Dolor de garganta agudo

Transcripción

1 Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic. Barcelona. España. El dolor de garganta motiva entre el 1 y el 2% de las visitas a centros de asistencia ambulatorios, consultas privadas o servicios de urgencia. La causa más frecuente del dolor de garganta agudo es la faringitis infecciosa, y la inmensa mayoría de los pacientes que la sufren puede ser tratados en el domicilio. A pesar de que en la práctica el 75-98% de los enfermos con faringitis aguda recibe antibióticos, muchas de las prescripciones son innecesarias y contribuyen a mantener los valores de resistencia observados en los microbios prevalentes en el ámbito comunitario. En ocasiones, el dolor de garganta agudo obedece a infecciones más graves o a procesos no infecciosos que el médico debe reconocer o sospechar para proporcionar al enfermo la atención adecuada. Diagnóstico diferencial La causa más frecuente de dolor de garganta es la faringitis aguda infecciosa, entendiendo por tal la infección no supurativa, es decir, no asociada a la formación de abscesos, de las mucosas faríngea y amigdalar, debida a bacterias o virus. Los términos faringitis y faringoamidalitis son, en la práctica, sinónimos. Raramente, el dolor de garganta puede ser debido a infecciones supurativas de la faringe (abscesos periamigadalar o retrofaríngeo), a la infección de órganos vecinos, como la epiglotis (epiglotitis aguda) o la tromboflebitis séptica de la vena yugular interna (síndrome de Lemièrre) y a la inflamación asociada con entidades de etiología infecciosa (síndrome del shock tóxico estafilocócico) o no infecciosa (reflujo gastroesofágico, tabaquismo, presencia de un cuerpo extraño, tiroiditis subaguda, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behçet, síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad de Kawasaki e ingestión de paraquat). Epidemiología La faringitis aguda ocurre con mayor frecuencia durante la infancia. La de etiología estreptocócica es rara antes de los 3 años y la mayor incidencia se sitúa entre los 5 y los 15 años, debido probablemente a que en los niños la tasa de colonización por S. pyogenes (un 15-20% en escolares) duplica, cuando menos, la observada en los adultos. Todas las infecciones agudas del área otorrinolaringológica, incluida la faringitis estreptocócica, ocurren con mayor frecuencia desde el otoño al comienzo de la primavera, coincidiendo con la época de mayor circulación de virus respiratorios en la comunidad (rinovirus, coronavirus, gipe, adenovirus, virus respiratorio sincitial, parainfluenza). Sólo algunas infecciones debidas a ciertos tipos de adenovirus (fiebre faringoconjuntival) y las infecciones por enterovirus (infección respiratoria con faringitis o la más característica herpangina) ocurren típicamente en verano, en ocasiones en pequeños brotes epidémicos, asociados, en el caso de los adenovirus, al baño en piscinas o pequeños lagos. La mayoría de los agentes implicados en las infecciones faríngeas son transmisibles de persona a persona por contacto directo o indirecto a través de las manos o mediante gotas de secreciones. La probabilidad de transmisión es mucho mayor en ambientes cerrados, como el seno de la familia, las guarderías o las instituciones. El contacto estrecho con niños de edad escolar es, asimismo, un factor de riesgo de sufrir faringitis estreptocócica en el adulto. Etiología de la faringoamigdatitis Entre un 10 y un 50% de las faringoamigdalitis tiene una etiología bacteriana. S. pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A) es el agente causal más frecuente; está implicado en el 15-30% de los episodios que acontecen en niños (< 15 años) y en el 5-25% de los observados en adultos. Los estreptococos betahemolíticos de los grupos C, G y F, así como Mycoplasma pneumoniae, pueden causar hasta un 14% de los casos, y algunos estudios han encontrado Chlamydiophila pneumoniae hasta en un 3% de los pacientes. Otros agentes bacterianos como Arcanobacterium haemolyticum, anaerobios (angina de Vincent, flebitis séptica de la vena yugular interna o síndrome de Lemièrre), Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis, Treponema pallidum (sífilis) y Corynebacterium diphteriae son muy raros (incidencia inferior al 1%). El último caso de difteria en España se comunicó en No obstante, la existencia de difteria en la mayoría de los países en vías de desarrollo y su resurgimiento epidémico en Rusia y el este de Europa, hace necesario no olvidar esta posibilidad diagnóstica, sobre todo en emigrantes o viajeros a zonas endémicas. En entre un 50 y un 90% de las faringitis agudas se reconoce una etiología viral. Los agentes más habituales son los virus respiratorios, pero deben ser objeto de consideración adicional el virus de Ebstein-Barr (mononucleosis infecciosa), el virus del herpes simple (primoinfección) y, en individuos con factores de riesgo, el virus de la inmunudeficiencia humana (VIH) (síndrome retroviral agudo). La infección candidiásica extensa de la cavidad oral puede producir dolor de garganta. La neutropenia se asocia a menu- JANO NOVIEMBRE N.º

2 Tabla I. Antibióticos apropiados para el tratamiento de la faringitis aguda debida al estreptococo betahemolítico del grupo A Antibiótico a Duración del tratamiento Dosis niño b Dosis adulto Primera elección Penicilina V 10 días 250 mg/8-12 h 500 mg/8-12 h Penicilina-benzatina 1 dosis única por vía intramuscular U (< 27 kg) U ( 27 kg) Amoxicilina 6 días 25 mg/kg/12 h 1 g/12 h Cefalexina 10 días 25 mg/kg/12 h 1 g/12 h Cefadroxilo 10 días 25 mg/kg/12 h 1 g/12 h Cefaclor 10 días 10 mg/kg/8 h 250 mg/8 h o 375 mg/12 h Cefuroxima-axetilo 5 días 10 mg/kg/12 h 250 mg/12 h Cefprozil 10 días 7,5 mg/kg/12 h 500 mg/12 h Cefpodoxima-proxetil 5 días 4 mg/kg/12 h 100 mg/12 h Alternativos c Miocamicina 10 días 20 mg/kg/12 h 800 mg/12 h Josamicina 5 días 25 mg/kg/12 h 1 g/12 h Clindamicina 10 días 6,6 mg/kg/8 h (máximo, 450 mg/día) 300 mg/8-12 h Telitromicina 5 días No definida d 800 mg/24 h a La vía de administración de todos los antibióticos excepto la penicilina-benzatina es la oral. b La dosis estimada en los niños no debe rebasar nunca la dosis de adulto. c En pacientes alérgicos pueden utilizarse los betalactámicos. d El uso de la telitromicina no está aprobado en niños. do con faringitis y estomatitis agudas. En su etiología pueden participar tanto el daño epitelial inducido por la quimioterapia antineoplásica como la flora bacteriana oral, el virus del herpes simple, Candida y, ocasionalmente, otros organismos. La complicación supurativa más frecuente de la faringitis estreptocócica (un 1% de los pacientes tratados con antibióticos) es el absceso periamigdalar. En este tipo de infección participa una flora mixta que incluye de manera constante la presencia de anaerobios orales. Estos microbios, junto con las espiroquetas, son los agentes implicados en la denominada gingivoestomatitis ulcerosa necrosante o angina de Vincent, cuyas lesiones ocasionalmente pueden incluir la faringe o localizarse exclusivamente en ella. Por último, el anaerobio Fusobacterium necrophorum es el agente causal más frecuente de la tromboflebitis séptica de la vena yugular interna asociada a faringitis aguda (síndrome de Lemièrre o necrobacilosis). La celulitis de la epiglotis y estructuras adyacentes (epiglotitis) se presenta, especialmente en el adulto, con dolor de garganta intenso. Aunque rara, se trata de una infección potencialmente mortal, debida la mayoría de las veces a H. influenzae tipo b o neumococo. Sintomatología clínica Los síntomas clínicos caracteristicos de la faringitis bacteriana, en general, y la debida al estretoptococo betahemolítico del grupo A, en particular, incluyen el inicio brusco de dolor de garganta que se exacerba con la deglución junto con fiebre elevada (> 38 ºC) y presencia de exudado faríngeo y adenopatía cervical anterior. La aparición de erupción cutánea escarlatiniforme, petequias en el paladar blando, inflamación de la úvula o escoriaciones nasales (en los niños menores de 3 años) apoyan aún más el diagnóstico de faringitis estreptocócica, mientras que la presencia de rinitis, conjuntivitis, estomatitis anterior, vesículas, afonía, diarrea o tos van en contra de este diagnóstico y son más propios de las infecciones virales. La exploración descubre signos inflamatorios en la faringe posterior, el velo del paladar, la úvula y las amígdalas. La intensidad de la inflamación es variable, desde un simple eritema a una franca hipertrofia amigdalar con edema de la úvula y el paladar blando. Los exudados, cuando existen, se localizan sobre la superficie de las amígdalas, sin rebasarla, y adoptan la forma de pequeñas placas de color blanco o amarillo que pueden desprenderse fácilmente con un depresor lingual. Aunque los virus producen típicamente faringitis no exudativa, tanto el virus de Ebstein-Barr como los adenovirus originan con regularidad exudados que pueden ser indistinguibles de los ocasionados por S. pyogenes. Sin embargo, la infección por adenovirus se asocia con frecuencia (hasta el 50%) a conjuntivitis, y la mononucleosis infecciosa cursa de manera característica con múltiples adenopatías cervicales tanto anteriores como posteriores y, en la mitad de los enfermos, con esplenomegalia palpable. La faringitis del síndrome retroviral agudo es indistinguible de otras formas virales no exudativas, pero suele asociarse a un síndrome mononucleósico con presencia de múltiples adenopatías, una erupción cutánea localizada en el tronco y aftas orales. Las raras infecciones faríngeas que producen necrosis epitelial determinan la aparición de placas más extensas que pueden rebasar la superficie amigdalar o cubrir lesiones ulcerosas. Estas seudomembranas suelen ser de color blanco o grisáceo o tienen aspecto necrótico, están firmemente adheridas a la mucosa y, si se retiran, dejan una superficie sangrante. Las seudomembranas son típicas de la difteria, la angina de Vincent y la faringitis asociada a la neutropenia. En estas 2 últimas entidades es muy frecuente que se observen lesiones en otras zonas de la cavidad oral, particularmente las encías. El absceso periamigdalar se caracteriza por la intensificación del dolor faríngeo y la aparición de otalgia ipsilateral, trismus, gravedad de la voz y evidencia en la exploración de una masa faríngea o desplazamiento contralateral del paladar blando y úvula. El síndrome de Lemièrre se caracteriza por la exacerbación de la fiebre varios días después del inicio de una faringitis aguda, la aparición de dolor localizado en la zona del ángulo mandibular (en ocasiones acompañado de tumefacción) que irradia a lo largo del trayecto del esternocleidomastoideo y signos clínicos de infección a distancia, a menudo 44 JANO NOVIEMBRE N.º

3 pleuropulmonar. La epiglotitis debe sospecharse en el paciente con fiebre elevada, odinofagia intensa sin faringitis obvia y signos de obstrucción de las vías aéreas superiores, como el estridor inspiratorio o la tendencia a adoptar la posición sentada para respirar. Consideraciones diagnósticas El diagnóstico del dolor faríngeo agudo se basa en la sintomatología clínica y la exploración minuciosa y delicada de la orofaringe. Debe recordarse, sin embargo, que ninguno de los síntomas o signos de faringitis aguda es totalmente específico de una etiología concreta. Dado que, en la práctica, el hecho de que la faringitis esté causada por S. pyogenes es la indicación fundamental de tratamiento antibiótico, se han evaluado diversas reglas clínicas para predecir el aislamiento de este microbio de la faringe. Las más simples han utilizado la presencia de fiebre superior a 38 ºC, exudado faríngeo, linfadenopatía cervical anterior y ausencia de tos como criterios de evaluación. En términos generales, la constatación de 3 o más de estas características predice la etiología estreptocócica con una probabilidad del 26-57% en los adultos y del 70-75% en los niños, mientras que su ausencia o la presencia de una sola de ellas prácticamente descarta S. pyogenes como agente causal. El diagnóstico etiológico de la faringitis bacteriana requiere el aislamiento del microbio implicado en el cultivo de un frotis faríngeo o la positividad de un test de diagnóstico rápido para S. pyogenes. El cultivo faríngeo correctamente realizado (obtenido frotando la superficie de ambas amígdalas o las fosas amigdalares y la faringe posterior) tiene una sensibilidad superior al 90% para detectar S. pyogenes, y un resultado negativo prácticamente descarta la implicación de este microbio. El inconveniente del cultivo radica en que la información pertinente se demora 48 h. Las pruebas rápidas para la detección de S. pyogenes pueden completarse en 5 min y tienen una especificidad 95%, pero su sensibilidad oscila entre el 80 y el 96%. Por tanto, aunque en los adultos un test rápido negativo se considera evidencia suficiente en contra de la implicación de S. pyogenes (debido a la baja prevalencia de este agente), en los niños algunos autores recomiendan confirmar la negatividad con la práctica de un cultivo. Si el médico dispone de estas pruebas rápidas, está indicado practicarlas en todo paciente con faringitis que presente 2 o más características típicas (fiebre, exudado amigdalar, adenopatía cervical anterior, ausencia de tos). El diagnóstico de otros agentes bacterianos como C. diphteriae, N. gonorrhoeae e incluso A. haemolyticum requiere medios de cultivo especiales. Sin embargo, la investigación de estos microorganismos sólo está indicada si existen datos clínicos o epidemiológicos sugestivos. Las únicas infecciones virales en las que tiene interés el diagnóstico etiológico son la mononucleosis infecciosa y la infección por el VIH. En el paciente con datos clínicos sugestivos, la implicación del virus de Ebstein-Barr puede establecerse mediante una prueba rápida basada en la detección de anticuerpos heterófilos (Monospot), con una sensibilidad global superior al 85% (aunque puede ser sólo del 69% durante la primera semana de la enfermedad) y una especificidad prácticamente completa. La prueba más sensible para el diagnóstico del síndrome retroviral agudo consiste en la detección del ARN del VIH en sangre. Es conveniente, sin embargo, que todo paciente con sospecha de síndrome retroviral agudo sea remitido para evaluación a un centro especializado. El diagnóstico de algunas complicaciones, como el absceso periamigdalar o el síndrome de Lemièrre, puede precisar técnicas especiales de imagen (ecografía, tomografía axial computarizada [TAC], flebografía isotópica). El diagnóstico de la epiglotitis requiere la visualización de la epíglotis, pero en el niño no debe intentarse la laringoscopia directa o indirecta sin haber procedido primero a la intubación endotraqueal, ya que existe riesgo de obstrucción de la vía aérea. La laringoscopia es segura en el adulto con epiglotitis, pero si no puede realizarse, la TAC de la región supraglótica probablemente sea la exploración más rentable. Tratamiento de la faringoamigdalitis Con la excepción de formas de faringitis poco habituales, el curso clínico de la inmensa mayoría de los casos, incluidos los debidos a S. pyogenes, es benigno y se caracteriza por la evolución espontánea hacia la curación en 5 a 7 días. No obstante, el tratamiento antibiótico está indicado en todo paciente con faringoamidalitis debida a S. pyogenes, ya que los antibióticos acortan la duración de la enfermedad (en 1 o 2 días cuando se inician en los primeros 3 días desde el comienzo de los síntomas), previenen la fiebre reumática, disminuyen la incidencia de complicaciones supuradas y reducen la transmisibilidad del microbio. En relación con la prevención de la fiebre reumática, puede asumirse que cualquier antibiótico que sea tan eficiente para erradicar S. pyogenes de la faringe como un curso de 10 días de penicilina tendrá la misma eficacia profiláctica que ésta, en tanto se administre durante los 9 días siguientes al inicio de los síntomas. Un hecho que se debe tener en cuenta es que, aunque la fiebre reumática continúa siendo común en los países en vías de desarrollo, prácticamente ha desaparecido de los países industrializados, incluida España. En la práctica, por tanto, la única indicación de tratamiento antibiótico de la faringitis aguda cuando no existe sospecha o evidencia clínica de difteria, otras etiologías bacterianas raras, complicación supurativa local o epiglotitis aguda, es la infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A. En la figura 1 se expone una guía clínica para orientar la prescripción de antibióticos en los pacientes con faringitis aguda. S. pyogenes continúa siendo sensible a la penicilina, la amoxicilina y las cefalosporinas de primera (cefadroxilo, cefalexina), segunda (cefaclor, cefuroxina-axetilo, cefprozil) y tercera generación (cefixima, cefpodoxima, ceftibuteno, cefdinir) orales. En España, alrededor del 20-30% de las cepas de S. pyogenes son resistentes a la eritromicina y otros macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono (roxitromicina, claritromicina, azitromicina). Sin embargo, debido a la gran preponderancia de cepas cuya resistencia está mediada por la expresión de una bomba de expulsión activa codificada por el gen mefa, la inmensa mayoría de las cepas (> 95%) continúa siendo sensible a los macrólidos de 16 átomos (midecamicina, josamicina), a la clindamicina y a la telitromicina. La penicilina continúa considerándose el tratamiento de elección de la faringitis debida al estreptococo betahemolítico del grupo A. Un curso de 10 días de penicilina V (oral) o una JANO NOVIEMBRE N.º

4 Faringitis aguda Evaluar: Fiebre > 38 ºC Exudado faríngeo Adenopatía cervical anterior Ausencia de tos < 2 signos o síntomas 2 signos o síntomas Tratamiento sintomático Test rápido para la detección de S. pyogenes No disponible Disponible Negativo Positivo Cultivo frotis faríngeo < 15 años > 15 años No disponible Disponible Administrar antibióticos a: Todos los pacientes con 3 signos o síntomas Pacientes con 2 síntomas si: Edad entre 3 y 15 años Adulto en contacto estrecho con escolares Documentación de S. pyogenes en contacto íntimo, o brote epidémico en la comunidad Antecedentes de fiebre reumática en el propio paciente o en otro miembro de la familia Iniciar tratamiento antibiótico en: Pacientes con 4 síntomas Niños de 3 a 15 años con 3 síntomas. La antibioterapia se suspenderá si el cultivo es negativo a las 48 h En el resto de pacientes puede esperarse 48 h y administrar antibióticos sólo a aquellos con cultivo positivo Tratamiento sintomático Tratamiento antibiótico Figura 1. Indicaciones de tratamiento antibiótico en los pacientes con faringitis aguda. inyección intramuscular única del penicilina-benzatina son apropiados. La amoxicilina es tan eficaz como la penicilina V, incluso en pauta de 6 días de duración. Además, existe evidencia de que las cefalosporinas orales (cefalexina, cefadroxilo, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil, cefixima, ceftibuteno y cefdinir), administradas durante 10 días son más eficaces desde el punto de vista clínico y bacteriológico que la penicilina V. Varios estudios han revelado, asimismo, que algunas cefalosporinas orales (cefuroxima, cefpodoxima, cefixima, cefdinir) administradas durante 5 días tienen una eficacia comparable a 10 días de penicilina oral. Las críticas respecto a la utilización de cefalosporinas de segunda o tercera generación en esta entidad se basan en su mayor coste de adquisición y la posibilidad de que fomenten la resistencia en otros patógenos comunes como neumococo o enterobacterias (E. coli, Klebsiella). Entre los antibióticos alternativos a los betalactámicos de utilidad en nuestro entorno cabe mencionar a los macrólidos de 16 átomos de carbono (miocamicina, josamicina), la clindamicina y la telitromicina. Una lista de los antibióticos considerados de elección y alternativos para el tratamiento de la faringitis estreptocócica se muestra en la tabla I. Criterios de derivación Debe derivarse al hospital a los pacientes con alguna de las siguientes características: Presencia, en la exploración faríngea, de úlceras, exudados sospechosos de ser seudomembranas (especialmente si se extienden más allá de la propia superficie amigdalar), masas faríngeas o desplazamiento contralateral del paladar blando y úvula. Signos de obstrucción de las vías respiratorias superiores. Signos de sepsis grave o de infección concomitante de otro órgano. J A tener en cuenta La infección bacteriana o viral es la causa más frecuente de dolor de garganta agudo. 46 JANO NOVIEMBRE N.º

5 El estreptococo betahemolítico del grupo A sigue siendo el agente bacteriano más frecuente, y su presencia probable o documentada es la principal indicación de la administración de antibióticos. Por tanto, es previsible que no más del 30% de los pacientes con faringitis aguda se beneficie de la administración de antibióticos. La mayoría de las infecciones faríngeas inusuales, las formas complicadas y los procesos no infecciosos pueden reconocerse o sospecharse a partir de la historia clínica y la exploración física del paciente. Errores habituales Bibliografía recomendada Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med. 2001;344: Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2002;35: Todd JK. The sore throat. Pharingitis and epiglotitis. Infect Dis Clin North Am. 1988;2: Vincent MT, Celestin N, Hussain AN. Pharyngitis. Am Fam Phys. 2004;69: Turkheim H. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante: angine. Méthode générale, recommandations et argumentaire. Arch Pédiatrie. 2003;10: Anamnesis y exploración física incompletas. Administración sistemática de antibióticos. Los pacientes que requieren antibióticos pueden identificarse con relativa facilidad a partir de los datos proporcionados por la anamnesis, la exploración física y las técnicas microbiológicas sencillas. JJANO ON-LINE: NUESTRA EDICIÓN DIARIA EN INTERNET Tome el pulso a la actualidad diaria con Jano On-line, nuestra edición diaria en Internet. Un servicio de información que le ofrece las noticias biomédicas más relevantes del día y actualizadas a tiempo real. Todas nuestras informaciones le ofrecen enlaces con webs relacionadas con su tema de interés. Asimismo, tendrá acceso a todos nuestros archivos de noticias, información ampliada en artículos del fondo editorial de Doyma y acceso a documentos completos citados en la revista. Acceda a través de o, si lo desea, suscríbase gratuitamente a nuestro mail-alert, que le permitirá conocer a través de su correo electrónico, de forma personalizada y con la frecuencia que prefiera, la actualidad biomédica más candente. Más de médicos ya lo han hecho. JANO NOVIEMBRE N.º