Cómo prepararse en el laboratorio de microbiología? TM Mario Vidal C. Dirección Calidad Hospital Clínico Universidad de Chile

Transcripción

1 Acreditación de laboratorios clínicos: Cómo prepararse en el laboratorio de microbiología? TM Mario Vidal C. Dirección Calidad Hospital Clínico Universidad de Chile

2 SIN CONFLCITO DE INTERÉS QUE DECLARAR.

3 Agenda Generalidades de acreditación Ámbitos y características que aplican a Laboratorio clínico Preparando ladocumentación paraacreditación Preparando alpersonalparaacreditación Estrategiasparaalmacenarinformación paraacreditación Preparación de información que solicita la EA Cómo almacenar y mostrar documentación para acreditación y reacreditación. Tips del acreditador.

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5 NUEVO DECRETO GES 03 DE MARZO 2016 Atención cerrada de alta complejidad: 1 julio 2016 Atención cerrada de mediana complejidad: 1 enero 2018 Centro de diálisis: 1 julio 2018 Atención abierta alta complejidad: 1 julio 2018 Atención cerrada baja complejidad: 1 enero 2019 Servicio imagenología de alta complejidad: 30 junio 2019 Laboratorios clínicos de alta complejidad: 30 junio 2019 Atención abierta mediana complejidad: 30 junio 2019

6 Generalidades acreditación Recordar que en la primera acreditación se exige cumplir el 50%, en la segunda el 75% y en la tercera el 95%. En la primera acreditación el componente retrospectivo es de 6 meses y en las siguientes es de 3 años. Por tanto es importante asegurar como se va a resguardar el almacenamiento de la información duranteel periodo

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11 Características obligatorias de manual de atención abierta

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15 Características obligatorias en manual general atención cerrada

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18 Ámbitos generales que aplican del manual general en LC ÁMBITOS N caracterísitca Obligatorio Responsabilidad Laboratorio DP (80%) 1.2 (100%) X 3.1 (66%) X 5.1 (75%) X GCL (66%) X CAL (80%) X X AOC (75%) X 1.3 (75%) X X RH (90%) X 4.2 (75%) X EQ (50%) X 3.1 (100%) X 1.1 (80%) X X INS (75%) 2.2 (75%) 1.1 (100%) X 1.2 (75%) X APL (75%) X 1.4 (100%) X X 1.5 (100%) X X

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23 Ámbitos generales que aplican del manual general en LC Ø Entrevistas: AOC 1.1: emergencias médicas. INS 2.1: evacuación. RH 4.2: Exposicióna fluidos corporales de riesgo. DP 3.1 y DP 5.1: entrevista a médicos con respecto a como se accede a los comités de ética investigación y asistencial. Ø Apoyo: DP 1.2: buzón y libro de reclamos de fácil acceso. INS 1.1: extintores estén con mantención y carga al día. INS 2.1: señalética está acorde al plan de evacuación. EQ 2.2: mantención preventiva de equipos de laboratorio. EQ 3.1: Definir perfil técnico de quien podrá operar el equipamiento.

24 Desafíos en el laboratorio clínico Personal de laboratorio no se siente tan cercano a la acreditación, por creer que es un proceso que afecta mas al mundo clínico. Personal cree que su centro no acreditará porque los baños sonfeos, lapintura no está bonita, etc.

25 Preparando la Documentación Manual de OO y FF con descripción de cargo del encargado de calidad del laboratorio (delegado). Manuales de procedimientos con descripción de control de calidad para cada técnica que realiza el laboratorio. OJO con las fechas de vencimiento de los documentos. OJO cuando se cambia un documento, revisar que ese cambio no afecte a otros documentos. Manual de bioseguridad. Toma de muestra actualizado cada vez que se incorpora una técnica. Listadoactualizado de derivaciones. Adscripcióna control externo.

26 Controles de calidad Manual debe contener QC de cada una de las técnicas realizadas porellaboratorio. Registrar controles de calidad de todas las técnicas que se realicen enellaboratorio. Gran desafío. Se acepta, si no hay controles comerciales, echar mano a conocimientos de pregrado, y algo fundamental, el apoyo entre colegas y compañeros de labores. Por ejemplo: observaciones microscópicas al fresco como leucocitos fecales, directo al fresco de un Flujo vaginal con una doble observación, tinción de Gram: utilización de cepas ATCC para controlar los reactivos de la tinción cada vez que estos son renovados.

27 Protocolos de control de calidad Frecuencia de realización de controles de calidad internos. Requisitos de calidad. Calibraciones de equipos automatizados. Desarrollar sistema de registro, y mantenerlo actualizado con registros según lonormado. Cualquier persona que tenga que realizar X labor, la realice de la misma que forma que el resto, eliminando el mayor % de dependencia del operador.

28 Controles de calidad externos APL 1.4 Se debe tener la adscripción al programa de control de calidad externo en el que se esté participando, al menos unatécnica por sub-programa. Puede se control de calidad externo nacional o internacional. Los resultados de cada evaluación deben ser analizados, si algún resultado es INSATISFACTORIO. El análisis y las acciones de mejora correspondientes deben estar debidamentefirmadas y con fecha.

29 Preparando al personal para acreditación Dar a conocer al personal en que consiste el proceso de Acreditación. Capacitarlos en los temas en que serán o puedan ser entrevistados (AOC 1.1; INS 2.1; APL 1.5). Luego realizar evaluaciones periódicas (sin aviso). Revisiones de los registros de QC con la frecuencia definida. Revisión de registro de notificaciones de valores críticos. Velar porque personal que recepciona muestras lo haga siempre correctamente. Todo debe quedar registrado. Tener personal back up del designado a mostrar la informaciónpor imprevistos.

30 Estrategias para mostrar y almacenar documentación La documentación requerida por el evaluador puede ser presentada en papel o digitalmente. Idealmente debe estar clasificado, por ámbito, característica. Importancia del orden. Para la primera acreditación se debe tener una retrospectiva de 6 meses, es decir, todos los registros deben cumplir con esa antigüedad como mínimo. Para la segunda y tercera acreditación será de 3 años. Se debe guardar los respaldos de todos los registros originales, se pueden hacer mas de un respaldo digital. Se puede usar ayuda memoria para recordar en que páginas está loque pedirá el evaluador.

31 Control preventivo de Equipamiento de laboratorio EQ 2.2: Todos los equipos, propios, en comodato o demostración deben quedar registrados. Apoyar con la entrega de programas de mantención preventiva a unidad equipos médicos de equipos no propios, con la hoja de trabajo entregada en cada mantención. Informar cuando seda debaja un equipo.

32 Preparación para información que solicita la EA Convenios de centros de derivación. Autorizaciones sanitarias legalizadas. Cartera de prestaciones. Tomas de muestras externas que dependen del laboratorio. Apoyar a equipos médicos en la entrega de listado de equipamiento.

33 Tips del acreditador El tener todo en orden facilita mostrar la información y con sus respectivos respaldos. Tener personal de respaldo, tan preparado como el titular en caso de alguna emergencia justo ese día. Hacer múltiples ejercicios internos para bajar el estrés de mostrar lainformación. Verificar una y otra vez que las bases de datos son consistentes con la información de losindicadores. Recordar que durante el proceso se puede volver al laboratorio, incluso cuando la evaluación en terreno haya terminado, por tanto no puede haber relajo una vez que se fue el acreditador.

34 Tips del acreditador Si se percatan que hay algún error en las bases de datos, ya es tarde para corregirla, el acreditador ya la vio y se la llevará. Cualquier cambio se puede tomar como un intento de engaño OJO. Se aceptan los ayuda memoria para buscar información en los documentos. Recordar que el acreditador puede pedir que se haga el ejerciciocompleto para obtener la base de datos original. El acreditadorpuede filmar, grabar y tomar fotografías.

35 Tips del acreditador El acreditador puede pedir a cualquier funcionario que haga simulación de su trabajo. El acreditador puede grabar o filmar al personal que hagan ese ejercicio. El acreditador está autorizado para llevarse ya sea en papel o digital toda la documentación que considere necesaria. Para las entrevistas la superintendencia de salud autoriza a utilizar ayuda memoria para responder las preguntas, pero OJO, solo ayuda memoria, no corresponde que el entrevistado lea de forma integra la respuesta. Uno de los tips más importantes, incluso más que tener toda la documentación requerida, es KEEP CALM and FOCUS

36 Conclusión

37 Estrategias o recomendaciones a tener en cuenta: Contar con profesionales con formación en calidad y acreditación. Fomentar el trabajo en equipo, que todos los profesionales participen en actividades de calidad, que no se centralice todo en el encargado de calidad. Esto ayuda a instaurar una real cultura de calidad y no solo aprobar la acreditación. Confeccionar manuales, procedimientos, documentos y requerimientos por acreditación, de acuerdo a como se hacen las cosas, no escribirlo ideal. Los documentos se defenderán solos. Enseñar al personal el por qué se deben hacer las cosas, y como se deben realizar, este conocimiento ayuda a fomentar la adhesión al proceso.

38 Estrategias o recomendaciones a tener en cuenta: Hacer seguimiento al cumplimiento, especialmente a las medidas de bioseguridad, que es uno de los puntos en que más cuesta lograr adherencia. Existen diversas estrategias: realizar capacitaciones, con sus respectivas evaluaciones para tener una visión objetiva del conocimiento por parte del equipo. Hacer seguimiento al uso de EPPa través de evaluaciones internas.

39 Estrategias o recomendaciones a tener en cuenta: Buscar las estrategias para respaldar todos los documentos y registros. Nada puede perderse para la próxima acreditación. Ser constante con el trabajo en calidad. NO se debe perder el norte de este proceso: Se están evaluando losestándares mínimos de calidad. Se está velando por la SEGURIDAD DEL PACIENTE. Trabajo, trabajo, trabajo.

40 Se debe buscar y fomentar el compromiso, esto debe partir por la jefatura. Si el personal ve que la jefatura está comprometida con el proceso, es mayor el incentivo a sumarse para lograr el objetivo.

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