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Transcripción

1 Nombre de la Política: Programa de Beneficencia Policy Name: Charity Care Program Owner (Title/Dept, Commitee, or Counsel): Senior Vicepresident and Chief Revenue Officer Effective Date: Approved by: Last Reviewed Date: 5/1/2010 Página 1 de Alcance: 1.1 Entidades de aplicación: Esta política rige para todos los hospitales exentos de impuestos controlados en su totalidad por Texas Health. 1.2 Departamentos de aplicación: Esta política rige para todos los departamentos. 2.0 Propósito: Establecer Pautas para el Cumplimiento de Requisitos a fines de otorgar asistencia para pagos de cuidados hospitalarios a pacientes que enfrentan una situación financiera significativa como resultado de haber recibido Atención Médica Necesaria en un hospital de Texas Health. 3.0 Política: 3.1 Declaración de la Política: Los individuos que no cuenten con recursos para pagar la Atención Médica Necesaria deberán someterse a una evaluación objetiva, equitativa y coherente a fin de determinar si reúnen los requisitos de asistencia según el Programa de Beneficencia de Texas Health. El Programa de Beneficencia de Texas Health se regirá según las Pautas para el Cumplimiento de Requisitos, consistentes con las leyes estatales y federales referidas al presupuesto, la determinación y la información de atención de beneficencia. La intención del Programa de Beneficencia de Texas Health es brindar beneficios a la comunidad a través de la atención de beneficencia de conformidad con las disposiciones del Artículo del Código de Seguridad y Salud de Texas. 3.2 Orientación de la Política: El Programa de Beneficencia de Texas Health se encuentra disponible para los individuos que reúnen los requisitos y no pueden pagar los gastos de Atención Médica Necesaria. Texas Health administra su Programa de Beneficencia de manera objetiva, equitativa y coherente, respetando la dignidad de cada uno de los pacientes a los cuales le presta servicio. El Programa de Beneficencia de Texas Health se administrará con miras a asignar los recursos de beneficencia de tal forma que permitan maximizar los beneficios recibidos por las comunidades a las que presta servicio. No se negará asistencia financiera a ningún paciente con motivo de su raza, religión u origen étnico, ni por cualquier otro motivo, lo cual está prohibido por ley. En la implementación de este Programa de Beneficencia para las comunidades a las cuales presta servicios, Texas Health observará todas las regulaciones, normas y leyes federales, estatales y locales vigentes.

2 Página 2 de 11 Los pacientes con ingresos familiares iguales, menores o superiores al 200% del monto establecido en las pautas federales de pobreza que cuenten con una importante cantidad de facturas médicas impagas pueden reunir los requisitos para recibir atención de beneficencia si no cuentan con los fondos suficientes para pagar la parte en efectivo correspondiente a su Factura por Servicios Hospitalarios. Se recomienda a los pacientes que no pueden pagar su Factura por Servicios Hospitalarios solicitar atención de beneficencia mediante la presentación de una solicitud de atención de beneficencia. El personal de servicio social y admisión hospitalaria, los asesores financieros y los capellanes, así como el personal de la oficina administrativa de Texas Health, están familiarizados con el Programa de Beneficencia de Texas Health y pueden responder todas las preguntas relacionadas con el programa. Las solicitudes serán analizadas y, posteriormente, se determinará si la totalidad o parte de la Factura por Servicios Hospitalarios del paciente reúne las condiciones para recibir asistencia en concepto de atención de beneficencia. Es responsabilidad del paciente participar activamente en el proceso de análisis del hospital para recibir asistencia financiera y proporcionar la información solicitada de manera oportuna, entre otros, información sobre la cobertura de salud real o potencialmente disponible (incluido si cuenta con cobertura COBRA vigente, su situación financiera (por ejemplo, ingresos, bienes) y cualquier otra información necesaria que le permita a Texas Health evaluar la situación financiera y el grado de cobertura del paciente. En ciertas ocasiones, en virtud de información financiera y otro tipo de información proporcionada por proveedores externos independientes, Texas Health podrá determinar que un paciente reúne los requisitos para recibir atención de beneficencia, aún cuando la solicitud del paciente no haya sido completada General: a. Requisitos de comunicación: como parte del proceso de admisión, se deberá proporcionar a toda persona que solicite servicios de atención médica información escrita acerca del Programa de Beneficencia de Texas Health. Asimismo, deberán publicarse en lugares visibles de la sala de espera, el departamento de emergencias, y en otras ubicaciones que el hospital considere apropiadas, notificaciones, en inglés y en español, para informar a sus pacientes sobre la existencia del Programa de Beneficencia de Texas Health. Además, deberá publicarse en el sitio web de Texas Health información que describa el Programa de Beneficencia. b. Asesoramiento al paciente: el personal de admisión, de la oficina administrativa, de los servicios sociales, los asesores financieros

3 Página 3 de 11 y/o los capellanes del hospital deberán motivar a los pacientes que se encuentren en una situación financiera de riesgo como resultado del monto que se estima que deberán pagar en efectivo a completar una Solicitud de Atención de Beneficencia de Texas Health. A fines de facilitar el proceso de asistencia, es conveniente que antes de otorgar el alta médica se lleve a cabo el proceso de análisis financiero y se completen las Solicitudes de Atención de Beneficencia. De conformidad con los requisitos de la Ley de Tratamiento de Emergencias Médicas y Trabajo de Parto, el proceso de análisis para determinar si un paciente reúne los requisitos para recibir asistencia no podrá realizarse antes de que el paciente reciba la atención médica de emergencia en cuestión. c. Solicitud de asistencia iniciada por el paciente/parte responsable: toda persona que solicite atención de beneficencia deberá recibir una Solicitud de Atención de Beneficencia. La atención de beneficencia podrá otorgarse únicamente si existe suficiente información para determinar que el paciente cumple con las Pautas para el Cumplimiento de Requisitos descriptas en el Anexo I de esta política. Para evaluar si un paciente reúne los requisitos para recibir atención de beneficencia, Texas Health podrá utilizar tanto la información suministrada en las solicitudes de atención de beneficencia como aquella recopilada a través de proveedores externos independientes. d. Solicitud iniciada por el personal del hospital en nombre del paciente: el personal de Texas Health que tenga conocimiento de la situación financiera de un paciente podrá presentar (en nombre del paciente o responsable) una solicitud para que reciba atención de beneficencia. En el caso de las solicitudes iniciadas por el personal de Texas Health, deberán documentarse todos los hechos conocidos sobre la situación financiera del paciente. e. Iniciativas de seguimiento de cobro: en general, no se realizarán intentos en el futuro para cobrar cargos a un paciente o parte responsable que haya recibido aprobación para realizar ajustes de conformidad con el Programa de Beneficencia de Texas Health (con sujeción a los derechos de subrogación), excepto hasta el límite de recupero que un paciente o parte responsable reciba de cualquier otra tercera parte o de otras fuentes. Los ajustes correspondientes a los planes de beneficencia no se interpretarán como una renuncia por parte de Texas Health a su derecho de retención para obtener el reembolso de cualquier

4 Página 4 de 11 monto adeudado por una aseguradora en nombre del paciente. Los ajustes de los planes de beneficencia pueden ser revertidos completa o parcialmente en el caso de que se obtenga un recupero de una tercera parte u otra fuente Aprobación y Comunicación: a. Administración: el Vicepresidente Senior y Gerente de Ingresos es responsable de supervisar el Programa de Beneficencia de Texas Health. El Vicepresidente de las Operaciones del Ciclo de Ingresos de Texas Health es responsable de gestionar diariamente el Programa de Beneficencia en concordancia con la presente política. b. Verificación de información: el Vicepresidente de las Operaciones del Ciclo de Ingresos deberá establecer procedimientos que especifiquen qué información de la solicitud está sujeta a verificación. De ningún modo los procedimientos de verificación podrán discriminar contra un grupo de pacientes ni limitar indebidamente a un paciente el acceso a recibir asistencia económica para pagos hospitalarios. c. Aprobación con posterioridad a la prestación de servicios: el personal de la oficina administrativa revisará toda la información disponible y determinará el nivel correspondiente de asistencia que se brindará de conformidad con los procedimientos establecidos por el Vicepresidente de Operaciones del Ciclo de Ingresos de Texas Health. d. Aprobación con anterioridad a la prestación de servicios: todos los hospitales de Texas Health deberán implementar un proceso de análisis para determinar la admisibilidad del paciente para recibir asistencia en casos donde el mismo paciente o el médico pretenden saber, antes de la prestación de los servicios, si el paciente reúne los requisitos para recibir la atención de beneficencia. En estos casos, el presidente o el oficial financiero (o las personas designadas por éstos) de la entidad deberán encargarse de la aprobación de la asistencia. Al otorgar asistencia de beneficencia a pacientes individuales en casos que no revierten emergencia, el personal del hospital deberá considerar la disponibilidad de recursos alternativos de la comunidad, la continuidad de las atenciones médicas y el posible impacto financiero en la capacidad del hospital para otorgar asistencia ampliamente a la comunidad que presta servicios.

5 Página 5 de Definiciones: e. Notificación para los postulantes: en general, todos los pacientes que se postulen para recibir asistencia deberán recibir, en un tiempo razonable, una notificación sobre el estado de su solicitud y el derecho a apelar ante una resolución adversa. f. Apelaciones: solo se considerará la apelación de una solicitud de atención de beneficencia denegada si existen cambios sustanciales en la situación de un paciente que cuentan con documentación de respaldo. Estos cambios comprenden, entre otros, un cambio en la situación laboral, el estado de salud, el estado civil o el estado familiar. Las apelaciones deben presentarse ante la Oficina de Administración de Texas Health y cumplir con los procedimientos establecidos por el Vicepresidente de Operaciones del Ciclo de Ingresos de Texas Health. g. Registro de información: todos los ajustes de los planes de beneficencia deben registrarse mensualmente en los libros y registros de Texas Health. Asimismo, cada hospital deberá mantener un registro de atención de beneficencia (por información del paciente designada por el Vicepresidente de Operaciones del Ciclo de Ingresos de Texas Health). Como mínimo, los registros de atención de beneficencia deben contener la siguiente información: nombre del paciente, cargos hospitalarios brutos, cantidad de pagos recibidos en nombre del paciente, el monto de ajuste del plan de beneficencia y la clasificación del tipo de atención de beneficencia recibida (por ejemplo, Financieramente Indigente, Médicamente Indigente, u otra clasificación). h. Mantenimiento de Registros: la Oficina de Administración de Texas Health deberá mantener toda documentación que permita identificar el ingreso de cada paciente, la cantidad adeudada, los procesos de análisis y aprobación que se llevaron a cabo, la situación del paciente clasificada como Financieramente Indigente, Médicamente Indigente, u otro tipo de clasificación de beneficencia recibida durante el periodo establecido en la política de Mantenimiento de Registros de Texas Health. 4.1 Ingreso anual: si el paciente es una persona adulta, el término Ingreso Anual es el Ingreso Anual bruto total del paciente y cualquier otra parte responsable. Si el paciente es casado, el Ingreso Anual también comprenderá el Ingreso

6 Página 6 de 11 Anual de su cónyuge. Si el paciente es un menor, el término Ingreso Anual es el Ingreso Anual bruto total del paciente, la madre del paciente, el padre del paciente y cualquier otra persona responsable. 4.2 Solicitud de Atención de Beneficencia: Toda solicitud por escrito presentada por el paciente, la parte responsable u otra parte interesada para recibir asistencia de conformidad con el Programa de Beneficencia de Texas Health, que sintetiza la información financiera u otro tipo de información necesaria a fin de determinar si el paciente reúne los requisitos para recibir asistencia. El contenido de la Solicitud de Atención de Beneficencia será determinado por el Vicepresidente de las Operaciones del Ciclo de Ingresos de Texas Health y/o las personas que él/ella designe. 4.3 Pautas para el Cumplimiento de Requisitos: los procedimientos y criterios financieros establecidos en esta política y aquellos descriptos en el Anexo I. Los criterios financieros comprenderán los niveles de ingresos indexados según las pautas federales de pobreza y la evaluación de medios; sin embargo, los criterios financieros no podrán establecer un nivel de ingreso para recibir atención de beneficencia menor al establecido por los condados de Texas de conformidad con el Artículo de la Ley de Tratamiento y Atención Sanitaria para el Indigente, ni tampoco un nivel mayor, en el caso del los indigentes financieramente, al 200% de las pautas federales de pobreza. Las pautas federales de pobreza se publican en el Registro Federal en febrero de cada año y, a los efectos de esta política, entrarán en vigor el primer día del mes siguiente al de la publicación. Las pautas publicadas por el Departamento de Servicios de Salud de Texas se encuentran en su sitio web. 4.4 Financieramente Indigente: el paciente que no tiene seguro o suficiente seguro cuyo Ingreso Anual es menor o igual al 200% del valor establecido en las pautas federales de pobreza vigentes. 4.5 Factura por Servicios Hospitalarios: el monto adeudado por un paciente después de la aplicación de los debidos descuentos de seguros o aquellos proporcionados para pacientes que no tienen seguro de conformidad con la política de Aplicación de Descuentos a Pacientes sin Seguro de Texas Health. 4.6 Médicamente Indigente: una persona cuya Factura por Servicios Hospitalarios excede un porcentaje específico del Ingreso Anual del paciente, establecido según las Pautas para el Cumplimiento de Requisitos detalladas en el Anexo I de esta política. 4.7 Atención Médica Necesaria: en general, implicará los servicios hospitalarios agudos no opcionales proporcionados a pacientes hospitalizados y ambulatorios que, según los programas Medicare y/o Medicaid, son pasibles de reembolso.

7 Página 7 de Programa de Beneficencia de Texas Health: el programa implementado por Texas Health para brindar asistencia financiera a pacientes que cuentan con la calificación de Financieramente Indigente o Médicamente Indigente. Las Pautas para el Cumplimiento de Requisitos a fines de recibir asistencia se encuentran detalladas en el Anexo I de esta política. 5.0 Partes Responsables: 5.1 Vicepresidente Senior y Gerente de Ingresos de Texas Health Responsable de supervisar el Programa de Beneficencia de Texas Health. 5.2 Vicepresidente de Operaciones del Ciclo de Ingresos de Texas Health: Responsable de la gestión diaria del Programa de Beneficencia de Texas Health. 5.3 Personal de la Oficina de Administración de Texas Health Responsables de informarles a los pacientes que reúnen los requisitos sobre la existencia del Programa de Beneficencia de Texas Health. Responsables de analizar las Solicitudes de Atención de Beneficencia y determinar el nivel de asistencia. Responsables de informarles a los postulantes el estado de su solicitud de asistencia y su derecho a apelar una decisión adversa. Responsables de procesar las apelaciones de Solicitudes de Atención de Beneficencia que fueron rechazadas. Responsables de mantener la documentación relativa a la determinación del estado de beneficencia. 5.4 Hospitales de Texas Health (todos): Responsables de informarles a los pacientes que reúnen los requisitos sobre la existencia del Programa de Beneficencia de Texas Health. Responsables de implementar un proceso de análisis para determinar si se cumplen los requisitos del paciente con antelación a la prestación de los servicios y de informarles a los pacientes la decisión adoptada. 5.5 Funcionarios de Finanzas de la Entidad: Responsables de registrar mensualmente en los libros de los hospitales los ajustes en los planes de beneficencia. 6.0 Referencias externas: 6.1 Artículo del Código de Seguridad y Salud de Texas.

8 Página 8 de Ley de Tratamiento de Emergencias Médicas y Trabajo de Parto (EMTALA, por sus siglas en inglés) 6.3 Artículo de la Ley de Tratamiento y Atención Sanitaria para el Indigente (niveles de ingreso) 6.4 Registro Federal de las Pautas de Pobreza 6.5 Pautas para el Departamento de Servicios de Salud de Texas 7.0 Documentación relacionada y/o Anexos: 7.1 Política Final para el Cobro de Depósitos por Adelantado 7.2 Política de Aplicación de Descuentos en Copagos y Coseguros para Personas sin Seguro 7.3 Anexo I Pautas para el Cumplimiento de Requisitos

9 Página 9 de 11 ANEXO I PAUTAS PARA EL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS Los criterios establecidos en este Anexo se aplicarán estrictamente para determinar si un paciente reúne los requisitos para recibir asistencia de conformidad con el Programa de Beneficencia de Texas Health. En la declaración de operaciones de un hospital solo se informará como beneficencia aquellos ajustes relacionados con los pacientes que cumplen con los criterios establecidos en este Anexo I. Financieramente Indigente: el paciente con un Ingreso Anual estimado entre 0 % y 200% del monto establecido en las pautas federales de pobreza recibirá aprobación para recibir asistencia, siempre que dicho paciente no cuente con fondos y bienes suficientes que le permitan pagar su Factura de Servicios Hospitalarios sin provocarle una carga financiera excesiva. Por lo general, un paciente Financieramente Indigente reunirá los requisitos para recibir atención de beneficencia por un monto equivalente al saldo total de su Factura de Servicios Hospitalarios menos el monto (si hubiere) que se considera que puede pagar sin incurrir en una carga financiera excesiva. Médicamente Indigente: los pacientes con Facturas por Servicios Hospitalarios impagas equivalentes o mayor a los siguientes porcentajes especificados del Ingreso Anual estimado del paciente o parte responsable podrán obtener aprobación para recibir ajustes de beneficencia de hasta el 100% del saldo impago en exceso de la cantidad mínima que debe pagar el responsable del paciente indicada en la tabla que se muestra a continuación, siempre que el paciente no cuente con fondos y bienes suficientes que le permitan pagar su Factura de Servicios Hospitalarios sin provocarle una carga financiera excesiva. Niveles de Ingreso Anual Monto Mínimo de responsabilidad del Paciente (% de Ingreso Anual) 2 a 2.5 veces el Límite Federal de Pobreza 3% 2.5 a 3 veces el Límite Federal de Pobreza 3.75% 3 a 3.5 veces el Límite Federal de Pobreza 4.5% 3.5 a 4 veces el Límite Federal de Pobreza 5.25% 4 a 4.5 veces el Límite Federal de Pobreza 6% 4.5 a 5 veces el Límite Federal de Pobreza 6.75% 5 a 6 veces el Límite Federal de Pobreza 7.5%

10 Página 10 de 11 6 a 7 veces el Límite Federal de Pobreza 9% 7 a 8 veces el Límite Federal de Pobreza 10.5% 8 a 9 veces el Límite Federal de Pobreza 12% Mayor a 9 veces el Límite Federal de 13.5% Pobreza Ejemplo 1: Ejemplo 2: Ejemplo 3: Paciente con una familia integrada por cuatro personas y un Ingreso Anual de USD 80,000 (supongamos que USD 80,000 se encuentra entre 3.5 y 4 veces las Pautas Federales de Pobreza). El paciente tiene una Factura por Servicios Hospitalarios de USD 3,000 y bienes financieros por un total de USD 500. Si aplicamos la tabla indicada anteriormente, la Factura por Servicios Hospitalarios debe exceder el monto de USD 4,200 para que un paciente sea considerado Médicamente Indigente. Por consiguiente, la cuenta del paciente no calificará para recibir asistencia por atención de beneficencia. Las mismas condiciones que se enumeraron en el Ejemplo 1, excepto que tiene Facturas por Servicios Hospitalarios impagas por un total de USD 30,000. Si aplicamos la tabla indicada anteriormente, la Factura por Servicios Hospitalarios de un paciente debe exceder el monto de USD 4,200 para que el paciente sea considerado Médicamente Indigente. En este ejemplo, la Factura por Servicios Hospitalarios excede el umbral obligatorio de USD 4,200, así que el paciente podrá ser tenido en cuenta para recibir asistencia. El monto real de asistencia que se otorga depende de la capacidad del paciente para pagar sus deudas. En este ejemplo, la porción mínima que debe pagar es USD 4,200; y el monto máximo posible de quita por beneficencia, USD 25,800. El monto exacto de quita por beneficencia varía según una evaluación realizada sobre los recursos y bienes del paciente. Las mismas condiciones que se enumeraron en el Ejemplo 1, excepto que tiene Facturas por Servicios Hospitalarios impagas por un total de USD 30,000 y los bienes financieros del paciente suman USD 100,000. Si aplicamos la tabla indicada anteriormente, la Factura por Servicios Hospitalarios de un paciente debe exceder el monto de USD 4,200 para que el paciente sea considerado Médicamente Indigente. En este ejemplo, la Factura por Servicios Hospitalarios excede el umbral obligatorio, de modo que el paciente podrá ser tenido en cuenta para recibir asistencia. El monto de la asistencia que se otorga según los bienes y recursos del paciente. En este ejemplo, dado que los bienes financieros del paciente exceden el monto de la Factura por Servicios Hospitalarios, no se otorgará un ajuste por beneficencia. Consideraciones generales para la Indigencia Médica y Financiera.

11 Página 11 de 11 Solicitudes de Atención de Beneficencia: se invita a los pacientes que deseen obtener asistencia según el Programa de Beneficencia de Texas Health a completar una Solicitud de Atención de Beneficencia. Un paciente cuya Factura por Servicios Hospitalarios refleja cargos brutos por USD 75,000, o un importe menor, no podrá ser calificado como Médicamente Indigente a menos que complete y presente una Solicitud de Atención de Beneficencia ante Texas Health y adjunte la documentación solicitada por dicha entidad para verificar los ingresos, bienes y gastos médicos indicados en esa solicitud. Texas Health podrá otorgar atención de beneficencia a todos los pacientes que cuenten con suficiente documentación que permita determinar su Ingreso Anual estimado, composición familiar y condición financiera. En el caso de un paciente que tenga un Ingreso Anual superior a USD 75,000 y no complete la Solicitud de Atención de Beneficencia, el monto mínimo que el paciente deberá pagar es el 33% del saldo de la Factura por Servicios Hospitalarios. Determinación de la Situación Financiera: la determinación de que el paciente no cuenta con fondos y/o bienes suficientes para afrontar gastos y de que es médica o financieramente indigente se realizará al momento de analizar las cuentas del paciente según sus datos existentes de situación familiar, situación financiera y empleo. A los efectos de esta política, el término bienes comprenderá dinero en efectivo, acciones, bonos y otros bienes financieros que pueden convertirse fácilmente en efectivo. En general, a fines de determinar si existen fondos o bienes suficientes para afrontar el pago de facturas médicas existentes, no se considerarán los bienes que no son líquidos ni la capacidad especulativa de un paciente o de la parte responsable para generar ingresos futuros. Determinaciones referidas cumplimiento de los requisitos: Las determinaciones referidas al cumplimiento de los requisitos serán válidas por el periodo mayor entre (1) el curso del tratamiento (incluido la atención de seguimiento médico obligatorio) asociado con la hospitalización del paciente o (2) 90 días desde la fecha de determinación, sin la necesidad de que el paciente complete una Solicitud de Atención de Beneficencia adicional, a menos que los hechos y las circunstancias sugieran que existen cambios sustanciales en la condición financiera y/o la capacidad del paciente para pagar sus gastos. Atención de Beneficencia situaciones que no revierten emergencia: La Asistencia del Programa de Beneficencia de Texas Health podrá ser otorgada tanto a pacientes en situación de emergencia como aquellos que no lo están. No obstante, según el Programa de Beneficencia de Texas Health se brindará prioridad a aquellos pacientes en situación de emergencia médica. Al analizar las solicitudes de pacientes que no se encuentren en una situación de emergencia médica, Texas Health considerará la disponibilidad de otros recursos de la comunidad que cumplan con las necesidades del postulante, así como la capacidad de los hospitales de Texas Health para brindar la debida continuidad en la atención y el impacto de la solicitud específica en la capacidad de Texas Health para brindar atención a la gran comunidad a la cual le presta servicios.

12 Página 12 de 11 Cooperación por parte del paciente: es responsabilidad del paciente participar activamente en el proceso de análisis de asistencia financiera del hospital y autorizar (si es necesario) a Texas Health a acceder a información disponible de terceros y proporcionar la información solicitada de manera oportuna, entre otros, información sobre la cobertura de salud real o potencialmente disponible (incluido si cuenta con cobertura COBRA vigente, su situación financiera (por ejemplo, ingresos, bienes) y cualquier otra información necesaria que le permita a Texas Health evaluar la situación financiera y el grado de cobertura del paciente. El rechazo por parte del paciente a cooperar puede provocar el rechazo de la atención de beneficencia.