Utilización de la Ultrasonografía durante la valoración inicial del paciente politraumatizado

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1 HospAeronáut Cent 2015; 10(2): Utilización de la Ultrasonografía durante la valoración inicial del paciente politraumatizado Use of ultrasonography for the initial assessment of the trauma patient María S. Ferrante (MAAC) *, Cap. (E.Med.) Juan P. Fernández (MAAC) **, 1er Ten. (E.Med.) Juan S. Ugartemendía ****, Vcom. (E.Med.) Rubén D. Algieri (MAAC-FACS) ***, Cap. (E.Med.) Fabiana A. Franco Alanis ****, 1er Ten. e.c. (E.Med.) Gustavo M. Vassia **** Lugar de Realización: Servicio de Cirugía General - Hospital Aeronáutico Central Ventura de la Vega 3697 CABA. Argentina. Servicio de Guardia y Emergencias del Hospital Municipal Ostaciana B. de Lavignolle - Monte 848. Morón. Argentina. * Médica especialista en Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. Jefe de Trabajos Prácticos de Anatomía (Facultad de Medicina UBA) ** Adscripto en Cirugía (UBA). Miembro titular de la Asociación Argentina de Cirugía. *** Especialista en Cirugía General, Jefe de Servicio de Cirugía General. Jefe de Departamento Quirúrgico del Hospital Aeronáutico Central. Prof. Regular Adjunto de Anatomía (Facultad de Medicina UBA) Docente. **** Médico residente del Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. Resumen: Introducción: La ultrasonografía es considerada como un elemento indispensable para el personal médico que se desempeña en la atención del trauma y la emergencia, por lo tanto en el programa de formación de los residentes de cirugía general debe tomarse en consideración la capacitación para la utilización de la misma. Objetivos: Demostrar la importancia de la formación de los residentes en cirugía general en ultrasonografía para la evaluación del paciente politraumatizado. Material y Método: Se instruyeron y evaluaron 11 médicos residentes de cirugía general para la valoración inicial del paciente politraumatizado mediante ultrasonografía durante tres periodos, Enero-Marzo, Abril-Junio y Julio-Octubre Resultados: 11 (100%) residentes de cirugía general en la valoración inicial del paciente politraumatizado. A. Vía aérea: 9 (81.81 %) residentes lograron identificar el 80 % de las anatómicas. B. Ventilación: 10 (90.90 %) residentes identificaron el 80 % de las anatómicas. C. Circulatorio: 10 (90.90 %) residentes lograron identificar el 100% de las mismas; solo 1 (9.1 %) necesito intervención del supervisor. D. Neurológico: 7 (63.63 %) residentes lograron Abstract Introduction: Ultrasonography is considered an essential element for the medical staff that works on trauma and emergency care, therefore in the formation program of the general surgery residents must be considered the training for its usage. Objectives: Demonstrate the importance of ultrasonography formation of general surgery residents for the evaluation of a trauma patient. Material and Methods: 11 general surgery residents were instructed and evaluated for the trauma patient initial valuation with ultrasonography for three periods, January-March, April-June and July-October Results: 11 (100%) residents of general surgery at the initial valuation of the trauma patient. A. Air tract: 9 (81.81%) residents managed to identify the 80% of the anatomical structures. B. Ventilation: 10 (90.90%) residents managed to identify the 80% of anatomical structures. C. Circulatory: 10 (90.90%) residents managed to identify the 100% of anatomical structures; only 1 (9.1%) needed supervisor intervention. D. Neurological: 7 (63.63%) resident managed to identify the 100% of anatomical structures, 2 (18.18%) recognized the 75% of the eye s component while 2 (18.18%) surgeons in formation could only 110

2 Algieri et al HospAeronáut Cent 2015; 10(2): identificar el 100% de las anatómicas, 2 (18.18 %) reconocieron el 75 % los componentes del ojo mientras que dos (18.18 %) cirujanos en formación solo pudieron identificar el 50 % de las. E. Exposición: 10 (90.90 %) lograron identificar las anatómicas. Conclusiones: La capacitación e instrucción de médicos cirujanos en formación en la utilización de la ultrasonografía resulta de suma importancia para el desenvolvimiento adecuado en la guardia de emergencias. identify 50% of the structures. E. Exposition: 10 (90.90%) managed to identify the anatomical structures. Conclusions: The training and instruction of surgeons in training at the usage of ultrasonography turn out to be of extreme importance for the correct development at the emergency guard. Key Word: evaluation, supervision, formation. Palabra Clave: evaluación, supervisión, formación. Recibido: 21 de Noviembre de Aceptado: 20 de Diciembre de Introducción El creciente número de pacientes politraumatizados en nuestros tiempos genera un constante desafío para el cirujano, y específicamente el manejo inicial de éstos, donde una rápida y efectiva toma de decisiones es primordial. La valoración inicial de estos pacientes resulta fundamental para su posterior evolución, dado que en los primeros minutos de la atención se define el futuro de mismos, donde el entrenamiento constante del cirujano en la recepción, evaluación y tratamiento de estos pacientes resulta esencial. 3 y 26 La utilización de la ultrasonografía en la asistencia de la emergencia con múltiples alternativas de utilización en diferentes sistemas orgánicos en riesgo, es una práctica médica utilizada cada vez con más frecuencia en las guardias. 4 y 6 Es de vital importancia integrar en la formación de los médicos residentes que desempeñan tareas en la urgencia médica la utilización de estos equipos para su correcta aplicación e interpretación. 1 Es por este motivo que la ultrasonografía es considerada como un elemento indispensable en la actualidad para el personal médico que se desempeña en la atención del trauma y la emergencia, por lo tanto en el programa de formación de los residentes de cirugía general debe tomarse en consideración la capacitación para la utilización de la ultrasonografía en la valoración inicial de paciente politraumatizado. 11, 20 y 22 Objetivo Demostrar la importancia de la formación de los médicos residentes en cirugía general en ultrasonografía para la evaluación del paciente politraumatizado en la guardia. Material y métodos Se instruyeron y evaluaron 11 médicos residentes de cirugía general para la valoración inicial del paciente politraumatizado mediante ultrasonografía. En el periodo comprendido entre Enero - Marzo de 2015 se realizaron en el Hospital Aeronáutico Central cursos de entrenamiento en la utilización de ecografía en jornadas educativas donde los residentes supervisados constantemente aprendieron a identificar ecográficamente la anatomía normal y las anatómicas a evaluar en situaciones durante el A, B, C, D y E de Revista del Hospital Aeronáutico Central 111

3 Utilización de la Ultrasonografía durante la valoración inicial del paciente politraumatizado la valoración inicial del trauma en un paciente sin condiciones patológicas; posterior a esto, en el período comprendido entre los meses de Abril - Junio de 2015 se realizó simulación en modelos inanimados en donde se entrenó a los residentes en la valoración de la correcta colocación del tubo endotraqueal en la vía aérea y en FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma); y en E- FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma), EcoDoppler, evaluación neurológica (valoración del nervio óptico) y del sistema musculoesquelético en modelos vivos. En el periodo entre Julio - Octubre de 2015 se aplicaron los conocimientos previamente adquiridos en la evaluación de los pacientes politraumatizados en la guardia del Hospital Municipal de Morón, con la supervisión y posterior evaluación por parte de un cirujano especialista instruido en ecografía de urgencias. las anatómicas de la vía aérea, 1 (9.09%) identificaron el 60 % de las mientras que el residente restante (9.09 %) identifico solo el 40 % de las estipuladas para la evaluación. Resultados Se evaluaron a 11 (100%) residentes de cirugía general en la utilización de la ultrasonografía para la valoración inicial del paciente politraumatizado. Fueron evaluados 93 (100%) pacientes en la guardia del Hospital Aeronáutico Central y Hospital Municipal de Morón. Se realizó la evaluación de los residentes durante la realización de ecografías y en la valoración inicial de trauma (A, B, C, D y E). (Tabla 1) A. Vía aérea con estabilización de columna cervical: De los 11 (100%) residentes evaluados en la valoración inicial de 93 (100 %) pacientes politraumatizados se demostró que solo se evaluaron 38 (40.86 %) vía aérea, en donde 9 (81.81 %) residentes lograron identificar el 80 % de Tabla 1: Identificación de anatómicas mediante US en el A, B, C, D y E. En cuanto a la correcta colocación del tubo orotraqueal dentro de la vía aérea se observó que 9 (81.81 %) residentes lograron identificar la ubicación del tubo por sus propios medios mientras que los otros 2 (18.18 %) residentes necesitaron de la intervención del cirujano especialista para la identificación del tubo. (Foto 1) B. Respiración y Ventilación: De los 93 (100 %) politraumatismos fueron evaluados mediante ultrasonografía 64 (68.82 %) pacientes a nivel pleuropulmonar, en donde 10 (90.90 %) residentes identificaron el 80 % de las anatómicas, mientras que el 60 % de las 112

4 Algieri et al HospAeronáut Cent 2015; 10(2): anatómicas fueron identificadas por un solo residente (10.10 %). (Grafico 1) Al igual que los signos ecográficos anteriores, se evaluó el Lung Point, en este caso 8 (72.72%) residentes identificaron de forma correcta este punto, mientras que solo 3 (27.27%) necesitaron la intervención del evaluador/supervisor. Foto 1: Valoración de la correcta colocación del tubo endotraqueal. Grafico 1: Identificación de anatómicas del B. Identificación de anatómicas - Ventilacion 9% (1) 91 % (10) Durante el E-FAST en cuanto a la valoración del sliding pulmonar 9 (81.81%) residentes pudieron encontrar este patrón, uno (9.09%) necesito la intervención del especialista mientras que el restante (9.09%) no logro identificar ecográficamente este signo. En el modo M el signo del Sea Shore implica la indemnidad del espacio pleural, cuando se produce alteración del mismo este patrón orilla de mar no puede ser identificado, en este modo los 11 (100%) residentes lograron constatar la indemnidad pulmonar. 80 % de 60 % de C. Aparato Circulatorio: Se evaluaron 93 (100 %) pacientes mediante el FAST en donde se observaron los siguientes resultados: 10 (90.90 %) residentes lograron identificar el 100% de las anatómicas (corazón y pericardio, hígado, riñones, bazo, recesos peritoneales y vena cava inferior); solo uno (9.1 %) necesito la intervención del supervisor para la localización de la vena cava inferior (93.75% de las ) (Tabla 1) 7 (63.63 %) residentes lograron identificar líquido libre en cavidad en 45 pacientes con traumatismo abdominal cerrado, 3 (27.27 %) no lo lograron y uno (9.09 %) necesito la guía del evaluador. En cuanto a la localización y medición de la vena cava inferior los resultados fueron: 5 (45.45 %) residentes identificaron la vena cava inferior y lograron su medición en la reposición de líquidos, 3 (27.27 %) solo la identificaron, y los 3 (27.27 %) restantes no lograron identificar el vaso venoso. Se extendieron (E-FAST) 64 (68.71 %) de los 93 (100 %) FAST que se realizaron en donde los resultados fueron similares a los manifestados en la valoración del B. También se realizó EcoDoppler en busca de los pulsos centrales y periféricos en los vasos del miembro superior y miembro inferior, donde 9 (81,81 %) residentes lograron identificarlos, y los otros 2 (18,18 %) necesitaron la ayuda del especialista para lograrlo. Revista del Hospital Aeronáutico Central 113

5 Utilización de la Ultrasonografía durante la valoración inicial del paciente politraumatizado D. Déficit Neurológico: Se evaluaron 22 (23.65 %) pacientes con ultrasonografía desde el punto de vista neurológico. 7 (63.63 %) residentes lograron identificar el 100% de las anatómicas, 2 (18.18 %) reconocieron el 75 % los componentes del globo ocular, mientras que los otros dos (18.18 %) cirujanos en formación solo pudieron identificar el 50 % de las. (Grafico 2) anatómicas, tanto óseas como musculares, en el 75 % de los casos; mientras que el 50 % de las mismas fueron visualizadas por el residente (9.10 %) restante. En cuanto a la valoración de las lesiones musculo esqueléticas 8 (72.72 %) residentes lograron identificar las fracturas; y los otros 3 (27.27 %) cirujanos en formación necesitaron del asesoramiento del especialista. 18% (2) Gráfico 2: Estructuras anatómicas en el estadio Neurológico. También se evaluó la posibilidad de realizar el rastreo ecográfico de los reflejos pupilares, habiendo identificado los mismos 6 (54.54 %) residentes, mientras que 5 (45.45 %) no lograron su cometido. Identificación de anatómicas - Neurològico 18% (2) En cuanto a los pacientes con edema de bipalpebral 5 (45.45 %) cirujanos en formación lograron identificar la indemnidad del mismo, mientras que otros 3 (27.27 %) lograron identificarlo después de la orientación del especialista y los otros 3 (27.27 %) restantes no realizaron la exploración del nervio. E. Exposición corporal total: Se realizaron 29 (31,18%) ultrasonografías a pacientes con traumatismos musculo esqueléticos, donde primero se identificaron las anatómicas, y luego se intentaron identificar las distintas patologías. 64% (7) 100 % de 75 % de De las 29 (31.18 %) ecografías, 10 (90.90 %) cirujanos en formación lograron identificar las Discusion La valoración de la vía aérea con estabilización de la columna cervical (A) es lo primero a considerar en la evaluación del paciente politraumatizado. La utilización de la ultrasonografía resulta de gran ayuda para la identificación de las anatómicas y como guía para la realización de abordajes quirúrgicos de la misma ante la imposibilidad de conseguir una vía aérea segura y definitiva. En los pacientes con traumatismos cervicales y maxilofaciales que alteren la estructura normal de la región cervical, ameritan la exploración ecográfica como una medida más para identificar la correcta localización de la vía aérea. El reconocimiento de las anatómicas como el cartílago tiroides, cartílago cricoides y la membrana cricotiroidea nos permite realizar una correcta punción/incisión de dicha membrana en la emergencia disminuyendo notablemente los riesgos de lesión, cuando sea necesario. Además la ultrasonografía sirve de guía para la correcta colocación del tubo endotraqueal y la predicción de complicaciones como el estridor post extubación, pudiendo verificar una vía aérea segura. 2 En la evaluación de la respiración y ventilación (B), el uso de la ecografía durante el E-FAST permite la valoración del aparato pleuropulmonar, la indemnidad del espacio pleural, el parénquima 114

6 Algieri et al HospAeronáut Cent 2015; 10(2): pulmonar y las anatómicas asociados (columna vertebral, costillas). También se evalúan los signos ecográficos conocidos como Sliding pulmonar, el modo M (signo de Sea Shore ) y el punto pulmonar ( Lung Point ), identificado cuando existe alteración del sistema pleuropulmonar En la valoración del sistema circulatorio (C), la búsqueda de líquido libre en el espacio pericárdico y en la cavidad peritoneal (a través de los recesos hepatorrenal, esplenorrenal y rectovesical o rectouterino) fue uno de los primeros parámetros en ser evaluado por la ultrasonografía como sinónimo de daño a nivel toracoabdominal, así como también se puede visualizar en forma precoz la lesión de órganos macizos abdominales (hígado, bazo, riñones) mediante el reconocimiento de las anatómicas por ultrasonografía 5, 19, 23, 25. Otro factor a evaluar es la compresión de la Vena Cava Inferior para determinar el aporte de fluidos y la respuesta a los mismos. 13, 17, 18. Además del FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), se puede realizar en esta etapa el E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) en donde se extiende el examen ultrasonográfico a la cavidad torácica, como se vio anteriormente en búsqueda de líquido, aire o ambos. 7, 8, 12, 14, 21. El uso del ecodoppler permite evaluar la presencia y la característica del flujo vascular en pacientes hipoperfundidos en los que resulta dificultoso palpar los pulsos, como así también permite reconocer la anatomía del vaso. 24 Las consideraciones a tener en cuenta durante la implementación de la ecografía en el examen neurológico (D) incluye la identificación de anatómicas como el reconocimiento del globo ocular y la salida del nervio óptico, permitiendo comprobar si el diámetro de éste se encuentra aumentado de tamaño determinando indirectamente el aumento de la Presión Intracraneal como sospecha de lesión asociada al traumatismo. Existe también la posibilidad de evaluar, mediante el transductor lineal el reflejo pupilar y el reflejo consensuado mediante estimulación lumínica, en aquellos pacientes con traumatismo maxilofacial en donde el edema palpebral no permite la evaluación directa. 9, 16 Dentro de la valoración inicial del trauma lo último a examinar es la superficie corporal total (E), en donde se evalúan las partes blandas y la búsqueda de lesiones óseas en miembros que pueden orientar al tratamiento inicial y eventualmente determinar estrategias para un tratamiento definitivo. La ecografía proporciona un método no invasivo, rápido y efectivo para este tipo de evaluación y se puede realizar sin la necesidad de movilizar al paciente. 15 Conclusiones La atención del paciente politraumatizado genera un reto permanente para el cirujano de guardia. La capacitación e instrucción de médicos cirujanos en formación en la utilización de la ultrasonografía resulta de suma importancia para el desenvolvimiento adecuado en la guardia de emergencias, siendo fundamental un programa de educación continua y el conocimiento anatómico para la correcta identificación de las imágenes y su posterior evaluación e interpretación, logrando así la detección de patologías con necesidad de intervención tanto mediata como inmediata. El constante entrenamiento en este método diagnostico otorga otra herramienta que les permite adquirir habilidades y destrezas en la Revista del Hospital Aeronáutico Central 115

7 Utilización de la Ultrasonografía durante la valoración inicial del paciente politraumatizado urgencia mejorando la calidad asistencial y disminuyendo la morbimortalidad de los pacientes. a través del diagnóstico temprano. Asimismo la posterior devolución por parte de los especialistas genera un método de aprendizaje y mejoramiento continuo con respecto a la realización y utilización de la ultrasonografía en el paciente politraumatizado. Bibliografía 1. Algieri et al. Simulación como prevención de eventos adversos en cirugía. Hosp. Aeronáutico Cent 2013; 8(2): Algieri, R. D.; Ferrante, M. S.; Duarte, A. M. A.; Bodner, G. & Fernández, J. P. Ultrasonografía como herramienta para identificación de la correcta colocación del tubo endotraqueal. Int. J. Med. Surg. Sci., 1(4): , ATLS, Advanced Trauma Life Support Program for Doctors by American College of Surgeons. American College of Surgeons; 9 ed Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD, Ochoa J, Kirkpatrick AW. Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury. J Trauma 1999; 47: Casiraghi J. C., Anapios R., Cuneo J. L. Anatomía del cuerpo humano. Funcional y Quirurgica. Año: Catán F, Altamirano C, Salas C, et al. Ecografía realizada por cirujanos en el manejo de pacientes con trauma. Rev. Méd. Chile 2002; 130: Catán F, Villao D, Astudillo C. Ecografía FAST en la evaluación de pacientes traumatizados. Rev. Med. Clin. Condes 2011; 22(5): Dinamarca V. Ecografía Abdominal Dedicada Al Trauma (Fast). Rev. Med. Clin. Condes ; 24(1) Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and metaanalysis. Intensive care medicine. 2011; 37(7): Dulchavsky S, Schwarz K, Kirkpatrick A, et al. Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. J Trauma : Ferrante M. S., Nowydwor B., Fernández J. P., Ciano A., Algieri R. D. Capacitación continua del residente de cirugía general en ecografía y trauma Freeman P: The role of ultrasound in the assessment of the trauma patient. Aust J Raul Health 1999; 7: Latarjet, Ruiz Liard. Anatomía Humana. 4ª Edición, Año: Liechtenstein D. Ultrasound diagnosis of the critically ill, 2 ed. Berlin Heidelberg: Springer Verlag; Mc Gaham J, Richards J. The role of emergent sonografhy and a review of the literature. American journal of radiology: 1999; 172. April: Ochoa Pérez L., Cardozo Ocampo A. Ultrasound applications in the central nervous system for neuroanaesthesia and neurocritical care. Colombian Journal of Anesthesiology, Available online 4 June Pró E. Anatomía Clínica. 2ª Edición, Año: Rouviere H., Delmas A. Anatomía Humana. 11ª Edición. Año: Rozycki GS. Ultrasonografía abdominal en caso de traumatismo. Clínicas quirúrgicas de Norte América. Vol 2. Editorial McGrawHill Interamericana; 1995, p Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang D, et al. A prospective study of surgeonperformed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 1995; 39(3):492-8 [discussion: ]. American College of Surgeons. Advanced trauma life support for physicians. Chicago:ACS; Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, et al. Focused assesment with sonography for trauma (FAST): results from an international consensus conference. J Trauma.1999; 46: Smith J, Caldwell E, Damours S, Jalaludin B, Sugrue M. Abdominal Trauma: A disease in evolution. ANZ Journal of Sugery: 2005, 75(9): Testut L, Latarjet A. Tratado de Anatomía Humana. Edición: 9ª, Año: Torres P. et al. Sensibilidad del Eco Doppler en el Trauma Vascular de Miembros Inferiores. Panamerican Journal of Trauma, Critical Care and Emergency Surgery, September- December 2012; 1(3): Von Kuenssberg D, Stiller G, Wagner D. Sensitivity in Detecting Free Intraperitoneal Fluid With the Pelvic Views of the FAST Exam. Am J Emerg Med 2003;21: Williams RJ, Windsor AC, Rosin RD, Mann DV, Crofton M: Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: Yang PC, Luh KT, Chang DB, Yu CJ, Kuo SH, Wu HD. Ultrasonographic evaluation of pulmonary consolidation. Am Rev Respir Dis. 1992; 146: