CARE1ST Cal MediConnect Plan

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1 CARE1ST Cal MediConnect Plan Resumen de Beneficios Care1st Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) California: Condado de San Diego H0148_14_001_MMP2_SPA2 Accepted

2 Éste es un resumen de los servicios médicos cubiertos por Care1st Cal MediConnect Plan para 2014/2015. Éste es solamente un resumen. Por favor lea el Manual del miembro para ver la lista completa de beneficios. Care1st Health Plan es un plan que tiene contracto con ambos Medicare y Medi-Cal para proveer beneficios de ambos programas a personas inscritas en el programa Cal MediConnect. Es para gente con ambos Medicare y Medicaid. Con Care1st Cal MediConnect Plan, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Medi-Cal en un sólo plan. Un coordinador de cuidados de Care1st Cal MediConnect Plan le ayudará a tener el control de sus necesidades de cuidado. Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información puede llamar a Servicios a los miembros de Care1st Cal MediConnect Plan o leer el Manual del miembro de Care1st Cal MediConnect Plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos, y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios a los miembros de Care1st Cal MediConnect Plan o lea el Manual del miembro de Care1st Cal MediConnect Plan. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores y/o copagos pueden cambiar en cualquier momento durante el año y el 1º de enero de cada año. Los copagos por drogas prescriptas pueden varias basado en el nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Por favor contáctese con el plan para más detalles. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call TTY users should call 711. The call is free. 1

3 يمكنك الحصول على هذه المعلومات مجانا في لغات أخرى. اتصل قطنلاو عمسلا فاعض (TTY) يجب على المستخدمين الاتصال ب. 711 المكالمة مجانية. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi Người sử dụng TTY nên gọi 711. Cuộc gọi này được miễn phí. 2

4 En el cuadro a continuación aparecen las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes Qué es un plan de Cal MediConnect Qué es un cuidar navegante de Care1st Cal MediConnect Plan Qué son los servicios y respaldos a largo plazo Recibirá con Care1st Cal MediConnect Plan los mismos beneficios de Medicare y Medicaid que recibe ahora Respuestas Cal MediConnect Plan es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de cuidados, quienes le ayudan a tener el control de todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajarán juntos para darle el cuidado que usted. Care1st Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es Cal MediConnect Plan que ofrece beneficios de Medi-Cal y Medicare para los miembros. Un cuidar navegante de Care1st Cal MediConnect Plan es la persona principal con quien se comunicará usted. Esta persona ayuda a controlar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que. Los Servicios y respaldos a largo plazo son ayuda para las personas que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar comida y tomar medicinas. La mayoría de esos servicios son proporcionados en su hogar o en su comunidad, pero podrían ser proporcionados en un hogar de cuidados para adultos mayores u hospital. Usted obtendrá la mayoría de sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente de Care1st Cal MediConnect Plan. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Cuando se inscriba en Care1st Cal MediConnect Plan, usted y su equipo de cuidados trabajarán juntos para desarrollar un Plan de cuidados individualizado, para atender sus necesidades y respaldo, que refleje sus preferencias y objetivos personales. También, si usted toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que Care1st Cal MediConnect Plan no cubra normalmente, usted puede obtener un suministro temporal y le ayudaremos con la transición a otro medicamento o para obtener una excepción para 3

5 Preguntas frecuentes Respuestas que Care1st Cal MediConnect Plan cubra su medicamento, si es médicamente necesario. Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de Care1st Cal MediConnect Plan puede proporcionárselo Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo médicos y farmacias) trabajan con Care1st Cal MediConnect Plan y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran dentro. Usted debe usar proveedores de Care1st Cal MediConnect Plan. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de Care1st Cal MediConnect Plan. Para saber si sus médicos están dentro del plan, llame a Servicios a los miembros o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Care1st Cal MediConnect Plan. Si Care1st Cal MediConnect Plan es nuevo para usted, trabajaremos juntos para desarrollar un Plan de cuidados individualizado, para atender sus necesidades. Usted puede seguir viendo a los médicos que vaya ahora por 12 meses si se trata de un proveedor de Medi-Cal y durante seis meses si se trata de un proveedor de Medicare. La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro, Care1st Cal MediConnect Plan pagará el costo de un proveedor fuera. Dónde está disponible Care1st Cal MediConnect Plan Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con Care1st Cal MediConnect Plan El área de servicio de este plan incluye: Condado de San Diego, California. Usted debe vivir en esta área para unirse al plan. Usted no pagará ninguna cuota mensual a Care1st Cal MediConnect Plan por su cobertura. 4

6 Preguntas frecuentes Respuestas Qué es una autorización previa Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Care1st Cal MediConnect Plan antes de que usted pueda recibir un servicio, artículo o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera. Care1st Cal MediConnect Plan podría no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene autorización. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted no necesita obtener primero la aprobación. Care1st Cal MediConnect Plan puede proporcionarle una lista de servicios o procedimientos que requieren que usted obtenga autorización previa de Care1st Cal MediConnect Plan antes de que se proporcione el servicio. Qué es una preautorización Qué es Ayuda adicional Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda Una preautorización significa que su Proveedor personal debe darle su aprobación para que usted consulte a alguien que no sea su proveedor personal. Si usted no obtiene la aprobación, Care1st Cal MediConnect Plan podría no cubrir los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una preautorización, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuando se necesita una preautorización, lea el Manual del miembro. Ayuda adicional es un programa de que le ayuda a pagar sus costos del programa de medicamentos de receta, tales como copagos. Sus copagos de medicamentos de receta con Care1st Cal MediConnect Plan ya incluyen la cantidad de Ayuda adicional para el que usted es elegible. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su Oficina local del Seguro Social o llame a Social Security al Los usuarios de TTY deben llamar al Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, cobros o tarjetas de miembros, por favor llame a Servicios a los miembros de Care1st Cal MediConnect Plan. LLAME AL:

7 Preguntas frecuentes Respuestas Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. - 8:00 p.m., los siete días a la semana. O visite Servicios a los miembros también tiene servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés. TTY: 711 Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. - 8:00 p.m., los siete días a la semana. Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda (continuación) Si tiene alguna pregunta sobre su salud, por favor llame a la Línea de ayuda de enfermeras de Care1st. LLAME AL: Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, siete días a la semana. Servicios a los miembros también tiene servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés. TTY: 711 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, siete días a la semana. Si necesita servicios inmediatos del comportamiento, por favor llame a la Línea de acceso y ayuda para casos de crisis del Condado de San Diego, la línea directa para la salud conductual de Care1st Health Plan (Servicios de OptumHealth) o a Servicios a los miembros del Care1st Cal MediConnect Plan. 6

8 Preguntas frecuentes Respuestas LLAME AL: Línea de acceso y ayuda para casos de crisis del Condado de San Diego Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, siete días a la semana. Línea directa para la salud conductual de Care1st Health Plan (Servicios de OptumHealth) Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, siete días a la semana. Servicios a los miembros del Care1st Cal MediConnect Plan Servicios a los miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés. TTY: 711 Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, siete días a la semana. 7

9 El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente, sus costos y las reglas de los beneficios. Usted quiere consultar un médico Consultas para cuidar de una lesión o enfermedad Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se requieren referencias para los hospitales y especialistas (para ciertos beneficios). Consultas de rutina, como para un examen médico Consulta anual de bienestar cada 12 meses. Transporte al consultorio del médico Transporte no médico (NMT por sus siglas en inglés) Se pueden aplicar reglas de autorización. Hasta 30 viajes de ida a una ubicación aprobada por el plan cada año. Transporte médico no de emergencia (NEMT, por sus siglas en inglés) Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Cuidados de especialista Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requieren referencias para los hospitales y 8

10 especialistas (para ciertos beneficios). Usted quiere consultar un médico (continuación) Cuidados para evitar que enferme, como vacunas contra la gripe para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original sin costo compartido. Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez) Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, usted puede obtener una Consulta preventiva o una consulta anual de bienestar de Medicare. Después de sus primeros 12 meses, puede obtener una consulta anual de bienestar cada 12 meses. Usted necesita análisis médicos Análisis de laboratorio, como de sangre Se pueden aplicar reglas de autorización. Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (CAT Scans) Se pueden aplicar reglas de autorización. Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer Se pueden aplicar reglas de autorización. Usted necesita medicamentos para atender su enfermedad Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de Medicamentos genéricos (no de marca) Dependiendo de sus ingresos y su estado institucional, usted paga lo siguiente: - un copago de $0, o - un copago de $ 1.15, o Nivel 1: Medicamentos genéricos Suministros extendidos (90 días) están disponibles en las farmacias minoristas y de pedido por correo. La cantidad del costo compartido para estos suministros extendidos es el mismo que para un suministro de un mes. No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Comuníquese 9

11 medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Care1st Cal MediConnect Plan. - un copago de $ 2.55 Los copagos para los medicamentos recetados pueden variar en base al nivel de Ayuda Adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. con el plan para obtener más información. GENERAL (se aplica a los medicamentos de Nivel 1, 2 y 3) Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará dicho formulario. También puede consultar el formulario en Diferentes costos de bolsillo pueden aplicar para personas que: - tienen ingresos limitados, - viven en centros de atención a largo plazo, - tienen acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Servicio para la salud indígena) El plan ofrece cobertura de recetas dentro a nivel nacional (es decir, esto incluiría 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales por medicamentos son los costos totales por medicamentos pagados por usted y un plan de la Parte D. El plan puede requerir que usted pruebe primero un 10

12 medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para dicha afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa del Care1st Cal MediConnect Plan para ciertos medicamentos. El Plan pagará por determinados medicamentos de venta libre como parte de su programa de gestión de utilización. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos recetados y funcionan igual de bien. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Usted debe ir a determinadas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido a un manejo especial, coordinación de proveedores o educación del paciente que no pueden cumplirse en la mayoría de las farmacias de su red. Estos medicamentos figuran en el sitio web del plan, el formulario, los materiales impresos, así como en el Buscador de planes para recetas médicas de Medicare en Póngase en contacto con su plan si tiene preguntas 11

13 sobre los costos compartidos o la facturación, cuando se dispensa menos de un suministro para un mes. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto del costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo real, no la cantidad de costo compartido más alto. Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y el Care1st Cal MediConnect Plan aprueba dicha excepción, usted pagará por ese medicamento el Nivel 2: Costo de los medicamentos de marca. Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben dispensar los medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días a la vez. También pueden dispensar menos de un suministro mensual de medicamentos genéricos a la vez. Fuera Los medicamentos del plan pueden tener cobertura en circunstancias especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia. Es posible que tenga que pagar más de la cantidad normal 12

14 de costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera. Además, es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y enviar la documentación para recibir el reembolso por parte del Care1st Cal MediConnect Plan. Cobertura catastrófica Después de que sus costos anuales de bolsillo por medicamentos lleguen a $4,550, usted paga $0 por medicamentos en el formulario de su plan. Cobertura catastrófica fuera Después de que sus costos anuales de bolsillo por medicamentos alcancen $4,550, se le reembolsará en su totalidad por los medicamentos comprados fuera de la red. Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Medicamentos de marca Dependiendo de sus ingresos y su estado institucional, usted paga lo siguiente: - un copago de $0, o - un copago de $ 3.50, o - un copago de $ 6.35 Los copagos para los Nivel 2: Medicamentos de marca Suministros extendidos (90 días) están disponibles en las farmacias minoristas y de pedido por correo. La cantidad del costo compartido para estos suministros extendidos es el mismo que para un suministro de un mes. No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. 13

15 Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Care1st Cal MediConnect Plan. Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) medicamentos recetados pueden variar en base al nivel de Ayuda Adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Medicamentos de venta libre Care1st Cal MediConnect Plan cubre ciertos medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés). Por favor, consulte el formulario para ver una lista completa. Puede tener acceso al formulario en Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Care1st Cal MediConnect Plan. Medicamentos de receta de Medicare Parte B cubiertos por Care1st Cal MediConnect Plan Los medicamentos de Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea en el Manual del miembro más información sobre estos $0 deducible anual 14

16 medicamentos. Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente Terapia física, ocupacional o del habla Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios médicamente necesarios de fisioterapia, terapia ocupacional y para patologías del habla y lenguaje están cubiertos. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Usted necesita cuidados de emergencia Servicios de sala de emergencias Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente cree que necesita atención de emergencia. Puede tener acceso a los servicios de la sala de emergencia fuera del Care1st Cal MediConnect Plan y sin autorización previa. No está cubierto fuera de los EE. UU. y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Servicios de ambulancia Para servicios de ambulancia médicamente necesarios. 15

17 Se pueden aplicar reglas de autorización. Cuidados de urgencia Estos NO son cuidados de emergencia. Los cuidados de urgencia son necesarios cuando una afección, enfermedad o lesión no pone en peligro la vida, pero la atención médica se necesita de inmediato. Usted puede acceder a los servicios de los cuidados de urgencia fuera del Care1st Cal MediConnect Plan y sin autorización previa. Usted necesita cuidados hospitalarios Estadía en el hospital Cuidados para pacientes hospitalizados (incluye Servicios por abuso de sustancias y de rehabilitación) No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada estadía en el hospital. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido al hospital. Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requieren referencias para los hospitales y especialistas (para ciertos beneficios). 16

18 Cuidados de un médico o cirujano Los cuidados de un médico y cirujano se proporcionan como parte de su estadía en el hospital. Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales Servicios de rehabilitación Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar: Se pueden aplicar reglas de autorización. Servicios ambulatorios de rehabilitación: Los servicios médicamente necesarios de fisioterapia, terapia ocupacional y para patologías del habla y lenguaje están cubiertos. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Equipo médico para cuidados en el hogar Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Cuidados de enfermería especializada Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. 17

19 No hay límite al número de días cubiertos por el plan para cada estadía en un SNF. No se requiere de estadía en el hospital previa. Cuidado de la salud en el hogar incluye la atención médicamente necesaria de enfermería especializada intermitente, servicios de auxiliar en el hogar y servicios de rehabilitación, etc. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Usted necesita cuidado de la vista Exámenes de la vista Exámenes de la vista médicamente necesarios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos, que incluyen una prueba de detección de glaucoma anual para las personas en riesgo. Hasta 1 examen ocular de rutina suplementario cada año. Anteojos o lentes de contacto Un par de anteojos cubiertos por Medicare y/o Medi-Cal (lentes y armazones) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. 18

20 Hasta 1 par de anteojos (lentes y armazones) cada dos años. Hasta 1 par (s) de lentes de contacto cada dos años Límite de $100 de cobertura del plan para anteojos suplementarios cada dos años. Usted necesita servicios para el oído o auditivos Exámenes del oído Se pueden aplicar reglas de autorización. Audífonos Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad Suministros y servicios para la diabetes Se pueden aplicar reglas de autorización. Capacitación para el autocontrol de la diabetes Suministros para el control de la diabetes Zapatos terapéuticos o plantillas Los suministros y servicios para la diabetes se limitan a fabricantes, productos y/o marcas específicas. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. 19

21 Se pueden aplicar reglas de autorización. Usted tiene algún problema mental Servicios mental o del comportamiento Cuidado mental ambulatorio Consulta de terapia individual Consulta de terapia de grupo Consulta de terapia individual con un psiquiatra Consulta de terapia de grupo con un psiquiatra Servicios del programa de hospitalización parcial Se pueden aplicar reglas de autorización. Determinados servicios se pueden administrar a través del condado. Comuníquese con el plan para obtener más información. 20

22 Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Servicios por abuso en el consumo de sustancias Se pueden aplicar reglas de autorización. Determinados servicios se pueden administrar a través del condado. Comuníquese con el plan para obtener más información. Consulta de tratamiento ambulatorio individual por abuso en el consumo de sustancias Consulta de tratamiento ambulatorio en grupo por abuso en el consumo de sustancias Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan de su admisión en el hospital. Usted necesita servicios mental a largo plazo Cuidados como paciente interno para personas que necesitan cuidados mental Cuidado mental como paciente interno Ciertos servicios se pueden administrar a través del condado. Comuníquese con el plan para obtener más información. Usted tiene hasta 190 días de atención psiquiátrica como paciente interno en su vida. Los servicios de hospital psiquiátrico como paciente interno cuentan para el límite vitalicio de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internos prestados en un hospital general. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 de 21

23 copago por día de reserva de por vida. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan de su admisión en el hospital. Institución para servicios de enfermedad mental para las personas mayores de 65 años Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Usted necesita equipo médico duradero (DME) Sillas de ruedas Se pueden aplicar reglas de autorización. Bastones Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Muletas Usted necesita ayuda para vivir en su hogar Andadores Oxígeno Alimentos llevados a su hogar Este servicio solo está disponible para los beneficiarios de la exención de los Programas de servicios múltiples para adultos mayores (MSSP, por sus siglas en inglés). Se pueden aplicar los requisitos de elegibilidad del estado. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. 22

24 Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domésticas Este servicio solo está disponible para los beneficiarios de la exención de los Programas de servicios múltiples para adultos mayores (MSSP, por sus siglas en inglés) o beneficiarios elegibles para Servicios de soporte en el hogar (IHSS, por sus siglas en inglés). Se pueden aplicar los requisitos de elegibilidad del estado. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas Este servicio solo está disponible para los beneficiarios de la exención de los Programas de servicios múltiples para adultos mayores (MSSP, por sus siglas en inglés). Se pueden aplicar los requisitos de elegibilidad del estado. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Asistente de cuidados personales (Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Llame a Servicios a los Este servicio solo está disponible para los beneficiarios elegibles para Servicios de soporte en el hogar (IHSS, por sus siglas en inglés). Se pueden aplicar los requisitos de elegibilidad del 23

25 miembros para pedir más información.) estado. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Capacitación para ayudarle a usted a obtener trabajos pagados o sin paga No tiene cobertura No tiene cobertura Servicios de cuidados de salud en el hogar Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta Este servicio solo está disponible para: - los beneficiarios de la exención de los Programas de servicios múltiples para adultos mayores (MSSP, por sus siglas en inglés), - los beneficiarios elegibles para Servicios de soporte en el hogar (IHSS, por sus siglas en inglés), o - los beneficiarios elegibles para Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS, por sus siglas en inglés). Se pueden aplicar los requisitos de elegibilidad del estado. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan 24

26 para obtener más detalles. Servicios de día para adultos u otros servicios de respaldo Este servicio solo está disponible para: - los beneficiarios de la exención de los Programas de servicios múltiples para adultos mayores (MSSP, por sus siglas en inglés), - los beneficiarios elegibles para Servicios de soporte en el hogar (IHSS, por sus siglas en inglés), o - los beneficiarios elegibles para Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS, por sus siglas en inglés). Se pueden aplicar los requisitos de elegibilidad del estado. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Usted necesita un lugar dónde vivir, con personas a su disposición para ayudarle Vida con asistencia u otros servicios de vivienda El plan ayudará con la coordinación de los servicios ofrecidos a través de otras organizaciones como los Centros o programas para la residencia independiente o como los programas de exención de residencia asistida. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se aplican requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. 25

27 Cuidados en hogares para personas mayores Se pueden aplicar reglas de autorización. Se aplican requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Su administrador de cuidados necesita una pausa Cuidados de respiro Este servicio solo está disponible para los beneficiarios de la exención de los Programas de servicios múltiples para adultos mayores (MSSP, por sus siglas en inglés). Se pueden aplicar los requisitos de elegibilidad del estado. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. 26

28 Otros servicios que cubre Care1st Cal MediConnect Plan: Otros servicios que cubre Care1st Cal MediConnect Plan: (Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios a los miembros o lea el Manual del Miembro para conocer sobre otros servicios cubiertos.) A partir de mayo de 2014, los beneficios dentales están cubiertos por Denti-Cal. Servicios Dentales El Care1st Cal MediConnect Plan ofrecerá beneficios suplementarios adicionales. Consulte la guía de beneficios dentales y el directorio para obtener una lista completa de los beneficios. El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales suplementarios. Se aplican reglas de autorización. Se aplican requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Servicios Quiropráctico Las visitas al quiropráctico se limitan a la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo). Se pueden aplicar reglas de autorización. Servicios Podología Las visitas de podología son para el cuidado médicamente necesario de los pies. Se pueden aplicar reglas de autorización. Enfermedades y afecciones renales Se pueden aplicar reglas de autorización. 27

29 Servicios de Cuidado Respiratorio Se pueden aplicar reglas de autorización. Se aplican requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Hospice Usted debe recibir atención de un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar con su plan antes de seleccionar un hospicio. Se pueden aplicar reglas de autorización. Se pueden aplicar requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Asesoramiento para dejar el tabaco para las mujeres embarazadas Se pueden aplicar reglas de autorización. Se aplican requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Se requiere la gestión de casos para beneficiarios que no se encuentran en MSSP. La gestión de casos Se pueden aplicar reglas de autorización. Se aplican requisitos de referencia. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Bienestar / Educación y Otros Beneficios y Servicios Suplementarios El plan cubre los siguientes programas de educación/bienestar complementarios, que incluyen: - Educación para la salud - Asesoría nutricional - Consultas adicionales para dejar de fumar y de consumir tabaco - Línea de ayuda de enfermeras 28

30 Servicios que Care1st Cal MediConnect Plan no cubre: Servicios que Care1st Cal MediConnect Plan no cubre (Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios a los miembros para averiguar sobre otros servicios excluidos.) Servicios que no se consideran razonables y necesarios, de acuerdo con las normas de Medicare Original, a menos que dichos servicios figuren en nuestro plan como servicios cubiertos. Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare Original o por un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Procedimientos y artículos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original generalmente definen como no aceptados por la comunidad médica. Procedimientos o servicios electivos o voluntarios de mejora (que incluyen pérdida de peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, propósitos cosméticos, antienvejecimiento y rendimiento mental), excepto cuando sean médicamente necesarios. Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que se realicen debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo con malformaciones. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción están cubiertas para un seno después de una mastectomía, así como para el seno no afectado a fin de generar una apariencia simétrica. Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros anticonceptivos sin receta. Servicios médicos fuera de los EE. UU. y sus territorios Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario Artículos personales en su habitación en un hospital o en un centro de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor Servicios que se obtienen de proveedores fuera del plan, excepto la atención de una emergencia médica y la atención de urgencia, los servicios de diálisis renal (del riñón) que reciba cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio 29

31 Sus derechos como miembro del plan Como miembro de Care1st Cal MediConnect Plan, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer esos derechos sin perder sus servicios de cuidados médicos. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, por favor lea el Manual del miembro. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente: Usted tiene derecho a respeto, justicia y dignidad. Esto incluye:» El derecho a recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, estado de salud, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés» El derecho a recibir información en otros formatos a su pedido (p.ej.: en CD-ROM de audio, letra grande, cassette, Braille)» El derecho a estar libre de todo tipo de restricción o reclusión» El derecho a que no le cobren los proveedores» El derecho a recibir una respuesta completa y cortés a sus preguntas e inquietudes. Usted tiene derecho a recibir información sobre sus cuidados. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:» La descripción de los servicios que cubrimos» Cómo obtener servicios» Cuánto le costarán los servicios» Los nombres de los proveedores de cuidados y los administradores de cuidados 30

32 Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho:» A elegir un proveedor personal (PCP) y usted puede cambiar su PCP en cualquier momento.» A ver un proveedor de servicios para mujeres sin preautorización» A recibir rápidamente sus servicios y medicamentos cubiertos» A saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no.» A rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario» A dejar de tomar medicamentos» A pedir una segunda opinión. Care1st Cal MediConnect Plan pagará el costo de la consulta para la segunda opinión.» A crear y aplicar cualquier instrucción anticipada, como un testamento o poder legal para decisiones médicas. Usted tiene derecho de acceso oportuno a cuidados sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a:» Recibir oportunamente los cuidados» Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades» Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y su plan de seguro médico. Llame al (TTY:711) si necesita ayuda con este servicio. Usted tiene derecho a buscar cuidados de emergencia y urgencia cuando los. Esto significa que:» Usted tiene derecho a recibir servicios de emergencia las 24 horas del día, siete días de la semana, sin aprobación previa, en caso de emergencia» Usted tiene derecho a ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o emergencia fuera cuando sea necesario 31

33 Usted tiene derecho a confidencialidad y privacidad. Esto incluye:» El derecho a pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos, de manera que usted pueda entenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes.» El derecho a que su información médica personal se mantenga privada. Usted tiene el derecho a presentar quejas sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a:» Presentar una queja o reclamo contra nosotros o nuestros proveedores. También tiene derecho a apelar ciertas decisiones tomadas por nosotros o nuestros proveedores.» Pedir una audiencia imparcial estatal del estado de California» Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del miembro de Care1st Cal MediConnect Plan. Si tiene alguna pregunta también puede llamar a Servicios a los miembros de Care1st Cal MediConnect Plan 32

34 Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos Si usted tiene alguna queja o le parece que Care1st Cal MediConnect Plan debería cubrir algo que negamos, llame a Care1st Cal MediConnect Plan al (TTY:711). Usted podría apelar nuestra decisión. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos, puede leer el Manual del miembro de Care1st Cal MediConnect Plan. También puede llamar a Servicios a los miembros de Care1st Cal MediConnect Plan. También puede enviar su apelación o queja por escrito a: Care1st Health Plan Appeals and Grievances Department (Departamento de Apelaciones y Quejas) 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA También puede enviarlas por fax al en el caso de apelaciones y al en el caso de quejas. Si usted sospecha fraude La mayoría de los profesionales de cuidados y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desgraciadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros. Llámenos a Servicios a los miembros de Care1st Cal MediConnect Plan. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen. O, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana. O llame a la Línea directa por casos de fraude y abuso en servicios del Departamento de Atención Médica de California al O bien, llame a la Oficina de Fiscal General de Medi-Cal por casos de fraude y abuso de adultos mayores del Departamento de Justicia al