PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN CIRUGÍA

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1 enfermedad tromboembólica venosa en PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN CIRUGÍA AUTORES COTAT REVISORES Servicios quirúrgicos AUTORIZADO Dirección médica Fecha: 30/06/2011 Fecha: Fecha Revisión 2/8/2011 Página 1 de 81

2 ACRÓNIMOS AAS: Ácido Acetil Salicílico ACO: Anticoagulantes orales AINES: Antiinflamatorios no Esteroideos AT: Antitrombina AVK: Antivitaminas K BVP: Bomba Venosa Plantar CFC: Cirugía de Fractura de Cadera ClCr: Aclaramiento de Creatinina CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria CNI: Compresión Neumática Intermitente EP: Embolismo Pulmonar ETEV: Enfermedad Tromboembólica Venosa FA: Fibrilación Auricular GFT: Guía Farmacoterapéutica HBPM : Heparina de Bajo Peso Molecular HNF: Heparina No Fraccionada HTA: Hipertensión Arterial IAMCEST: Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST INR: Ratio Internacional Normalizado LMA: Lesión Medular Aguda LPC: Laparoscopia MCG: Medias de Compresión Gradual MMII: Miembros Inferiores MPP: Movilización Precoz Postoperatoria PTC: Prótesis Total de Cadera PTR: Prótesis Total de Rodilla QT: Quimioterapia RMO: Retirada de Material de Osteosíntesis RNM: Resonancia Nuclear Magnética RT: Radioterapia SECOT: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica SPT: Síndrome Postrombótico TAC: Tomografía Axial Computarizada Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 2 de 81

3 TAO: Tratamiento Anticoagulante Oral TCE: Traumatismo cráneo-encefálico TEV: Tromboembolismo venoso TIH: Trombopenia Inducida por Heparina TVP: Trombosis Venosa Profunda VVC: Vía Venosa Central Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 3 de 81

4 INDICE I. INTRODUCCIÓN 1. Justificación de la tromboprofilaxis 2. Complicaciones de la tromboprofilaxis 2.1 Dependientes del paciente 2.2 Dependientes de la intervención 2.3 Dependientes del fármaco antitrombótico 3. Tromboprofilaxis en 3.1 Riesgo quirúrgico según la 3.2 Definición de Cirugía Mayor y Menor 4. Métodos de tromboprofilaxis 4.1 Cuidados generales del paciente 4.2 Métodos mecánicos o físicos 4.3 Métodos farmacológicos Anticoagulantes parenterales Directos Indirectos 5. Otras consideraciones 6. Directrices para la elección de anticoagulantes orales y parenterales 6.1 Indicaciones comunes a todas las HBPM 6.2 Indicaciones adicionales para algunas HBPM 6.3 Indicación exclusiva para Enoxaparina 6.4 Indicaciones para Fondaparinux (Arixtra ) 6.5 Indicaciones para los inhibidores orales directos de la trombina o del factor Xa II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 1. Cirugía programada 1.1 Terapia puente Pacientes que realizan Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO) Pacientes antiagregados 1.2 Control perioperatorio de pacientes que reciben TAO Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 4 de 81

5 1.3 Control perioperatorio de pacientes que reciben antiagregantes Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con stents coronarios Manejo perioperatorio de pacientes antiagregados sin stent coronario Cirugía de by-pass coronario 2. Cirugía urgente 3. Consideraciones acerca de la anestesia locorregional 4. Consideraciones acerca de los nuevos antitrombóticos III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA 1. Recomendaciones de tromboprofilaxis en ortopédica mayor 2. Prótesis / artroplastia total de cadera 3. Prótesis / artroplastia total de rodilla 4. Cirugía de fractura de cadera 5. Recomendaciones de prevención de TEV en otros procesos 5.1 Tromboprofilaxis en artroscopia de rodilla 5.2 Tromboprofilaxis en electiva de columna 5.3 Profilaxis antitrombótica en lesiones aisladas de las EEII 5.4 Recomendaciones de la ACCP 2008 en el paciente politraumatizado 6. Recomendaciones para el HUCA en prevención de TEV IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGÍA 1. Neuro 2. Cirugía espinal electiva 3. Daño espinal agudo con/sin afectación medular 4. Traumatismo cráneo-encefálico V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERAL 1. Pautas generales para la dosificación de HBPM en general 2. Pautas de tromboprofilaxis en general en función del riesgo VI. TROMBOPROFILAXIS EN UROLOGÍA Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 5 de 81

6 VII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA VASCULAR VIII. TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 1. Tromboprofilaxis en Ginecología 2. Tromboprofilaxis en Obstetricia IX. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA PLASTICA Y REPARADORA X. TROMBOPROFILAXIS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA MÁXILO- FACIAL XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA XII. TROMBOPROFILAXIS EN LA CIRUGÍA DE TRASPLANTE 1. Cirugía del trasplante renal o hepático 2. Cirugía de transplante cardiaco XIII TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA CARDIACA 1. Cirugía de revascularización aorto-coronaria 2. Cirugía de recambio valvular XIV. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA TORACICA Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 6 de 81

7 La COTAT ha recibido el encargo de realizar un protocolo de profilaxis del Tromboembolismo Venoso (TEV) en para el HUCA. El objetivo del mismo es ofrecer a los profesionales unas pautas de actuación uniformes y acordes con las recomendaciones internacionales al respecto. En este sentido el documento tiene una orientación práctica, ha sido consensuado por los diferentes especialistas que constituyen la COTAT y será sometido a las correspondientes evaluaciones periódicas de actualización así como de condiciones de aplicación y de eficacia. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una causa mayor de morbimortalidad en el paciente hospitalizado que casi siempre presenta al menos un factor de riesgo de ETE (el 40% como mínimo tres) Los principales factores de riesgo clínicos de ETEV son: edad avanzada, anestesia general, inmovilidad prolongada o parálisis, ETEV previa, cáncer, duración de la, ortopédica de la parte baja de la extremidad inferior, fractura de cadera o de pelvis, traumatismo mayor, accidente cerebrovascular, obesidad, venas varicosas, infección postoperatoria e insuficiencia cardiaca. La mayor parte de las Trombosis Venosas Profundas (TVP) suelen estar confinadas a la pantorrilla y son asintomáticas, sin embargo el 25% de trombos distales se extienden a las venas proximales del sector femoropoplíteo y son éstos los que mayor riesgo presentan de desprenderse de la pared venosa y provocar Embolismo Pulmonar (EP). Hay también una estrecha asociación entre la TVP asintomática y el desarrollo posterior de ETEV sintomática. A pesar de los significativos avances en la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), el EP continúa siendo la causa evitable más frecuente de muerte hospitalaria y su prevención constituye la principal estrategia para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados. 1. JUSTIFICACIÓN DE LA TROMBOPROFILAXIS La necesidad de realizar profilaxis del TEV en el paciente hospitalizado obedece a: 1.1 la elevada prevalencia del TEV La incidencia de las TVP en España se estima en unos casos anuales y la de EP se sitúa cercana a los Sin profilaxis la incidencia de TVP hospitalaria confirmada objetivamente es del 10-40% Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 7 de 81

8 1.2 la elevada morbimortalidad que causa Un 30% de los pacientes que sufren TEV habrán fallecido a los 30 días siendo el 20% de éstos muertes súbitas debidas EP El EP es la causa del 1% de los ingresos hospitalarios, un 40% de los EP en los pacientes hospitalizados sucede en pacientes quirúrgicos y datos procedentes de necropsias sugieren que un 70% de las muertes en pacientes hospitalizados se deben al EP. En muchas ocasiones el EP fatal es la primera expresión sintomática de la enfermedad y la mayor parte de EPs fatales en el paciente hospitalizado/ambulatorio se diagnostican por necropsia; por otra parte, en el 90% de los EP sintomáticos de debut subyacen TVPs asintomáticas. La mayor parte de la ETEV sintomática se produce después del alta hospitalaria, por tanto si no se previene la ETEV existe también la posibilidad de retraso en el alta o de reingreso en el hospital, complicaciones por el tratamiento anticoagulante, mayor riesgo de morbilidad a largo plazo por el Síndrome Postrombótico (SPT) y trombosis recurrente, todo ello consecuencias tardías de una profilaxis insuficiente que a menudo se pasan por alto. 1.3 la relación que posee con factores de riesgo (traumatismo, o proceso médico inmovilizante) Un elevado porcentaje de los TEV se debe a factores de riesgo adquirido como, traumatismos, enfermedad médica aguda etc. Actualmente los pacientes hospitalizados presentan mayor riesgo trombótico que en el pasado por una serie de factores: edad más avanzada, mayor prevalencia de cáncer, procedimientos quirúrgicos más amplios y estancias en UCI más prolongadas. 1.4 el elevado coste que implican sus complicaciones tanto precoces como tardías La ETEV es una enfermedad costosa, en la que a los costes del diagnóstico y del tratamiento del episodio agudo deben sumarse los del tratamiento de sus secuelas. Así es preciso tener en cuenta que cerca del 30% de los supervivientes desarrollan recurrrencias de TEV a los 10 años. Un 28% de los pacientes desarrollará un síndrome postrombótico (SPT) a los 20 años. Un 5% de pacientes desarrollan disfunción del ventrículo derecho al año de haber sufrido un EP sintomático y un 4% desarrollará hipertensión pulmonar crónica a los 2 años. Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 8 de 81

9 El coste de tratar una TVP en España en 2002 se aproximaba a los euros. El coste de tratar la morbilidad tardía secundaria a dicho proceso podría aproximarse al 75% del inicial. Actualmente hay evidencias de que la realización de tromboprofilaxis primaria en grupos de riesgo es capaz de reducir la TVP, la EP y la EP mortal, con una reducción de la mortalidad por este proceso del 50-75%. El beneficio en reducción de morbilidad y mortalidad conlleva una reducción global de costes. 2. COMPLICACIONES DE LA TROMBOPROFILAXIS Fundamentalmente el riesgo hemorrágico, que en depende de varios factores: 2.1 Dependientes del paciente: edad avanzada, sexo, ingesta de fármacos (AAS o AINEs), insuficiencia renal crónica, uremia, hepatopatía, diátesis hemorrágicas congénitas, hemorragia cerebral reciente, úlcera digestiva activa, HTA, reanimación cardiopulmonar reciente, múltiples comorbilidades. 2.2 Dependientes de la intervención: sitio, tipo, complejidad, duración, reciente. 2.3 Dependientes del fármaco antitrombótico: fármaco, dosis, respuesta anticoagulante, tiempo de inicio de aplicación. A la hora de la aplicación de la profilaxis farmacológica, deben tenerse en cuenta estos factores y la corrección de los mismos, así como ponderar los relativos al tipo de intervención. Con respecto a los factores dependientes del fármaco son especialmente importantes: el momento óptimo de inicio del tratamiento en relación con la intervención quirúrgica, la dosis apropiada y la duración de la profilaxis. Pueden hacer modificar la pauta de profilaxis (reducción de dosis, uso de anticoagulantes alternativos o contraindicación de fármacos): Sangrado activo Antecedente de trombopenia por heparina Trombopenia (< /mm 3 ) Toma de otros anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios Aclaramiento de creatinina Situaciones clínicas de alto riesgo hemorrágico: tumores intracraneales, hemorragia intracraneal, aneurismas y malformaciones arteriovenosas intracraneales, politraumatismos, lesión medular aguda y grandes quemados Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 9 de 81

10 Actualmente tenemos suficiente evidencia de que las estrategias farmacológicas recomendadas, manejadas correctamente, no aumentan o aumentan levemente el sangrado clínicamente relevante. Ocasionalmente se han descrito también infecciones y retraso en la recuperación funcional de pacientes operados bajo profilaxis farmacológica con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM). En cualquier caso la relación riesgo-beneficio es absolutamente favorable. 3. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA La ETEV es una complicación de primera magnitud en casi todas las formas de práctica quirúrgica, sin embargo cada especialidad quirúrgica presenta rasgos diferenciales con respecto a los riesgos trombogénicos que desencadena y al peculiar modo de abordar su profilaxis según la evidencia científica existente. Un aspecto controvertido es el momento óptimo de iniciar el tratamiento en relación con la intervención quirúrgica. Actualmente se acepta que no existe una diferencia sustancial entre iniciar la profilaxis 12 horas antes de la intervención o 12 horas después de la misma. Cuanto mayor sea la proximidad al acto quirúrgico, mayor va a resultar la reducción de eventos tromboembólicos, sin embargo este beneficio puede llegar a producirse a costa de un incremento en la incidencia de sangrado. Así, el momento de administración debe ser específico del fármaco y acorde con el perfil de eficacia antitrombótica/riesgo hemorrágico más favorable. Teniendo en cuenta que muchos de los eventos tromboembólicos quirúrgicos ocurren tras el alta hospitalaria, se debe considerar prolongar la profilaxis de TEV más allá del periodo de ingreso hospitalario. En la Tabla 1 se recogen los distintos niveles de riesgo quirúrgico Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 10 de 81

11 Tabla 1: niveles de riesgo quirúrgico Nivel de riesgo TVP distal % TVP proximal % TEP clínico % TEP fatal % Profilaxis Bajo 2 0,4 0,2 <0,01 Movilización precoz Cirugía menor, <40 años sin factores de riesgo Moderado Cirugía menor en paciente con factores de riesgo Cirugía en pacientes de años sin otros factores de riesgo Alto Cirugía en pacientes mayores de 60 años Cirugía en pacientes de años con factores de riesgo 0,1-0,4 0,4-1,0 Mecánicos o farmacológicos Mecánicos o farmacológicos Muy alto ,2-5 Mecánicos y farmacológicos Cirugía en pacientes con múltiples factores de riesgo Artroplastia de cadera o rodilla. Fractura de cadera Traumatismo mayor. Traumatismo vertebral 3.1 Riesgo quirúrgico según la En general, suponen alto riesgo de ETEV: Cirugía oncológica, en especial si precisa RT, QT o tratamiento hormonal perioperatorio Cirugías en posición de litotomía o ginecológica: aumento de la ectasia vascular en MMII Cirugías sobre grandes vasos: clampajes/desclampajes, Cirugías con gran destrucción tisular: liberación de factores procoagulantes y compresión/obstrucción venosa Cirugía con transfusión Cirugía que precise canalización de VVC: para nutrición parenteralhipoproteinemia, inestabilidad hemodinámica-aminas, y mayor dificultad en la deambulación Cirugía pélvica Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 11 de 81

12 Cirugías prolongadas: por lo general implican mayor destrucción tisular, transfusión de hemoderivados, posiciones forzadas mantenidas, relajación muscular prolongada (en casos de anestesia general) y también postoperatorios más complicados: retraso en la movilización, etc. 3.2 Definición de "CIRUGÍA MAYOR Y MENOR" CIRUGÍA MENOR: Intervenciones extra-abdominales de menos de 45 minutos de duración CIRUGÍA MAYOR: Intervenciones (abdominales y no abdominales) de más de 45 minutos de duración 4. METODOS DE TROMBOPROFILAXIS Las estrategias preventivas pertenecen a tres categorías: cuidados generales del paciente medidas físicas métodos farmacológicos 4.1 Cuidados generales del paciente: incluyen una adecuada preparación preoperatoria, hidratación, control de enfermedades sistémicas, así como elección de la técnica anestésica (de preferencia regional) y cuidados postoperatorios evitando anemización y controlando el dolor 4.2 Métodos mecánicos o físicos: incrementan el flujo venoso eferente y/o reducen la insuficiencia venosa, así previenen la estasis venosa. Incluyen las medias de compresión gradual (MCG), la compresión mecánica intermitente (CNI) y la bomba venosa plantar (BVP). Tienen la ventaja de que carecen de riesgo hemorrágico pero presentan problemas para un cumplimiento y ajuste óptimos, por lo que de forma aislada sólo constituyen una opción preferente en pacientes con elevado riesgo hemorrágico, si bien pueden considerarse en combinación con los métodos farmacológicos en pacientes de muy alto riesgo trombótico 4.3 Métodos farmacológicos: reducen la coagulabilidad de la sangre. En nuestro medio tienen indicación aprobada para profilaxis de TEV: la heparina no fraccionada Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 12 de 81

13 (HNF), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), los antagonistas de la vitamina K (AVK), el fondaparinux y los nuevos anticoagulante orales (Dabigatrán y Rivaroxabán) En función de la vía de administración y su mecanismo de acción se consideran: ANTICOAGULANTES PARENTERALES Directos: Hirudina (no disponible en el HUCA) Es un inhibidor irreversible de la trombina del que existen dos formas recombinantes denominadas Lepirudina (Refludin ) y Desirudina (Revasc ) que están aprobadas para su uso en Norteamérica y Europa respectivamente. La Lepirudina está autorizada para el tratamiento de la Trombopenia Inducida por Heparina (TIH) con complicación trombótica a la dosis 0.15 mg/kg/hora por vía intravenosa con o sin bolo inicial de 0.4 mg/kg. El efecto anticoagulante se controla mediante el TTPa y la dosis se ajusta para conseguir un TTPA de La Desirudina está aprobada para la tromboprofilaxis postoperatoria en los pacientes sometidos a artroplastia de cadera programada a dosis de 15 mg dos veces al día por vía subcutánea. No precisa controles. Hasta el 40% de los pacientes tratados con Lepirudina desarrollan anticuerpos contra la Hirudina que en algunos casos pueden prolongar la semivida del fármaco provocando su acumulación. Además puede producirse reacción anfiláctica si los pacientes con anticuerpos vuelven a exponerse a Hirudina; en consecuencia debe emplearse un anticoagulante alternativo en los pacientes con TIH que hayan sido tratados con Hirudina Indirectos: activan la Antitrombina (AT): Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) (disponibles en el HUCA): existen varios preparados disponibles en el mercado que se diferencian en su peso molecular y en su relación de actividad anti-iia/anti-xa. Tienen la ventaja de que pueden ser administradas una o dos veces al día por vía subcutánea a una dosis constante sin precisar controles de laboratorio; además presentan menor incidencia de TIH que la HNF. Han sido extensamente estudiadas para la prevención de TEV y en han demostrado ser al menos tan eficaces como la heparina no fraccionada con el Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 13 de 81

14 mismo perfil de seguridad. Con ellas se consigue una reducción del riesgo del 50 al 75% por lo que son el agente profiláctico de elección en la mayoría de los países. Fondaparinux (disponible en el HUCA): es un inhibidor directo del factor X lo que determina una inhibición de la síntesis de trombina. A la dosis de 2.5 mg/día subcutáneo comenzando 6 a 8 horas tras la intervención, ha sido comparado con la correspondiente dosis profilácticas de HBPM y ha demostrado superioridad en todos los casos. Aunque ocurrieron más hemorragias mayores en pacientes tratados con Fondaparinux, no hubo mayor número de sangrados letales, ni que hicieran necesaria reintervención, ni de sangrado en órganos vitales en los pacientes tratados con Fondaparinux en comparación con los tratados con HBPM. La mayoría de pacientes que sangraron con Fondaparinux habían recibido la primera inyección antes de transcurridas las primeras 8 horas del postoperatorio. Constituye además una alternativa a las alergias y TIH ANTICOAGULANTES ORALES Hidroxicumarínicos o antagonistas de la vitamina K (AVK): Acenocumarol (Sintrom ) y Warfarina (Aldocumar ) (disponibles en el HUCA): inhiben la síntesis de factores de coagulación vitamina K dependientes. La anticoagulación oral con AVK para la prevención del TEV se puede iniciar preoperatoriamente en el momento de la o postoperatoriamente, sin embargo puede no ser efectiva para la prevención de pequeños trombos debido a que su efecto anticoagulante no se alcanza hasta el tercer o cuarto día de tratamiento. No obstante las AVK parecen eficaces en evitar la progresión de tales trombos si ya están formados previniendo así la ETEV clínicamente significativa. Muestran un perfil de eficacia en profilaxis antitrombótica similar al de las HBPM pero mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores, son teratogénicos y requieren controles periódicos Inhibidores del factor Xa: Rivaroxabán (Xarelto ) (no disponible en el HUCA): es un inhibidor específico del factor X activado con una excelente biodisponibilidad por vía oral y una vida media de aproximadamente 9 horas. Su eliminación es Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 14 de 81

15 principalmente renal aunque una cantidad se puede eliminar por vía gastrointestinal. En consecuencia se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal y está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/minuto. También está contraindicado en pacientes con hepatopatía severa; en mayores de 65 años se recomienda administrar la mitad de la dosis. La dosis profiláctica recomendada es de 10 mg al día en una sola toma por vía oral comenzando a las 6-10 horas tras el cierre quirúrgico. Su uso en profilaxis antitrombótica está recomendado con grado 1A en artroplastia de cadera y 1B en artroplastia de rodilla. Inhibidores de la trombina (factor IIa): Dabigatrán etexilato (Pradaxa ) (no disponible en el HUCA): es un profármaco con una biodisponibilidad del 5%; se convierte en el producto activo, Dabigatrán que tiene una vida de 8 horas tras una dosis única y de 17 horas tras múltiples dosis. Dabigatrán es un inhibidor directo y reversible de la trombina, activo tanto frente a la trombina libre como a la unida al coágulo. La actividad del Dabigatrán está dirigida frente a la conversión del fibrinógeno en fibrina pero también inhibe la activación plaquetaria mediada por trombina y la activación mediada por trombina de los factores V, VIII y IX. Dosis profiláctica para TEV y pacientes quirúrgicos: se inicia el tratamiento de 1 a 4 horas después de la con 110 mg y se continúa con 220 mg/24 horas (110 mg/12 h) durante días. Si el tratamiento no se inicia inmediatamente tras la intervención se comenzará con 220 mg/24 horas. En profilaxis de TEV en de cadera y rodilla su uso tiene una recomendación de grado 1A Por último conviene mencionar el papel de la Aspirina: aislada o con otras drogas antiagregantes plaquetarias es altamente efectiva en la reducción de eventos trombóticos arteriales mayores en pacientes en riesgo de o con enfermedad arteriosclerótica establecida. Por otra parte hay muy poca evidencia de que tenga un efecto significativo sobre la prevención de eventos tromboembólicos venosos en pacientes quirúrgicos y así las recomendaciones de la ACCP publicadas en 2008, desaconsejan el uso de ácido acetilsalicílico solo como profilaxis de ETEV en cualquier grupo de pacientes con un grado de evidencia 1 A 5. OTRAS CONSIDERACIONES Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 15 de 81

16 5.1 Política sanitaria: cada hospital debe desarrollar una estrategia activa para la prevención de TEV tanto en pacientes médicos como quirúrgicos. Así mismo se deben desarrollar estrategias para incrementar la aceptación y aplicación de los protocolos de tromboprofilaxis incluyendo el uso de soportes informáticos, avisos, órdenes impresas y auditorías periódicas incluyendo seguimientos retrospectivos. 5.2 Recomendaciones individuales versus de grupo: Las decisiones sobre tromboprofilaxis se pueden tomar desde dos perspectivas: considerar el riesgo de ETEV de cada paciente en función de sus factores de riesgo individuales y el riesgo asociado a su enfermedad o procedimiento. Una simplificación para los pacientes quirúrgicos consiste en asignarles a uno de los cuatro niveles de riesgo de ETEV en función del tipo de operación, edad y presencia de otros factores de riesgo (Tabla 1). Los cuatro niveles de riesgo resultante, con una estimación de eventos tromboembólicos de diversa relevancia atribuibles a cada grupo de no realizar profilaxis, serían tributarios de medidas preventivas específicas del nivel de riesgo. el segundo enfoque consiste en la aplicación sistemática de profilaxis específica de grupo a todos los pacientes que pertenecen a cada uno de los principales grupos destinatarios. Se apoya este segundo planteamiento porque: es imposible identificar con seguridad a los pacientes que no requieren profilaxis no se ha efectuado una evaluación clínica rigurosa del enfoque individualizado de la profilaxis individualizar la profilaxis es logísticamente complejo y probablemente se asocia a un cumplimiento terapéutico subóptimo En pacientes con factores de riesgo adicional (TEV previo, edad >75 años, cáncer activo o antecedentes de neoplasia, más agresiva de lo habitual) se debe considerar el realizar una profilaxis más agresiva en forma de mayor intensidad o duración de un agente farmacológico o añadir un dispositivo mecánico. De forma general se contemplan los siguientes grupos de riesgo (Tabla 1): 1. Pacientes quirúrgicos de bajo riesgo: si se les somete a una menor (vascular, procedimientos ginecológicos menores, transuretral u otros procedimientos urológicos de bajo riesgo, totalmente laparoscópica, Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 16 de 81

17 raquídea, artroscopia de rodilla, lesiones aisladas de la extremidad inferior por debajo de la rodilla) y que no tienen otros factores adicionales de riesgo de TEV, se desaconseja usar tromboprofilaxis específica distinta de la deambulación precoz y frecuente (Grado 1 A) 2. Pacientes quirúrgicos de riesgo moderado: los sometidos a un procedimiento quirúrgico mayor por una enfermedad benigna, o para la artroscópica de rodilla con factores adicionales de riesgo de TEV o aquellos que sigan un procedimiento complicado, se recomienda el uso de anticoagulación profiláctica sobre los métodos mecánicos (Grado 1 A) 3. Pacientes de alto riesgo en general: en caso de general mayor (cáncer, vascular con factores de riesgo adicionales, ginecológica mayor, urológica abierta, laparoscópica en pacientes con factores adicionales de riesgo, torácica, bariátrica), se recomienda el uso de anticoagulación profiláctica sobre otros métodos (Grado 1 A). Dado que pacientes quirúrgicos con múltiples factores de riesgo se cree que están en el riesgo más elevado de TEV, se recomienda que se combine un método farmacológico con un método mecánico (Grado 1 C) 4. Grupos especiales: 4.1 Cirugía bariátrica. Se sugiere usar una dosis mayor de HBPM o de HNF de las utilizadas en pacientes no obesos (Grado 2C) 4.2 Para pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos, quemados con factores de riesgo adicionales, lesión aguda de la médula espinal o aquellos con traumatismo mayor, en la mayoría se recomienda tromboprofilaxis rutinaria 4.3 Prótesis total de cadera o rodilla: se recomienda el uso rutinario de profilaxis farmacológica (Grado 1A) 4.4 Insuficiencia renal: el riesgo de sangrado asociado con las dosis profilácticas estándar de HBPM en pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr<30 ml/min) parece ser bajo. Estudios con diferentes HBPM muestran que Dalteparina o Tinzaparina (a diferencia de Enoxaparina) no se acumulan cuando se usan a dosis profilácticas en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa. No existe evidencia de que las dosis profilácticas habituales de HBPM se asocien con aumento del riesgo hemorrágico por lo que se recomienda mantener las mismas dosis de HBPM que en el paciente con función renal normal. En casos de pacientes con alto riesgo trombótico en Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 17 de 81

18 quienes se aplican dosis profilácticas superiores o incluso terapéuticas se debe ser más cuidadoso en el ajuste de dosis a la función renal y puede ser útil realizar niveles anti-xa. 5.3 Contraindicaciones para anticoagulación: coagulopatía, sangrado activo, lesiones medulares incompletas con hematoma, hemorragia cerebral, alergia. En estos casos se recomienda usar métodos mecánicos de tromboprofilaxis (grado 1B) y considerar el uso de agentes farmacológicos tan pronto como el riesgo hemorrágico sea lo suficientemente bajo o cuando la lesión sangrante o el riesgo de hemorragia haya sido eliminado 5.4 Longitud del tratamiento: Para pacientes sometidos a mayor se recomienda que la tromboprofilaxis se mantenga hasta el alta hospitalaria (Grado 1 A) Para pacientes seleccionados de alto riesgo de general incluyendo aquellos sometidos a por cáncer o que previamente han tenido TEV, se recomienda mantener la tromboprofilaxis tras la hospitalización con HBPM hasta 28 días (Grado 2 A) Para pacientes sometidos a prótesis total de cadera o por fractura de cadera se recomienda que la tromboprofilaxis se mantenga hasta 35 días tras la (Grado 1 A). Para pacientes sometidos a prótesis total de rodilla se sugiere extender la profilaxis hasta 35 días tras la (Grado 2B) Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 18 de 81

19 6. DIRECTRICES PARA LA ELECCIÓN DE ANTICOAGULANTES ORALES Y PARENTERALES (excluídos hidroxicumarínicos). Tabla 2 Tabla 2: anticoagulante orales y parenterales Anticoagulantes orales Anticoagulantes parenterales Nombre genérico Nombre comercial Nombre genérico Nombre comercial Acenocumarol Sintrom HBPM VER TABLA 3 Warfarina Aldocumar Desirudina Revasc Dabigatrán Pradaxa Lepirudina Refludin Ribaroxabán Xarelto Fondaparinux Arixtra El HUCA dispone actualmente de dos anticoagulantes orales (ACO): Acenocumarol y Warfarina, con indicaciones suficientemente conocidas y amplia experiencia de uso. Entre los parenterales y a propósito de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), actualmente por razón de un concurso centralizado promovido por el SESPA, se adquiere Nadroparina (Fraxiparina) con el fin de disponer de un único fármaco de ese grupo, en todos los hospitales de Asturias. Al ser la Enoxaparina (Clexane) la única HBPM que tiene recogida en su ficha técnica la indicación para infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y no sólo la del infarto sin onda Q (ó SCASEST), también se encuentra admitida en el HUCA (en dosificaciones de 40, 60, 80 y 100 mg) únicamente para los pacientes que se encuentren ingresados en la Unidad Coronaria, que en principio solo la podrían recibir durante su estancia en la misma Conviene señalar aquí que la única HBPM sobre la que existen estudios en pacientes pediátricos es la Enoxaparina Los nuevos Anticoagulantes orales han sido objeto de propuestas de inclusión en la Guía Farmacoterapéutica (GFT) del HUCA y en abril de 2010 se desestimaron tanto Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 19 de 81

20 para Dabigatrán como para Rivaroxabán; no obstante, este protocolo de profilaxis de ETEV debe contemplar la prescripción a los pacientes en el momento del alta hospitalaria que obviamente, no se atiene solo a los medicamentos incluidos en la GFT del hospital Para facilitar esta conexión entre los medios hospitalario y ambulatorio, a continuación se describen: 6.1 Indicaciones aprobadas comunes a todas las HBPM 6.2 Indicaciones aprobadas adicionalmente, para algunas HBPM 6.3 Indicación aprobada exclusivamente para Enoxaparina 6.4 Indicaciones aprobadas para Fondaparinux 6.5 Indicaciones aprobadas para Dabigatrán y Rivaroxabán 6.1 Indicaciones comunes a todas las HBPM registradas en España (tabla 3): Prevención de la ETEV en pacientes sometidos a general y ortopédica Profilaxis en pacientes no quirúrgicos con riesgo elevado o moderado Prevención secundaria de tromboembolismo venoso en pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea durante la hemodiálisis TABLA 3: HBPM aprobadas en España Nombre comercial Nombre genérico Fraxiparina Nadroparina Clexane Enoxaparina Fragmin Dalteparina Hibor Bemiparina Innohep Tinzaparina 6.2 Indicaciones adicionales de algunas HBPM La angina inestable, así como el IAM sin onda Q (SCASEST) son indicaciones reconocidas exclusivamente para: Nadroparina, Enoxaparina y Dalteparina en las dosificaciones especificadas en las fichas técnicas respectivas 6.3 Indicación exclusiva para Enoxaparina IAM con onda Q (ó con elevación del segmento ST: IAMCEST) Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 20 de 81

21 6.4 Indicaciones de Fondaparinux (Arixtra ) En el HUCA se reserva (previa recomendación por escrito del Servicio de Hematología) para los pacientes alérgicos a HBPM Las indicaciones reconocidas oficialmente son: Prevención de ETEV en adultos sometidos a ortopédica mayor de las extremidades inferiores (fractura de cadera, mayor de rodilla o prótesis de cadera) Prevención de ETEV en adultos sometidos a abdominal, considerados de alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, tales como es el caso de abdominal por cáncer. Prevención de eventos tromboembólicos venosos (ETV) en pacientes adultos no quirúrgicos considerados de alto riesgo de ETEV y que han sido inmovilizados debido a una enfermedad aguda como insuficiencia cardiaca y/o alteraciones respiratorias agudas y/o alteraciones inflamatorias o infecciosas agudas. Tratamiento de la angina inestable o del IAM sin elevación del segmento ST en adultos en los que no está indicado procedimiento invasivo urgente Tratamiento del IAM con elevación del segmento ST (IMCEST) en pacientes tratados con trombolíticos o que inicialmente no reciban ningún otro tratamiento de reperfusión Tratamiento de adultos con trombosis venosa superficial espontánea sintomática aguda de los miembros inferiores sin trombosis venosa profunda concomitante 6.5 Indicaciones de los inhibidores orales directos de la trombina / factor Xa La única indicación aprobada hasta el momento para ambos es la prevención primaria del TEV en pacientes adultos sometidos a electiva de reemplazo de cadera o rodilla. En tanto no se reconozcan otras indicaciones, no deben ser nunca utilizados fuera de la expresada Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 21 de 81

22 II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO En la valoración de un paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica programada o de emergencia se debe considerar si está recibiendo tratamiento antitrombótico, ya que actualmente son muy numerosas las indicaciones de profilaxis crónica de fármacos con efecto antiagregante y anticoagulante. En los pacientes que realizan tratamiento antitrombótico se necesita tomar decisiones referentes a su interrupción o no previamente a la y al momento de reinicio del fármaco tras la misma. También es preciso considerar en qué casos se debe establecer una terapia puente y cuál es la más adecuada La mayoría de los estudios que evalúan las estrategias de control perioperatorio han sido observacionales, por lo que no es posible realizar recomendaciones definitivas para la mayor parte de las situaciones 1. CIRUGÍA PROGRAMADA 1.1 TERAPIA PUENTE Para indicar la necesidad de terapia puente se debe considerar que en los pacientes clasificados como de alto riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolia, con frecuencia la necesidad de prevenir un accidente tromboembólico con tratamiento temporal debe prevalecer sobre el riesgo de hemorragia. En los pacientes clasificados como de riesgo moderado de tromboembolia la decisión de emplear tratamiento puente dependerá de la ponderación individual del riesgo. En los pacientes con riesgo bajo de tromboembolia, el tratamiento puente suele evitarse y en todo caso se limita al periodo preoperatorio. De forma general la terapia puente se realizará con HBPM Pacientes que realizan tratamiento anticoagulante oral (TAO): Existe evidencia científica de que una dosis baja de HBPM es eficaz en la prevención de la ETV pero no de que lo sea en la prevención de la tromboembolia arterial. Se ignora cuál es la eficacia de la HBPM en los pacientes con prótesis valvulares cardiacas aunque estudios de cohortes prospectivos en los que se empleó el tratamiento de sustitución con HBPM revelaron un riesgo conjunto de tromboembolia arterial perioperatoria del 0.83%. Tampoco se conoce la eficacia de la terapia puente con heparina en la fibrilación auricular crónica por no existir ensayos aleatorizados que comparen la utilización de terapia puente con la ausencia de la misma. Sin embargo Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 22 de 81

23 en estudios sobre interrupción de la warfarina sin tratamiento puente se observó un riesgo de tromboembolia arterial en torno a un 1% frente al 0.57% observado en los estudios de cohortes prospectivos que utilizaron tratamiento temporal con dosis bajas de HBPM. Al tratarse de comparaciones indirectas no resultan fiables Se propone para el HUCA la realización de terapia puente en todos los casos de pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales, dado que se consideran de alto o muy alto riesgo de trombosis Pacientes antiagregados: En los pacientes con alto riesgo de accidentes cardiovasculares debe considerarse la continuación de la terapia antiplaquetaria perioperatoriamente. Son pacientes de alto riesgo: Portadores de una endoprótesis coronaria convencional o farmacoactiva IAM en los tres meses previos En el caso concreto de los pacientes que van a ser sometidos a de derivación coronaria, tanto el Clopidogrel perioperatorio como el AAS preoperatorio aumentan el riesgo de hemorragia. Por otro lado existe evidencia de que el AAS preoperatorio reduce la mortalidad postoperatoria y el Clopidogrel reduce el riesgo de trombosis de la endoprótesis. Si la terapia con AAS se interrumpe antes de la debe reanudarse poco después de la misma, preferentemente a las 6 horas del fin de la operación En los pacientes antiagregados se propone para el HUCA la realización de terapia puente sólo en casos seleccionados según se especifica más adelante. 1.2 CONTROL PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE RECIBEN TAO Para la normalización del INR se requieren en la mayoría de los pacientes 4 días de suspensión para el Acenocumarol y 5 días para la Warfarina. En estos casos se recomienda realizar terapia puente durante la suspensión temporal de las AVK siguiendo los siguientes criterios: Prótesis mecánica valvular, fibrilación auricular (FA) o ETV de alto riesgo de tromboembolia: dosis terapéuticas de HBPM sc (grado 2C) Prótesis mecánica valvular, FA o ETV de riesgo moderado de tromboembolia: dosis terapéuticas de HBPM sc (grado 1C) Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 23 de 81

24 Prótesis mecánica valvular, FA o ETV de bajo riesgo de tromboembolia: dosis bajas de HBPM sc (grado 2C) En los pacientes en que se administra como terapia puente HBPM a dosis terapéuticas la última dosis se administrará 24 horas antes de la (grado 1C) y se recomienda que sea la mitad de la dosis diaria (grado 1C) En los pacientes que reciben anticoagulación puente con dosis terapéuticas de HBPM se propone reiniciar la terapia puente: - En las s o procedimientos invasivos menores: al día siguiente de la intervención siempre que haya hemostasia suficiente (grado 1C) - En las s mayores o de alto riesgo hemorrágico, retrasar el inicio de las dosis terapéuticas de HBPM a las horas de la intervención una vez garantizada la hemostasia, usar dosis más bajas de HBPM después de la o evitar el uso de HBPM (grado 1C) Algunos procedimientos invasivos se pueden realizar con seguridad bajo tratamiento con anticoagulantes orales: dermatológicos superficiales, de facoexéresis con anestesia tópica, aspirados de médula ósea, endoscopias diagnósticas y extracciones dentales Propuesta para el HUCA en pacientes que reciben anticoagulantes orales y precisan programada Suspender el fármaco 4 días antes de la intervención para el acenocumarol y 5 días antes para la warfarina. Utilizar en todos estos pacientes terapia puente con HBPM ajustadas al peso y riesgo de cada paciente. o Pacientes de muy alto riesgo trombótico: HBPM a dosis terapéuticas: o Prótesis cardíacas: múltiples, mecánicas mitrales y aórticas antiguas. o FA con antecedente reciente de tromboembolismo (<3 meses) o Enfermedad tromboembólica (ETV) reciente (<3 meses) o Cáncer activo (tratado en los 6 meses previos o paliativo) o Trombofilia (Síndrome antifosfolípido primario o secundario, déficit de antitrombina, combinados y homocigotos) o Tromboembolismo bajo TAO en rango correcto o Pacientes de alto riesgo trombótico: HBPM a dosis profilácticas de alto riesgo. Son pacientes de alto riesgo trombótico aquellos que toman anticoagulantes orales no incluidos en el grupo anterior Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 24 de 81

25 Tabla 4 : dosis correspondientes de HBPM en pacientes anticoagulados Tabla 4: dosis de HBPM en terapia puente HBPM MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO Dalteparina (Fragmin ) 100 UI/Kg/12 h 100 UI/kg/24 h Enoxaparina (Clexane ) 100 UI/Kg/12 h 100 UI/kg/24 h Nadroparina (Fraxiparina ) 86 UI/kg/12 h 86 UI/Kg/24h Los pacientes que reciben como terapia puente HBPM a dosis terapéuticas recibirán la última dosis 24 h antes de la intervención y será la mitad de la dosis total diaria Los pacientes que reciben como terapia puente HBPM a dosis profilácticas de alto riesgo recibirán la última dosis al menos 12 horas antes de la intervención y preferentemente 24 horas antes. Será el 100% de la dosis total diaria En los pacientes que reciben anticoagulación puente con dosis terapéuticas de HBPM se propone reiniciar la terapia puente: o En las s o procedimientos invasivos menores: al día siguiente de la intervención siempre que haya hemostasia suficiente o En las s mayores o de alto riesgo hemorrágico: al día siguiente de la intervención siempre que la hemostasia sea suficiente; se pondrá la mitad de la dosis total diaria y a las 48 horas se pasará a las dosis terapéuticas. Cuando la hemostasia esté asegurada, el paciente tolere de forma adecuada por vía oral y la evolución de la herida quirúrgica sea buena (habitualmente retirados los puntos), se reiniciará el tratamiento con anticoagulantes orales simultaneándolo con la terapia puente al menos los 6 primeros días En aquellos procedimientos que se puedan realizar bajo TAO se preferirá no suspender. Se recomienda un control reciente de INR previo a la intervención para asegurar que el paciente no está sobredosificado. Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 25 de 81

26 1.3 CONTROL PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE RECIBEN ANTIAGREGANTES No se conoce la incidencia exacta de eventos cardiovasculares adversos después del cese perioperatorio de la monoterapia con AAS o terapia antiplaquetaria dual, pero los datos retrospectivos sugieren un mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, la terapia antiplaquetaria está asociada a un aumento del riesgo hemorrágico, más en los pacientes doblemente antiagregados que los que utilizan AAS solamente. En pacientes sometidos a by-pass coronario la terapia con AAS se asocia a mayor riesgo de hemorragia perioperatoria. Diversos estudios han demostrado el aumento de hemorragia perioperatoria en aquellos pacientes que tomaban AAS antes de distintas s. Sin embargo y a excepción de la intracraneal y la prostatectomía transuretral, la administración de AAS no aumentaba la gravedad de las complicaciones por hemorragia. A pesar del riesgo global de más complicaciones hemorrágicas observado con AAS, ciertos procedimientos pueden realizarse con seguridad sin su suspensión perioperatoria: En los pacientes que reciben anestesia raquídea o epidural el AAS no aumenta el riesgo de formación de hematoma durante la operación Apendicectomía o colecistectomía urgentes Procedimientos oftalmológicos, incluyendo vitreorretinal y extracción de cataratas Extracciones dentarias en pacientes con AAS. La seguridad de la doble antiagregación en el período perioperatorio sigue siendo incierta Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con STENTS coronarios Los objetivos del tratamiento perioperatorio de pacientes con stents coronarios incluyen la optimización de la terapia antiagregante para minimizar el riesgo de trombosis del stent y las complicaciones hemorrágicas. Actualmente no hay normativas basadas en el consenso ni en evidencias; algunos estudios controlados están evaluando la terapia antiplaquetaria en el periodo perioperatorio y la valoración global debe sopesar los riesgos clínicos y los beneficios de suspender o continuar la terapia. La terapia con doble antiagregación es preceptiva durante al menos 1 mes después de la colocación de un stent metálico (mejor 6 semanas) y durante 12 meses Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 26 de 81

27 en los farmacoactivos. La estrategia preferente en el periodo perioperatorio para aquellos pacientes que aún no han cumplido el periodo recomendado de terapia dual sería la doble antiagregación. Ya que esta opción comportaría un aumento del riesgo de hemorragia, es necesario hacer una valoración individualizada de cada caso en cuanto al paciente y al tipo de de que se trate. Todos los procedimientos electivos que requieran la suspensión de la doble terapia deben posponerse al menos 1 mes en los stents convencionales y 12 meses en los farmacoactivos. En los procedimientos que no se pueden demorar, el Clopidogrel puede suspenderse 5-7 días antes de la y reiniciarse lo antes posible en el postoperatorio. En el momento del reinicio se puede dar una dosis de carga de mg para alcanzar la antiagregación de forma más rápida. Una alternativa en los pacientes que suspenden el Clopidogrel es realizar una terapia puente con HBPM o con inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa por vía iv. Pocos datos apoyan esta estrategia pero este enfoque podría estar indicado en pacientes que tienen un alto riesgo de trombosis del stent. El tratamiento con AAS debe continuar perioperatoriamente en estos pacientes para minimizar el riesgo de trombosis del stent. Esto quedó adecuadamente reflejado en un estudio que demostró que el tiempo medio de trombosis del stent era de 7 días cuando se suspendían AAS y Clopidogrel en comparación con 30 días cuando se suspendía sólo el Clopidogrel. Si es necesario suspender ambos antiagregantes, ambos fármacos se pueden suspender 5-7 días antes de la intervención y se deben reiniciar en el postoperatorio en cuanto sea posible. Esta estrategia está asociada con mayor riesgo de trombosis del stent por lo que debe reservarse sólo a procedimientos asociados a riesgo muy alto de complicaciones hemorrágicas. Para el HUCA se recomienda: Pacientes portadores de stent metálico colocado hace menos de seis semanas y portadores de stents farmacoactivos colocados hace menos de 12 meses: o Si es posible se demorará la intervención. o Si la no puede ser demorada se suspenderá sólo el Clopidogrel 5-7 días antes de la intervención y se mantendrá el AAS. o Sólo si la intervención es de alto riesgo hemorrágico se suspenderán ambos fármacos 5-7 días antes. o Los fármacos suspendidos se reiniciarán en cuanto sea posible. Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 27 de 81

28 Stent metálico colocado hace más de un mes o farmacoactivo hace más de un año: se propone valoración individualizada del paciente y la a la que va a ser sometido. Preferentemente se mantendrá el AAS si el paciente aún está con doble antiagregación Considerar las recomendaciones referentes a la terapia puente Manejo perioperatorio de pacientes antiagregados sin stent coronario El manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes sin stent coronario suele seguir los mismos principios descritos para los pacientes con stent. El AAS debe continuarse perioperatoriamente todo lo posible para reducir los riesgos de eventos aterotrombóticos. Si el riesgo de hemorragia asociado a la intervención recomienda la suspensión del fármaco antiagregante puede pararse 5-7días antes de la y reiniciarse lo antes posible. No existen datos del manejo perioperatorio de la doble antiagregación en pacientes que no son portadores de stent coronario. Sin embargo, los procedimientos asociados a menor riesgo de hemorragia pueden realizarse sin interrumpir la doble terapia. Para otros procedimientos se suspenderá Clopidogrel 5-7 días antes de la y se reiniciará si es posible, en el postoperatorio. Ya que estos pacientes no están en riesgo de trombosis del stent, no se aconseja hacer una terapia puente para la ni con HBPM ni con inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa. Para el HUCA se recomienda: No suspender la terapia antiagregante salvo que los riesgos de hemorragia superen claramente las posibles consecuencias cardiovasculares adversas Si el paciente está doblemente antiagregado se mantendrán ambos fármacos en los procedimientos de muy bajo riesgo de hemorragia. En la mayoría se suspenderá Clopidogrel y se mantendrá AAS En caso de suspender algún antiagregante se hará 5-7 días antes y se reiniciará en cuanto sea posible No se recomienda terapia puente en ningún caso en este grupo de pacientes Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 28 de 81

29 1.3.3 Se debe hacer una mención especial a la de by-pass coronario para la que existen las siguientes recomendaciones: AAS administrado preoperatoriamente y de forma continua mejora indefinidamente la permeabilidad del injerto de vena safena, reduce los episodios vasculares isquémicos subsiguientes y la supervivencia El mejor perfil de protección vs hemorragia se asocia con una dosis de AAS de mg Si los pacientes no toleran AAS el Clopidogrel es la alternativa adecuada No es recomendable el uso rutinario de doble antiagregación en pacientes que se someten a by-pass por enfermedad arterial coronaria estable En pacientes intervenidos de by-pass urgente en el marco de un síndrome coronario agudo reciente, Clopidogrel añadido a AAS parece ser beneficioso administrado en el preoperatorio, pero es posible que deba ser suspendido al menos 5 días antes de la operación. No se recomienda el uso rutinario de Clopidogrel junto a AAS en el postoperatorio 2. CIRUGIA URGENTE En el caso de pacientes que precisan la realización de una urgente la necesidad de realizar la intervención con la mayor prontitud posible condiciona menor posibilidad de suspensiones programadas de los fármacos antitrombóticos. De forma general y asumiendo que el mantenimiento de los mismos condiciona un aumento del riesgo de hemorragia como ya se ha expuesto se recomienda: Antiagregantes: Dado que los más comúnmente utilizados son inhibidores irreversibles de la función plaquetaria la desaparición de su efecto requiere la retirada de la circulación de las plaquetas antiagregadas y su reposición por plaquetas de nueva síntesis. La vida media de las plaquetas es de 7-10 días y será ese el tiempo necesario para recuperar la función plaquetaria ad integrum. La realización de una intervención urgente en pacientes antiagregados se realizará sin medidas adicionales. No están indicadas las transfusiones profilácticas de plaquetas y solo se valorará su utilización ante complicaciones hemorrágicas ya establecidas. El tratamiento antiagregante se reiniciará en el postoperatorio en cuanto sea posible. Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 29 de 81