CAPACITACION CONTINUA DEL RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL EN ECOGRAFIA Y TRAUMA

Transcripción

1 CAPACITACION CONTINUA DEL RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL EN ECOGRAFIA Y TRAUMA Ferrante, María Soledad 1 Nowydwor, Benjamin 2 Fernández, Juan Pablo 3 Ciano, Alejandro 4 Algieri, Rubén Daniel 5 Servicio de Cirugía General- Hospital Aeronáutico Central V. de la Vega Ciudad Autónoma de Buenos Aires- Argentina Cátedra III de Anatomía Facultad de Medicina-Universidad de Buenos Aires Paraguay 2151 Ciudad Autónoma de Buenos Aires- Argentina Servicio de Emergencias - Hospital Municipal Ostaciana B. de Lavignolle Monte 848- Morón- Pcia. de Buenos Aires- Argentina 1 Médica, UBA. Especialista en Cirugía General. Docente Adscripta de Anatomía e Histología- Facultad de Cs. Exactas- Univ. de Morón. Instructora de Residentes de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. Médica cirujana del Servicio de Emergencias del Hospital Municipal de Morón. 2 Médico, UBA. Especialista en Cirugía General. Ex Residente y jefe de Residentes de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. 3 Médico, UNNE. Especialista en Cirugía General. Jefe de Residentes de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. 4 Médico Residente de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. 5 Médico, UBA. Especialista en Cirugía General. Jefe de Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. Jefe de día del Servicio de Emergencias del Hospital Municipal de Morón. Prof. Adjunto (a cargo) de Anatomía e Histología- Facultad de Cs. Exactas- Univ. de Morón. Prof. Adjunto de Anatomía Humana, Facultad de Medicina, UBA.

2 INTRODUCCION: El advenimiento de la ecografía y su incorporación en la atención de pacientes politraumatizados por el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) mediante la secuencia FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma) en el programa ATLS nos permite mejorar la atención y el manejo de víctimas que sufrieron Trauma ( ). La disponibilidad de equipos de ultrasonografía, la posibilidad de un diagnóstico precoz mediante un estudio no invasivo y la formación en la interpretación anatómica de imágenes obtenidas por este medio, lo convierten en un instrumento beneficioso en la toma de decisiones en trauma.( ) La extensión del protocolo FAST a E- FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) surge por la necesidad de evaluar pacientes con lesiones toracoabdominales permitiendo por este medio diagnosticar patologías pleuro-pulmonares, aunque en la actualidad aun no está sistematizado su uso, va ganando cada vez más importancia durante la evaluación del paciente politraumatizado en la sala de emergencias. ( ) El manejo inicial del paciente politraumatizado es considerado uno de los mayores desafíos en la sala de emergencias y es por ello que en los últimos años la ultrasonografía fue ganando protagonismo como herramienta diagnóstica y terapéutica ya que en pocos minutos el personal médico tratante tiene la posibilidad de realizar un examen rápido y no invasivo, brindando una gran ventaja y disminuyendo significativamente el tiempo de atención en estos momentos críticos ( ). El conocimiento de la anatomía permite a los médicos en formación que se desempeñan en el ámbito de la sala de emergencias reconocer de manera más certera y precoz las estructuras anatómicas normales y patológicas obtenidas por los diferentes métodos de diagnóstico por imágenes, por lo que se considera de vital importancia la educación médica continua y el desarrollo de programas de aprendizaje que involucren actividades de esta índole. OBJETIVOS: Evaluar ventajas del entrenamiento y utilización del ultrasonido por el cirujano en formación, destacando el conocimiento anatómico y la correlación anatómo-clínicoquirurgica y ecográfica en interpretación de imágenes en sala de urgencias, para definir la resolución temprana de patologías de emergencia quirúrgica en trauma.

3 MATERIAL MATERIAL Y METODOS: Y METODO Se establecieron dos períodos de entrenamiento de médicos cirujanos en formación del Hospital Aeronáutico Central (HAC). Durante el primer período se realizó un aprendizaje de la anatomía humana normal en cadáveres disecados y formolizados al 10 % y se comparó anatomía en modelos humanos vivos normales y su correlación ultrasonográfica con otros métodos de imágenes (radiología, tomografía y RMN de tórax y abdomen) en pacientes con y sin trauma. Se organizaron Jornadas y Talleres de actividad teórico-práctica utilizando un ecógrafo portátil, transductor 3,5 MHz, siguiendo protocolo E-FAST y FAST (Foto 1), durante un período de 6 meses (Marzo/2012-Septiembre/2012) en la Cátedra III de Anatomía Humana de la Universidad de Buenos Aires y en el Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. En el segundo período se analizaron en el Servicio de Cirugía del Hospital Aeronáutico Central y en el Servicio de Emergencias del Hospital Municipal de Morón Ostaciana B. de Lavignolle, aquellos casos clínicos que involucraron a pacientes politraumatizados con modalidad traumática cerrada, en que los médicos realizaron ecografías de urgencia (Septiembre/2012-Diciembre/2012), supervisados por cirujanos entrenados en este método y siguiendo como protocolo de evaluación ecográfica FAST (Foto 1-2-3) y EFAST (Foto 4-5-6), se obtuvieron imágenes ecográficas y se analizó el criterio diagnóstico y la correlación anatomo-clínico-quirúrgica/ultrasonográfica para identificación de hallazgos patológicos a nivel torácico y/o abdominal, y eventual tratamiento quirúrgico. RESULTADOS: Luego del primer período, se efectuaron 182 ecografías de urgencia en pacientes politraumatizados, con modalidad traumática cerrada. Se utilizó el protocolo E-FAST en 61 (33.52%) pacientes con politraumatismo toracoabdominal, y se utilizó protocolo FAST en 121 (66.48%) en pacientes con traumatismo abdominal solamente (Grafico 1). Se clasificaron en distintos grupos según patología presentada y protocolo utilizado: Grupo N 1: pacientes con politraumatismo toracoabdominal; se utilizó protocolo E-FAST. De 61 (100%) de estos pacientes, en 26 (42.62%) se halló patología torácica, abdominal o ambas y en 35 (57.38%) no se presentaron hallazgos (Grafico 2). Grupo N 2: pacientes con traumatismo abdominal en los que se utilizó protocolo FAST. De 121 (100%) de éstos pacientes, 36 (29,75%) presentó liquido libre por ecografía, y en 85 (70.25%) no se obtuvieron hallazgos patológicos en la misma (Grafico 3).

4 De los 26 casos del Grupo N 1 en que se halló patología por ultrasonido, se pudieron identificar y clasificar 3 subgrupos: 1-A: 12 (46.16%) solo patología pleuropulmonar; 1-B: 8 (30.77%) solo patología abdominal (hemoperitoneo); 1-C: 6 (23.07%) ambas (Grafico 4). Una vez categorizados los estudios ultrasonograficos se pudieron determinar luego de la supervisión cuáles fueron desarrolladas por los médicos cirujanos en formación que realizaron el entrenamiento, de los cuales se identificaron correctamente: En el Grupo N 1: 10 (83.33%) de los pacientes con patología pleuropulmonar únicamente; 8 (100%) de los que presentaron hemoperitoneo; y 5 (83.33%) de los que presentaron patología torácica y abdominal. No se detectaron 3 neumotórax (11.54%), que sí fueron hallados por los instructores. (Grafico 5) En el Grupo N 2 se identificaron correctamente 35 (97.22%) pacientes con liquido libre en cavidad mientras que el restante no pudo ser constatado por el medico cirujano en formación, y fue detectado por el médico supervisor, quien constató presencia de líquido laminar en fondo de saco rectovesical (Gráfico 6). CONCLUSION La sistematización de la atención inicial del paciente politraumatizado mediante las normas establecidas en los cursos ATLS del colegio americano de cirujanos ha beneficiado notoriamente el manejo de este tipo de pacientes. La evaluación y el seguimiento médico de este tipo suele ser muy complejo, ya que a pesar de que en algunas oportunidades no encontramos hallazgos patológicos en una evaluación primaria, muchas veces necesitamos de métodos complementarios para realizar un correcto examen diagnóstico. La capacitación e instrucción de médicos cirujanos en la obtención de imágenes ultrasonograficas mediante la realización del examen FAST y el protocolo E-FAST permite mejorar la calidad de atención de pacientes politraumatizados. Es sin duda de fundamental importancia en el programa de educación continua de la especialidad, el conocimiento anatómico previo obtenido mediante la observación de material cadavérico disecado y la utilización de modelos comparativos para la interpretación de imágenes obtenidas por este medio, permitiendo adquirir destrezas y habilidades en los jóvenes cirujanos en formación. El estímulo constante y la implementación de programas de entrenamiento en obtención de imágenes por ultrasonografía y la aplicación en los servicios de emergencias médicas de los protocolos FAST y E-FAST, así como su correlación anatomo-clínico-quirúrgica mejora notablemente los resultados en la atención de pacientes politraumatizados, permitiendo establecer conductas apropiadas para cada patología a tratar y definir de manera temprana la necesidad de una conducta quirúrgica inmediata, disminuyendo notablemente el riesgo y las comorbilidades específicas de este tipo de pacientes.

5 BIBLIOGRAFIA 1. American College of Surgeons. Advanced trauma life support for physicians. Chicago:ACS; Colmeneroa M., Garcıa-Delgadoa M., Navarretea I., Lopez-Milenab G. Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina intensiva-med Intensiva. 2010;34(9): Dulchavsky S, Schwarz K, Kirkpatrick A, et al. Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. J Trauma 2001; 50: Felipe Catán G, DIVA Villao M, Cristián Astudillo D: FAST Ultrasound in the Evaluation of Traumatic Patients REV. MED. CLIN. CONDES ; 22(5) Freeman P: The role of ultrasound in the assessment of the trauma patient. Aust J Rural Health 1999; 7: Jambrik Z, Monti S, Coppola V, Agricola E, Mottola G, Miniati M, et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol. 2004; 93: Liechtenstein D. Ultrasound diagnosis of the critically ill, 2 ed. Berlín-Heidelberg: Springer- Verlag; Mc Gaham J, Richards J. The role of emergent sonografhy and a review of the literature. American journal of radiology: 1999; 172. April: Mckenney KL, Mckenney MG, Cohn SM, Compton R, Núnez DB, Dolich M, Namias N. Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy. J Trauma 2001; 50: Radwan M M, Abu-zidan M F. Focussed assement Sonograph Trauma (FAST) and CT scan in blunt abdominal Trauma: surgeons Perspective. African health sciences, 6(3): 2006; Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA et al: A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 1995; 39: Scalea TM, Rodríguez A, Chic WC. Consensus Conference Committee. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): results from an international consensus conference. J Trauma 1999; 46: Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, et al. Focused assesment with sonography for trauma (FAST): results from an International consensus conference. J Trauma. 1999; 46: Sean P. Keenan. Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care. 2002; 17(2): Williams RJ, Windsor AC, Rosin RD, Mann DV, Crofton M: Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: Yang PC, Luh KT, Chang DB, Yu CJ, Kuo SH, Wu HD. Ultrasonographic evaluation of pulmonary consolidation. Am Rev Respir Dis. 1992; 146:

6 PACIENTES POLITRAUMATIZADOS ,48% Traumatismo Toracoabdominal Traumatismo Abdominal 61 33,52% GRAFICO 1: Ecografías realizadas en Pacientes Politraumatizados ECOGRAFIAS CON PROTOCOLO EFAST 26 42,62% 35 57,38% Patologia Toracica Abdominal o Ambas No presentan Patologia GRAFICO 2: Ecografías realizadas con Protocolo EFAST y sus Hallazgos ECOGRAFIAS CON PROTOCOLO FAST 36; 29,75% Presencia de Liquido Libre Sin Presencia de Liquido libre 85; 70,25% GRAFICO 3: Ecografías realizadas con Protocolo FAST y sus Hallazgos

7 HALLAZGOS ECOGRAFICOS ,07% Patologia 46,16% Pleuropulmonar Patologia Abdominal Ambas 8 30,77% GRAFICO 4: Discriminación de patologías detectadas en EFAST ECOGRAFIAS EVALUADAS POR CIRUJANOS EN FORMACION Pleuropulmonar Ambas Patologias Reconocidas Patologias No Reconocidas GRAFICO 5: Patologías reconocidas por cirujanos en formación con Protocolo EFAST ECOGRAFIAS EVALUADAS POR CIRUJANOS EN FORMACION Abdominal 1 Patologias Reconocidas Patologias No Reconocidas GRAFICO 6: Patologías reconocidas por cirujanos en formación con Protocolo FAST

8 Foto 1. A. Ubicación perihepática del transductor para FAST. B. Líquido libre (laminar) en espacio de Morrison (hepatorrenal). C. Líquido libre perihepático. Foto 2 A. Ubicación peri esplénica del transductor para FAST. B. Imagen ultrasonográfica normal de la región peri esplénica. C. Líquido libre periesplénico. D. Líquido libre en espacio esplenorrenal.

9 Foto 3 A. Ubicación pelviana del transductor para FAST. B. Imagen ultrasonográfica con líquido libre en fondo de saco rectovesical. C. Líquido libre en cavidad abdominal, obsérvese líquido interasas. Foto 4. A. En E-FAST, se coloca el transductor por encima del hipocondrio derecho, en la cara lateral del tórax, para evaluar el espacio pleural; B. obsérvese el líquido en espacio pleural derecho. Foto 5. A. En E-FAST, se coloca el transductor por encima del hipocondrio izquierdo, en la cara lateral del tórax, para evaluar el espacio pleural; B. obsérvese el líquido en espacio pleural izquierdo.

10 Foto 6. Ecografía del espacio pleural en E-FAST. A. Ubicación del transductor; b. imagen ecográfica normal correspondiente. Foto 7. A. Ventilación pulmonar normal. E-FAST. Imagen característica de Sea Shore (orilla de mar: agua y arena) en Modo M. B. Imagen alterada del "Sea Shore por presencia de neumotórax, en Modo M.