RESUMEN DEL PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN CIRUGÍA

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1 Edición: 01 RESUMEN DEL PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN CIRUGÍA AUTORES COTAT REVISORES Servicios quirúrgicos AUTORIZADO Dirección médica Feca: 30/06/2011 Feca: Feca: Página 1 de 24

2 ACRÓNIMOS AAS: Ácido Acetil Salicílico ACO: Anticoagulantes orales AINES: Antiinflamatorios no Esteroideos AT: Antitrombina AVK: Antivitaminas K BVP: Bomba Venosa Plantar CFC: Cirugía de Fractura de Cadera ClCr: Aclaramiento de Creatinina CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria CNI: Compresión Neumática Intermitente EP: Embolismo Pulmonar ETEV: Enfermedad Tromboembólica Venosa FA: Fibrilación Auricular GFT: Guía Farmacoterapéutica HBPM : Heparina de Bajo Peso Molecular HNF: Heparina No Fraccionada HTA: Hipertensión Arterial IAMCEST: Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST INR: Ratio Internacional Normalizado LMA: Lesión Medular Aguda LPC: Laparoscopia MCG: Medias de Compresión Gradual MMII: Miembros Inferiores MPP: Movilización Precoz Postoperatoria C: Prótesis Total de Cadera R: Prótesis Total de Rodilla QT: Quimioterapia RMO: Retirada de Material de Osteosíntesis RNM: Resonancia Nuclear Magnética RT: Radioterapia SECOT: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica S: Síndrome Postrombótico Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 2 de 24

3 TAC: Tomografía Axial Computarizada TAO: Tratamiento Anticoagulante Oral TCE: Traumatismo cráneo-encefálico TIH: Trombopenia Inducida por Heparina TVP: Trombosis Venosa Profunda VVC: Vía Venosa Central Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 3 de 24

4 INDICE I. DEFINICIONES DE RIESGO TROMBÓTICO II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGÍA V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERAL VI. TROMBOPROFILAXIS EN UROLOGÍA VII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA VASCULAR VIII. TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA IX. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA PLASTICA Y REPARADORA X. TROMBOPROFILAXIS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA MÁXILO- FACIAL XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA XII. TROMBOPROFILAXIS EN LA CIRUGÍA DE TRASPLANTE XIII TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA CARDIACA XIV. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA TORACICA Anexo: Esquemas posológicos de las eparinas de bajo peso molecular (HBPM) Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 4 de 24

5 I. DEFINICIONES DE RIESGO TROMBÓTICO Tabla 1: niveles de riesgo quirúrgico Nivel de riesgo TVP distal % TVP proximal % TEP clínico % TEP fatal % Profilaxis Bajo 2 0,4 0,2 <0,01 Movilización precoz Cirugía menor, <40 años sin factores de riesgo Moderado Cirugía menor en paciente con factores de riesgo Cirugía en pacientes de años sin otros factores de riesgo Alto Cirugía en pacientes mayores de 60 años Cirugía en pacientes de años con factores de riesgo 0,1-0,4 0,4-1,0 Mecánicos o farmacológicos Mecánicos o farmacológicos Muy alto ,2-5 Mecánicos y farmacológicos Cirugía en pacientes con múltiples factores de riesgo Artroplastia de cadera o rodilla. Fractura de cadera Traumatismo mayor. Traumatismo vertebral Alto riesgo de ETEV: Cirugía oncológica Cirugías en posición de litotomía o ginecológica Cirugías sobre grandes vasos Cirugías con gran destrucción tisular Cirugía con transfusión Cirugía que precise canalización de VVC Cirugía pélvica Cirugías prolongadas Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 5 de 24

6 Longitud del tratamiento: Cirugía mayor: asta el alta ospitalaria (Grado 1 A) Alto riesgo en cirugía general: asta 28 días (Grado 2 A) Prótesis total de cadera o fractura de cadera: asta 35 días (Grado 1 A). Prótesis total de rodilla: asta 35 días (Grado 2B) En pacientes con riesgo tromboembólico moderado/alto, pero con elevado riesgo emorrágico o contraindicación de fármacos anticoagulantes, utilizar medios físicos durante el periodo de máximo riesgo de sangrado e incorporar los anticoagulantes progresivamente según aquél se vaya reduciendo Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 6 de 24

7 II. MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS PACIENTES ANTICOAGULADOS CON WARFARINA O ACENOCUMAROL Suspensión previa a cirugía: 4 días antes acenocumarol (Sintrom ), 5 días antes warfarina (Aldocumar ) En todos estos pacientes se utilizará terapia puente con HBPM ajustadas a peso y riesgo Pacientes de muy alto riesgo trombótico: - Prótesis valvulares cardíacas mecánicas: múltiples, mitrales y aórticas antiguas. - FA y antecedente reciente de tromboembolismo (<3 meses) HBPM dosis - Enfermedad tromboembólica (ETV) reciente (<3 meses) terapéuticas: Nadroparina - Cáncer activo (tratado los 6 meses previos o paliativo) (Fraxiparina ) 86 UI/Kg/12 oras - Trombofilia (Sd. antifosfolípido primario o secundario, déficit de antitrombina, combinados y omocigotos) - Tromboembolismo bajo TAO en rango correcto. HBPM dosis profilácticas Pacientes de alto riesgo trombótico: Todos los anticoagulados con acenocumarol o warfarina no incluidos en el grupo anterior. de alto riesgo: Nadroparina (Fraxiparina ) 86 UI/Kg/24 oras Ultima dosis de HBPM previa a cirugía en terapia puente: o Dosis terapéuticas: 24 antes de la intervención (50% de la dosis total diaria) o Dosis profilácticas de alto riesgo: al menos 12 oras antes de la intervención, preferentemente 24 (100% de la dosis total diaria) Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 7 de 24

8 Reinicio de la terapia puente si es con dosis terapéuticas de HBPM: o Cirugías menores: al día siguiente de la intervención si emostasia suficiente o Cirugías mayores o de alto riesgo emorrágico: a las 24 oras si emostasia suficiente (50% de la dosis total diaria) y a las 48 oras (100% de la dosis total diaria) Reinicio de warfarina o acenocumarol: si emostasia asegurada, adecuada tolerancia vía oral y buena evolución de erida quirúrgica (abitualmente retirados puntos). Reiniciar con el fármaco y dosis abituales del paciente simultaneándolo con la terapia puente al menos los 6 primeros días. Procedimientos que se pueden realizar bajo TAO: no suspender. Se recomienda control reciente de INR previo a la intervención. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 1. PORTADORES DE STENT: Pacientes portadores de stent metálico colocado menos de seis semanas antes y portadores de stents farmacoactivos colocados menos de 12 meses antes: a. Si es posible, demorar la intervención b. Si la cirugía no puede ser demorada suspender sólo el clopidogrel 5-7 días antes de la intervención y mantener el AAS c. Si intervención de alto riesgo emorrágico suspender ambos fármacos 5-7 días antes d. Los fármacos suspendidos se reiniciarán en cuanto sea posible e. Terapia puente con HBPM a dosis de alto riesgo Stent metálico colocado más de un mes antes o farmacoactivo más de un año antes: valoración individualizada del paciente y la cirugía. Preferentemente se mantendrá el AAS si el paciente aún está con doble antiagregación. 2. ANTIAGREGADOS NO PORTADORES DE STENT: No suspender la terapia antiagregante salvo que los riesgos de emorragia superen claramente las posibles consecuencias cardiovasculares adversas Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 8 de 24

9 Si el paciente está doblemente antiagregado, mantener ambos fármacos en los procedimientos de muy bajo riesgo de emorragia. En la mayoría se suspenderá clopidogrel y se mantendrá AAS En caso de suspender algún antiagregante se ará 5-7 días antes y se reiniciará en cuanto sea posible No se recomienda terapia puente CIRUGIA URGENTE Antiagregantes: la intervención urgente se realizará sin medidas adicionales. No están indicadas las transfusiones profilácticas de plaquetas, solo se valorará su utilización ante complicaciones emorrágicas ya establecidas. El tratamiento antiagregante se reiniciará en el postoperatorio en cuanto sea posible Warfarina y acenocumarol: definir la urgencia de la intervención - Se puede demorar unas 6-12 : Reversión lenta con vitamina K iv (1 ampolla de Konakion iv diluida a pasar en 15 minutos, se puede repetir dosis a las 12 oras) Comprobar la reversión del efecto anticoagulante con estudio de coagulación - No se puede demorar: Reversión rápida TAO con concentrado de factores del complejo protrombínico. Son factores activados (riesgo de fenómenos trombóticos a sumar con el propio riesgo de la cirugía) se debe iniciar profilaxis con HBPM en cuanto sea posible ANESTESIA NEUROAXIAL (ver anexo al texto completo) CONSIDERACIONES SOBRE NUEVOS ANTICOAGULANTES (ver texto completo) Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 9 de 24

10 Cirugía Ortopédica Mayor Cirugía de columna Cirugía de EEII Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA Procedimiento Cirugía Mayor de cadera y rodilla Artroplastia de cadera y rodilla Tipo de tromboprofilaxis Fármaco Comienzo Duración HBPM a Fraxiparina b 12 PREcirugía Nuevos ACO c Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxabán (Xarelto ) 4 POSTcirugía, 110mg vo y continuar 220 mg vo/ 24, 8 POSTcirugía, 10mg vo/24 Programada HBPM a Fraxiparina b POST 12 PRE ó 12 cirugía Traumatismo Artroscopia >30, ligamentoplastia Cirugía o Traumatismo con inmovilización Cirugía distal EEII Artroscopia <30, meniscectomía Cirugía MMSS Profilaxis mecánica / HBPM a Fraxiparina b Tan pronto como sea seguro 12 POSTcirugía HBPM a Fraxiparina b Con la inmovilización No profilaxis d No profilaxis d 35 días POSTcirugía ó 10 días más tras deambulación con apoyo completo Hasta deambulación eficaz Hasta deambulación eficaz No profilaxis d Politraumatismo Profilaxis mecánica / Tan pronto como sea Mientras exista inmovilización HBPM a Fraxiparina seguro HBPM a. No CNI b Quemados ni medias elásticas a Fondaparinux 2,5 mg/sc/24 (Arixtra ), si alergia a HBPM ó trombopenia. Empezar 6-8 tras cirugía. Consultar con Sº de Hematología b Dosis de Fraxiparina, ajustada al peso: 0,4ml /sc/24 <70kg; 0,6ml /sc/24 >70kg c En HUCA sólo disponible al alta del paciente d Sólo profilaxis si inmovilización, factores de riesgo ó procedimiento complicado, empezando 6-12 POSTcirugía Siempre que aya riesgo de sangrado, utilizar CNI ó medias elásticas, comenzando con la farmacoprofilaxis tan pronto como sea seguro acerlo Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 10 de 24

11 IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGÍA PATOLOGÍA RIESGO RECOMENDACIONES Cirugía Bajo CNI c/s MCE (Grado 1A) intracraneal HBPM postoperatoria (Grado 2A) Alto Profilaxis mecánica (CNI y/o MCE) y farmacológica (HBPM) (Grado 2B) Cirugía espinal Sin factores de riesgo* Deambulación frecuente y precoz (Grado electiva adicionales para TEV 2C) Con factores de riesgo* adicionales para TEV HBPM postoperatoria (Grado 1B) o CNI perioperatoria (Grado 1B) o MCE (Grado 2B) Con múltiples factores de riesgo* para TEV Profilaxis mecánica (CNI y/o MCE) y farmacológica (HBPM) (Grado 2C) Daño espinal Bajo riesgo de sangrado CNI y HBPM (Grado 1C) agudo c/s o emostasia evidente afectación Alto riesgo de sangrado CNI y/o MCE (Grado 1A) medular Daño medular Profilaxis mecánica en vez de incompleto y ematoma espinal farmacológica los primeros días (Grado 1C) Pacientes tras daño medular en reabilitación Profilaxis con HBPM o ACO (INR 2-3) (Grado 1C) Traumatismo CNI o MCE. Valorar profilaxis craneoencefálico farmacológica si no existe HIC CNI: Compresión Neumática Intermitente; MCE: Medias de Compresión Elástica; HBPM: Heparina de Bajo Peso Molecular; TEV: Tromboembolismo Venoso; ACO: Anticoagulantes Orales; HIC: Hemorragia Intracraneal *Factores de Riesgo: edad avanzada, tumor, presencia de déficit neurológico, TEV previo, abordaje anterior Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 11 de 24

12 V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERAL Riesgo Cirugía Recomendaciones HUCA Bajo Laparoscopia<45 min MPP y/o MCG Moderado Laparoscopia>45 min MPP (si es posible) CNI/MCG Fraxiparina 0.4 cc sc/24 Alto/muy alto C.Mayor abierta C.Bariátrica C.con compromiso vascular MPP (si es posible) CNI/MCG Fraxiparina cc sc/24 (al menos 3 semanas) VI. TROMBOPROFILAXIS EN UROLOGÍA Riesgo Cirugía Recomendaciones HUCA Bajo y sin FR LPC no oncológica<45 Cistoscopia Bx prostática Movilización Precoz MCG (sobre todo si litotomía) Estenosis uretral Incontinencia urinaria Moderado o Bajo con FR* LPC>45 RTU MPP (si es posible) CNI/MCG Fraxiparina 0.4 cc sc/24 Alto* C.Mayor abierta C.con compromiso vascular MPP (si es posible) CNI/MCG Fraxiparina cc sc/24 (mantener durante al menos 3 semanas) Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 12 de 24

13 VII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA VASCULAR Riesgo Cirugía Recomendaciones HUCA Bajo Fístula arterio-venosa MPP Bx de arteria temporal Varices-láser Moderado Amputaciones distales Varices: fleboextracción, MPP (si es posible) Fraxiparina 0.4 cc sc/24 CHIVA, láser con FR C.Endovascular (1) Alto Revascularización distal (by-pass) MPP (si es posible) Fraxiparina cc sc/24 (2) Muy alto Cirugía de Aorta MPP (si es posible) Fraxiparina cc sc/24 (2) (1) Son pacientes con alto riesgo de trombosis arterial, anticoagulados durante la cirugía (Heparina sódica iv) y en los que se inicia antiagregación precoz (2) Mantener al menos durante 3 semanas Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 13 de 24

14 VIII. TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 1. GINECOLOGÍA RIESGO Moderado Fraxiparina 0.4 ml (3800UI)/ 24 RECOMENDACIONES HUCA Alto Muy alto Fraxiparina ml ( UI) x/24 CNI/MCG Fraxiparina ml ( UI) / 24 (aumentar dosis según el peso de paciente a partir del 4ºdía postoperatorio)* CNI/MCG 2. EMBARAZO Y PARTO Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio Preexistentes Enfermedades inflamatorias, síndromes mieloproliferativos. Cardiopatías, síndrome nefrótico TEV previo Trombofilia congénita o adquirida Edad >35 años Obesidad (IMC > 30kg/m2) Paridad >4 Grandes venas varicosas Paraplejia Drepanocitosis Transitorios o de nueva aparición Procedimientos quirúrgicos durante el embarazo o puerperio Inmovilización tras parto Hiperemesis, desidratación Síndrome de iperestimulación ovárica Infección severa Inmovilización > 4 días Preeclalmpsia Gran pérdida sanguínea Trabajo de parto prolongado Parto instrumental Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 14 de 24

15 RECOMENDACIONES RIESGO RIESGO MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO MODERADO HISTORIA DE ETEV/TROMBOFILIA Historia previa de ETEV y que tome AVK Historia previa de ETEV y que no tome AVK: Historia de ETEV y trombofilia Historia de ETEV idiopática Historia de ETEV secundaria a embarazo Historia de ETEV e istoria familiar positiva Trombofilia asintomática de alto riesgo o defectos combinados Historia de ETEV secundaria a factores de riesgo transitorios sin trombofilia ni istoria familiar Trombofilias de bajo riesgo sin istoria previa PROFILAXIS Proxilaxis antenatal con dosis terapéuticas de HBPM y AVK postparto Profilaxis antenatal y 6 semanas postparto con HBPM Vigilancia clínica antenatal (valorar AAS a bajas dosis) HBPM 6 semanas postparto Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 15 de 24

16 3. CESÁREA RIESGO CIRUGÍA RECOMENDACIONES Bajo Cesárea electiva en paciente con embarazo no Movilización precoz complicado y sin factores de riesgo MCG en los casos de alteración del retorno venoso. Moderado Edad >35 años, HBPM* durante 3-5 dias Obesidad >80kg Paridad>4, Trabajo de parto de >12oras Grandes venas varicosas Infección Preeclampsia Inmovilidad previa a la cirugía (>4 dias) Enfermedad mayor intercurrente Cesárea en trabajo de parto Alto Paciente con 3 o más factores de riesgo Movilización precoz moderado, MCG en los casos de alteración del Cirugía mayor pélvica (cesárea con retorno venoso. isterectomía, ) HBPM* se mantiene asta el 5º día Historia personal o familiar de TVP o TEP, del puerperio (más si la trombofília o paraplejia, síndrome movilización no es completa aún) antifosfolípido *Debe iniciarse tan pronto sea posible, una vez se verifique que no ay emorragia posparto. RIESGO Bajo-moderado Alto RECOMENDACIONES HUCA Fraxiparina 0.4/24 Fraxiparina 0.6/24 4. PROFILAXIS Y ANESTESIA NEUROAXIAL EN GESTACIÓN No emplear anestesia locorregional asta al menos 12 oras después de la última dosis profiláctica de HBPM. En mujeres que reciben dosis terapéuticas no se emplearán anestésicos regionales asta pasadas al menos 24 oras de la última dosis de HBPM. No se reiniciará la administración de HBPM asta 6 oras después de la retirada del catéter epidural. Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 16 de 24

17 IX. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA PLASTICA Y REPARADORA RIESGO CIRUGÍA RECOMENDACIONES Moderado Cirugías con manguito de isquemia en Movilización precozpersistente MMII: imposibilidad de CNI/MCG en (si es posible) miembro intervenido (Grado 1C+) Cirugía con microvascularización CNI/MCG (Grado 1C+) HBPM <3400 UI / 24 H (Grado 1A) Alto Cirugías de reconstrucción mamaria tras secuela mastectomía (pacientes con tratamiento QT, RDT, Hormonal) Movilización precozpersistente (si es posible) (Grado 1C+) CNI/MCG (Grado 1C+) HBPM >3400 UI / 24 H/ (Grado 1A) RIESGO Moderado Alto RECOMENDACIONES HUCA Fraxiparina 0.4 ml (2800UI) / 24 Fraxiparina 0.6 ml (5700UI) /24 Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 17 de 24

18 X. TROMBOPROFILAXIS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA MÁXILO- FACIAL Riesgo Cirugía Recomendaciones HUCA Bajo Extracciones dentarias Extirpación gl.salivares Septo-rinoplastia CEN-poliposis Amigdalectomía MPP Moderado C.Ortognática (1) CNI/MCG Fraxiparina 0.4 cc sc/24 Alto Cirugía oncológica MPP CNI/MCG Fraxiparina cc sc /24 (3) Muy alto Cirugía oncológica + reconstrucción con colgajo (2) CNI/MCG (4) Fraxiparina cc sc /24 (3) (1) Cirugía prolongada por patología benigna y sin posibilidad de movilización precoz. (2) Cirugía de larga duración y sin posibilidad de movilización precoz. (3) Mantener durante, al menos, 3 semanas. (4) No es posible si el muslo es la zona dadora del injerto. Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 18 de 24

19 XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Riesgo bajo Riesgo moderado Alto riesgo Muy alto riesgo C. General Laparoscopia < 60 C. perianal Cirugía laroscópica > min C. extensa de partes 60min Hernias de pared abdominal blandas Hernias de pared abdominal (bilateral) Colecistectomía COT Artoscopia < 60 min ATC > 60 min RMO Cirugía de piel (banal) Ligamentoplastia de (extracción de Hallux valgus rodilla material) Mosaicoplastia C. Plástica Colgajos Urología Varicocele-Hidrocele Ureteroscopiacistoscopia Estenosis de uretra Incontinencia urinaria Quiste de Biopsia de vegjiga cordón/epidídimo /próstata Orquidopexia Pólipos y TM vesicales pequeños C. Vascular Varices FAV para emodiálisis Ginecología Legrado Incontinencia urinaria Esterilización tubárica Aborto Histeroscopia Resección mamaria Procesos banales Endoscopia Toracoscopia Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 19 de 24

20 Riesgo mínimo Riesgo Bajo Riesgo moderado Riesgo alto Sin FR < 40 años 40 años Paciente jovensano Embarazo-puerperio Antecedentes de TVP/TEP Tratamiento estrogénico Neoplasia activa a tratamiento QT IC/IR SD. Mieloproliferativo crónico No tributario de Varices Sd. Nefrótico CMA EII Trombofilias congénitas-adquiridas Obesidad Parálisis EEII Fumador crónico COT EEII Inmovilización Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 20 de 24

21 XII. TROMBOPROFILAXIS EN LA CIRUGÍA DE TRASPLANTE 1. Transplante renal o epático: Enoxaparina 4000 UI diarias ó Nadroparina 3800 UI diarias ó Dalteparina 5000 UI diarias. También se puede emplear HNF 5000 UI cada 8 oras. Asociar en todos los casos medidas físicas en ambas piernas. Cirugías de muy alto riesgo anticoagulantes orales? asta alcanzar un INR entre 2.0 y 3.0 Riesgo de sangrado: medidas físicas asta la desaparición de dico riesgo 2.Trasplante cardiaco: igual que en cirugía cardiaca programada XIII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA CARDIACA 1.- Cirugía de revascularización aortocoronaria: 1. HBPM 3800UI/24 oras o un óptimo método mecánico en ambas piernas al salir de quirófano, aunque se ayan usado venas safenas. El tratamiento farmacológico se debe empezar a las 24 oras. En el caso de fallo renal agudo se preferirá la HNF 2. aquellos pacientes con riesgos adicionales para tromboembolismo, estados de ipercoagulabilidad o trombofilia conocida, baja fracción de eyección o istoria de enfermedad ateroesclerótica: añadir ácido acetilsalicílico a bajas dosis (50 a 100 mg/día) desde las primeras 24 oras 3. pacientes con alto riesgo de sangrado: métodos mecánicos en ambas piernas asta que desaparezca el riesgo. 4. mantener asta el normal deambular del paciente ( 5 a 7 días) 2.- Cirugía de recambio valvular válvulas metálicas: dosis terapéuticas de HBPM asta alcanzar INR en niveles terapéuticos al menos dos días consecutivos. Ver Anexo-1 válvulas biológicas: anticoagulación durante los tres primeros meses seguida de antiagregación si no concurren otros factores de riesgo trombótico Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 21 de 24

22 XIV. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA TORACICA Recomendaciones para el HUCA Profilaxis mecánica con MCG o CNI Para aquellos pacientes que no tengan elevado riesgo de sangrado se recomienda profilaxis farmacológica con HBPM junto con la tromboprofilaxis mecánica Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 22 de 24

23 ANEXO: Esquemas posológicos de las eparinas de bajo peso molecular (HBPM) Se administrarán ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE por vía SC y en territorio abdominal I. Pacientes con MUY ALTO riesgo de TROMBOSIS, según PESO (prótesis valvulares metálicas; ACV de menos de 3 meses; TEP o TVP de menos de 3 meses; trombofilia) H B P M 50 kg o menos Enoxaparina 60 mg/ mg/ 24 Dalteparina UI/ 24 Nadroparina 0.4 ml/ 12 Tinzaparina Bemiparina UI, 0.5 ml/ UI/ kg 70 Kg 80 Kg 90 kg 100 kg >120 kg 60 mg/ mg/ UI/ ml/ 12 F 0.6 ml/ UI, 0.5 ml/ UI/ mg/ 12 F 120 mg/ UI/ ml/ 12 F 0.6 ml/ UI, 0.7 ml/ UI/ mg / 12 F 120 mg/ UI/ 100 mg/ 12 F 150 mg/ UI/ II. Pacientes con ALTO riesgo de TROMBOSIS, según PESO (para ellos se proponen dosis INTERMEDIAS, no implícitas en FICHA TÉCNICA) H B P M 50 kg o menos Enoxaparina 40 mg/ 24 Dalteparina 2500 UI/ 24 Nadroparina 0.4 ml/ 24 Tinzaparina UI, 0.45 ml/ 24 Bemiparina 3500 UI / 24 F 150 mg/ 12 Las propuestas de este último cuadro tienen sólo un carácter de recomendación; son susceptibles de modificación por el prescriptor en función de las características individuales del paciente. En especial, debe valorarse la presencia de factores de riesgo emorrágico Enoxaparina= Clexane ó Decipar (c/. de 10 y de 30). 1 mg (1 UI) Dalteparina= Fragmin (c/. de 5) Nadroparina= Fraxiparina (c/ de 10). 0,1 ml (950 UI). F (para Clexane y Fraxiparina)= forte (doble concentración) Tinzaparina= Innoep (c/. de 10) Bemiparina= Hibor ó Hepadren (c/. de 10 y de 30) Se ace referencia en cada caso a la forma de prescripción abitual (ml, para nadroparina; mg, para enoxaparina; UI, para dalteparina, etc...) Se debe acer reajuste posológico en insuficiencia renal grave Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 23 de ml/ 12 F 0.8 ml/ UI, 0.7 ml/ UI/ mg/ 12 F 150 mg/ UI/ 24 F 1 ml/ UI, 0.9 ml/ UI/ F 1 ml/ UI 0.9 ml/ UI/ UI/ kg 70 Kg 80 Kg 90 kg 100 kg >120 kg 60 mg/ mg/ mg/ mg / mg / 100 mg / UI/ UI/ UI/ UI/ UI/ UI/ ml / ml/ ml/ ml/ 24 F 0.6 ml/ F 0.6 ml/ UI, UI, UI, UI, UI, ml/ ml / 0.5 ml/ ml/ ml/ UI / UI / 5000 UI / 5000 UI / 5000 UI / H

24 Hospital Universitario Central de Asturias 02/08/2011 Página 24 de 24