Francisco Javier Castillo Orellana

Transcripción

1 Francisco Javier Castillo Orellana 1

2 ÓRGANOS DEL APARATO FONOARTICULADOR ATENDIENDO A SU FUNCIONALIDAD 1.- ÓRGANOS DE LA RESPIRACIÓN: a) Fosas nasales: Son un órgano sensorial (olfatorio) y respiratorio con una doble función: dejar pasar el aire (inspiración) y adecuar las condiciones en las que entra dicho aire afín de no dañar la estructura aéreas inferiores. También actúan como elemento resonador. b) Pulmones: Se trata de dos órganos situados en las partes laterales de la cavidad torácica, que actúan como elementos impulsores del aire para que a su paso por la laringe pueda producir la voz. c) Tráquea: Es un conducto formado por anillos cartilaginosos que empieza en la laringe y termina bifurcándose en los bronquios, cuya función principal es canalizar la corriente aérea respiratoria hasta la laringe. 2.- ÓRGANOS DE LA FONACION: a) Laringe: Es un órgano hueco formado por una serie de cartílagos unidos por ligamentos y músculos. En su conformación interna se aprecian unos repliegues móviles de naturaleza muscular que son las cuerdas vocales, a las cuales debe su función fonatoria. b) Faringe: Es un canal situado por detrás de las fosas nasales, de la boca y de la laringe, que intervienen en la función respiratoria, en la deglución y actúa como cavidad resonadora reforzando o modificando algunos sonidos armónicos de la voz, producida en la laringe contribuye de una manera importante en una de las propiedades de la voz: El timbre (propiedad de la voz que permite diferenciar las nuestra de nuestros semejantes). 3.- ÓRGANOS DE LA ARTICULACIÓN: a) Dientes: Órganos duros que se originan en el borde alveolar del maxilar. b) Bóveda palatina: Forma el techo de la cavidad bucal, y en ella se distinguen dos partes., una anterior: ósea, denominada paladar duro, y otra musculomembranosa, móvil, que constituye el paladar blando. c) Lengua: Es un órgano esencialmente musculoso, que intervienen activamente en la producción de las vocales y de un gran número de consonantes. d) Labios: Son dos repliegues musculomembranosos formados, en su mayor parte, por el músculo orbicular, cuya contracción permite determinados gestos faciales y la articulación de las consonantes labiales. 2

3 ESQUEMA DEL APARATO FONADOR Para que el lenguaje pueda desarrollarse plenamente se requiere también además de los órganos del aparato fonoarticulador y del oído como órgano principal en la recepción del lenguaje un funcionamiento de determinadas zonas del cerebro y vías nerviosas que son: 1. Las vías nerviosas motrices eferentes, encargadas de dar las órdenes necesarias para la realización de las praxias fonatorias. 2. Las áreas corticales y subcorticales motrices sensoriales que conciernen al lenguaje, almacenamiento de praxias bucofonatorias y de gnosias auditivas. 3. Las vias nerviosas aferentes sensoriales principalmente auditivas visuales y propioceptivas. ALTERACIONES EN LA ARTICULACIÓN Qué entendemos por articulación? Colocar correctamente los órganos articulatorios en posición adecuada para producir fonemas específicos. DISLALIA: Anomalías del habla más frecuentes en la edad escolar, en Educación Infantil y Primer Ciclo de Primaria se necesita una intervención temprana. Alteraciones en la articulación de los fonemas, ocasionadas por una dificultad para pronunciar de forma correcta determinados fonemas o grupos de fonemas de la lengua. 4 Tipos de DISLALIA: a) Dislalia evolutiva o fisiológica: El niño no articula o distorsiona algunos fonemas de su lengua como consecuencia de un inadecuado desarrollo del aparato fonoarticulador. Para Perelló (1990), todo los niños presentan dislalias fisiológicas durante la primera época de su vida (generalmente desaparece antes de seis años), como consecuencia del sistema nervioso. b) Dislalia Audiógena: Los niños no oyen bien la causa es un déficit auditivo. Sujetos con deficiencia auditiva. c) Dislalia orgánica o disglosia: Producidas por lesiones o mal formaciones de los órganos periféricos del habla (labios, lengua, paladar, etc.). 3

4 d) Dislalia funcional: Mal utilización de los órganos articulatorios sin que pueda advertirse causa orgánica. No usa correctamente dichos órganos a la hora de pronunciar los fonemas de su lengua. ETIOLOGÍA DE LAS DISLALIAS FUNCIONALES: - Persistencia de esquemas articulatorios infantiles. - Insuficiente control psicomotor. - Dificultades en la discriminación auditiva. - Deficiencia intelectual. - Alteraciones temporoespaciales. - Estimulación lingüística deficitaria. - Predisposición genética. - De origen psicológico. DISGLOSIA: Lesiones o mal formaciones de los órganos. Según el órgano afectado podemos hablar de los siguientes tipos: Labiales, dentales, mandibulares, linguales y palatales. 1. De origen labial: La dificultad sobre viene de la alteración de la forma, fuerza o movilidad de los labios los ejemplos más frecuentes son los siguientes: a) El labio leporino, que suele afectar al labio superior. La gravedad varía en función del grado de afectación; puede darse desde una depresión del labio como dificultad menor, hasta una hendidura que llegue hasta la nariz lo que presupone importante dificultades de articulación. La movilidad del labio inferior suele estar conservada. Los sonidos que quedan más afectados son básicamente las vocales posteriores O y U y las consonantes labiales P, B y M. El tratamiento suele ser quirúrgico. Los resultados del mismo son generalmente buenos, aunque en función de la gravedad del problema. El aspecto externo del pequeño y la cavidad articulatoria mejoran de forma sensible tras la operación, pero habitualmente esta indicado un tratamiento logopédico posterior b) El frenillo labial superior. Es una membrana situada en la cara interna del labio superior, entre este y la encía, que dependiendo de su tamaño puede reducir la movilidad del labio superior y dificultar la pronunciación de los sonidos labiales. En casos extremos, se puede observar una separación entre los dos incisivos superiores El tratamiento suele ser quirúrgico. c) La parálisis facial. Cuando es unilateral, que es lo más frecuente hay paralización de la mitad de la cara. La cara esta lista, sin arrugas; el niño no puede pestañear, y la ceja esta descendida. No es posible arrugar la frente, retener aire en la boca o silbar. La parálisis puede ser también bilateral. Afecta básicamente a los sonidos labiales. El tratamiento más frecuente es el de masaje labial y la electroterapia. 2. De origen dental: La articulación se ve afectada por anomalías en la forma y posición de los dientes. En los niños es frecuente una inadecuada colocación de los dientes, o bien 4

5 ausencias o exceso de éstos. En estos niños se observa con gran frecuencia dificultades en la pronunciación de la S. El tratamiento es, en la gran mayoría de los niños, la ortodoncia, que no suele recomendarse antes de los siete años, momento en que habitualmente salen los incisivos definitivos. El lenguaje queda, por lo general muy mejorado por el tratamiento ortodóncico, ya que el niño lleva la prótesis en los dientes se refuerza la fuerza del soplo y se aumenta la cavidad bucal para que exista resonancia, además de que la correcta situación de los dientes, labios y lengua que se suele dar como consecuencia del tratamiento, repercute muy obviamente en la adecuada expresión del lenguaje 3. De origen mandibular: Es el trastorno de la articulación que se da por la alteración de la forma de uno o ambos maxilares. Algunos ejemplos destacados son los siguientes: a) La atresia mandibular. Es un empequeñecimiento de la mandíbula. Se observa una gran desproporción entre el tamaño de la lengua y la cavidad bucal. Puede haber también un trastorno respiratorio. Son los niños con <<cara de pájaro>>. b) La progenie. La mandíbula inferior es especialmente prominente, lo que dificulta el acoplamiento de los maxilares superior e inferior. c) La disostosis maxilofacial. Es una malformación mandibular que, asociadas a otras alteraciones entre ellas, dentarias, linguales y palatales-, constituye el síndrome de Franceschetti. 4. De origen lingual: En este caso la dificultad de articulación se debe a una alteración de tipo orgánico de la lengua. Las dificultades que se observan con más frecuencias son las siguientes: a) La anquiloglosia o frenillo lingual. El frenillo lingual es una membrana que une la cara interna de la lengua con la encía del maxilar inferior. Cuando el frenillo esta muy desarrollado suele provocar una movilidad lingual inferior a lo habitual. Los sonidos más afectados son los que dependen del movimiento de la lengua hacia arriba, como L y R. Además de afectar, al lenguaje, el frenillo excesivamente desarrollado afectará a tareas como la masticación y repartición de los alimentos en el interior de la boca. El tratamiento es quirúrgico y habitualmente se lleva a cabo antes de los dos años de edad cronológica. No suele haber discrepancias ante una intervención quirúrgica, si esta claro que el frenillo lingual es excesivamente grande, pero ante una membrana algo más voluminosa de lo considerado normal y cuyas consecuencias se limite a la inadecuada articulación de los sonidos mencionados anteriormente, existe una gran controversia entre los profesionales de las distintas áreas que intervienen en la evolución del niño. En numerosos casos se ha evidenciado que una intervención rehabilitadora de tipo motor ha sido suficiente. En todo caso hay que observar al pequeño y si al intentar tocarse la nariz con la lengua, detectamos que la punta de la lengua adopta una posición en forma de V, debemos acudir al pediatra para destacar o confirmar un posible frenillo lingual e intervenir en función de las necesidades y posibilidades del niño. b) La parálisis de la lengua por lesión del nervio hipogloso. Puede afectar a uno o ambos lado de la lengua. La articulación queda claramente afectada y el pronóstico, sobre todo en la parálisis bilateral, es difícil. 5

6 c) Las malformaciones linguales. Son alteraciones en la forma de la lengua, como la macroglosia-lengua grande-, la microglosia-lengua pequeña-o la esquizoglosialengua dividida. 5. De origen palatino: La dificultad de la articulación esta generalmente causada por alteraciones orgánicas del paladar óseo y del velo del paladar. Destacaremos las siguientes: a) La fisura palatina. El paladar esta dividido en la línea media, por lo que las cavidades bucal y nasal quedan unidas. La gravedad varía en función de la zona afectada: paladar blando únicamente, paladar blando y óseo, y finalmente que la hendidura afecte también al labio. Es frecuente, en estos casos observar diferentes patologías que serán paralelamente, labio leporino, malformaciones de dientes y maxilares y oídos. Características del habla dentro de este tipo de patología: Ronquido faríngeo: una vibración sonora, parecida a la que se daría si se soplara dentro de una botella vacía, sustituye en el habla a sonidos de tipo fricativos o vibrantes (S, J, Z, F, R). Soplo nasal: al escaparse el aire por la nariz en el momento de la emisión oral debido a la unión de las cavidades oral y nasal-, se distorsiona todos los fonemas, excepto los nasales. Golpe de glotis: se produce cuando las consonantes oclusivas se articulan en la zona glótica o base de la lengua en lugar de en la zona bucal. El tratamiento inicial es quirúrgico. Los resultados generalmente son satisfactorios. La edad más adecuada esta situada, según la mayoría de los autores antes del inicio del habla. Posteriormente a la intervención, se ha de iniciar una terapia de tipo logopédico para que el niño mejore la respiración y la pronunciación. El paladar ojival. La excesiva altura de la bóveda palatina indica dificultosa respiración nasal con probable existencia de adenoides excesivamente desarrollados. El niño suele respirar por la boca, con la siguiente deformación de la estructura ósea del paladar. Puntualmente, la utilización continuada del chupete en edades avanzadas o la succión constante del pulgar pueden producir también este tipo deformación. Tanto la ortodoncia como la extracción de los adenoides en una edad temprana, ambas por indicación de un especialista del ámbito médico, ayudan a impedir la deformación del paladar. En cuanto a la expresión oral los sonidos preferentemente cuando existe un paladar ojival son T, D y L. DISARTRIA Y ANARTRIA El tratamiento de la disglosias es variado; en muchos casos se requiere, como hemos indicados, tratamiento quirúrgico (plástico y reconstructivo), protesico y audiológico, dependiendo del trastorno y de su gravedad. La intervención logopédica suele estar indicada en la mayoría de los casos. En numerosas ocasiones también es aconsejable una orientación psicológica al niño y a su familia. DISARTRIA: Alteración de la articulación propias de lesiones en el SNC. Enfermedades de los nervios o de los músculos de la lengua, faringe y laringe, responsables del habla. 6

7 Los deficientes motóricos dificultad para mover sus órganos bucales al realizar cualquier actividad (succionar, soplar ). ANARTRIA: Caso más extremo y grave de la Disartria. Imposibilitados para articular correctamente los fonemas de las palabras por una insuficiencia neuromuscular. En función de las lesiones producidas en el SNC podemos diferencial distintos tipos de disartrias. En todas ellas se constatan afectaciones motrices y lingüísticas diversas. Disartria flácida: esta localizada en la neurona motriz inferior, observandose en los sujetos que la manifiestan alteraciones en la fonación, la resonancia y la prosodia. Disartria espástica: localizada en la neurona motriz superior, produce los sujetos alteraciones en la prosodia y la articulación. Disartria atáxica: localizada en el cerebelo, desencadena en los sujetos disfunciones en la fonación, la prosodia y la articulación. Disartria hipocinética: la afectación se sitúa en el sistema extrapiramidal. Los sujetos que la manifiestan presentan alteraciones en la fonación y la prosodia. Disartria hipercinética: esta localizada en el sistema extrapiramidal los sujetos que presentan este trastorno manifiestan alteraciones lingüística en la fonación, la resonancia, la prosodia y la articulación. DISARTRIA D. Flácida D. Espástica D. Atáxica Cerebelo D. Hipocinética Extrapiramidal D. Hipercinética Extrapiramidal SISTEMA AFECTADO Segunda neurona del sistema motriz. Primera neurona del sistema motriz. CARACTERISTICAS PRINCIPALES Hipernasalidad, tono monótono inspiración audible Imprecisión de consonantes, tono bajo y monótono, voz ronca, emisión forzada, reducción del énfasis. Imprecisión de consonantes, énfasis excesivo, alteración articulatoria irregular, distorsión de vocales, voz ronca, tono monótono, prolongación de fonemas. Tono monótono, imprecisión de consonantes, voz ronca, silencios inadecuados, vocalizaciones rápidas e intermitentes. Imprecisión de consonantes, distorsión de vocales, voz ronca, silencios inapropiados, gran variación en la intensidad, prolongación de los fonemas, emisión con esfuerzo, alteración del énfasis, fluencia variable. Clasificación de la Disartrias. El tratamiento es multidisciplinar, es decir, integra a diferentes especialistas que trabajan distintos aspectos de la patología, como control postural, respiración y praxias bucolinguales, fonación, articulación y prosodia, en el caso del logopeda, si bien hay que incidir también en la alimentación y, a menudo, en el babeo. Es posible que en algún caso la intervención logopédica requiera la enseñanza del acceso a los métodos de comunicación no verbal al niño. 7

8 SINTOMATOLOGÍA DE LA DISLALIA FUNCIONAL 1. SINTOMATOLOGÍA EN LA ARTICULACIÓN. a) Sustitución: Ante la dificultad de articular un sonido determinado, el niño lo sustituye por otro cuya producción le resulta más fácil y asequible. Con frecuencia la /r/ es cambiada por /g/ o /d/ diciendo cada, cago y datón en lugar de cara, carro y ratón. La /k/ suele ser reemplazada por /t/, expresando tama por cama. En otras ocasiones, la falta de control de la lengua, lleva al niño a cambiar el punto de articulación o la forma de salida del aire fonador y así obtiene una articulación distinta de la que quiere imitar. De esta forma puede sustituir la /d/ por la /l/, al permitir una salida lateral del aire, diciendo tolo en lugar de todo o pronunciar la /s/ de forma interdental, emitiendo en su lugar /z/ y así dirá caza por casa. b) Omisión: Este tipo de error consiste en la omisión del fonema o sílaba que el sujeto no sabe pronunciar. Es una de las características del retraso del lenguaje ( ato, oche ). Lo más frecuente es omitir el fonema cuando esta en situación implosiva, cerrando sílaba; cuato, pueto (cuarto, puerto) y es muy frecuente en las sinfones: pato, fesa (plato, fresa). c) Inserción o adición: Consiste en introducir, al articular una palabra, un sonido vocálico inexistente en dicha palabra, que le sirve de muletilla para intentar salvar la dificultad que le presenta su producción. palato por plato. d) Distorsión: En lugar del sonido correcto, el niño emite otro sonido que no pertenece al sistema fonético de la lengua. Las distorsiones suelen deberse a movimientos anómalos de algún órgano bucofonático (un ejemplo bien conocido sería el de la pronunciación de la R afrancesada). No sustituye fonemas. e) Inversión: Este error surge cuando el sujeto cambia el orden de los sonidos de una palabra durante su articulación. Por ejemplo: cocholate por chocolate, tonicias por noticias. 2. SINTOMATOLOGÍA EN LA PERSONALIDAD. En la interacción entre lenguaje y la personalidad del niño, los trastornos durante la evolución influirán en el desarrollo de la personalidad y en su socialización. El niño tiene conciencia de que habla mal, porque se lo hacen saber los que le rodean o porque no le entienden lo que quiere expresar, bloqueandose su comunicación. En ocasiones el niño se muestra tímido, retraído y poco sociable, evitando relacionarse con los demás. En otras la frustración que siente se manifiesta en agresividad hacia los demás. Esto va generando una inseguridad creciente y falta de confianza en si mismo y en sus habilidades. 3. SINTOMATOLOGÍA EN EL PROCESO ESCOLAR. Sus defectos de articulación al iniciar su escolaridad influirán negativamente. En la etapa de Educación Infantil se aprecia menos la diferencia del habla del niño con la de sus compañeros, así ni el niño que presenta un retraso en el lenguaje y los demás tomaran conciencia del hecho. Afecta más en edad temprana, cuando las deformaciones articulatorias están generalizadas, que el lenguaje se convierte en una jerga menteligible que le impide comunicarse y hacerse entender por los demás, creándole ya desde el inicio un grave problema. En la Educación Primaria si mantiene los problemas le ocasionara gran dificultad en el proceso de aprendizaje como en su socialización con los demás. Esto le puede llevar a problemas 8

9 de lecto-escritura, debido a las alteraciones del lenguaje hablado y el escrito, como son las dificultades de percepción y discriminación auditiva. Rendimiento escolar disminuiría y quedaría por debajo con respecto a su capacidad. También le ocasionaría situaciones de inhibición y de aislamiento, bloqueandose su socialización e integración en el grupo. Esto puede desencadenar un rechazo a todo el proceso escolar, unas repercusiones negativas para su futuro. Es necesaria su corrección antes de que se hagan sentir sus efectos en el ámbito. ETIOLOGÍA DE LA DISLALIA FUNCIONAL. Lo podemos clasificar en tres grupos: Funcionales, psicológicos y ambientales. 1. CAUSAS FUNCIONALES: Cuando hay una alteración, la expresión hablada puede deformarse inicialmente y fijar unos esquemas articulatorios incorrectos que determina un habla defectuosa. Estas causas funcionales pueden centrarse en las siguientes: 1.1- Escasa habilidad motora. El desarrollo del lenguaje esta ligado a las funciones de desarrollo del movimiento de la motricidad fina, que entra en la articulación del lenguaje. Hay una relación directa entre el retraso motor, que se manifiesta en falta de agilidad y coordinación de los movimientos de lengua y labios y retraso del lenguaje en los defectos de pronunciación. La mayoría de los niños que sufren esta alteración, tienen torpeza en los movimientos de los órganos de la articulación, que les impide una correcta imitación de los sonidos Falta de comprensión y discriminación auditiva. Produce una incapacidad para diferenciar unos sonidos de otros y por tanto para llevar a cabo una imitación correcta. El niño oye bien, pero analiza e integra mal los sonidos que oye, dando lugar a una confusión entre los mismos. Esta imitación puede dar lugar a la aparición de una dislalia, con fallos en la correcta imitación de los sonidos, que son reproducidos según la interpretación que de ellos hace el niño. Para Guixà la dislalia, en muchos casos, es consecuencia de problemas en la comprensión auditiva. Investigaciones llevadas a cabo por Arnold, Loikine, Poray y Kaschitz encuentran la dislalia en sujetos con pobre musicalidad, lo que prueba su relación con la educación del oído Falta de control de la función respiratoria. Por la relación que tiene la función respiratoria con la fonación y la articulación del lenguaje, las dificultades, malos hábitos o falta de control de otra función pueden alterar el habla, con deformaciones o distorsiones en los sonidos, por una salida anómala del aire fonador Tensión muscular. Trasmite rigidez a los órganos ora-faciales, impidiendo una pronunciación ágil y fluida. Los términos emocionales que vive el sujeto se convierten en tensiones musculares que pueden dificultar la articulación. 9

10 2. CAUSAS PSICOLÓGICAS. Los problemas afectivos influirán negativamente sobre el desarrollo del lenguaje. Esta problemática personal puede ser un retraso evolutivo en cualquiera de los factores funcionales descritos, incidiendo entonces de una forma más significativa sobre su lengua. Una falta de cariño o una sobreprotección, un problema de celos, una inadaptación familiar o cualquier perturbación psicoafectiva en la infancia retarda la normal evolución del lenguaje que queda fijado en etapas anteriores a su edad cronológica, e incluso sufre regresiones con la aparición de estos factores negativos. En algunas cosas puede llega a perder el deseo y la necesidad de comunicarse, que es un elemento esencial para el desarrollo del lenguaje. 3. CAUSAS AMBIENTALES. El ambiente es un factor de gran importancia en la evolución del niño, que junto con los elementos o capacidades personales, irán determinando su desarrollo madurativo. En muchas ocasiones las perturbaciones psicoafectivas del niño están motivadas por ambientes poco favorables. Las actitudes negativas que tienen las familias y no favorecen el desarrollo del niño, pueden ir desde la superprotección exagerada que impiden su evolución adecuada y desarrollo del lenguaje, creando una madurez, hasta el rechazo, expresado de una u otra forma, percibido por el niño, que bloquea su equilibrio emocional y su desarrollo. Otros factures son la desunión, tensión y desequilibrio familiar, con experiencias traumatizantes para el niño, vividas en el seno de la familia, afectaran a la personalidad y se manifestaran en alteraciones del lenguaje. También la carencia afectiva, por ausencia o falta de los padres, puede predisponer a la aparición de problemas del habla. Otro importante es el nivel cultural en el que se desenvuelve el niño y la correcta expresión hablada que tenga la familia. A veces en el ambiente familiar, por bajo nivel cultural o por defectos articulatorios no corregidos, se habla de manera deformada e improcedente, proporcionando así unos modelos inadecuados y manteniéndole el refuerzo de una expresión defectuosa. DIAGNÓSTICO Para detectar estas causas es necesario realizar una evolución completa, que abarque el estudio de toda la situación del niño, para enfocar el tratamiento según los resultados del mismo. 1.ANAMNESIS La anamnesis o historial, personal como familiar, primer paso en todo diagnóstico. En cuanto al aspecto más técnico, la entrevista puede ser de tres tipos distintos: 1.- Libre: si el entrevistador no interviene, dejando que sean los entrevistados quienes expliquen, prácticamente sin interrupciones y a su manera, el problema que les preocupa. 2.- Semidirigida: el entrevistador es el que relata el problema y el entrevistador interviene preguntando datos que precisa, pero que parece difícil que surjan de forma espontánea o bien, si el entrevistado se bloquea o angustia excesivamente, para ayudarle a seguir y tranquilizarle con sugerencias o pautas que le permitan continuar 10

11 la entrevista. Este tipo de entrevista puede ser muy útil en situaciones de entorno escolar. 3.- Dirigida: el entrevistador pregunta de forma ordenada aquellos datos que desea conocer. La anamnesis ha de contener la siguiente información: 1.- Información General. a) Datos de identificación del niño por el que se consulta, fecha de la entrevista, personas entrevistadas y nombre del entrevistador. b) Constelación familiar: se han de indicar todas las personas que conviven en el domicilio familiar, sus edades y sexo, así como si han existido abortos, muertes o separaciones, otros hijos de la pareja parental habidos en otras relaciones, etc. Es importante destacar, dentro de esta constelación, al niño que nos ocupa. c) Motivo exacto de la entrevista: se ha de especificar el problema e indagar si hay otros aspectos del niño que preocupan a la familia para intentar detectar posibles conexiones o influencias, si es el caso. d) Antecedentes familiares: se ha de intentar detectar si otros familiares han tenido dificultades parecidas, lo que no es infrecuente en patologías del habla. 2.- Aspectos orgánicos. a) Embarazo y parto: si fue o no un niño deseado; si hubo preferencia del sexo; si nació a término; cómo vivió la madre el embarazo; si hubo perdidas o excesivos vómitos; características del parto. b) Lactancia: si fue natural o artificial, durante cuánto tiempo y por qué; época y características de los cambios de alimentación. c) Enfermedades, operaciones y accidentes del niño antes del momento de la entrevista, con sus características y evolución. Se ha de prestar especial atención a aquellos aspectos que estén relacionados con los órganos sensoriales, bucofonatorios y neuropsicológicos, así como al hecho de cómo se vivieron emocionalmente por parte del niño y la familia estas situaciones difíciles. 3.- Aspectos cognitivos. Se recogerán informaciones relativas a la evolución desde el punto de vista comunicativo, a cómo capta la información que le llega del entorno y a cómo ésta interacciona con él. a) Evolución psicomotriz: cuándo sostuvo la cabeza y tronco; cuándo gateó y anduvo; con qué mano alcanzó los objetos. b) Evolución del lenguaje; cuándo hizo las primeras sonrisas; cuándo pronunció las primeras sílabas y palabras; cómo eran las primeras frases; inteligibilidad en la articulación para personas de su entorno y para otras no habituadas al habla del niño; características generales de su lenguaje; conversador o callado. Se especificarán las dificultades que observan los padres. c) Estructuración del juego y dibujo: si es o no adecuado a su edad; si ha ido cambiando a lo largo de las diferentes etapas evolutivas; se puede entretener solo o precisa de alguien al lado. Se indicará la intensidad de la actividad lúdica; si prefiere juego movidos y en grupo o más tranquilos; si le gusta salir de casa o no, etc. 11

12 d) Historia escolar del niño; cuándo comenzó la escolaridad; cuánto tiempo estaba fuera de casa; actitud ante el inicio de la guardería o escuela y actitud actual; cambios o no a su nivel escolar; evolución en el aprendizaje de la lecto-escritura. 4.- Aspectos afectivos-emocionales. Se recogerán informaciones relativas a cómo vive y reacciona frente a las situaciones que se producen a su alrededor. a) Primeras relaciones: es conveniente saber quién cuidaba al niño en las primeras etapas y si lo cuidaba alguien más que la madre; cómo interaccionaba con las personas de su entorno y las ajenas a él; capacidad para diferenciar situaciones nuevas, etc. b) Alimentación: cómo reaccionó a los cambios de alimentación; si le fue fácil adaptarse; si necesitó un largo período de adaptación ante cualquier cambio n no los notó, etc. c) Sueño: evolución del sueño en el niño; frecuencia de pesadillas o terrores nocturnos; adaptación al horario sugerido por los padres; si hay o no rituales al ir a dormir; si hay miedo a ir solo a la cama, etc. d) Control de esfínteres: si hay o no emisión involuntaria de orina e incontinencia de materia fecal, es decir, enuresis o encopresis (si no controla, hay que especificar si de día o de noche); cuándo controló. e) Relaciones en el ámbito familiar, escolar y social en general: conviene saber si la actitud del niño es similar en los diferentes entornos donde se mueve; si tiene capacidad o no para relacionarse con otros niños; si le es fácil o no hacer amigos; si es aceptado en el grupo escolar dentro y fuera del aula; si tiene tendencia al liderazgo o prefiere adaptarse; cuál es su capacidad para escuchar y esperas. f) Características del niño de especial relevancia. 2.- ARTICULACIÓN. Es necesario llevar a cabo un examen completo y sistemático de todas las articulaciones, para que no se pase desapercibida ninguna forma de dislalia. Para ello será necesario analizar la pronunciación del niño tanto en el leguaje repetido, como en el dirigido y en el espontáneo, ya que con frecuencia varían sus dificultades de articulación de uno a otro Lenguaje dirigido (producción verbal provocada). Se le señala o presentan al niño objeto, dibujos o escenas que a denominar, describir o narrar, dirigiéndole así a pronunciar los fonemas / sinfones a observar Lenguaje repetido (imitación provocada). El niño debe repetir los fonemas, diptongos, sílabas y sinfones de las palabras en distintas posiciones (inicial, media y final), después del que evaluador los haya pronunciado previamente Lenguaje conversacional (producción verbal espontánea) se invita al niño a que nos narre un cuento o nos hable aspectos de su vida cotidiana para observar su lenguaje espontáneo habitual. 3.- MOTRICIDAD. 12

13 Relación que existe entre el movimiento y el habla, se detecta en muchos casos cómo un retraso motor que desencadene o favorezca la aparición de una dislaia funcional, siendo por tanto un dato clave a analizar en la valoración diagnóstica. El aspecto que más altera al habla es la torpeza en los movimientos de los órganos de la articulación, que es la única zona en la que presenta falta de agilidad y de coordinación. En ocasiones este retraso motor está generalizado, afecto más a la zona bucal y por ello es necesario valorar la situación del niño en ambos aspectos Motricidad general. Se pueden aplicar distintas escalas, siendo una de las más utilizadas la de Ozeretzky, que permite conocer el nivel general del desarrollo motor del niño y analizar los componentes o aspectos de la motricidad, como son: la coordinación estática, la coordinación dinámica de las manos, la coordinación dinámica general, la rapidez de movimientos, los movimientos simultáneos y las sincinesias. Escala aplicada en edades de cuatro a quince años. Los resultados darán la edad motora global del niño, que debe coincidir con su edad cronológica, y los aspectos en que su desarrollo es más deficitario, siendo conveniente comenzar las exploración por las pruebas correspondientes a la edad inmediata inferior a la del sujeto. La edad motora del niño será la correspondiente a aquel grupo cuyas pruebas, por término medio, haya superado. Escala de Ozeretzky. (falta de cinco años hasta 12 años) 4 años. I.- Coordinación estática. Mantenerse de pie durante quince segundos con los ojos cerrados, las manos en la costura del pantalón, los pies el uno delante del otro, en línea recta, la punta del pié izquierdo tocando el talón derecho. Valoración: La prueba no se realiza con éxito cuando hay balanceo o desplazamiento del cuerpo. Una repetición está permitida. II.- Coordinación dinámica de las manos. Con los ojos cerrados, tocarse la punta de la nariz alternativamente con el índice de la mano derecha y con el de la izquierda. Valoración: La prueba no se realiza con éxito cuando el niño se toca otro lugar o se toca otro lugar antes de alcanzar la punta de la nariz. Tres repeticiones están permitidas para cada mano (sobre tres ensayos dos deben ser positivos). III. Coordinación dinámica general. Saltar, levantando del suelo ligeramente encorvadas las dos piernas simultáneamente. No hay que tener en cuenta la altura del salto. 13

14 Valoración: El resultado es negativo si el niño es incapaz de levantar al mismo tiempo los dos pies; si cae sobre los talones y no sobre las puntas; si hace menos de siete u ocho saltos en el intervalo de cinco segundos. Una repetición está autorizada. IV. Rapidez de movimientos. Con el máximo de rapidez, colocar unas piezas en una caja. La prueba debe ser ejecutada con la mano derecha por los diestros y con la izquierda por los zurdos. Una caja de cartón de l5 por l5 cm. se coloca delante del niño a una distancia de la mitad de su brazo. Veinte piezas de 2 cm. de diámetro se alinean entre el niño y la caja, paralelamente al lado de ésta y a una distancia de 5 cm. A una señal dada, el niño debe colocar, una a una, las piezas en la caja, con la máxima rapidez. El niño puede coger las piezas de donde sea y ponerlas sin orden en la caja, pero debe colocarlas y no echarlas. La duración de la prueba es de 20 segundos para piezas. Valoración: No se realiza con éxito si todas las piezas no están en la caja. Están autorizadas dos repeticiones. V.- Movimientos simultáneos. Con los brazos extendidos horizontalmente, describir con el índice de las dos manos circunferencias en el especio. El tamaño de las circunferencias puede escogerlo el niño pero debe ser igual en los dos lados. El brazo derecho describirá circunferencias en el sentido de las agujas del reloj; el izquierdo en sentido inverso. La duración es de veinte segundos. Valoración: El resultado es negativo si las circunferencias son descritas en el mismo sentido; si las circunferencias son irregulares o más pequeñas de un lado que de otro. Pueden hacerse tres repeticiones. VI. Sincinesias. El examinador tiende la mano al niño rogándole que se la coja y la apriete con fuerza con la mano derecha y después con las dos manos. Mientras el niño aprieta, se tiene que observar si hace trabajar otros grupos musculares (por ejemplo cerrar la otra mano, contraer la cara, arrugar la frente, abrir la boca, apretar los labios). Valoración: La prueba no se realiza con éxito si el niño hace movimientos superfluos. Niños-Cogiendo carrerilla de un metro subirse con un salto encima de una silla de 35 a 40 cm. de altura. El examinador sujeta el respaldo de la silla. Cuando el niño está sobre la silla, no puede bajar sin autorización y debe mantener el equilibrio. Valoración: La prueba no es válida si el niño pierde el equilibrio y baja inmediatamente de la silla; cuando para conservar el equilibrio se balancea sobre la silla o se agarra al respaldo; cuando salta a la silla sobre sus talones en lugar de hacerlo sobre las puntas de sus pies. Están autorizadas tres repeticiones. Niñas:- Pedir a la niña que salte echando las piernas hacia atrás y toque ambos talones con las manos durante el salto. Valoración: La prueba no se ha realizado con éxito cuando la niña no se ha tocado los dos talones. Están permitidas tres repeticiones. 14

15 13-14 años. I.- Coordinación estática. A) Niños.- Con los ojos abiertos, mantenerse diez segundos sobre la punta del pie derecho, después diez segundos sobre la del pie izquierdo. Valoración: La prueba no es exitosa cuando el niño deja caer la pierna demasiado pronto, cuando pierde el equilibrio, aleja las manos de los muslos o se eleva sobre las puntas de los pies. La prueba se valora con un punto cuando ha sido realizada bien con las dos piernas y con medio cuando sólo fue con una. Están autorizadas dos repeticiones para cada pierna. B) Niñas.- Con los ojos abiertos mantenerse durante diez segundos sobre la punta de uno de los pies. La niña se pone sobre la punta del pie derecho, flexiona la pierna izquierda en ángulo recto a nivel de la rodilla; el muslo izquierdo paralelo al derecho, ligeramente inclinados los brazos reposando sobre los muslos. Después de un reposo de treinta segundos repetir el ejercicio con la otra pierna. Valoración: El resultado no es positivo cuando la niña, después de tres avisos sucesivos, baja la pierna que debe tener levantada, toca una vez el suelo, cuando se desplaza de su lugar inicial, aleja los brazos de los muslos o toca el suelo con los talones. La prueba se valora con un punto cuando ha sido realizada con éxito por las dos piernas y con medio cuando ha sido realizada por una sola pierna. Están autorizadas dos repeticiones. II.- Coordinación dinámica de las manos. a) Niños.- El niño sentado a la mesa, debe flexionar ligeramente el brazo derecho a nivel del codo, poner la palma de la mano hacia lo alto y extender el índice. Se le pone sobre este dedo una regla de 40 cm. de longitud; el niño inicialmente sujeta la regla con la mano izquierda. A una señal dada, debe retirar la mano izquierda y mantener la regla en equilibrio sobre el índice derecho. Puede balancear la mano, flexionar el tronco hacia atrás o lateralmente pero no puede levantarse de la silla. Valoración: El resultado no es válido si el niño no ha podido mantener la regla en equilibrio durante el tiempo fijado o si se ha levantado de la silla. Están autorizadas tres repeticiones para cada mano. La prueba se valora con un punto cuando ha sido realizada por las dos manos y con medio por una sola mano. b) Niñas.- La niña pone el extremo del pulgar derecho sobre la punta del índice izquierdo, y el extremo del pulgar izquierdo sobre el del índice derecho. A una señal dada, el índice derecho se separa del pulgar izquierdo y describe una circunferencia alrededor del índice izquierdo para juntarse de nuevo con el pulgar izquierdo; el índice izquierdo no abandona el pulgar derecho. A continuación, el índice izquierdo deja el pulgar derecho y describe una circunferencia para juntarse de nuevo con el pulgar derecho, manteniendo el índice derecho sobre el pulgar izquierdo, y así sucesivamente durante diez segundos con el máximo de rapidez. Después ejecutar el mismo ejercicio con los ojos cerrados durante diez segundos. Valoración: La prueba no se ha realizado con éxito si los movimientos no se han ejecutado según las indicaciones; si la niña describe menos de diez círculos en diez segundos y si no ha podido ejecutar la prueba con los ojos cerrados. Están autorizadas tres repeticiones. 15

16 III.- IV.- Coordinación dinámica general. Rapidez de movimientos. El niño esta sentado a la mesa. Se fija delante de él con chinchetas, una hoja de papel sin rayar. Tiene en la mano derecha, colocada libremente sobre la mesa y el brazo apoyado ligeramente sobre el codo, un lápiz sin punta fina. A una señal dada, con el máximo de rapidez, debe golpear con el lápiz sobre el papel haciendo únicamente movimientos de puño. Puede colocar los puntos donde quiera, pero no unos encima de otros. Duración de la prueba: l5 segundos. Después de un reposo de un minuto, repetir el ejercicio con la mano izquierda. Valoración: El resultado no es positivo cuando, en el tiempo fijado, los niños han hecho menos de cien puntos con la mano derecha (menos de 90 para las niñas) y menos de ochenta y cinco con la mano izquierda (menos de 75 para las niñas). A la inversa para los zurdos. La prueba se valora con un punto cuando ha sido realizada por las dos manos y con medio cuando se ha conseguido con una sola mano. V.- Movimientos simultáneos. El niño está sentado ante una mesa. Se coloca a su izquierda una caja de cartón y al lado de ésta, 20 monedas o fichas de dos cm. de diámetro; a su derecha se coloca una caja de cerillas vacía y al lado de la caja, 20 cerillas. A una señal dada el niño coloca simultáneamente con la mano derecha y con la izquierda, una cerilla y una moneda en sus cajas correspondientes y así seguido durante diez segundos. Valoración: La prueba no se ha realizado con éxito si en las cajas, el número de cerillas no es igual al número de piezas o si hay menos de diez cerillas y de diez piezas en cada caja. La manera de colocar los objetos en las cajas no tiene importancia. Están permitidas dos repeticiones. VI.- Sincinesias. Cerrar alternativamente el ojo derecho y el ojo izquierdo. En 10 segundos, cada ojo debe haber sido cerrado al menos cinco veces. Valoración: El resultado no es válido si los ojos de cierran al mismo tiempo, si existen movimientos asociados superfluos, o si cada ojo ha sido cerrado menos de cinco veces en el tiempo fijado Ritmo. El ritmo, es una cualidad propia del lenguaje, ayuda a la hora de fijar y automatizar los esquemas posturales de la correcta articulación, una vez que ésta se logra omitir. El ritmo flexibiliza el movimiento facilitando su interiorización. Por ello, al trabajar la nueva articulación conseguida, vamos a encontrar en el apoyo del ritmo una valiosa ayuda que la facilite. De aquí la necesidad de valorar inicialmente la capacidad que tiene el niño para una expresión rítmica sencilla. 1.- Inicialmente se le puede marcar un ritmo determinado, pidiéndole que él lo siga a la vez que el reeducador, para dejar que luego lo continúe solo y observar si se mantiene correctamente en el mismo. 16

17 2.- Repetir la prueba marcándole un ritmo más rápido y terminada ésta, hacerlo de nuevo con un ritmo más lento que el inicial. 3.- Reproducir de las estructuras rítmicas realizadas por el reeducador, siguiendo las propuestas en la prueba de ritmo de Mira Stambak. Inicialmente se hará un ensayo si el niño ha captado bien la diferencia entre tiempos breves y largos. Si los reproduce bien, se pasa a al realización de la prueba. En caso contrario hay que volver al aprendizaje hasta lograr el éxito del ensayo. Una vez iniciada la prueba el niño escuche bien hasta el final cada estructura, antes de intentar reproducirla. Si fracasa, se hace un nuevo ensayo, haciéndosela escuchar de nuevo previamente. Se da por terminada la prueba después de cuatro estructuras fracasadas en los dos ensayos. Interesa conocer, a través de esta prueba, si supera el nivel que corresponde a su edad. 3.3 Motricidad buco-facial La agilidad, rapidez y coordinación en los movimientos de lengua y labios sera un factor fundamental para facilitar el habla y su valoración un dato clave en la elaboración del diagnostico. Sentado el examinador junto al niño ante el espejo, le pedirá que vaya repitiendo los movimientos que se le van proponiendo, realizándolos al ritmo que se le va marcando. De cada ejercicio o movimiento propuesto se hará una triple valoración: 1.- Observar si puede realizar dicho movimiento. De ser negativo, no se podrá pasar a las siguientes valoraciones. 2.- Valorar la agilidad y control del movimiento y del órgano que e interviene, ya sea lengua o labios. Se le pedirá que lo realice al ritmo que se le vaya marcando, alternando lento, rápido y paro repentino. 3.- Conocer si tiene independencia para realizar los movimientos propuestos. Cuando esta no exista aparecen las sincinesias o movimientos asociados innecesarios, en los que tiene que apoyarse para realizar el propuesto, como son movimientos de cabeza, balanceos, parpadeos de ojos, etc.. evaluación. Con la observación de estos tres aspectos se realizaran los ejercicios básicos de Ejercicios de lengua: 1.- Sacar la lengua lo máximo posible, pidiéndole que intente con la lengua mojarse la barbilla y volverla dentro, según los ritmos propuestos. Si es incapaz se sacar minimamente la lengua, hay que levantársela con el depresor para observar si existe frenillo que se lo impida. 2.- Labios relajados y sin abrirlos, que saque entre ellos la punta de la lengua en movimientos rápidos y pequeños. Este ejercicio trata de valorar la capacidad de realizar movimientos pequeños y rápidos con el ápice de la lengua. 3.- Con la boca abierta, como si fuera a decir la a, llevar la punta de la lengua a una y otra comisura de los labios (de lado a lado), según el ritmo marcado, en un movimiento continuado. 4.- Con la boca abierta, sin mover los labios ni la mandíbula, toque con la punta de la lengua, sin sujetarla con los dientes, el centro del labio inferior y del superior. Este movimiento es de los 17

18 más difíciles. El niño tratara de ayudarse con los labios, dientes o cerrando la boca, para alcanzar con el ápice de la lengua el labio superior, lo que indica que no puede realizar el movimiento de elevación. También en este caso hay que observar si se da la presencia de frenillo bajo la lengua que se lo impida. 5.- Boca abierta de la a, hacer movimientos de giro con la punta de la lengua sobre los labios, marcándole la lentitud o rapidez del mismo de forma variable, realizara el cambio de sentido cuando se le indique. Exige buena coordinación y con frecuencia sucede que al llegar a una comisura de los labios no son capaces de continuar el movimiento circular. Ejercicios de labios: Dos tipos de problemas: en unas ocasiones es la tensión muscular localizada en esta zona la que crea una rigidez labial que impide la apertura adecuada de la boca, dando como resultado un habla oscura o poco inteligible. En otros casos es la falta de movilidad de los labios, dándose a veces esta bloqueo por ambos factores, actuando a la vez sobre los labios. Será, por tanto, necesario hacer una valoración de ambos aspectos, a) Relajación labial Se realizara un ejercicio de contraste que facilita la distensión de la zona que se quiere constatar o trabajar. Cierre la boca, presionando con fuerza los labios y dientes, para pasar a aflojarlos y dejarlos relajados. El examinador, llevara a cabo movimientos laterales del labio inferior del niño y con las manos le hará abucinar los labios, si se da resistencia o rigidez en esta zona. Previamente el examinador habrá realizado el mismo ejercicio sobre sus propios labios, para que el niño observe el mecanismo de la prueba que vamos a realizar. b) Movilidad labial 1.- Boca cerrada, abucine los labios proyectandolos hacia adelante como si fuera a dar un beso y a continuación los estire sin separarlos, imitando la sonrisa, de forma muy marcada y siguiendo el ritmo propuesto. 2.- Morder el labio inferior con los incisivos superiores y a la inversa. 3.- Inflar las mejillas y hacerlas desinflar con una explosión de labios al presionarle sobre las misma. Se valorara el control de las mejillas y los labios. 4.- Repetir una a una por imitación la emisión de las cinco vocales, para observar la movilidad de los labios en el seguimiento de las distintas posturas labiales que requiere cada una. 5.- Realizar sonidos producidos por los labios, como zumbidos, chasquidos, silbatos y vibración 4 DISCRIMINACIÓN AUDITIVA Hacer una valoración de la capacidad perceptivo-auditiva referida al reconocimiento y diferenciación de sonidos ambientales, de articulaciones y de palabras. 4.1 Discriminación de sonidos ambientales 18

19 Se darán al niño pares de sonidos ambientales que ofrezcan semejanza entre si para que sean identificados y diferenciados solo por la audición. El niño estará de espaldas al examinador, para que no pueda ver lo que este realiza y lo tenga que reconocer a través del oído. Los sonidos que se produzcan es necesario que sean familiares para el niño, siendo la consecuencia de acciones que él mismo realice habitualmente y que por tanto tenga motivos para reconocerlos si tiene una percepción auditiva adecuada. 1.- Se rasgara una hoja de periódico grande y dejando un intervalo se arrugara una hoja de papel de seda hasta hacer con ella una pelota. El sonido del rasgado y del crujido del papel que se producen en ambas acciones deben de llevar al niño a identificarlas, ya que él las habrá realizado en muchas ocasiones. Recogido el material utilizado, se pide al niño que se vuelva e indique las acciones que se han llevado a cabo. 2.- Situado de espalda, se dará vueltas con una cucharilla situada dentro de un vaso y se jugara con varias monedas batiendolas en la mano. Deberá reconocer por el sonido las acciones realizadas. 3.- Finalmente, se llamara con los nudillos en la puerta o sobre la mesa y después se pataleara sobre el suelo y si tiene una discriminación auditiva correcta, tiene que reconocerlas. 4.2 Discriminación de articulaciones Vamos a conocer la capacidad que tiene el niño para diferenciar sonidos semejantes y para la identificación de los sonidos que se propongan, dentro de las palabras. 1.- Sean repetirán articulaciones que tienen el mismo modo y el mismo punto de articulación, con la única diferencia de que una es sorda, es decir, se realiza sin vibración de las cuerdas vocales, y la otra es sonora por ir acompañada de esta vibración. Se darán estos sonidos en forma de silabas seguidos de la misma vocal. Los pares propuestos con mayor semejanza son los siguientes: pe - oclusiva, bilabial, sorda be - oclusiva, bilabial, sonora te - oclusiva, dental, sorda de - oclusiva, dental, sonora que - oclusiva, velar, sorda gue - oclusiva, velar, sonora El niño puede estar de frente, pero el examinador puede poner un papel delante de su boca para que no lo vea el pequeño, pues aunque ambos sonidos tienen el mismo punto de articulación se pone mas fuerza en la realización de los sordos, y esto le supondría una apoyo visual para su reconocimiento. 2.- Se emitirá un sonido aislado, p.ej. /s/ indicando al niño que en las palabras que le vamos a proponer puede aparecer con las distintas vocales, en la forma sa, se, si, so, su se le dirá que este sonido no esta en todas las palabras que se van a proponer. Debe estar atento si está o no en cada una de ellas. Hacer este muestreo con los sonidos que suelen crear mas confusión para su identificación, como son: /s/,/z/,/d/,/r/, y en el examen de la articulación eran sustituidos por otros, 19