACOG 2018 Plantea:Evaluación dirigida para trombofilia hereditaria Una historia personal de VTE, con o sin recurrente. factor de riesgo, y ninguna prueba previa de trombofilia Un familiar de primer grado (por ejemplo, padre o hermano) con un historial de trombofilia hereditaria de alto riesgo. ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy Obstet Gynecol Jul;132(1):e18-e34

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25 Trombofilias Alto grado Mutación homozigota FV leiden Mutación homozigota Gen Protombina Deficít antitrombina III Mutación heterozigota de FV y Gen Protombina ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy Obstet Gynecol Jul;132(1):e18-e34

26 Bajo Grado Deficít proteína S Deficít proteína C Mutación FV heterocigoto Mutación gen protombina heterocigoto ACOG Practice Bulletin No. 197: Inherited Thrombophilias in Pregnancy Obstet Gynecol Jul;132(1):e18-e34

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29 Síndrome an+fosfolípidos 5% de la población general Aprox % de las pacientes con LES presentaran an+cuerpos Peor pronos+co El an+coagulante lúpico Niveles persistentemente elevados La presencia de los 3 an+cuerpos Perdida reproduc+va % sube a 70 % si presenta 2 perdidas reproduc+vas previas

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31 Síndrome an+fosfolípidos Trombosis vellocitaria directa o indirectamente Inflamación/ ac+vación del complemento Alteración anexina V Alteración diferenciación trofoblás+ca

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34 Síndrome antifosfolípidos

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