Tipología de Glosas aplicadas en auditoría a reclamaciones presentadas ante la ADRES

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Benito Ayala Cortés
hace 5 años
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1 Tipología de Glosas aplicadas en auditoría a reclamaciones presentadas ante la ADRES Contrato de Consultoría No. 043 de 2013 Ministerio de Salud y Protección Social Unión Temporal FOSYGA de enero de 2018

2 TIPOLOGIA DE GLOSAS APLICADAS TIPOLOGIA DE GLOSAS APLICADAS A RECLAMACIONES PERSONAS JURIDICAS EN VIGENCIA ENERO A DICIEMBRE DE 2017 CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD % Los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro , Existen inconsistencias entre el medio físico y el magnético , No es pertinente el cobro de la reclamación en esta entrada, por cuanto la respuesta está presentada fuera de los términos establecidos por la Resolución 1645 de 2016 en su artículo 24 (o ya fue presentado en otro paquete de respuesta ,95 a glosa), por lo tanto dando cumplimiento a la norma se mantienen tanto las glosas como el resultado de auditoría de la reclamación Los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el ,40 cobro Reclamación radicada fuera de términos establecidos en normativa vigente para presentación respuesta a glosa , Inconsistencias en formato FURIPS en el campo () ,65 Existe ausencia total o parcial, enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de administración de medicamentos o formulación no cumple con normatividad ,83 vigente Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la factura o cuenta de cobro y los soportes que evidencian el detalle de cargos, de los valores facturados y/o no se incluyen aquellos servicios prestados por otro ,14 prestador, en virtud de la utilización de los esquemas de referencia y contra referencia Existen inconsistencias entre el FURIPS y los soportes , Los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el ,64 cobro. OTROS Otros 67 motivos de glosa, promedio 4,824 c/u ,39 FUENTE: BASE DE DATOS SII ECAT TOTAL ,00

3 TIPOLOGIA DE GLOSAS APLICADAS

4 TIPOLOGIA DE GLOSAS APLICADAS

partir de la fecha de recibido de la comunicación de resultados de auditoría por una única vez (Decreto 056/15 ).

5 EXTEMPORANEIDAD Dec 019/12, art 111: 1 año contado a partir de la fecha del egreso del paciente o de la prestación del servicio si es ambulatorio (desde 10 enero/12 al 08 junio de 2015) Res 1645/16: respuesta de la IPS a la glosa dos (2) meses contados a partir de la fecha de recibido de la comunicación de resultados de auditoría por una única vez (Decreto 056/15 ). Ley 1753 de 2015: 3 años contados igualmente desde fecha de egreso en paciente hospitalizado o de prestación de servicio ambulatorio (prescripción).

6 Generalidades respuesta a glosa (Resol 1645 de 2016, art 24: Por una única vez dentro de los dos meses siguientes a recibido de comunicación de resultados) 1. En el FURIPS se debe marcar el campo RG y registrar el número del radicado con el que ingresó por primera vez la reclamación. 2. La factura debe ser la misma inicial, no se debe cambiar. 3. Los ítems reclamados deben ser los mismos que fueron glosados 4. Los valores reclamados no deben ser superiores a los glosados 5. El valor reclamado se debe ajustar siempre en el magnético 6. Recuerde revisar todos los soportes y que todo lo facturado debe estar soportado.

7 Número de radicado a registrar en FURIPS respuesta a glosa

8 Generalidades en relación a soportes 1. Consistencia total en la información entre físico FURIPS, medio magnético y los soportes anexos 2. FURIPS con campos obligatorios diligenciados (V VI registro médico, fechas, dirección IX fechas ingreso-egreso ) 3. Todo lo facturado debe estar claramente soportado 4. Factura con códigos SOAT y tarifas SOAT para la fecha de prestación servicio. 5. La IPS reclamante y todos los servicios facturados deben estar habilitados para la fecha de prestación de los mismos.

9 Generalidades en relación a soportes 6. La factura de cobro a la aseguradora debe soportar los 500 SMDLV y la carta de agotamiento de cobertura debe evidenciar que ya agotó o evidenciar una glosa de la aseguradora de tal forma que para el agotamiento haya un faltante igual o menor a 40 SMDLV los cuales se descontarán del valor aprobado en auditoría de las reclamaciones. 7. En reclamación de excedente de accidentes de tránsito vehículo asegurado antes del 10 julio/12, si se trata de continuidad hospitalaria anexar factura de cobro a la aseguradora con detalle 8. En casos de prestación de servicios por un tercero, la IPS reclamante debe anexar soporte de pago por los servicios tercerizados.

10 Generalidades en relación a soportes 9. En casos de remisión diligenciar siempre campo VII 10. En procedimientos quirúrgicos, anexar descripción del procedimiento soportando material de osteosíntesis facturado (por Decreto 056/15 compilado en Decreto 780 de anexar factura de proveedor del material) 11. Formato fechas: dd/mm/aaaa ( 24h) 12. Epicrisis / soporte atención según Resolución 3374/00 (Art 31 y 32 Decreto 056/2015); éste soporte debe evidenciar todo lo facturado 13. Soportes de ayudas diagnósticas, medicamentos

11 GRACIAS

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