OSTEOSINTESIS PERCUTANEA EN FRACTURAS DE LA UNION TORACO- LUMBAR

Transcripción

1 OSTEOSINTESIS PERCUTANEA EN FRACTURAS DE LA UNION TORACO- LUMBAR Introducción: La charnela toracolumbar (T12-L1) es el sitio más frecuente de fracturas en la columna vertebral. Aproximadamente el 60% de estas lesiones corresponde a fracturas generadas por un mecanismo de compresión axial. Estas fracturas pueden ser tratadas de diferentes maneras dependiendo del patrón fracturario, condiciones del paciente, etc. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia con el tratamiento quirúrgico percutáneo en pacientes con fracturas por compresión a un nivel vertebral en la charnela dorsolumbar. Materiales y Métodos: Desde noviembre de 2007 hasta diciembre de 2009 fueron tratados en nuestro servicio 37 pacientes con fracturas torazo-lumbares tipo AO A.1., de los cuales tres pacientes tenían indicación quirúrgica basada en la evaluación radiográfica y por resonancia nuclear magnética. En los tres pacientes se realizó una fijación percutánea con tornillos pediculares canulados y barras con sistema Sextan (Medtronic) un nivel por arriba y otro por debajo del sitio de fractura. En dos pacientes además se realizó una vertebroplastia percutanea de la vértebra fracturada para darle mayor soporte al sistema. Resultados: Todos los pacientes comenzaron con deambulación dentro de las 24 horas de la cirugía con muy buena tolerancia. A los tres se los externó dentro de las 48 horas. Los procedimientos se realizaron sin ningún tipo de complicaciones intra operatorias. El alivio del dolor en el post

2 operatorio mostró una mejoría significativa con una escala visual análoga del dolor promedio preoperatoria de 7,6/10 a un score de 1,3 en el posoperatorio. En el último control el score promedio fue de 0,66. Conclusiones: Si bien la serie es pequeña, los resultados obtenidos en pacientes bien seleccionados permite sugerir que la cirugía mínimamente invasiva de la charnela dorsolumbar es un tratamiento de elección. Esta técnica proporciona una sólida estabilización fracturaria, permite una temprana movilización, menor estadía hospitalaria y minimiza las morbilidades relacionadas con la cirugía convencional o con el tratamiento ortopédico. Presenta mejor aceptación y tolerancia de los pacientes con disminución de los costos. Palabras clave: charnela toraco-lumbar, fracturas por compresión, cirugía minimamente invasiva, osteosíntesis percutanea. Introducción Las vertebrales dorsales y lumbares representan los sitios más frecuentes de fracturas de columna. La mayoría de las fracturas torácicas y lumbares son producidas por un mecanismo de alta energía como resultado de accidentes viales. 4-5 La incidencia aproximada dependiendo de la localización es del 16% para las vertebras localizadas entre T1 y T10, 52% entre T11 a L1 y 32% para el sector comprendido entre L2 y L La charnela toracolumbar, que comprende las vertebras T12 y L1, es una zona de características anatómicas y biomecánicas especiales que explican la mayor incidencia de fracturas. Representa la transición entre la columna torácica poco móvil y la columna lumbar más flexible, a la vez que es el lugar donde se produce el cambio de cifosis dorsal a lordosis lumbar, perdiendo la protección de la caja torácica. 9

3 Un gran porcentaje de los pacientes con fracturas vertebrales se encuentran dentro del marco del politraumatismo. Aproximadamente el 30% de los pacientes con dolor persistente localizado luego de un trauma toracolumbar y ausencia de deformidades obvias en las radiografías, presentan una fractura vertebral oculta. En el examen inicial no se constatan aproximadamente el 50% de las injurias espinales y el 25% de estos pueden desarrollar deterioro neurológico al no ser correctamente inmovilizados. Pueden encontrarse injurias extra espinales asociadas hasta en el 50% de los pacientes, con cifras de hasta 20% de injurias pulmonares y 10% de sangrado intraabdominal. 1 La clasificación AO de las fracturas toraco-lumabres es alfa numérica, basada en el mecanismo de producción, tipo fracturario y complejidad. Esta clasificación divide a las fracturas en A, B o C. Las tipo A son fracturas por producidas por fuerzas de compresión, las tipo B por distracción y las tipo C por rotación. Dentro de cada una de ellas existen sub-clasificaciones abarcando todos los tipos de fractura. Las fracturas por compresión son las más frecuentes alcanzando hasta un 60% del total. La gran mayoría pueden ser tratadas de manera conservadora con analgésicos, inmovilización externa, reposo, etc. La estabilización quirúrgica en la fracturas por compresión (tipo A) está indicada cuando se presenta un colapso del cuerpo vertebral mayor al 50% y/o una angulación regional en cifosis mayor a 20º. Estas situaciones son consideradas de inestabilidad mecánica, con riesgo de progresión del colapso vertebral, disbalance sagital, injuria neurológica, etc. Existen indicaciones relativas para la estabilización quirúrgica de este tipo de fracturas, como aquellos pacientes que no son candidatos a tratamiento médico por diferentes motivos como

4 mala adherencia al mismo, nivel de actividad previo, obesidad, deseo de retorno a las actividades laborales, preferencias individuales, etc. El uso de tornillos pediculares para la estabilización de la columna vertebral se ha incrementado en los últimos años. 3 Otorgan una fijación de las tres columnas descriptas por Denis 2 resistiendo los movimientos en todos los planos, siendo seguros y efectivos para el tratamiento de diferentes afecciones de la columna vertebral. Las técnicas habituales de osteosíntesis con tornillos pediculares requieren una gran disección tisular. Esto se asocia con mayor sangrado, dolor post operatorio, estadías hospitalarias mas prolongadas y en definitiva, mayores costos. La estabilización con técnica percutánea es una opción que reúne los requisitos mecánicos de la fijación estándar con tornillos pediculares, presentando ventajas con respecto al sangrado, dolor post operatorio, estadía hospitalaria, etc. Material y método Desde noviembre de 2007 hasta diciembre de 2009 fueron tratados en nuestro servicio 37 pacientes con fracturas toraco-lumbares tipo AO A.1., de los cuales tres pacientes tenían indicación quirúrgica basada en la evaluación radiográfica y por resonancia nuclear magnetica (MRI). Ver tabla Nº1. El paciente numero 3 presentaba además un índice de masa corporal (BMI) de

5 Todos los pacientes tenían dolor dorso-lumbar localizado, sin déficits neurológicos en el examen físico. Los pacientes 1 y 2 presentaron como mecanismo lesional accidente de tránsito, mientras que el paciente 3 sufrió una caída de 3 metros de altura. Los pacientes fueron tratados quirúrgicamente dentro de los 4 días de ocurrida la fractura (rango 2-7). En todos los pacientes se realizó una fijación percutanea con tornillos pediculares canulados y barras con sistema Sextan (Medtronic) un nivel por arriba y otro por debajo del sitio de la fractura. En dos pacientes se realizó además una vertebroplastia percutanea de la vértebra fracturada para darle mayor soporte al sistema. Se realizaron controles con radiografias en el momento del alta, a los 7 días, cada 30 días hasta los 6 meses y luego cada 6 meses. El resultado clínico se evaluó con la Escala Visual Análoga del dolor y la escala de Macnab modificada. 8 Se comenzó con rehabilitación específica a las tres semanas del alta, con una duración promedio de 30 días (rango 20-40). (Figura 2) Técnica Quirúrgica Los puntos claves de esta técnica son: 1- Verificación pre operatoria de reducción fracturaria con el paciente instalado en decúbito ventral. 2- Necesidad absoluta de visualización adecuada con radioscopía frente y perfil antes de comenzar el procedimiento.

6 3- La colocación de las guías pediculares es fundamental para la introducción secuencial de dilatadores, machos, tornillos, etc. Puede realizarse con técnica manual con agujas tipo Jam-Shidi, con motor de bajas revoluciones, etc. 4- Los tornillos deben mantener la poliaxialidad para permitir el montaje del sistema, debiéndose evitar la introducción excesiva de los mismos. Resultados Todos los pacientes comenzaron con deambulación dentro de las 24 horas de la cirugía con muy buena tolerancia. A los tres pacientes se los externó dentro de las 48 horas con analgesia por vía oral. El tiempo quirúrgico promedio de fue de 101,6 minutos (rango ). Los procedimientos se realizaron sin ningún tipo de complicaciones intra peratorias. Una paciente sufrió un hematoma en una de las heridas quirúrgicas que se resolvió satisfactoriamente con drenaje quirúrgico. Al último control de seguimiento no se presentaban complicaciones alejadas. No fue necesaria la utilización de transfusiones. El seguimiento promedio fue de 13,6 meses (rango 4 27). El alivio del dolor en el post operatorio inmediato mostro una mejoría significativa, con una VAS promedio pre operatorio de 7.6/10 a un score de 1.3 en el post operatorio inmediato. En el ultimo control, el score VAS promedio fue de Se obtuvieron resultados excelentes en la escala de Mcnab modificada en todos los pacientes. Al último control, todos los pacientes se mostraron satisfechos con el procedimiento y el resultado y volverían a someterse a la misma intervención.

7 Los resultados radiológicos demostraron en todos los controles mantenimiento de la reducción fracturaria, sin alteraciones en el posicionamiento de los implantes y no se observaron signos de mayor colapso vertebral. Todas las fracturas consolidaron desde el punto de vista radiográfico en el control de los 6 meses. Discusión En la situación actual, el factor económico relacionado con la patología espinal y sus diferentes modalidades de tratamiento, esta cada vez mas vigente. Los resultados utilizando la osteosíntesis percutánea posterior de columna dorsolumbar son satisfactorios y alentadores. Si bien fue descripto en el año es un procedimiento relativamente nuevo en nuestro país. El tratamiento quirúrgico de este tipo específico de fracturas con fijación percutánea surge como alternativa válida en casos seleccionados. Además de las fracturas tipo AO A.1., tiene una clara indicación en el tratamiento de las fracturas tipo AO B.2. (Chance) Tiene como principales ventajas que no necesita una larga insición en la línea media, evitando una gran disección tisular. El material de fijación es colocado en una posición anatómica permitiendo realizar compresión o distracción según lo requiera el caso. Si bien se trata de un proceso con una curva de aprendizaje relativamente corta, debe contar con la experiencia del cirujano en procedimientos percutáneos, así como un apoyo técnico adecuado. Esta cirugía presenta muy poco sangrado y mínima incidencia de morbilidades asociadas con muy buena tolerancia y aceptación de los pacientes. Disminuye drásticamente el tiempo de hospitalización y el retorno a las actividades laborales previas, disminuyendo, en última instancia, los costos. Conclusión

8 Si bien se trata de una seria muy pequeña, los resultados obtenidos en pacientes bien seleccionados, permite sugerir que la cirugía mínimamente invasiva de la charnela toraco-lumbar es un tratamiento que debe ser considerado en el arsenal disponible para las fracturas tipo AO A.1. Este tratamiento es una alternativa válida a la fijación quirúrgica convencional. Presenta menor índice de complicaciones, menor tiempo quirúrgico y de internación, mejor aceptación y tolerancia de los pacientes. El retorno a la actividad laboral previa es mas corto. Todos estos factores producen, finalmente, disminución de los costos relacionados con el tratamiento de estas fracturas. Figura 2. Paciente Nº 3 Referencias 1. Chapman JR, Anderson PA: Thoracolumbar spine fractures and neurologic deficits (review). Orthop Clin North Am. 1994;25: Denis F: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983;8:

9 3. Gaines RW: The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders. J Bone Joint Surg Am. 200; 82-A: Gertzbein SD: Fractures of the Toracic and Lumbar Spine. Baltimore, Williams & Wilkins, Gertzbein SD: Scoliosis Research Society: Multicenter spine fracture study. Spine. 1992;17: Kevin T Foley, Sanjay K. Gupta: Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine: preliminary clinical results. J Neurosurg (Spine1).2002; 97: Kraus JF, Franti CE, Biggin RS, et al: Incidence of traumatic spinal cord lesions. J Orthop Trauma. 1996; 10: Macnab I: Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am. 1971;53: Saboe LA, Reid DC, Davis LA, et al: Spine trauma and associated injuries. J trauma. 1991;31:43-48.