Urgencias psiquiátricas

Transcripción

1 Urgencias psiquiátricas Psiquiatría 2013 Dr. Celso Iglesias 1 Urgencia psiquiátrica Definición: situación en la que existen síntomas psíquicos (percepciones, pensamientos, sentimientos, conductas) que son percibidos como perturbadores o amenazantes, por lo que generan una solicitud de atención inmediata voluntaria o involuntaria Tienen algunas características diferenciales con otras urgencias médicas Voluntariedad: en ocasiones los pacientes acuden involuntariamente. Aspecto social: con frecuencia hay problemática social asociada. Limitación de la información. Diagnóstico basado en la entrevista y observación. 2 1

2 EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA 11/03/2013 Fases de la atención urgente Triaje: Detectar Problemas que comprometan la integridad del paciente o su entorno Puede cuidar de sí mismo? La situación es segura (violencia )? Circunstancia médica que entrañe riesgo vital Evaluación diagnóstica Exploración física y pruebas complementarias: bioquímica general, tóxicos y ECG. Exploración psicopatológica Evaluación de circunstancias psicosociales, sobre todo disponibilidad apoyos y capacidad de usarlos Tratamiento Derivación Seguimiento ambulatorio Hospitalización 3 4 2

3 Condiciones estructurales y organizativas para la atención a las urgencias psiquiátricas Atmósfera de seguridad para el paciente y el personal NO tolerar la violencia en la sala de urgencias Presencia de forma constante de un número suficiente de miembros del personal Disponibilidad de personal adicional para ayudar en los momentos de sobrecarga Las actuaciones a realizar en situaciones específicas (p. ej. contención mecánica...), deben estar claramente definidas y ser practicadas por todo el equipo asistencial. Es necesaria la comunicación clara y la clara definición de líneas de autoridad 5 SUICIDIO 6 3

4 Suicidio La ideación suicida supone entre el 5-20% de las consultas psiquiatricas urgentes (media=10%) 1% de admisiones a urgencias un hospitales generales El 2% fallecen tras la tentativa El suicidio supone 8,5 por mil fallecidos. Métodos: Suicidio consumado: ahorcamiento, precipitación, ahogamiento Tentativas: 90% son sobredosis farmacológicas Mas intentos de suicidio en mujeres (9/1), más suicidios consumados en hombres (3/1) Tasa de suicidios por sexo y + Tasa ajustada por edad Mujeres Hombres 7 Evaluación del Riesgo Suicida (SAD Person) El paciente tiene ideación suicida?: SI valorar (cada item positivo de los siguientes vale 1 punto): Sexo: varón. Edad: < 19 ó > 45 años. Depresión clínica. Intentos de suicidio previos. Abuso de alcohol. Trastornos cognitivos. Bajo soporte social. Plan organizado de suicidio. Sin pareja estable. Enfermedad somática. 1. Modalidad de intervención: 0-2: Alta al domicilio con seguimiento ambulatorio 3-4: Seguimiento ambulatorio intensivo. Considérese el ingreso 5-6: Hospitalización si no hay control familiar adecuado 7-10: Hospitalización. Elevado riesgo de suicidio 8 4

5 Abordaje verbal del paciente suicida General: Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que se intenta ayudarle. Identificarse y explicar los objetivos Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto. Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o irrespetuosas. Específico (hablar de la problemática suicida). Cuidar la contratransferencia (evitar o controlar reacciones de angustia, preocupación, hostilidad). Insistir en la dimensión temporal (la tendencia suicida como crisis delimitada en el tiempo). Resaltar la ambivalencia de toda conducta (vivir vs.o morir como cuestión normal). 9 Intervención farmacológica a corto plazo en el paciente suicida Tratamiento específico a corto plazo: Ansiedad: Benzodiacepinas de vida media media/larga (diazepam) Insomnio: Benzodiacepinas vidamedia corta (Lorazepam) No utilizar fármacos potencialmente letales. No utilizar antidepresivos en urgencias (incrementan el riesgo de suicidio). 10 5

6 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ 11 Agitación Psicomotriz Definición: estado de excitación mental acompañado de hiperactividad motora. No confundir con violento, enfadado Es un Síndrome que puede darse en: Enfermedades médicas y orgánico-cerebrales, Intoxicación o abstinencia. Enfermedad mental. Reactivo a tensión extrema. 12 6

7 Intervención ante un paciente agitado (1) Preservar la seguridad propia y del personal Comunicación verbal adecuada Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o irrespetuosas. Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto. Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que se intenta ayudarle. Facilitar la expresión verbal del paciente. Identificarse y explicar los objetivos. No buscar confrontación de ideas. Hacer ver la transitoriedad de la crisis. Comunicación no verbal Baja actividad motriz del entrevistador. Evitar contacto visual prolongado. Poner límites firmes a la conducta sin amenazar ni mostrar cólera. En caso necesario contención mecánica y sedación. Si el paciente quiere abandonar el hospital, el médico debe valorar si supone un riesgo y proceder a una intervención forzosa si es necesario. 13 Predictores de violencia inmediata Actos recientes de violencia (es elmayor predictor de violencia Proferir amenazas Llevar armas Agitación psicomotriz progresiva Intoxicación por alcohol y drogas En psicosis Ideas paranoides (persecución, amenaza) Alucinaciones auditivas imperativas. 14 7

8 Actitud en agitación Protección del paciente y personal Obtención rápida de la mayor información posible por parte del paciente o acompañantes Juicio sindrómico Tratamiento general Tratamiento específico 15 Tratamiento agudo Contención Verbal: Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o irrespetuosas. Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto. Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que se intenta ayudarle. Identificarse y explicar los objetivos Contención mecánica: Indicada para garantizar la seguridad del paciente y entorno (agresiones, autolesiones, caidas ). Comunicar al paciente la medida y los motivos Contar con suficiente personal (se recomiendan 5 personas) Observar al paciente cada 15 min (constantes vitales cuidar higiene, hidratación -evitar rabdomiolisis-, alimentación). 16 8

9 Tratamiento farmacológico de la agitación psicomotriz Principio: máxima tranquilización, mínima sedación Equilibrio antipsicóticos y benzodiacepinas Escoger en función de: Acción rápida Vía de administración fácil Pocos efectos secundarios Diazepam (Valium Oral 5-10 mg/ Intramuscular: 1 amp 10 mg mg Clorazepato Oral mg IM: mg 25 a 75 mg Olanzapina Oral: 5, 7,5, 10, 20 mg Intramuscular= 10 mg mg Halperidol 50 gotas= ½ comp= 1 ampolla intramuscular 5-10 mg Levomepromazina Oral 25, 100 mg Intramuscular: 25 mg mg Benzodiacepinas: Diazepam, Clorazepato. Antipsicóticos: Clásicos: Haloperidol y Sinogán (sedante) 17 Atípicos: Olanzapina ANSIEDAD 18 9

10 Trastorno de ansiedad Causa frecuente de consulta psiquiátrica (25%). Pueden darse: crisis de ansiedad (frecuente); trastornos conversivos y disociativos (menos frecuentes). Crisis de ansiedad: Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos acompañados de síntomas corporales de hiperactividad vegetativa que se inician bruscamente y alcanzan la máxima intensidad en los primeros 10 min 19 Intervención en crisis de ansiedad Diagnóstico Exploración física ECG Rx de torax Gasometría Analítica general que incluya electrolitos, función tiroidea y detección de tóxicos Diagnóstico diferencial Descartar origen orgánico Prolapso de la válvula mitral, hipertiroidismo, intoxicación con fármacos o drogas (incluido hachís) o abstinencia

11 Tratamiento Tranquilización: Mantener la calma Proporcionar un clima de seguridad Informar de que no existe riesgo vital Técnicas de respiración lenta Si hiperventila y hay parestesias: respirar en una bolsa Benzodiacepinas de vida media corta Alprazolam de 0,5-1,5 mg. Puede utilizarse la via sublingual. 21 TÓXICOS 22 11

12 Urgencias y drogas Intoxicación Etanol u otros sedaantes (benzodiacepinas) Drogas psicodélicas (incluye Marihuana, LS, Psylocibina) Opiáceos Anfetaminas Cocaina Fenciclidina Otras: Inhalantes, anticolinérgicos. La intoxicación con cualquiera de estas drogas puede llevar a disregulación emocional y/o psicosis. Generalmente no se requiere farmacoterapia para el tratamiento agudo, pero la agitación y psicosis pueden ser tratadas con benzodiacepinas y/o antipsicóticos. 23 Urgencias y drogas(cont.) Abstinencia Generalmente no es un problema médico serio, salvo en el caso de abstinencia de alcohol o benzodiacepinas enn cuyo caso se pueden desarrollar convulsiones. Tratar abstinencia de alcohol y benzodiacepinas con BENZODIACEPIAS La abstinencia de otras drogas puede producir un gran malestar pero no supone un riesgo vital. La abstinencia de cocaina, sin embargo, se asocia con disforia intensa, con ocasiones con ideación suicida Un paciente con intencionalidad suicida y con abstinencia de cocaina (u otras drogas) puede requerir hospitalización psiquiátrica

13 Intoxicaciones.Síntomas 25 Intoxicaciones.tratamiento 26 13

14 Duelo Catástrofes Agresión sexual SITUACIONES ESPECIALES 27 Duelo Ayudar al paciente a: aceptar el dolor de la pérdida analizar la relación con el difunto Expresar la aflicción y sentimientos originados por la pérdida Ayudar a descubrir personas cercanas con las que establecer relaciones futuras. El médico debe ser capaz de tolerar la tristeza y su expresión sin recurrir a frases hechas (no son eficaces 28 14

15 Catástrofes Desastre súbito que sobrepasa las expectativas que sobrepasa los recursos psíquicos de adaptación del individuo. Presentación: el paciente presenta desorganización, labilidad, ansiedad, temor, incredulidad, perplejidad y +/- culpa. Intervención: Insistir en el aspecto accidental y azaroso para disminuir el sentimiento de culpa. Revestir el estado de normalidad. Las reacciones, aunque parecen muy extrañas, son las normales ante una situación como esa y no representan un fracaso de la capacidad de afrontamiento. 29 Agresión sexual Presentación: sentimientos de indefensión, rabia, suciedad, culpa, minusvalía, vergüenza y desconfianza. Intervención Actitud empática que demuestre que entendemos los sentimientos Invitar a la expresión de sentimientos sin forzar la entrevista y respetando los silencios

16 Otras urgencias psiquiátricas. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) Una emergencia médica y psiquiátrica, asociada con la toma de antipsicótocos o fármacos bloqueantes dopaminérgicos. Clínica: Exploración: rigidez muscular, disfunción autonómica, fiebre y disminución del nivel de conciencia Marcadores serológicos: aumento de la CPK, rhabdomiolisis, acidosis metabólica y leucocitosis. Tratamiento: suspender el tratamiento causal; hidratar, y garantizar una refrigeración adecuada. Pueden ser útiles los agonistas dopamínicos ola Terapia Electro- Convulsiva. Especialmente en pacientes con psicosis de larga duración, el síndrome NM puede confundirse con catatonía (la catatonía no presenta disfunción autonómica ni fiebre. Esta puede ser una confusión fatal, por tanto tener siempre presente el SNM. 31 Otras urgencias psiquiátricas Toxicidad por litio Clínica: nausea, vómitgo, diarrea, debilidad, fatiga, letargia, confusión mental, convulsiones y, potencialmente coma. La toxicidad no está enteramente relacionada con el nivel sérico de litio; la toxicidad puede desarrollarse en con niveles de litio diferentes. Intervención: Obtener: Bioquímica básica, niveles de litio, ECG Asegurar hidratación, considerar dialisi en casos extremos 32 16