Solicitud de contribución benéfica

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1 Solicitud de contribución benéfica NOTA IMPORTANTE: este documento ha sido traducido con el único fin de facilitar la comprensión. Para que la solicitud sea aceptada, debe cumplimentarla y enviarla en inglés en la página Si tiene cualquier duda, envíe un correo electrónico a caring@bausch.com. CREAR LA PROPUESTA Condiciones: La aprobación de la contribución benéfica de Bausch + Lomb está sujeta a que de su consentimiento a los siguientes términos específicos: 1. Como patrocinador de una actividad benéfica, garantizará que la contribución benéfica se destine únicamente a la actividad benéfica, y que no se utilizará para (i) propósitos no benéficos; (ii) patrocinar rifas, publicidad de cortesía, partidos de golf, viajes, libros o documentales (salvo que los libros o los vídeos estén relacionados con la salud ocular); o (iii) donaciones o fondos destinados a la reducción del déficit o de las reservas de explotación. 2. Reconocerá públicamente que la materialización de la actividad benéfica fue posible gracias a la beca concedida por Bausch + Lomb. 3. Acepta que llevará a cabo la actividad benéfica respetando íntegramente la legislación aplicable. En caso de que la actividad benéfica implique transportar productos de B + L a otro país (p. ej.: labores humanitarias internacionales), debe demostrar que dispone de todas las autorizaciones necesarias del gobierno para utilizar los productos de Bausch + Lomb y participar en dichas actividades. 4. Acepta que no está solicitando fondos para o en nombre de un funcionario, de un político, de una organización gubernamental ni de un partido político. 5. Acepta que esta contribución benéfica no está supeditada a ninguna prescripción, compra o recomendación pasada, presente o futura de productos de Bausch + Lomb. 6. Tras la finalización de la actividad benéfica, acepta enviar a Bausch + Lomb la confirmación de que la actividad benéfica ha sido realizada para B + L Grants & Charitable Contributions Administrator (administrador de becas y de contribuciones benéficas de B + L): Bausch + Lomb, One Bausch + Lomb Place, Rochester, NY 14604; o por fax: 585/ ; o por correo electrónico: caring@bausch.com * Marque la casilla «Acepto» para aceptar estas condiciones y continuar. Información de contacto: 1. * Nombre 2. * Apellido

2 3. Puesto de trabajo 4. * Tratamiento (seleccione uno de los siguientes: Dr., Sr., Sra., Srta.) 5. * Título (seleccione uno de los siguientes: (osteópata D.O., enfermero practicante con licencia, médico, doctor en farmacología, farmacólogo titulado, fisioterapeuta, auxiliar de enfermería profesional, ergoterapeuta, enfermero practicante, auxiliar sanitario, oftalmólogo, optometrista, otro: especifique) 6. * Dirección de correo electrónico 7. * Número de teléfono principal 8. Número de teléfono secundario 9. Departamento, planta, centro o quirófano 10. * Dirección de la organización 11. * Ciudad de la organización 12. Estado de la organización (seleccione el estado) 13. Provincia de la organización 14. * Código postal de la organización 15. País de la organización (seleccione el país) * Campo obligatorio Información de la organización: 1. * Nombre de la organización (nombre jurídico) 2. * Tipo de organización (seleccione: «Con ánimo de lucro» o «Sin ánimo de lucro») 3. Si no tiene ánimo de lucro, seleccione el tipo de organización (seleccione uno de los siguientes: entidad benéfica pública, fundación con programas benéficos propios, fundación que concede fondos a otras organizaciones benéficas, otro: especifique) 4. * Número de identificación fiscal (si lo desconoce, puede seleccionar «No lo sé»). 5. * Forma la organización parte de una matriz más grande? (Seleccione: «Sí» o «No») a. Si la respuesta es afirmativa, incluya el número de identificación fiscal de la empresa matriz. 6. * Objetivo principal por el que la organización solicita la contribución benéfica. Seleccione la descripción que describa mejor el ámbito principal. (Seleccione: artes y humanidades, menores y servicios familiares, educación, medio ambiente, salud ocular, servicios humanitarios generales, salud y bienestar, investigación médica, salud y crisis mentales, política pública, seguridad pública, geriatría, veteranos y militares, programas para la juventud)

3 7. * Está su organización, una de las organizaciones matrices o una organización asociada involucrada en el desarrollo o en la ejecución de algún programa promocional de Bausch + Lomb? (Seleccione: «Sí» o «No» ) a. Si la respuesta es afirmativa, describa la política divisoria que separa los programas promocionales de los programas formativos. 8. * Su organización ha sido condenada por cualquier delito o excluida de la participación en programas sanitarios financiados por el gobierno? (Seleccione: «Sí» o «No») a. Si la respuesta afirmativa, explique la naturaleza y el motivo de la condena o de la exclusión, y el estado actual de la organización. 9. * Según su leal saber y entender, ha recibido la organización alguna beca o contribución benéfica de Bausch + Lomb en los últimos cinco años? (Seleccione: «Sí» o «No» ) a. Si la respuesta afirmativa, indique las fechas, las localizaciones y las descripciones de los programas y la cantidad que percibió de Bausch + Lomb. 10. * Recibe o busca apoyo financiero de alguna organización gubernamental o comercial para esta contribución benéfica? (Seleccione: «Sí» o «No») * Campo requerido a. Si la respuesta es afirmativa, enumere las organizaciones gubernamentales y comerciales. Información de la actividad benéfica: 1. * Nombre del evento 2. * Describa brevemente la actividad a la que se destinará la contribución benéfica. Recuerde: podrá adjuntar documentos adicionales antes de finalizar la solicitud. 3. * La contribución benéfica se utilizará para apoyar un evento de recaudación de fondos? (Seleccione: «Sí» o «No») 4. Tipo de evento (seleccione uno de los siguientes: subasta, banquete de entrega de premios, concierto benéfico, eventos deportivos, telemaratón, marcha, otro: especifique) 5. Está relacionada esta propuesta con la Iniciativa para las cataratas pediátricas del Early Vision Institute de Bausch + Lomb? Si desea más información acerca de la Iniciativa para las cataratas pediátricas, visite (Seleccione: «Sí» o «No») 6. * Plazo solicitado para la recepción de los fondos. Recuerde: como mínimo se requieren seis semanas para procesar completamente una solicitud. 7. * Consejo de administración y lista de los directivos, incluidas las cualificaciones 8. Nombres de los representantes de Bausch + Lomb: Si lo sabe, escriba los nombres de los representantes de Bausch + Lomb con los que trabaja. 9. Describa el uso principal de la contribución benéfica propuesta

4 10. Utilizando el calendario del año pasado, indique el porcentaje de fondos que su organización destinó a programar servicios en vez de a operaciones o actividades administrativas de la organización 11. * Tienen disponibles balances financieros auditados? (Seleccione: «Sí» o «No») 12. Financiación mínima (si solo requiere productos, la cuantía en dólares estadounidenses es de 0,00 $). Indique en dólares estadounidenses la cuantía mínima para la contribución benéfica solicitada. 13. Financiación máxima (si solo requiere productos, la cuantía en dólares estadounidenses es de 0,00 $). Indique en dólares estadounidenses la cuantía máxima de la contribución benéfica solicitada. (Si solicita una cuantía fija, escriba la indicada previamente en el apartado de financiación mínima.) 14. Proporcione información adicional sobre la financiación solicitada, incluido un presupuesto detallado. 15. Si solicita únicamente productos de Bausch + Lomb o productos además de financiación en efectivo, elabore una lista con el nombre de los productos de B + L, la cantidad de cada producto, y el uso previsto de los productos solicitados. Si solicita financiación en efectivo, pero está dispuesto a aceptar productos en lugar de financiación en efectivo, elabore una lista con el nombre de los productos de B + L, la cantidad de cada producto y el uso previsto de los productos solicitados. Sea lo más concreto posible. 16. Si solicita un producto, cuál es el país de destino previsto de los artículos donados? 17. Describa, qué valor tangible recibirá, en caso de que lo hubiera, Bausch + Lomb a cambio de la contribución benéfica (p. ej.: un lugar en el evento de recaudación de fondos, etc.). Indique una suma aproximada en dólares estadounidenses del valor tangible que Bausch + Lomb recibirá a cambio de la contribución benéfica. Lista de verificación de las directrices: 1. La contribución benéfica solicitada está destinada únicamente a propósitos benéficos. (Seleccione: «Verdadero» o «Falso») 2. * La contribución benéfica solicitada no se va a utilizar como una condición de precios o en lugar de una confesión de precios. (Confirma que la solicitud de la contribución benéfica no está relacionada con el precio de los productos de Bausch + Lomb.) (Seleccione: «Verdadero» o «Falso») 3. * La contribución benéfica solicitada no está supeditada a la compra de productos de Bausch + Lomb, y no se realiza con el ánimo de inducir al beneficiario a comprar o recomendar productos de Bausch + Lomb. (Seleccione: «Verdadero» o «Falso») 4. * La contribución benéfica solicitada no se realiza a petición de un profesional sanitario individual. (Seleccione: «Verdadero» o «Falso») 5. * La contribución benéfica solicitada no se realiza en nombre de una organización dedicada a la atención sanitaria privada ni de un grupo de consultas médicas. (Seleccione: «Verdadero» o «Falso») 6. * Según mi leal saber y entender, la información introducida en este formulario es verdadera, y ésta es una solicitud legítima de una contribución benéfica. (Seleccione: «Verdadero» o «Falso»)

5 7. * Al hacer clic en «Lo confirmo», confirmo que entiendo que, en caso de que el equipo de revisión muestre interés en la contribución benéfica propuesta, es posible que me soliciten documentación adicional y que deberé suscribir un contrato con Bausch + Lomb. (Seleccione «Lo confirmo») Aprobación de la propuesta: Ya casi ha acabado. Si lo desea, puede añadir un logotipo para que aparezca junto a su propuesta. Asimismo, puede ver e imprimir la propuesta antes de continuar. Para ello, haga clic en el enlace a continuación. Le recomendamos que revise su propuesta antes de continuar. Si está satisfecho con la información añadida, haga clic en «Continuar» para avanzar a la siguiente página donde puede adjuntar documentos adicionales y enviar la propuesta. Si desea modificar algo, haga clic en el botón «Atrás» que se encuentra en la parte inferior de esta página. Cargar logotipo (opcional) (Formatos aceptados:.jpg,.jpeg,.gif,.tif, y.tiff. El tamaño de los logotipos cambiará automáticamente a 200 píxeles de ancho.) Haga clic aquí para revisar la propuesta. Finalizar la solicitud: Para enviar la propuesta, escriba los comentarios finales que tenga (incluida la carátula) y cargue los documentos adjuntos solicitados. Por último, marque la casilla de confirmación, en la parte inferior de la pantalla, como señal de que ha leído y comprendido las instrucciones. A continuación, haga clic en «Enviar» para finalizar la propuesta de solicitud. Bausch + Lomb Educational Grants Envíe aquí todas las solicitudes de contribuciones benéficas. Recuerde que no las concedemos a personas individuales, organizaciones cuyo régimen fiscal no sea el 501c (3), ni para viajes ni excursiones, eventos de recaudación de fondos ni publicidad de cortesía. 1. Carátula: (2.000 caracteres como máximo) 2. Adjuntar archivo: adjunte cualquier documentación adicional para su revisión. 3. Adjuntar archivo: adjunte el documento adicional para su revisión. 4. Adjuntar archivo: adjunte el documento adicional para su revisión. 5. Adjuntar archivo: adjunte el documento adicional para su revisión. Formatos de archivo admitidos:.doc,.docx,.xls,.mpp,.txt,.pdf,.jpg,.jpeg,.ppt y.mp3. El tamaño máximo de archivo de todos los documentos adjuntos combinados es de 3 MB. Confirmo que toda la información contenida en esta propuesta es veraz y precisa.