IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

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1 IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2019

2 Introducción Este documento es un resumen de los beneficios y servicios cubiertos por IEHP DualChoice. Incluye respuestas a preguntas frecuentes, información de contacto importante, un resumen de los beneficios y servicios ofrecidos, e información sobre sus derechos como Miembro de IEHP DualChoice. Términos clave y sus definiciones se encuentran en orden alfabético en el último capítulo del Manual para Miembros. Tabla de Contenido A. Renuncias de garantías... 2 B. Preguntas frecuentes... 3 C. Resumen de servicios... 9 D. Otros servicios que cubre IEHP DualChoice: E. Servicios cubiertos fuera de la red de IEHP DualChoice: F. Servicios que IEHP DualChoice, Medicare y Medi-Cal no cubren: G. Sus derechos como Miembro del plan H. Cómo presentar una queja o apelar un servicio denegado I. Qué hacer si usted sospecha fraude

3 A. Renuncias de garantías Este es un resumen de los servicios médicos cubiertos por IEHP DualChoice para Éste es solamente un resumen. Por favor lea el Manual para Miembros para ver la lista completa de beneficios. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados del Programa Cal MediConnect. Es para personas con Medicare y Medi-Cal. Con IEHP DualChoice, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Medi-Cal en un sólo plan de salud. Un coordinador de atención médica de IEHP DualChoice le ayudará a administrar sus necesidades de cuidado de salud. Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información puede comunicarse con el plan o leer el Manual para Miembros. Podrían aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice o lea el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. La Lista de Medicamentos Cubiertos o las redes de farmacias y de proveedores podrían cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de efectuar algún cambio que pudiera afectarle. Los beneficios o los copagos podrían cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Los copagos por medicamentos recetados podrían variar con base en el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Por favor, comuníquese con el plan para conocer más detalles. ATENCIÓN: Si usted prefiere comunicarse en un idioma que no es inglés, tiene disponible los servicios de asistencia de idioma sin cargo. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call IEHP DualChoice Member Services at IEHP (4347), 8am-8pm (PST), 7 days a week, including holidays. TTY/TDD users should call The call is free. 2

4 Usted puede obtener este documento gratis en otros formatos, como letras grandes, braille o audio. Llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. Para realizar una solicitud permanente para recibir los materiales en español o en un formato alterno, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al B. Preguntas frecuentes En la siguiente tabla aparecen las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes Qué es un plan de Cal MediConnect Respuestas El Plan Cal MediConnect es una organización compuesta por Doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de atención médica, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajarán juntos para darle el cuidado que usted necesite. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan Cal MediConnect que ofrece beneficios de Medi-Cal y Medicare para los Miembros. Qué es un coordinador de atención médica de IEHP DualChoice Un coordinador de atención médica de IEHP DualChoice es la persona principal con quien se comunicará usted. Esta persona ayuda a administrar a sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite. 3

5 Preguntas frecuentes Qué son los Servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) Respuestas LTSS son para los beneficiarios que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar comida y tomar medicamentos. La mayoría de esos servicios son proporcionados en su hogar o en su comunidad, pero podrían ser proporcionados en un centro de enfermería especializada edad u hospital. LTSS incluyen los siguientes programas: Multipurpose Senior Services Program (MSSP), Community-Based Adult Services (CBAS) y cuidado de enfermería especializada a largo plazo proporcionados en Centros de Enfermería (NF). Recibirá con IEHP DualChoice los mismos beneficios de Medicare y Medi-Cal que recibe ahora Usted obtendrá la mayoría de sus beneficios cubiertos por Medicare y Medi-Cal directamente de IEHP DualChoice. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Cuando se inscriba en IEHP DualChoice, usted y su equipo de cuidados trabajarán juntos para desarrollar un Plan de cuidados individualizado, para atender sus necesidades de salud y respaldo, que refleje sus preferencias y objetivos personales. También, si usted toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que IEHP DualChoice no cubra normalmente, usted puede obtener un suministro temporal y le ayudaremos con la transición a otro medicamento o para obtener una excepción para que IEHP DualChoice cubra su medicamento, si es médicamente necesario. Puede consultar los mismos Doctores que consulta ahora Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo Doctores y farmacias) trabajan con IEHP DualChoice y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran dentro de la red. Usted debe usar proveedores de la red de IEHP DualChoice. 4

6 Preguntas frecuentes Respuestas Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de IEHP DualChoice. IEHP DualChoice no cubre la atención de urgencia ni ningún otro tipo de atención que reciba fuera de los EE. UU. Para saber si sus Doctores están dentro de la red del plan, llame a Servicios para Miembros o lea el Directorio de proveedores y farmacias de IEHP DualChoice. Si IEHP DualChoice es nuevo para usted, trabajaremos juntos para desarrollar un Plan de cuidados individualizado, para atender sus necesidades. Usted puede seguir consultando a los Doctores que ve ahora mientras su Doctor esté de acuerdo con los términos y tarifas de IEHP, y no tenga problemas de calidad, durante un periodo de hasta 12 meses para los servicios cubiertos por Medicare, y hasta 12 meses para servicios cubiertos por Medi-Cal. Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de IEHP DualChoice puede proporcionárselo La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, IEHP DualChoice pagará el costo de un proveedor fuera de la red. Dónde está disponible IEHP DualChoice El área de servicio de este plan incluye: los condados de Riverside y San Bernardino*, California. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan. * Indica sólo parte del condado. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información sobre si el plan está disponible donde usted vive. Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con IEHP DualChoice Usted no pagará ninguna cuota mensual a IEHP DualChoice por su cobertura de salud. 5

7 Preguntas frecuentes Qué es una autorización previa Respuestas Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de IEHP DualChoice antes de que usted pueda recibir un servicio, artículo o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. IEHP DualChoice podría no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene autorización. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted no necesita obtener primero la aprobación. IEHP DualChoice puede proporcionarle una lista de servicios o procedimientos que requieren que usted obtenga autorización previa de IEHP DualChoice antes de que se proporcione el servicio. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios cubiertos) del Manual para Miembros para más información sobre la referencia. Consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4 del Manual para Miembros para más información sobre cuales servicios requieren una autorización previa. Qué es una referencia Una referencia significa que su Doctor de cuidado primario (primary care physician, PCP) debe darle su aprobación antes de que usted consulte a alguien que no sea su PCP o use otros proveedores en la red del plan. Si usted no obtiene la aprobación, IEHP DualChoice podría no cubrir los servicios. No necesita una referencia para visitar a ciertos especialistas, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuando se necesita una referencia de su PCP, lea el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios cubiertos) del Manual para Miembros. 6

8 Preguntas frecuentes Qué es Ayuda adicional Respuestas Ayuda adicional es un programa de Medicare que ayuda a personas con ingresos y recursos limitados reducir sus costos de medicamentos de receta de Medicare Parte D, tales como primas, deducibles, y copagos. Ayuda adicional también se llama el subsidio por bajos ingresos (low income subsidy, LIS). Sus copagos de medicamentos de receta con IEHP DualChoice ya incluyen la cantidad de Ayuda adicional para el que usted es elegible. Para obtener más información sobre esta Ayuda adicional, comuníquese con su Oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda (continúa en la página siguiente) Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, área de servicio, cobros o Tarjetas de identificación de Miembros, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. LLAME AL IEHP (4347) Las llamadas a este número son gratuitas. De 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés. TTY IEHP (4347) Este número es para las personas con problemas para escuchar o para hablar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este numero son gratuitas. De 8am-8pm (Hora del Pacifico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. 7

9 Preguntas frecuentes Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda (continuación de la página anterior) Respuestas Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Línea de Consejos de Enfermería: LLAME AL IEHP (4347) Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY Este número es para las personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, por favor llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice: LLAME AL IEHP (4347) Las llamadas a este número son gratuitas. De 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. TTY IEHP (4347) Este número es para las personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este son gratuitas. De 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. 8

10 C. Resumen de servicios La siguiente tabla es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted quiere consultar un Doctor (Este servicio continúa en la página siguiente) Consultas para cuidar de una lesión o enfermedad Consultas de rutina, como para un examen médico $0 $0 Transporte al consultorio del Doctor $0 Se proporciona transporte de ida y vuelta a ubicaciones aprobadas por el plan. Este beneficio permite el uso de transporte a servicios médicos en auto de pasajeros, taxi u otros medios de transporte público o privado. Este beneficio solo incluye el transporte no médico (Non-Medical Transportation, NMT). Este beneficio autoriza el transporte terrestre de los Miembros a servicios médicos en auto de pasajeros, taxi u otros medios de transporte público o privado proporcionado por personas que no estén registradas como proveedores de Medi-Cal. No incluye el transporte de Miembros enfermos, lesionados, inválidos, convalecientes, débiles o incapacitados, por medio de servicios de transporte médico en ambulancia, camioneta para camilla o camioneta para silla de ruedas. 9

11 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted quiere consultar un Doctor (continuación) El plan asegurará el cumplimiento de las disposiciones de la Garantía Médica de Transporte del Código de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR) (CFR, Título 42, Sección ) para proporcionar el transporte que necesitan los beneficiarios para llevarlos hacia sus proveedores y de regreso a su hogar. Cuidados de un especialista $0 Es posible que requiera una autorización previa. Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe $0 Es posible que requiera una referencia de su Se cubrirá cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez) $0 Se cubrirá cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Usted necesita análisis médicos Análisis de laboratorio, como de sangre Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (CAT Scans) $0 Es posible que requiera una autorización previa. $0 Es posible que requiera una autorización previa. 10

12 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita análisis médicos (continuación) Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer $0 Es posible que requiera una autorización previa. Se cubrirá cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (Este servicio continúa en la página siguiente) Medicamentos genéricos (no de marca) Los copagos de los medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para conocer más detalles. Suministro para un mes o hasta para 31 días. Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de IEHP DualChoice. Por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca registrada tratados como genéricos), las opciones son: $0 de copago; o $1.25 de copago; o $3.40 de copago Medicamentos de marca Los copagos de los medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para conocer más detalles. Suministro para un mes o hasta para 31 días. Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de IEHP DualChoice. 11

13 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) Para medicamentos de marca registrada, las opciones son: $0 de copago; o $3.80 de copago; o $8.50 de copago Medicamentos sin receta $0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de IEHP DualChoice. Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente Medicamentos de receta de Medicare Parte B Terapia física, ocupacional o del habla $0 Los medicamentos de Parte B incluyen medicamentos administrados por su Doctor en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea en el Manual para Miembros más información sobre estos medicamentos. $0 Es posible que requiera una autorización previa. Servicios de terapia ocupacional que no son de Medicare Servicios de terapia física y del habla para las personas inscritas en los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (Community-Based Adult Services, CBAS) 12

14 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita cuidados de emergencia (Este servicio continúa en la página siguiente) Servicios de sala de emergencias El beneficiario debe cumplir los criterios de elegibilidad para recibir terapia ocupacional que no sea de Medicare. La elegibilidad para recibir terapia ocupacional solo se aplica a los CBAS. El beneficiario debe tener más de 18 años y cumplir el nivel de atención del centro de enfermería. $0 Los servicios en las salas de emergencias serán proporcionados fuera de la red y sin tener que cumplir los requisitos de la autorización previa. No se cubren fuera de los EE. UU. Comuníquese con el pan para obtener más información. Servicios de ambulancia $0 Es posible que requiera una autorización previa. Es posible que el transporte en ambulancia que no es de emergencia requiera una autorización previa. Usted necesita cuidados de emergencia (continuación) Usted necesita cuidados hospitalarios Atención urgente $0 Los servicios de atención urgente se proporcionarán fuera de la red y sin tener que cumplir los requisitos de la autorización previa. No se cubren fuera de los EE. UU. Comuníquese con el pan para obtener más información. Estadía en el hospital $0 Es posible que requiera una autorización previa. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización. Se requiere una referencia para los servicios de hospital en consulta externa. 13

15 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales de salud Atención del Doctor o del cirujano $0 Es posible que requiera una autorización previa. Servicios de rehabilitación $0 Es posible que requiera una autorización previa. Servicios de rehabilitación $0 Servicios de rehabilitación cardiaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta 36 semanas) Equipo médico para cuidados en el hogar Cuidados de enfermería especializada $0 Es posible que requiera una autorización previa. Equipo médico duradero para uso fuera del hogar. $0 Es posible que requiera una autorización previa. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días en un Centro de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). El estado requiere una autorización de un PCP para hospitalizaciones de menos de 3 días del paciente antes de la admisión en un SNF. 14

16 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Se requiere una autorización previa para los días adicionales o la hospitalización no cubierta por Medicare. Usted necesita cuidado de la vista Usted necesita servicios para el oído o auditivos Exámenes de la vista $0 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluida la evaluación de glaucoma anual). Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año) Anteojos o lentes de contacto $0 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años para lentes de contacto y anteojos (armazones y lentes). lentes de contacto anteojos (armazones y lentes) Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas Exámenes del oído $0 Es posible que requiera una autorización previa. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y de equilibrio. Audífonos $0 Es posible que requiera una autorización previa. Evaluación de audición y ajuste (hasta 1 por año) El beneficio de audífonos es de $1,510 por año fiscal (del 1 de julio al 30 de junio), e incluye moldes, suministros de modificación y accesorios. 15

17 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón Usted tiene algún problema de salud mental Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad Suministros y servicios para la diabetes Servicios de salud mental o del comportamiento Servicios por abuso en el consumo de sustancias Cuidados como paciente interno para personas que necesitan cuidados de salud mental $0 Es posible que requiera una autorización previa. Se cubrirá cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. $0 Es posible que requiera una autorización previa. Suministros para el control de la diabetes Plantillas o zapatos terapéuticos $0 Es posible que requiera una autorización previa. Consulta de terapia individual Consulta de terapia grupal $0 Es posible que requiera una autorización previa. Consulta de terapia individual Consulta de terapia grupal $0 Es posible que requiera una autorización previa. 16

18 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita equipo médico duradero (DME) Los servicios psiquiátricos que sean necesarios desde el punto de vista médico para los pacientes hospitalizados y que superen los 190 días de por vida cubiertos por Medicare están cubiertos sin ningún costo para las personas por la agencia local de salud mental del condado. Es necesaria la coordinación del plan de salud con la agencia local del condado. La autorización para los servicios de psiquiatría para pacientes hospitalizados que superen el límite de 190 días de por vida en las instituciones independientes se coordinará con la agencia local de salud mental del condado. Sillas de ruedas $0 Es posible que requiera una autorización previa. Los nebulizadores $0 Es posible que requiera una autorización previa. Muletas $0 Es posible que requiera una autorización previa. Andadores $0 Es posible que requiera una autorización previa. 17

19 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita ayuda para vivir en su hogar (Este servicio continúa en la página siguiente) Equipos y suministros de oxígeno $0 Es posible que requiera una autorización previa. Alimentos llevados a su hogar $0 Para ser elegible, debe tener más de 65 años de edad, vivir dentro de la zona de servicio de un centro, tener la posibilidad de recibir atención dentro de las limitaciones de costo del MSSP, ser apto para los servicios de administración del cuidado, ser actualmente elegible para Medi-Cal y estar certificado o tener la posibilidad de estarlo para que lo admitan en un centro de enfermería. Servicios en el hogar, como limpieza o tareas domésticas Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas $0 Para ser elegible, debe tener más de 65 años de edad, vivir dentro de la zona de servicio de un centro, tener la posibilidad de recibir atención dentro de las limitaciones de costo del MSSP, ser apto para los servicios de administración del cuidado, ser actualmente elegible para Medi-Cal y estar certificado o tener la posibilidad de estarlo para que lo admitan en un centro de enfermería. $0 Para ser elegible, debe tener más de 65 años de edad, vivir dentro de la zona de servicio de un centro, tener la posibilidad de recibir atención dentro de las limitaciones de costo del MSSP, ser apto para los servicios de administración del cuidado, ser actualmente elegible para Medi-Cal y 18

20 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Capacitación para ayudarle a usted a obtener trabajos pagados o sin paga Servicios de cuidados de salud en el hogar Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta estar certificado o tener la posibilidad de estarlo para que lo admitan en un centro de enfermería $0 Para ser elegible, debe tener más de 65 años de edad, vivir dentro de la zona de servicio de un centro, tener la posibilidad de recibir atención dentro de las limitaciones de costo del MSSP, ser apto para los servicios de administración del cuidado, ser actualmente elegible para Medi-Cal y estar certificado o tener la posibilidad de estarlo para que lo admitan en un centro de enfermería. $0 Para ser elegible, debe tener más de 65 años de edad, vivir dentro de la zona de servicio de un centro, tener la posibilidad de recibir atención dentro de las limitaciones de costo del MSSP, ser apto para los servicios de administración del cuidado, ser actualmente elegible para Medi-cal y estar certificado o tener la posibilidad de estarlo para que lo admitan en un centro de enfermería. $0 Para ser elegible, debe tener más de 65 años de edad, vivir dentro de la zona de servicio de un centro, tener la posibilidad de recibir atención dentro de las limitaciones de costo del MSSP, ser apto para los servicios de administración del cuidado, ser actualmente elegible para Medi-Cal y estar certificado o tener la posibilidad de estarlo para que lo admitan en un centro de enfermería 19

21 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita un lugar dónde vivir, con personas a su disposición para ayudarle Servicios de día para adultos u otros servicios de respaldo Vida con asistencia u otros servicios de vivienda Cuidados en hogares para adultos mayores $0 Para ser elegible, debe tener más de 65 años de edad, vivir dentro de la zona de servicio de un centro, tener la posibilidad de recibir atención dentro de las limitaciones de costo del MSSP, ser apto para los servicios de administración del cuidado, ser actualmente elegible para Medi-Cal y estar certificado o tener la posibilidad de estarlo para que lo admitan en un centro de enfermería. $0 Para ser elegible, debe tener más de 65 años de edad, vivir dentro de la zona de servicio de un centro, tener la posibilidad de recibir atención dentro de las limitaciones de costo del MSSP, ser apto para los servicios de administración del cuidado, ser actualmente elegible para Medi-Cal y estar certificado o tener la posibilidad de estarlo para que lo admitan en un centro de enfermería $0 Es posible que requiera una autorización previa. Su administrador de cuidados necesita un descanso Cuidados de relevo $0 Beneficio limitado restringido para aquellos con necesidades específicas según lo determinado por el plan de atención individualizada. 20

22 D. Otros servicios que cubre IEHP DualChoice: Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Miembros o lea el Manual para Miembros para conocer sobre otros servicios cubiertos. Otros servicios cubiertos por IEHP DualChoice: Acupuntura Sus costos por proveedores de la red $0 de copago Es posible que requiera una autorización previa. Pagaremos hasta dos servicios de acupuntura para pacientes ambulatorios en un mes calendario completo o con más frecuencia si son médicamente necesarios. No es reembolsable cuando se factura como una emergencia o servicio para pacientes hospitalizados. Debe usarse para tratar una condición que también está cubierta por otras modalidades. Tiene cobertura si la proporciona un Doctor, dentista, podólogo o acupunturista. $0 de copago Es posible que requiera una autorización previa. Atención quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando más de un hueso de la columna se sale de su posición) 21

23 Otros servicios cubiertos por IEHP DualChoice: Sus costos por proveedores de la red Servicios de planificación familiar $0 de copago Es posible que requiera una autorización previa. Podología Servicios dentales $0 de copago Es posible que requiera una autorización previa. Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes o cumple ciertas condiciones. Los beneficios dentales están cubiertos por Denti-Cal. El plan proporciona cobertura adicional que se puede usar para servicios dentales preventivos o integrales. Consulte el Manual para Miembros de IEHP DualChoice para conocer la lista completa de beneficios. E. Servicios cubiertos fuera de la red de IEHP DualChoice: Esta no es una lista completa. Llame a Servicios para Miembros para informarse sobre otros servicios que no cubre IEHP DualChoice, pero están disponibles a través de Medicare o Medi-Cal. Otros servicios cubiertos por Medicare o Medi- Cal Algunos servicios de cuidado de hospicio $0 Sus costos 22

24 Otros servicios cubiertos por Medicare o Medi- Cal Servicios de coordinación antes de una transición y después de una transición de California Community Transitions (CCT) Ciertos servicios dentales, como rayos X, limpiezas, empastes, tratamiento de endodoncia, extracciones, coronas, y dentaduras postizas Opción de fin de la vida Sus costos $0 Los servicios que no están cubiertos bajo Denti-Cal, el programa dental de Medi-Cal,no son facturables a usted. No obstante, usted es responsable por su parte de la cantidad del costo, si se aplica. Usted es responsable por pagar por los servicios que no cubre su plan o Denti- Cal. Cubierto a través de cuota por servicios de Medi-Cal. Para obtener información adicional, por favor, llame a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al F. Servicios que IEHP DualChoice, Medicare y Medi-Cal no cubren Esta no es una lista completa. Llame a Servicios para Miembros para informarse sobre otros servicios excluidos. Servicios no cubiertos por IEHP DualChoice, Medicare o Medi-Cal Otras terapias alternativas G. Sus derechos como Miembro del plan Como Miembro de IEHP DualChoice, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer esos derechos sin perder sus servicios de cuidados médicos. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, por favor lea el Manual para Miembros. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente: 23

25 Usted tiene derecho a respeto, justicia y dignidad. Esto incluye el derecho a: o Recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés o Recibir información en otros formatos a su pedido (p.ej.: en letras grandes, braille, y/o audio) o Estar libre de todo tipo de reclusión o restricción física o Que no le cobren los proveedores de la red o Recibir una respuesta completa y cortés a sus preguntas e inquietudes. Usted tiene derecho a recibir información sobre sus cuidados de salud. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre: o La descripción de los servicios que cubrimos o Cómo obtener servicios o Cuánto le costarán los servicios o Los nombres de los proveedores de cuidados de salud y los administradores de cuidados Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a: o Elegir un doctor de cuidado primario (PCP) y usted puede cambiar su PCP en cualquier momento durante el año o Ver un proveedor de servicios de salud para mujeres sin referencia o Recibir rápidamente sus servicios y medicamentos cubiertos o Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no. o Rechazar el tratamiento, aunque su Doctor aconseje lo contrario o Dejar de tomar medicamentos o Pedir una segunda opinión. IEHP DualChoice pagará el costo de la consulta para la segunda opinión. o Crear y aplicar cualquier instrucción anticipada, como un testamento o poder legal para decisiones médicas Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a: o Recibir cuidados de salud oportunos o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y su plan de seguro médico. Llame IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la 24

26 semana, incluidos los días festivos si necesita ayuda con este servicio. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Usted tiene derecho a buscar cuidados de emergencia y urgencia cuando los necesite. Esto significa que usted tiene derecho a: o Recibir servicios de emergencia las 24 horas del día, 7 días de la semana, sin aprobación previa, en caso de emergencia o Ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario Usted tiene derecho a confidencialidad y privacidad. Esto incluye el derecho a: o Pedir y recibir una copia de sus expedientes médicos, de manera que usted pueda entenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes. o Que su información médica personal se mantenga privada. Usted tiene el derecho a presentar quejas sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a: o Presentar una queja o reclamo contra nosotros o nuestros proveedores. También tiene derecho a apelar ciertas decisiones tomadas por nosotros o nuestros proveedores. o Pedir una Revisión médica independiente de los servicios médicos o artículos de Medi-Cal al Departamento de cuidados de salud administrados de California. o Pedir una audiencia imparcial estatal del estado de California o Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual para Miembros de IEHP DualChoice. Si tiene alguna pregunta también puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. H. Cómo presentar una queja o apelar un servicio denegado Si usted tiene alguna queja o le parece que IEHP DualChoice debería cubrir algo que negamos, llame a IEHP DualChoice al IEHP (4347), de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , de 8am-8pm (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Usted podría apelar nuestra decisión. 25

27 Si tiene alguna pregunta sobre sus quejas y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual para Miembros de IEHP DualChoice. También puede llamar a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Fax: Mail: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA I. Qué hacer si usted sospecha fraude Correo electrónico: Sitio web: MemberServices@iehp.org La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desgraciadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún Doctor, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros. Llámenos a Servicios para Miembros de IEHP DualChoice. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen. O, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 26

28 2019 (Medicare-Medicaid Plan) IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan K CMY CY MY CM Y M C Llame al: IEHP (4347) Las llamadas a este número telefónico son gratuitas. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Servicios para Miembros de IEHP DualChoice también ofrece la asistencia gratuita de un intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés. TTY: Este número es para personas con dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número telefónico son gratuitas. De 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos los días festivos. Fax: Escriba a: IEHP DualChoice P.O. Box 1800 Rancho Cucamonga, CA Correo electrónico: memberservices@iehp.org Sitio Web: iehp.org 2019 Inland Empire Health Plan. Todos los Derechos Reservados. H5355_CMC_19_960582S Accepted 2019_CMC_Summary_of_Benefits_Cover_SP.pdf 1 9/17/18 3:58 PM