En los inicios del verano de 1981 se publicaron los

Transcripción

1 Se está produciendo una relajación social en la prevención del sida? Jose Zarco Montejo a y Elena Bermúdez Montero b a Centro de Salud Ibiza. SERMAS Área 1. Grupo semfyc VIH/sida. b Servicio de Microbiología. Unidad de Segumiento Cercano y Apoyo a Domicilo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid La principal vía de transmisión de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida en España ha pasado a ser la sexual, fundamentalmente la vía heterosexual. La existencia de una relajación social en ciertas conductas preventivas de sexo seguro y el retraso en el diagnóstico de las nuevas infecciones pueden contribuir a ello. Puntos clave l En los últimos años asistimos a un cambio epidemiológico en la vía de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en España que sitúa a la transmisión heterosexual como la principal responsable de los nuevos casos de infección y sida. l Parece haber un aumento en la incidencia de las infecciones de transmisión sexual, lo que conlleva un aumento en el riesgo de transmisión del VIH. l Hay un retraso preocupante en el diagnóstico de las infecciones por el VIH que es aún más marcado cuando se trata de transmisión por vía heterosexual. l Pese a una información adecuada sobre el preservativo como método barrera frente a las infecciones de transmisión sexual, su utilización sistemática dista mucho de ser óptima, sobre todo en la población más adulta. En los inicios del verano de 1981 se publicaron los primeros casos de neumonía por Pneumocystis y sarcoma de Kaposi en hombres que mantenían relaciones sexuales con hombres en California y Nueva York. Desde entonces, los esfuerzos por conocer las características de la epidemia del sida han sido fundamentales para establecer las estrategias más importantes en nuestro país. El mayor peso de los casos de sida correspondió a la categoría de transmisión de usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) 1. Sin embargo, desde la aparición a finales de 1996 del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) se produjo un cambio en el interés epidemiológico. Al disminuir drásticamente el sida y su mortalidad asociada dejaron de ser la principal preocupación y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pasó a convertirse en un problema crónico. Los nuevos casos también se asocian con los aumentos en la transmisión heterosexual, primera causa de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH en España. Este cambio en los patrones de transmisión hace que cobre especial relevancia el conocimiento de los estudios referentes a la vigilancia epidemiológica de las conductas de riesgo. Esto nos permitirá, desde nuestro papel de profesionales sanitarios, un diagnóstico precoz y la realización de actividades preventivas en el abordaje de la infección por VIH. Qué ha pasado en el último año con el virus de la inmunodeficiencia humana y otras infecciones de transmisión sexual? Las infecciones de transmisión sexual (ITS) han aumentado en el último quinquenio en el mundo occidental. La principal causa de este incremento hay que buscarla en el abandono de las conductas de sexo seguro debido muy probablemente a una falsa sensación de seguridad consecuente a la gran eficacia de los tratamientos antirretrovirales. Aunque no es fácil conocer la situación de las ITS, hay indicadores y aproximaciones que coinciden en señalar enero

2 un aumento en la prevalencia/incidencia de éstas. En Europa (26), se registraron 25.2 nuevas infecciones por VIH: el 43% por transmisión heterosexual, el 29% por transmisión homosexual, el 22% son de transmisión desconocida y el 6% por transmisión por vía parenteral en usuarios de drogas (figs. 1 y 2). En Europa occidental, según los datos de EuroVIH (aportados por 15 países europeos con un sistema consistente de información), se señala un incremento del 84% en el porcentaje de nuevas infecciones por VIH entre 2 y 26; y del 16% desde 24 2 (fig. 3). En cuanto a otras ITS, los datos también muestran una evolución ascendente: en Gran Bretaña los casos de sífilis primaria y secundaria registrados en las clínicas genitourinarias pasaron de 137 casos en 1996 a 2.84 en 25. También en España se pone de manifiesto un aumento, reflejado en los datos del Sistema de Declaración Obligatoria (EDO): la tasa de sífilis se ha situado en 4,31 por 1. habitantes en el año 26, mientras que la infección gonocócica comienza a aumentar la tasa a partir de 24, y llega a unos valores de 3,59 por 1. habitantes en 26 3 (fig. 4). Figura 1 Diagnósticos nuevos de infección por VIH, por millón de habitantes, en la Región Europea Casos por millón < Información no disponible OMS, casos comunicados en 26. Figura 2 Número de diagnósticos nuevos de infección por VIH, según vía de transmisión y año de informe Número de casos Desconocido UDVP Heterosexual Hombres que tienen sexo con hombres Unión Europea (18 países), UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral. marzo 21 57

3 Los datos encontrados nos hacen extrapolar una nueva realidad de la que cabe destacar: Hay un elevado número de personas que mantiene relaciones sexuales de riesgo, lo cual se refleja en un aumento de las ITS 3 (fig. 5). Ese cambio en los comportamientos sexuales podría traducirse en nuevos casos de VIH a medio y a largo plazo, dado que los síntomas del VIH pueden tardar años en aparecer. De hecho, según datos del Registro Nacional de Sida, el 41% de las personas diagnosticadas de sida en 27 no era consciente de estar infectada por el VIH en el momento del diagnóstico. Esta proporción asciende a 6,7% entre aquellas que se infectaron por vía heterosexual y a 55,8% entre los hombres que se infectaron a través de relaciones homosexuales 4 (figs. 6 y 7). Figura 3 Nuevos diagnósticos de infección por VIH ( ) 4 Nuevas infecciones de VIH diagnosticadas* 35 3 Por millón Este Centro Unión Europea (UE) Oeste EUROVIH. Figura 4 Incidencia de infecciones de transmisión sexual. Número de casos y tasas por 1. habitantes Tasas por 1. hab N.º de casos notificados Tasa sífilis Tasa infección gonocócica Casos sífilis Casos infección gonocócica s España marzo 21

4 Figura 5 Diagnósticos microbiológicos de infecciones de transmisión sexual 8 7 Número de aislamiento Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Herpes simple, tipos 1 y 2 Chlamydia trachomatis España Figura 6 Incidencia de sida según el momento del diagnóstico de la infección por el VIH Terapia antirretroviral de gran actividad Diagnóstico de VIH simultáneo con sida Diagnóstico de VIH previo al de sida Nuevos diagnósticos de sida Registro Nacional de Sida. Actualización a 31 de diciembre de marzo 21 59

5 Las ITS aumentan el riesgo de transmisión del VIH, sobre todo aquellas que cursan con úlceras o inflamaciones locales, dado que facilitan la puerta de entrada al virus. Se sabe que en presencia de lesiones genitales de sífilis aumenta el riesgo de transmisión del VIH de 2 a 5 veces, lo que explica las elevadas tasas de infección simultánea de sífilis y VIH. Qué estudios existen acerca de las conductas sexuales de riesgo? En la Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales (ESHS), realizada en 23 por el Instituto Nacional de Estadística (INE) con la colaboración de la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), se describe a la población española de 18 a 49 años que ha tenido relaciones sexuales alguna vez en la vida 5. Ésta constituye la base a la que se refiere la mayoría de los indicadores de conductas sexuales de este estudio. De los datos ofrecidos por dicha publicación con respecto al sida, se destaca que el 39,2% de la población de 18 a 49 años ( ) se ha hecho la prueba del VIH/sida. En cuanto a factores de riesgo conocidos para la transmisión del virus, el 3,9% de los hombres y el 2,7% de las mujeres habrían mantenido relaciones homosexuales en algún momento de su vida. Además, el 27,3% de los hombres que alguna vez ha tenido relaciones sexuales, lo ha hecho con personas que ejercen la prostitución en algún momento. El 21,6% de los hombres y el 4,1% de las mujeres han tenido al menos 1 parejas sexuales a lo largo de su vida. Asimismo, el 17,1% de las personas que han mantenido relaciones sexuales en el último año ha tenido parejas ocasionales. Cabe señalar que el uso y aceptación del preservativo es más frecuente entre la población joven (fig. 8). De manera más específica, y en cuanto a las relaciones sexuales y la prostitución, la encuesta ESHS destaca que entre quienes tuvieron contactos sexuales con personas que ejercen la prostitución, el 87,6% utilizaron preservativo la última vez. Había, no obstante, grandes diferencias al considerar el grupo de edad (fig. 9). Dentro del grupo de sujetos (17,1%) anteriormente citados que mantenían relaciones sexuales con parejas ocasionales en el último año, el 41% ha podido estar expuesto alguna vez al riesgo de infección por VIH, ya que prescindieron del uso del preservativo. Resulta llamativo el dato de que la prevención a través del empleo del preservativo sea menor en el grupo de más edad, con especial incidencia entre las mujeres. Entre los menores de 3 años no se encuentran diferencias en función del sexo (fig. 1). Por qué han aumentado las conductas de riesgo? No basta con conocer la enfermedad y sus vías de transmisión para adoptar medidas preventivas eficaces. También tienen un papel otros factores, entre ellos, de manera muy importante, los factores psicológicos atribucionales. En la encuesta ESHS existen datos que por su carácter contradictorio llaman la atención, en cuanto a percepción del riesgo se refiere: aunque el conocimiento correcto de la principal medida de prevención de la transmisión del sida (el uso del preservativo masculino) Figura 8 Porcentaje de personas que utilizaron preservativo en su primera relación sexual, por grupos de edad Figura 7 Heterosexuales Porcentaje de casos de sida diagnosticados en 27 con diagnóstico simultáneo de infección por el VIH 6,7 Porcentaje Hombres homosexuales Usuarios de drogas por vía parenteral 15,6 Total 4,9 55, Porcentaje total de infectados Datos actualizados a 31 de diciembre de s paciente (modificada de la Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales [ESHS] del INE). 6 marzo 21

6 Figura 9 Porcentaje Figura 1 Porcentaje Porcentaje de personas que utilizaron preservativo en su última relación sexual con personas que ejercen la prostitución, por grupos de edad s paciente (modificada de la Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales [ESHS] del INE). Porcentaje de personas que utilizaron siempre preservativo con las parejas ocasionales en el último año, por grupos de edad Hombres Mujeres s paciente (modificada de la Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales [ESHS] del INE). es casi universal (el 96,7% de la población encuestada lo considera muy o bastante eficaz), más del 6% de la población considera que elegir bien la pareja o hacerse la prueba con frecuencia es suficiente para la prevención de la infección del virus. Por último, los resultados de la ESHS en jóvenes de 18 a 29 años del INE ponen de manifiesto la baja percepción de riesgo de infección por VIH que tiene este grupo de edad. Los jóvenes disponen de información acerca de los riesgos que supone una relación sexual sin preservativo, pero perciben el propio riesgo de embarazo, infección por VIH y otras ITS como algo de otros, que a ellos difícilmente les puede pasar. Sin embargo, tanto los hombres como las mujeres que no utilizan protección en sus relaciones sexuales, perciben un mayor riesgo de embarazo que de infección por VIH, debido a que el embarazo se ve como algo más cercano y probable que una ITS 6. Además, reconocen utilizar la apariencia física o el tener alguna referencia de la pareja como un indicador para no utilizar medidas preventivas. En palabras de la investigadora y reciente premio nobel de medicina Françoise Barré-Sinoussi, los jóvenes no suelen pensar en el VIH/sida, sienten que es una amenaza en cierta medida ya superada. Por otro lado, en las parejas serodiscordantes (uno de los componentes está infectado por el VIH y el otro no), el hecho de que la infectividad de la persona seropositiva disminuya con el TARGA cuando la carga viral es indetectable puede influir en una cierta relajación a la hora de utilizar el preservativo en las relaciones sexuales con penetración, lo que puede conllevar un aumento del riesgo de transmisión 7,8. En este sentido, se ha extendido, sobre todo en círculos homosexuales, la percepción de una ausencia de riesgo en las prácticas de sexo oral sin protección, en las que si bien el riesgo de transmisión del VIH es bajo, que no de otras ITS, no es nulo 9. La explicación de este menor riesgo podría estar relacionada con el desarrollo de anticuerpos neutralizadores del VIH en la saliva 1. En resumen, en los últimos años sí parece percibirse una relajación en las medidas preventivas para la infección por el VIH, que probablemente estaría representando un incremento en la prevalencia de la infección. A diferencia de la gran epidemia de la década de los ochenta que afectó en España principalmente a la población UDVP, en la actualidad el mayor riesgo parece encontrarse en el contagio sexual, preferentemente el heterosexual. En ello pueden estar influyendo diferentes factores, entre los que destaca la percepción errónea de la enfermedad como algo lejano y fácilmente tratable. Resulta llamativo comprobar que este riesgo se mantiene a pesar incluso de que el conocimiento teórico sobre el virus y sus vías de transmisión es adecuado en dicha población. J marzo 21 61

7 BiBliografía 1. Castilla J, Lorenzo JM, Izquierdo A, Lezaun ME, López I, Moreno-Iribas C, et al. Characteristics and trends of newly diagnosedhiv-infections, Gac Sanit. 26;2: EuroHIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe. Mid-year report 27. N. o 76. Saint-Maurice: Institut de Veille Sanitaire; Díaz A, Díez Ruiz M, Cano R. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual Ministerio de Sanidad y Consumo Dirección General de Salud Pública. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Instituto de Salud Carlos III. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología; Vigilancia Epidemiológica del SIDA y el VIH en España.Registro Nacional de Casos de SIDA. Actualización a 3 de Junio de 28. Informe Semestral nº 1, 28. Disponible en: enfermedades_transmisibles.htm. [consulta el 25 de octubre de 28] 5. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales 23. Disponible en: inebmenu/mnu_salud.htm [consulta el 25 de octubre de 28]. 6. Belza MJ, Koerting A, Suárez M. Jóvenes, relaciones sexuales y riesgo de infección por VIH. Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales 23. Fundación para la Investigación y Prevención del SIDA en España. Madrid, Vernazza P, Hirschel B, Bernassconi E, Flepp M. HIV-positive individuals without additional sexually transmitted diseases (STD) and on effective anti-retroviral therapy are sexually non-infectious. Bull Med Suisses. 28;89:5. 8. Gupta GR, Parkhurst JO, Ogden JA, Aggleton P, Mahal A. Structural approaches to HIV prevention. Lancet. 28;372: Baggaley RF, et al. Systematic review of orogenital HIV-1 transmission probabilities. Intern J Epidemiol. 28;37: Hasselrot K, Saberg P, Hirbod T, et al. Oral HIV-exposure elicits mucosal HIV-neutralizing antibodies in uninfected men who have sex with men. AIDS. 28. BiBliografía comentada Belza MJ, Koerting A, Suárez M. Jóvenes, relaciones sexuales y riesgo de infección por VIH. Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales 23. Fundación para la Investigación y Prevención del SIDA en España. Madrid, 26. En este informe se realiza un análisis de las prácticas sexuales de riesgo para el VIH en los jóvenes teniendo en cuenta determinadas características sociodemográficas, edad, sexo y nivel de estudios. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Salud y Hábitos Sexuales 23. Disponible en: mnu_salud.htm [consulta el 25 de octubre de 28]. Estudio de gran interés por su contribución al diseño de políticas para la prevención del VIH. Recoge información sobre los comportamientos sexuales relevantes para la transmisión de la infección por VIH y otras ITS en la población de entre 18 y 49 años residente en España. Vigilancia Epidemiológica del SIDA y el VIH en España. Registro Nacional de Casos de SIDA. Actualización a 3 de Junio de 28. Informe Semestral nº 1, 28. Disponible en: Diseno/enfermedadesLesiones/ enfermedades_transmisibles.htm [consulta el 25 de octubre de 28]. El Registro Nacional de Casos de Sida revela información sobre la evolución de esta enfermedad en España. Al interpretar los datos que se presentan en este informe, hay que tener en cuenta que la incidencia de sida es un indicador de la frecuencia y evolución de los estadios avanzados de la infección por VIH en la población, por lo que este indicador no aporta información sobre la frecuencia de nuevas infecciones por VIH en la población ni de su evolución reciente. 62 marzo 21