PROMOCIÓN DE LA SALUD INTEGRAL MANEJO DE GASTRITIS. Versión: 1 Fecha: Código: 136-MGA-01 Página: 1 de 7

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1 Versión: 1 Fecha: Código: 136-MGA-01 Página: 1 de 7 1. OBJETIVO Proporcionar los criterios diagnósticos y terapéuticos para el manejo del paciente adulto con gastritis aguda y crónica. 2. ALCANCE Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo del paciente adulto con gastritis aguda y crónica 3. RESPONSABILIDAD La atención de estos pacientes será responsabilidad de los médicos 4. GUÍA DE MANEJO CLÍNICO DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS Gastritis se define como la inflamación de la mucosa gástrica. Se diagnostica y se clasifica histológicamente. Las tres principales causas son: la infección por Helicobacter pylori, el uso de Antiinflamatorios no esteroides (AINES) y la autoinmunidad. 1 La prevalencia de dispepsia en EEUU y otros países occidentales es de aproximadamente el 25% en la población adulta. Sin embargo, si se incluye en la definición de dispepsia la pirosis, la prevalencia asciende al 40% de la población. 8 El helicobacter pylori infecta al 40% de la población adulta en los países en desarrollo y es un fuerte marcador de hacinamiento y falta de higiene en la infancia. El factor virulento mejor descrito es la proteína Cag (productos génicos asociado a citoxina) y la citoxina vacuolizante VacA que producen un efecto directo sobre la mucosa gástrica y activan cascada de marcadores inflamatorios como TNF-B Entre los factores de riesgo a progresión de ulcera péptica se encuentra el uso del cigarrillo, ser 2, 3,5 sexo masculino e historia familiar de ulcera péptica. La fisiopatología de la infección por helicobacter pylori puede llevar desde la infección asintomática a la progresión de gastritis atrófica y posterior ulcera péptica, activación de factores inmunológicos que empeoran la lesión de la mucosa o producción

2 Versión: 1 Fecha: Código: 136-MGA-01 Página: 2 de 7 de gastritis atrófica multifocal la cual es factor de riesgo de progresión a metaplasia intestinal, displasia y en última instancia adenocarcinoma. 2 Como resultado de la hipoclorhidria resultante aparecen síntomas como epigastralgia, náuseas, vómito. Al examen físico puede haber sensibilidad dolorosa en epigastrio sin irritación peritoneal, aunque la mayoría de las veces puede ser normal. La infección por Helicobacter pylori puede evaluarse mediante pruebas no invasivas como test de urea en aliento, en materia fecal o serología. La serología no es el método más adecuado debido a que no permite discriminar entre infección presente o pasada, ya que los anticuerpos Ir G persisten en sangre por largos períodos de tiempo.

3 Versión: 1 Fecha: Código: 136-MGA-01 Página: 3 de 7 Entre los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta se encuentra: Reflujo gastroesofágico Dispepsia funcional Cáncer gástrico o linfoma Síndrome de colon irritable Enfermedad de Crohn Pancreatitis. Los signos de alarma a tener en cuenta y que por tanto requieren ser investigados con 1, 8,9 esofagogastroduodenoscopia para descartar malignidad son: Pérdida de peso Disfagia Vómito persistente Sangrado gastrointestinal: Hematemesis o melenas Anemia inexplicada Masa epigástrica Antecedente reciente de ulcera péptica o cirugía gástrica. TRATAMIENTO El tratamiento en caso de obtener helicobacter pylori positiva en la muestra histológica incluye 3 : Prim era línea : Terapia triple por 7 14 días: Inhibidor de bomba de protones cada 12 horas + Claritromicina x 500 mg cada 12 horas + Amoxicilina x 1 g cada 12 horas.

4 Versión: 1 Fecha: Código: 136-MGA-01 Página: 4 de 7 Terapia cuádruple por días: Inhibidor de bomba de protones cada 12 horas + citrato de bismuto 120 mg cada día+ Tetraciclina x 500 mg cada 6 horas + Metronidazol x 250mg cada 6 horas. Terapia Secuencial: Día 1 al 5: Inhibidor de bomba de protones cada 12 horas + Amoxicilina x 1 g cada 12 horas; Días 6 10: Inhibidor de bomba de protones cada 12 horas + Claritromicina x 500 mg cada 12 horas + Tinidazol x 500 mg cada 12 horas. Segun da línea: Terapia triple por 7 14 días: Inhibidor de bomba de protones cada 12 horas + Metronidazol x 500 mg cada 12 horas + Amoxicilina x 1 g cada 12 horas. El tratamiento de erradicación garantiza la recuperación de ulcera péptica a largo plazo en el 80% de los casos. Es importante verificar la adherencia al tratamiento y el cumplimiento del tiempo del mismo ya que es la principal causa del fracaso al tratamiento. Debe realizarse estudio de confirmación de la infección por helicobacter pylori en aquellos pacientes con linfoma tipo MALT, resección reciente de cáncer gástrico o persistencia sintomática. Hay que tener siempre presente o t r a s p o s i b l e s c a u s a s de d i s p e p s i a ( ej. tracto b i l i a r, p a n c r e á t i c o, musculoesquelético, enfermedad cardiaca o estrés psicosocial). 3 Para curar la gastritis, el NNT con omeprazol más antibióticos es de 1,4 (1,3-1,5 IC 95%). 6 El uso de inhibidores de la bomba de protones durante el primer trimestre del embarazo no se asocia con un aumento estadísticamente significativo de defectos congénitos según estudios de cohorte de exposición. 4 Según las revisiones sistemáticas realizadas por Cochrane en el año 2008 evaluando ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) que comparaban los fármacos de cualquiera de los seis grupos entre sí o con placebo para la dispepsia no ulcerosa (DNU) incluyó 73 ensayos: procinéticos (19 ensayos con resultados dicotómicos que evaluaron a participantes; reducción del riesgo relativo [RRR] = 33%; intervalos de

5 Versión: 1 Fecha: Código: 136-MGA-01 Página: 5 de 7 confianza [IC] del 95%: 18% a 45%), ARH2 (12 ensayos que evaluaron a participantes; RRR = 23%; IC del 95%: 8% a 35%) e IBP (10 ensayos que evaluaron a participantes; RRR = 13%; IC del 95%: 4% a 20%) fueron significativamente más efectivos que el placebo. Las sales de bismuto (seis ensayos que evaluaron a 311 participantes; RRR = 40%; IC del 95%: -3% a 65%) fueron superiores al placebo, pero este hecho tuvo una significación estadística marginal. Los antiácidos (un ensayo que evaluó a 109 participantes; RRR = -2%; IC del 95%: -36% a 24%) y el sucralfato (dos ensayos que evaluaron a 246 participantes; RRR = 29%; IC del 95%: -40% a 64%) no mostraron una superioridad estadísticamente significativa en relación con el placebo. De lo cual se puede concluir que solo los inhibidores de bomba de protones y los inhibidores de receptor H2 (ranitidina) tienen efectos benéficos estadísticamente significativos en el tratamiento de dispepsia. 6 En otro metaanálisis publicado por Cochrane se llega a la misma conclusión: Los IBP fueron significativamente más efectivos que los ARH2 y que los antiácidos. La endoscopia inicial se asoció con una pequeña disminución del riesgo de síntomas dispépticos recurrentes en comparación con la prueba y tratamiento de H. pylori (OR 0,75; IC del 95%: 0,58 a 0,96), pero no fue efectiva con relación a los costes (media del coste adicional de la endoscopia US$ 401 (IC del 95% $328 a $474). La investigación preliminar con endoscopia o prueba del H. pylori puede beneficiar a algunos pacientes con dispepsia, pero no es efectiva con relación a los costes como parte de una estrategia general de tratamiento por lo cual se recomienda dar tratamiento inicial empírico y en caso de no mejoría en un intervalo de 4 semanas se solicitará la esofagogastroduodenoscopia. 7 Indicaciones de Manejo de gastritis aguda en adultos en atención primaria 1, 3, 6,7,8,9 Revisar la medicación que utiliza el paciente que puede ser causa de dispepsia, como, por ejemplo: Bloqueantes cálcicos, nitratos, teofilina, bifosfonatos, corticoides y AINES. Aconsejar al paciente sobre cambios en el estilo de vida: dieta saludable, reducción de peso, dejar de fumar, etc. Evitar alimentos que precipitan sus síntomas (comidas ricas en grasas, alcohol, café, chocolate). Inhibidor de bomba de protones o Anti-H2 endovenoso:

6 Versión: 1 Fecha: Código: 136-MGA-01 Página: 6 de 7 Omeprazol ampolla x 40mg/ml, diluir en 100 cc SSN 0,9% y pasar en 30 minutos cada 24 horas. Ranitidina ampolla x 5mg/2ml diluida en cc SSN 0,9% IV para pasar en mínimo 30 minutos cada 8 horas. Esofagogastroduodenoscopia en forma inmediata en caso de sangrado agudo gastrointestinal y referir a cirugía general. Indicaciones de Manejo de gastritis crónica en adultos en atención Revisar la medicación que utiliza el paciente que puede ser causa de dispepsia, como, por ejemplo: Bloqueantes cálcicos, nitratos, teofilina, bifosfonatos, corticoides y AINES. Aconsejar al paciente sobre cambios en el estilo de vida: dieta saludable, reducción de peso, dejar de fumar, etc. Evitar alimentos que precipitan sus síntomas (comidas ricas en grasas, alcohol, café, chocolate). Inhibidor de bomba de protoneso Anti-H2 a dosis bioequivalentes por 4 semanas. Chequear la presencia de helicobacter pylori: prueba de carbono 13 en aliento (CUPS ) o antígeno de Helicobacter pylori en materia fecal, en caso de ser positivo dar tratamiento. Recordar que se deben suspender los IBP durante las dos semanas previas a la detección del Hp. Esofagogastroduodenoscopia + Biopsia inicial en pacientes con signos de alarma (Pérdida de peso, disfagia, vómito persistente, sangrado gastrointestinal, anemia inexplicada, masa epigástrica, antecedente reciente de ulcera péptica o cirugía gástrica). Esofagogastroduodenoscopia + B i o p s i a si l u e g o de 4 s e m a n a s c o n inhibidor de bomba de protones o Anti-H2 no ha habido respuesta terapéutica benéfica. Esofagogastroduodenoscopia + Biopsia de control cada 6 meses en caso de metaplasia, en caso de displasia, adenocarcinoma o linfoma tipo MALT referir a cirugía general.

7 Versión: 1 Fecha: Código: 136-MGA-01 Página: 7 de 7 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Gastritis and Péptica Ulcer. Bebb J, James M, Atherton J; MOUTH, ESOPHAGUS AND STOMACH; Natural history of Helicobacter pylori infection. P Correa, M.B Manzuelo; Digestive and Liver Disease 40 (2014) Helicobacter pylori Infection. Kenneth E.L. McColl, M.D. N Engl J Med 362; 17. April 29, Use of Proton-Pump Inhibitors in Early Pregnancy and the Risk of Birth Defects. Björn Pasternak, M.D., Ph.D., and Anders Hviid, Dr.Med.Sci. N engl j med 363; 22. November 25, Virulence factors of Helicobacter pylori vaca increase markedly gastric mucosal TGF-B1 mrna expressions in gastritis patients. G. Rahimian et al. Microbial Pathogenesis (2014) 1e7. 6. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Intervenciones farmacológicas para la dispepsia no ulcerosa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 7. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M Estrategias de tratamiento inicial para la dispepsia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2013 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).