DEFECTOS DE REFRACCIÓN. Alicia Serra Castanera CIAP de marzo de 2009

Transcripción

1 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Alicia Serra Castanera CIAP de marzo de 2009

2 OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA El sistema visual del niño está en desarrollo Anatómico Funcional Cualquier interrupción: AMBLIOPÍA Prevención: DIAGNÓSTICO PRECOZ

3 Proceso de maduración visual: Visión-dependiente: precisa una correcta estimulación visual Calidad de la imagen: Nítida...Medios transparentes Estable...Ausencia de Nistagmus Enfocada...Ausencia ametropía Integridad acomodación

4 Ojo Emétrope: equilibrio tamaño globo / potencia dióptrica Imagen lejana enfocada en la retina Enfoca imágenes próximas mediante acomodación

5 Ojo Amétrope: desequilibrio tamaño globo / potencia dióptrica Hipermetropía Miopía Astigmatismo Es la patología ocular más frecuente Principal causa de consulta oftalmológica en edad pediátrica Origen hereditario multifactorial, penetrancia incompleta Pueden ser asintomáticos, signos clínicos muy variables

6 Ojo Hipermétrope Imagen enfocada en la retina mediante acomodación, sobretodo en VP

7 Hipermetropía Es la ametropía más frecuente en niños Suele mejorar con el crecimiento Causas: Axial: ojo más pequeño (Grado extremo: microftalmia) Menor curvatura de córnea o cristalino Ausencia de cristalino (Afaquia)

8 Hipermetropía Fisiológica: cuando el ojo es capaz de compensarla obteniendo buena visión sin síntomas Capacidad de acomodación (dioptrías) Requerimientos de acomodación en niños aumentan con la edad Edad (años)

9 Hipermetropía Patológica: provoca síntomas Déficit visual Astenopia: por esfuerzo acomodativo -Guiños, picores -Cefaleas Bajo rendimiento escolar Esotropia acomodativa

10 Hipermetropía Tratamiento: Cristales correctores positivos Niños pequeños: uso permanente Adolescentes: pueden usarlos solo para VP

11 Ojo Miope Imagen lejana siempre desenfocada, no existe mecanismo de compensación. Imagen próxima enfocada con menor esfuerzo acomodativo

12 Miopía Causas: Axial: ojo más grande De curvatura: mayor curvatura de córnea o cristalino Miopía transitoria del lactante: poco frec De índice: algunas cataratas

13 Miopía Tipos: Benigna o simple: 10% población Inicio en niños, aumenta hasta > 20 años Maligna o degenerativa: 1-4% miopías No se estabiliza, > 8d Suele asociarse con patología retiniana Secundaria Glaucoma pediátrico: crecimiento del ojo por el aumento de PIO ROP: cambios cicatriciales impiden normal desarrollo del globo

14 Miopía Síntomas: mala VL se acerca mucho los objetos, TV,etc entorna los ojos para visión lejana no ve cosas situadas a cierta distancia Tratamiento: cristales correctores negativos Permanentes o solo para VL (según magnitud y edad)

15 Astigmatismo Miópico Baja Visión dos ejes perpendiculares tienen distinta curvatura, y por tanto, distinto poder dióptrico Hipermet Mixto Astenopia

16 Astigmatismo Causas: Fisiológico: >90% población Cristaliniano: De centrado: subluxación de cristalino De índice: algunas cataratas

17 Astigmatismo Causas: Corneal: De curvatura: congénito, estable Irregular: Queratocono: AD, progresivo Cicatricial: Traumatismo corneal Postquirúrgico: por la tensión de las suturas Por compresión

18 Astigmatismo Síntomas: variables según magnitud asociación a miopía o hipermetropía Tratamiento: cristales correctores cilíndricos Permanentes o solo para VL o VP (según magnitud y edad)

19 Evolución: EMETROPIZACIÓN Disminución curvatura corneal y poder dióptrico del cristalino Aumento longitud axial del globo Máximo primer año Finaliza a los años

20 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Evolución Miopía aumenta con la edad, excepto miopía congénita puede disminuir Hipermetropía puede aumentar hasta los 8-10 años, pero a la larga suele disminuir hasta los años Astigmatismo puede aumentar o disminuir

21 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Despistaje: valoración visual y ocular sistemática a lo largo de todo el desarrollo infantil Pediatra Revisiones escolares? Diagnóstico: exploración oftalmológica bajo cicloplegia

22 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Despistaje 1. Anamnesis: antecedentes familiares Síntomas o signos 2. Valoración de la visión 3. Valoración de la motilidad ocular 4. Inspección ocular El niño NO colabora Todo el esfuerzo de recoger información es del explorador

23 2. Valoración de la visión Tests de agudeza visual Capacidad visual Atención Reconocimiento Interpretación Expresión ELEGIR EL MÉTODO ADECUADO A CADA EDAD

24 Exploración en edad preverbal Múltiples sistemas participan en la obtención de la imagen en el córtex El córtex ejerce un control retrógrado sobre todos los mecanismos que intervienen La maduración de estos sistemas es visión-dependiente Explorando estos sistemas podemos deducir si el desarrollo de la visión es correcto

25 Proceso Visual: 1. Percepción de la imagen Es la llegada de la imagen a la retina Precisa: Integridad del globo ocular Mecanismos accesorios

26 Mecanismos accesorios 1. Detección del objeto en la periferia retiniana Integridad del campo visual

27 Mecanismos accesorios 2. Fijación del objeto en la fóvea: Movimiento sacádico de refijación Integridad del córtex frontal Maduración: 2m

28 Mecanismos accesorios 3. Calidad de la imagen» Nítida...Medios transparentes» Enfocada...Ausencia ametropía Integridad acomodación» Estable...Ausencia de Nistagmus Objeto en movimiento: Seguimiento....Integridad córtex parieto-occipital Maduración: 3-4m Ojo en movimiento: Reflejo vestibular...integridad cerebelo Maduración: al nacimiento

29 Proceso Visual: 2. Transformación del estímulo luminoso en señal eléctrica 3. Transmisión de la señal 4. Interpretación: Descodificación Señal eléctrica Imagen visual Asociación con otra áreas cerebrales (cognitivas, memoria

30 Exploración en edad preverbal Provocar reflejo vestibular Presente desde el nacimiento

31 Exploración en edad preverbal Observar fijación Central y estable: 1 m Simétrica Valorar distinta tolerancia a la oclusión de ambos ojos

32 Exploración en edad preverbal Provocar sacadas fijación Hipométricas hasta los 2 m

33 Exploración en edad preverbal Observar seguimiento Fino a partir de los 3-4 m

34 Exploración en edad preverbal Nistagmus Optocinético: asimetría antes de los 5m = asimetría en AV

35 Timing de la valoración visual en lactantes r.n. 1m 2m 4m 6m c/6m Integridad anatómica Reflejo rojo de fondo X X X X X X Reflejo vestibular X X X X X X Fijación X X X X X Sacadas X X X X Seguimiento X X X Nistagmus Optocinético X X X

36 Exploración de la Agudeza Visual SIEMPRE en condiciones monoculares Controlar la oclusión Simétrica Sin comprimir el globo Método mejor tolerado Gafas Parches Mano, etc

37 Exploración en edad verbal Tests de Reconocimiento: >30 meses

38 Exploración en edad verbal Tests de Interpretación: Dibujos: 2-3 años E-test: 31/2-4 años Números: 6 años Letras: 7-8 años E E

39 3.- Motilidad ocular DD estrabismo / Pseudoestrabismo Posición primaria de mirada Test de Hirschberg 15 º 30 º 45 º

40 3.- Motilidad ocular Versiones y Ducciones Desviaciones verticales Incomitancias Limitaciones a la motilidad

41 3.- Motilidad ocular Cover-test: Diagnosticar forias Identificar ojo dominante Desenmascarar la desviación máxima

42 4.- Inspección ocular Examen de delante atrás Párpados / órbita Córnea Pupilas Cristalino Retina / Nervio óptico

43 4.- Inspección ocular Examen de delante atrás Valorar normalidad Valorar simetría

44 4.- Inspección ocular Reflejo rojo de fondo Técnica Oftalmoscopio directo enfocado a pupila A 1 brazo de distancia Habitación semipenumbra Reflejo del mismo color e intensidad, sin opacidades o manchas blancas

45 4.- Inspección ocular Reflejo rojo de fondo Ausencia de reflejo: catarata Reflejo blanco: Leucocoria Catarata Coloboma Retinoblastoma

46 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Exploración: Esquiascopia Siempre bajo cicloplegia (En niños mayores, puede matizarse con test subjetivo) Ciclopléjico diferencia escasa más efectos secundarios Atropina

47 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Exploración: Revisiones: Si disminuye visión Si se descompensa la desviación Periódicamente:

48 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Tratamiento Corrección óptica: su necesidad depende de Edad Agudeza visual Magnitud de la Ametropía Síntomas Estrabismo Anisometropía

49 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Patologia secundaria 1. Ambliopía 2. Esotropia Acomodativa 3. Trastornos de Aprendizaje??

50 AMBLIOPÍA Déficit visual por falta de desarrollo Causa más frecuente de déficit visual en <6a Pronóstico en función de: Edad a la que se interrumpe el desarrollo Edad a la que se inicia el tratamiento Tiempo que transcurre entre ambas

51 Causas de Ambliopía 1. Deprivación de estímulo luminoso

52 Causas de Ambliopía 2. Deprivación de estímulo enfocado 1. Ambliopía anisometrópica 2. Ambliopía ametrópica bilateral

53 Causas de Ambliopía 3. Interacción binocular anómala: Estrabismo

54 Ambliopía Prevención Exploración sistemática de la visión y de los factores de riesgo a todas las edades Tratamiento: Corregir la causa Oclusiones

55 Esotropia Acomodativa Causa: hipermetropía no corregida Mecanismo: esfuerzo acomodación provoca exceso de convergencia Tratamiento: Corrección completa precoz: curación > 75% Si queda ángulo residual: Cirugía

56 Trastornos de aprendizaje?? No existe ninguna causa ocular o visual conocida capaz de provocar dislexia o incapacidades para el aprendizaje No se ha podido comprobar científicamente que ningún tipo de terapia visual sea eficaz en el tratamiento de la dislexia y del retraso del aprendizaje American Academy of Pediatrics American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus

57 Trastornos de aprendizaje?? Raramente la causa de un TA es SOLAMENTE ocular Ningún defecto ocular provoca la inversión de letras ó palabras!! Determinar si existe patología que pueda contribuir: - déficit visual - defectos de refracción - trastornos de acomodación - estrabismo latente

58 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Cirugía refractiva Modificar la curvatura de la córnea mediante la ablación con láser de excímer

59 DEFECTOS DE REFRACCIÓN Cirugía refractiva Modificar la curvatura de la córnea mediante la ablación con láser de excímer

60 Consideraciones en niños La ametropía varía durante el crecimiento Resultados no estables, no definitivos Estaría indicado en ametropías elevadas Riesgo de adelgazamiento corneal excesivo

61 Consideraciones en niños Se practica bajo anestesia tópica, exige colaboración para mantener la fijación y asegurar el centrado Descentramiento: aberraciones ópticas Imprescindibles cuidados postoperatorios Riesgo de complicaciones Infecciones Sequedad Movimiento del flap

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63 Exploración en edad preverbal Nistagmus Optocinético

64 Exploración en edad preverbal Nistagmus Optocinético

65 Exploración en edad preverbal Nistagmus Optocinético