DURANTE LA REUNIÓN O CAPACITACIÓN

Transcripción

1 AP-GH-05-F-08 V.3

2 DURANTE LA REUNIÓN O CAPACITACIÓN Puntualidad Escuchar a los demás con atención y respeto Apagar o mantener en modo silencio Tomar apuntes Levantar la mano para preguntar AP-GH-05-F-08 V.3

3 Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y Términos de Presentación Contrato de Consultoría No. 043 de 2013 Ministerio de Salud y Protección Social Unión Temporal FOSYGA 2014 AP-GH-05-F-08 V.3

4 TIPOLOGÍA DE GLOSA POR FRECUENCIA Y VALOR GLOSADO Glosa Nuevo código de glosa El Acta de CTC no contiene ni avala la información requerida por la normativa vigente El fallo de tutela no se aporta o no contiene la información requerida El fallo de tutela no otorga recobro al FOSYGA La factura de venta o documento equivalente no se aporta o no contiene la información requerida 5 36 No se evidencia la entrega de la tecnología en salud No POS objeto de recobro La tecnología en salud recobrada está 6 32 incluida en los planes de beneficios vigentes para la fecha de prestación Lo recobrado corresponde a una exclusión 7 38 del POS y no se encuentra debidamente justificada en el Acta de CTC u ordenada expresamente en el fallo de tutela (3805) 8 41 La tecnología recobrada no es consistente en los diferentes soportes del recobro Subtotal Glosas Unicas Total Glosas Descripción Paquete 0917 Paquete 0917 Total Glosas % Frecuencia Total Valor Glosado en Millones % Valor Paquete 1017 Paquete 1017 Total Glosas % Frecuencia Total Valor Glosado en Millones % Valor ,0% $ 6.199,69 7,1% ,2% $ 3.089,59 5,6% ,1% $ 4.644,63 5,3% ,4% $ 3.382,14 6,2% 114 0,1% $ 117,54 0,1% 0 0,0% $ 0,00 0,0% ,7% $ 6.349,66 7,3% ,3% $ 2.989,95 5,5% ,1% $ 5.832,84 6,7% ,9% $ 3.829,84 7,0% ,0% $ 8.486,91 9,7% ,5% $ 5.358,69 9,8% ,8% $ 1.751,87 2,0% 917 0,7% $ 885,03 1,6% ,5% $ 1.380,43 1,6% ,1% $ 2.786,48 5,1% ,3% $ ,11 70,0% ,0% $ ,18 73,1% ,0% $ ,01 100,0% ,0% $ ,50 100,0%

5 ANALISIS TIPOLOGÍA DE GLOSA POR FRECUENCIA Y VALOR GLOSADO 1. Se analizaron los paquetes 0817 vs La glosa más aplicada por valores para ambos paquetes corresponde a la glosa 32 La tecnología en salud recobrada está incluida en los planes de beneficios vigentes para la fecha de prestación con un 9,7% para el paquete 0817 y 9,8% para el paquete 0917, se evidencia que la glosa mantiene su comportamiento. 3. La segunda glosa aplicada por valores corresponde a la glosa 40 Extemporaneidad con un 7,04% para el paquete 0817 y de 9,03% para el paquete 0917, se evidencia que aumentó 1,09%. 4. La tercera glosa aplicada en valores corresponde a la glosa 37 La factura de venta o documento equivalente no se aporta o no contiene la información requerida con un 7,3% para el paquete 0817 y 7,0% para el paquete 0917 correspondiente a la glosa 36 AP-GH-05-F-08 V.3

6 COMO SE ACTUALIZA EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD 1. NOMINACION DE LAS TECNOLOGIAS EN SALUD A EVALUAR POR APRTE DE LOS DIFERENTES ACTORES DEL SISTEMA 2. IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA POBLACION 3. APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE LAS TECNOLOGIAS EN SALUD A EVALUAR 4. IDENTIFICACION DE LAS TECNOLOGIAS EN SALUD QUE SON SEGURAS Y EFECTIVAS 5. APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE PRIORIZACION PARA LA SELECCIONAR LAS TECNOLOGIAS EN SALUD A INCLUIR

7 COMO SE ACTUALIZA EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD 6. ELABORACION DE PROPUESTAS DE ACTUALIZACION INTEGRAL DEL POS 7. PRESENTACION DE LAS PROPUESTAS DE ACTUALIZACION INTEGRAL DEL POS A LA COMISION Y DELIBERACIONES PARA FORMULAR RECOMENDACIÓN PARA LA TOMA DE DECISION POR PARTE DEL MINISTERIO 8. CONSULTA PREVIA DE LA PROPUESTA DEL ACTO ADMINISTRATICVO A LOS DIFERENTES ACTORES DEL SGSSS, A TRAVES DE LA PAGINA WEB DEL MSPS 9. ACTO ADMINISTRATIVO FIRMADO POR EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL 10. SOCIALIZACION DEL ACTO ADMINISTRATIVO A LOS DIFERENTES ACTORES

8 RESOLUCIÓN 6408 DE 2016 La presente resolución tiene como objeto modificar el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y establecer las coberturas de los servicios y tecnologías en salud que deberán ser garantizadas por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, a los afiliados al SGSSS en el territorio nacional en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente. AP-GH-05-F-08 V.3

9 ARTÍCULO 4o. REFERENTES DE INCLUSIÓN Las tecnologías en salud que se incluyen en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, requieren de procesos como: Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES) análisis de grupos terapéuticos o del mercado análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC) adoptadas por este Ministerio

10 RESOLUCIÓN 5269 DE 2017 Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) AP-GH-05-F-08 V.3

11 ARTÍCULO 4o. REFERENTES DE ACTUALIZACIÓN Las tecnologías en salud que se incluyen en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, requieren de procesos de: Evaluación de tecnologías en salud (ETES) Otros análisis Toma de decisión de la autoridad competente Análisis de grupos terapéuticos o de mercado La mención de tecnologías en GPC, Guías de Atención Integral, Normas técnicas y protocolos no implica su financiación con recursos de la UPC. AP-GH-05-F-08 V.3 Análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones de Guías de Practica Clínica (GPC) adoptadas por MSPS

12 ANEXOS La presente resolución contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma, cuya aplicación es de carácter obligatorio, así: Anexo 1 Listado de Medicamentos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC Anexo 2 Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC Anexo 3 Listado de Procedimientos de Laboratorio Clínico del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC

13 COBERTURA DE MEDICAMENTOS La cobertura de un medicamento en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC está determinada por las siguientes variables. Principio activo concentración forma farmacéutica Para la cobertura deben coincidir según como se encuentren descritas en el listado.

14 PROCEDIMIENTOS ANALGESIA, ANESTESIA Y SEDACIÓN REINTERVENCIONES COMBINACIONES DE TECNOLOGÍAS EN SALUD TRASPLANTES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre procedimientos con alguna condiciones SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. ATENCIÓN EN SALUD ORAL INJERTOS TRATAMIENTOS RECONSTRUCTI VOS. PRÓTESIS DENTALES

15 PRESCRIPCIÓN La prescripción se realizará siempre utilizando la Denominación Común Internacional, exclusivamente. Al paciente se le deberá suministrar cualquiera de los medicamentos (de marca o genéricos), autorizados por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) que cumplan las condiciones descritas en este acto administrativo. AP-GH-05-F-08 V.3

16 MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS EN SALUD EN EL PLAN DE BENEFICIOS AP-GH-05-F-08 V.3

17 REQUISITO ESENCIAL 2 La tecnología en salud suministrada no estaba incluida en el POS El auditor impondrá la glosa identificada con CODIGO (32) y DESCRIPCION La tecnología en salud autorizada u ordenada, prescrita, facturada y entregada esta incluida en el POS Cuando se dictamine que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a continuación, el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de NO APROBADO 3201.La tecnología en salud recobrada se encuentra cubierta por el Plan Obligatorio de Salud para la fecha de prestación del servicio Los valores recobrados son menores o iguales al costo por evento o per cápita de lo incluido en el POS y por lo tanto están a cargo de las Unidades de Pago por Capitación El insumo recobrado se encuentra cubierto por el Plan Obligatorio de Salud para la fecha de prestación del servicio y no se encuentra dentro de las coberturas establecidas POS.

18 TÉRMINOS DE PRESENTACIÓN DE LOS RECOBROS

19 TÉRMINO PARA LA PRESENTACIÓN OPORTUNA DE LOS RECOBROS se deberán presentar ante el FOSYGA en el término máximo de un (1) año, contado a partir de la fecha de generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento, según corresponda Artículo 13 del Decreto Ley 1281 de 2012 (Modificado por el artículo 111 del Decreto Ley 019 de 2012)

20 Es decir, a partir de: i) La fecha de radicación inicial por parte del prestador de la tecnología de salud NO POS ante la entidad recobrante registrada en la factura de venta o documento equivalente o, ii) La fecha de egreso del usuario si el suministro de la tecnología en salud NO POS fue durante un evento hospitalario o, iii) La fecha de la evidencia de entrega si el suministro de la tecnología en salud NO POS es ambulatorio y en los casos de disponibilidades de medicamentos importados. Parágrafo 2 del Artículo 16 de la Resolución 5395 de 2013 o, iv) La fecha de entrega o prestación de la tecnología en salud NO POS, cuando realicen compras al por mayor, registrada en cualquiera de los soportes señalados en el requisito esencial 5, condición (i). Factura de venta o documento equivalente o, Fórmula u orden médica o, Certificación del prestador o, Formato diseñado por la entidad o, Copia de Epicrisis o, Copia del Resumen de atención o, Historia Clínica

21 EXTEMPORANEIDAD Corresponde a la inoportunidad en la presentación de las solicitudes de recobro por parte de las entidades recobrantes: Al no adelantar las etapas de preradicación y radicación, dentro del año siguiente a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia del evento. Es decir: Cuando el recobro se radica después del año siguiente a la fecha de radicación inicial de la factura de venta o documento equivalente por parte del proveedor ante la entidad recobrante, o a la fecha de prestación del servicio.

22 Se entiende como fecha de prestación o de suministro de la tecnología No cubierta por el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, lo siguiente: -I- Cuando el suministro de la tecnología sea de tipo ambulatorio, la fecha registrada en el documento que acredite la evidencia de entrega de la tecnología: Es decir: Firma o número de identificación del paciente, su representante, responsable acudiente o de quien recibe la tecnología en factura de venta o documento equivalente, formula médica, orden médica, certificación del prestador del servicio o formato diseñado por la entidad recobrante.

23 Se entiende como fecha de prestación o de suministro de la tecnología No cubierta por el plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, lo siguiente: -II- Cuando el suministro de la tecnología se haya proporcionado en atención inicial de urgencias, en atención de urgencias con observación, servicios de internación y/o cirugía hospitalaria o ambulatoria, la fecha de egreso del usuario, registrada en la copia del informe de atención inicial de urgencias, del resumen de atención, de la epicrisis o de la historia clínica. -III- Si el año de vencimiento para presentación del recobro sucede en día posterior a aquellos habilitados para la radicación, se entiende presentado en tiempo siempre y cuando se presente en el período de radicación inmediatamente siguiente Parágrafo 2º del artículo 47 de la Resolución 1328 de 2016

24 TÉRMINO PARA LA PRESENTACIÓN OPORTUNA DE OBJECIÓN AL RESULTADO DE AUDITORÍA Para objeción a los resultados de auditoría: dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado de dicha auditoría, precisando las razones de la objeción por cada uno de los ítems de cada uno de los recobros Artículo 42 de la Resolución 1328 de 2016 La verificación de éste término, se realiza con la fecha de recibido por la entidad recobrante, registrada en la comunicación mediante la cual la firma auditora informó de los resultados de auditoría de MYT-01 y MYT-02.

25 PRESCRIPCIÓN DEL DERECHO Y EXTINCIÓN DE LA OBLIGACIÓN El término para efectuar reclamaciones o recobros que deban atenderse con cargo a los recursos de las diferentes subcuentas del Fosyga será de tres (3) años a partir de la fecha de la prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente. Finalizado dicho plazo, sin haberse presentado la reclamación o recobro, prescribirá el derecho a recibir el pago y se extingue la obligación para el Fosyga. Artículo 73 literal a de la Ley 1753 de 2015

26 CADUCIDAD DE LA ACCIÓN El término para la caducidad de la acción legal que corresponda, se contará a partir de la fecha de la última comunicación de glosa impuesta en los procesos ordinarios de radicación, por parte del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) o quien este designe. Artículo 73 literal b de la Ley 1753 de 2015

27 AP-GH-05-F-08 V.3